心脏杂音.ppt

临床与杂音临床与杂音武汉亚洲心脏病医院心内科武汉亚洲心脏病医院心内科刘成伟刘成伟怎样面对杂音怎样面对杂音在临床上各类心脏和血管杂音是我们每天在临床上各类心脏和血管杂音是我们每天都要面对的都要面对的该杂音有临床意义吗该杂音有临床意义吗?是功能性或器质性是功能性或器质性?该杂音产生的病因及机制是什么该杂音产生的病因及机制是什么?杂音越响越严重，不很响就不重吗？杂音越响越严重，不很响就不重吗？如何判断杂音响度和性质变化的意义？如何判断杂音响度和性质变化的意义？是否需治疗？如何治疗？是否需治疗？如何治疗？病例病例1 1周周xx xx 女性女性 7373岁岁 间断胸痛间断胸痛1111余年，加重伴喘气余年，加重伴喘气5 5小时小时1111年前劳累时出现胸痛年前劳累时出现胸痛20092009年底起胸痛发作时伴喘气年底起胸痛发作时伴喘气入院当天凌晨入院当天凌晨1am1am左右患者睡眠中突发憋气，左右患者睡眠中突发憋气，伴胸闷、胸痛，症状持续伴胸闷、胸痛，症状持续3 3小时余未缓解，小时余未缓解，急诊急诊ECGECG提示快室率心房颤动以及提示快室率心房颤动以及ST-TST-T改变。改变。病情简介病情简介既往高血压病史既往高血压病史既往高血压病史既往高血压病史20202020年、年、年、年、糖尿病病史糖尿病病史糖尿病病史糖尿病病史2 2 2 2年余年余年余年余入院查体：入院查体：入院查体：入院查体：P 140P 140P 140P 140次次次次/分分分分 BP 161/92mmHgBP 161/92mmHgBP 161/92mmHgBP 161/92mmHg，呼吸急，呼吸急，呼吸急，呼吸急促，端坐位，无颈静脉怒张，双肺可闻及大量粗促，端坐位，无颈静脉怒张，双肺可闻及大量粗促，端坐位，无颈静脉怒张，双肺可闻及大量粗促，端坐位，无颈静脉怒张，双肺可闻及大量粗湿性罗音及少量干性罗音。心界向左扩大，湿性罗音及少量干性罗音。心界向左扩大，湿性罗音及少量干性罗音。心界向左扩大，湿性罗音及少量干性罗音。心界向左扩大，HR HR HR HR 152152152152次次次次/分，心界稍向左扩大，房颤律，心尖部稍分，心界稍向左扩大，房颤律，心尖部稍分，心界稍向左扩大，房颤律，心尖部稍分，心界稍向左扩大，房颤律，心尖部稍外侧可及外侧可及外侧可及外侧可及3/63/63/63/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。肝、脾无肿大。双下肢无水肿。肝、脾无肿大。双下肢无水肿。肝、脾无肿大。双下肢无水肿。肝、脾无肿大。双下肢无水肿。入院后辅助检查入院后辅助检查cTnI 1.24ng/mlcTnI 1.24ng/mlcTnI 1.24ng/mlcTnI 1.24ng/ml；BNP1235.7pg/mlBNP1235.7pg/mlBNP1235.7pg/mlBNP1235.7pg/ml血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：PH/SaO2/PaO2/PaCO2/SBE/HCO3 PH/SaO2/PaO2/PaCO2/SBE/HCO3 PH/SaO2/PaO2/PaCO2/SBE/HCO3 PH/SaO2/PaO2/PaCO2/SBE/HCO3 7.285/90.1/68.6/34.6/-9.4/16.47.285/90.1/68.6/34.6/-9.4/16.47.285/90.1/68.6/34.6/-9.4/16.47.285/90.1/68.6/34.6/-9.4/16.4ECGECGECGECG：快室率房颤，心肌缺血性改变（附有：快室率房颤，心肌缺血性改变（附有：快室率房颤，心肌缺血性改变（附有：快室率房颤，心肌缺血性改变（附有ECGECGECGECG图图图图纸）纸）纸）纸）CXRCXRCXRCXR：肺淤血，右下肺野片状模糊影：肺淤血，右下肺野片状模糊影：肺淤血，右下肺野片状模糊影：肺淤血，右下肺野片状模糊影UCGUCGUCGUCG：左室不大左室不大左室不大左室不大 