ARDS的综合治疗课件.pptx

邵逸夫医院3F-ICU 高建平 2013.12邵逸夫医院重症医学科3F（）ARDS的综合治疗邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）First reported by Ashbaugh et al in 1967.Characteristics described:tachypnoea,hypoxaemia,loss of lung compliance,bilateral infiltrate,healthy young individuals.邵逸夫医院重症医学科3F（）ARDS today still with high incidence and mortality邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）3.Protein rich pulmonary oedema4.Ventilation perfusion mismatch(type II epithelial cells,impaired surfactant sysnthesis)邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）Clinical manifestationSevere hypoxaemia Impaired CO2 excretionPoor lung compliance Bilateral infiltrates邵逸夫医院重症医学科3F（）Diagnosis邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）Therapy improvements邵逸夫医院重症医学科3F（）Mechanical ventilation邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心，随机对照12 ml/PBW,Pplat 45-50 cmH2O vs 6 ml/PBW,Pplat 25-30 cmH2O入组：861人，提早结束邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）MV for non-ARDS,how to set?Low tidal volume?ReduceBarotrauma Volutrauma Biotrauma 邵逸夫医院重症医学科3F（）Neto AS,Cardoso SO,Manetta JA,et al.JAMA,2012,308(16):1651-1659.邵逸夫医院重症医学科3F（）Vt 6-8 ml/kg PBWPplat 20 cmH2OPEEP 4-8 cmH2O邵逸夫医院重症医学科3F（）Restrictive fluid management邵逸夫医院重症医学科3F（）Wiedemann HP,Wheeler AP,Bernard GR,et al.N Engl J Med,2006,354(24):2564-2575.邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）Corticosteroids therapy 激素激素邵逸夫医院重症医学科3F（）随机，双盲，对照纳入人数：180人.开始使用时间：7天后方案:2 mg/kg(理想体重)bolus+0.5 mg/kg q6h*14d+0.5 mg/kg q12h*7d+2-4 d逐步停用邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）随机，双盲，对照5家医院的ICU纳入人数：91人，2:1匹配.开始使用时间：诊断ARDS后3天内.使用方案：1 mg/kg bolus+1 mg/kg/d*14d+0.5 mg/kg/d*7d+0.25 mg/kg/d*4d+0.125 mg/kg/d*3d邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）肌松药肌松药(NMBA)邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心（法国20家ICU）双盲对照入组人数：340人开始使用时间：明确重症ARDS 48 h内 P/F5cmH2O，Vt 6-8 ml/kg使用方案：苯碳酸顺阿曲库铵，15 mg iv bolus+37.5 mg/h*48h邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）Prone Positioning 俯卧位通气俯卧位通气Paolo Taccone,Antonio Pesenti,Roberto Latini,et al.JAMA,2009,302(18):1977-1984.邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心（意大利23个，西班牙2个），随机非盲对照纳入人数：342人,研究组168人，对照组174人 中度ARDS 192人(P/F 100-200 mmHg)重度150人(100 mmHg)俯卧位通气：至少20 h/d.治疗时间：诊断ARDS 72h内开始 至病情恢复或28d邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心(法国26家ICU，西班牙1家)随机对照纳入人数：466人重症：P/F0.6，PEEP5 cmH2O,Vt 6 ml/PBW俯卧位通气：至少16 h/d时间：ARDS 36 h内邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）肺复张肺复张 RMPCV法法 1.镇静 2.降低FiO2至维持SpO2 90%,通过SpO2的变化判断肺复张操作的效果 3.PCV模式：基础压力：维持潮气量8ml/kg的Pplat PIP：35cmH2O开始，每个压力重复开始，每个压力重复3-5次次，每次3-5个呼吸周期，然后回到基础压力。如无效，调整PIP每次5cmH2O。每次气道吸引或环路脱开后，重复肺复张。Ti：延长直至吸气末有停顿时间 Rr：可增加呼吸频率至20bpm PEEP：从20cmH2O(重度重度ARDS)逐步下调逐步下调；或10cmH2O逐步上调邵逸夫医院重症医学科3F（）CPAP法：法：CPAP 35-40cmH2O 维持40秒，最大压力40cmH2O，15分钟重复。邵逸夫医院重症医学科3F（）ECMOLung rest strategyExtracorporeal Life Support Organization(ELSO)ECMO considered:P/F 90%;and Murray Score 2-3;mortality risk 50%.ECMO started:P/F 90%and Murray Score 3-4;PaCO2 80 mmHg,Pplat 30 cmH2O;mortality risk 80%.邵逸夫医院重症医学科3F（）？邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）Independent lung ventilation 独立肺通气独立肺通气single(mostly)or double ventilators single or double-lumen(mostly)tube asynchronous or synchronous(mostly)邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）High frequency oscillatory ventilationPartial liquid ventilation (perfluorocarbon)邵逸夫医院重症医学科3F（）High frequency oscillatory ventilationPartial liquid ventilation(perfluorocarbon)Nitric oxideProstacyclins(PGE)Exogenous surfactants邵逸夫医院重症医学科3F（）Antioxidants2 agonist-3 fatty acidCellular based therapy(MSC)Other supportive measures appropriate antimicrobial therapy early enteral nutrition prophylaxis of DVT and GI ulceration 邵逸夫医院重症医学科3F（）Thanks