二尖瓣重度反流二尖瓣重度反流二尖瓣重度反流二尖瓣重度反流2010.05.05 2010.05.05 2010.05.05 2010.05.05 憋气伴胸痛时憋气伴胸痛时憋气伴胸痛时憋气伴胸痛时ECGECGECGECG无症状时无症状时临床思考临床思考诊断及危险分层诊断及危险分层诊断及危险分层诊断及危险分层?心功能不全的可能原因？心功能不全的可能原因？心功能不全的可能原因？心功能不全的可能原因？是急性心功能不全或慢性心功能不全急性发作是急性心功能不全或慢性心功能不全急性发作是急性心功能不全或慢性心功能不全急性发作是急性心功能不全或慢性心功能不全急性发作心脏杂音产生的可能原因？心脏杂音产生的可能原因？心脏杂音产生的可能原因？心脏杂音产生的可能原因？补充病史补充病史平时一般活动时，无气促等心功能不全平时一般活动时，无气促等心功能不全平时一般活动时，无气促等心功能不全平时一般活动时，无气促等心功能不全心功能不全症状发生常与胸痛症状伴发心功能不全症状发生常与胸痛症状伴发心功能不全症状发生常与胸痛症状伴发心功能不全症状发生常与胸痛症状伴发2008200820082008年住院时无心脏杂音年住院时无心脏杂音年住院时无心脏杂音年住院时无心脏杂音2008.12.25 UCG2008.12.25 UCG2008.12.25 UCG2008.12.25 UCG提示二尖瓣轻度反流。提示二尖瓣轻度反流。提示二尖瓣轻度反流。提示二尖瓣轻度反流。诊治经过诊治经过诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非急性非急性非急性非STSTSTST段抬高性心段抬高性心段抬高性心段抬高性心肌梗死肌梗死肌梗死肌梗死 心脏不大心脏不大心脏不大心脏不大 快速房颤快速房颤快速房颤快速房颤 急性左心功能不全（急性左心功能不全（急性左心功能不全（急性左心功能不全（KILLIP IIKILLIP IIKILLIP IIKILLIP II级）级）级）级）心功能不全为急性心肌缺血所致心功能不全为急性心肌缺血所致心功能不全为急性心肌缺血所致心功能不全为急性心肌缺血所致心脏杂音心脏杂音心脏杂音心脏杂音可能可能可能可能为急性心肌缺血致乳头肌功能不全为急性心肌缺血致乳头肌功能不全为急性心肌缺血致乳头肌功能不全为急性心肌缺血致乳头肌功能不全，杂音可杂音可杂音可杂音可能具有可变性。能具有可变性。能具有可变性。能具有可变性。认为血管病变重，考虑为多支及前降支近段或左主干病变认为血管病变重，考虑为多支及前降支近段或左主干病变认为血管病变重，考虑为多支及前降支近段或左主干病变认为血管病变重，考虑为多支及前降支近段或左主干病变 诊治经过诊治经过治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：使用吗啡静脉注射使用吗啡静脉注射使用吗啡静脉注射使用吗啡静脉注射给予无创呼吸机辅助呼吸给予无创呼吸机辅助呼吸给予无创呼吸机辅助呼吸给予无创呼吸机辅助呼吸积极给予抗血小板、抗凝治疗积极给予抗血小板、抗凝治疗积极给予抗血小板、抗凝治疗积极给予抗血小板、抗凝治疗持续可达龙静脉泵入转复心律以希维持窦律持续可达龙静脉泵入转复心律以希维持窦律持续可达龙静脉泵入转复心律以希维持窦律持续可达龙静脉泵入转复心律以希维持窦律,静脉静脉静脉静脉注射美托洛尔并加口服，控制心室率注射美托洛尔并加口服，控制心室率注射美托洛尔并加口服，控制心室率注射美托洛尔并加口服，控制心室率给予扩管、利尿给予扩管、利尿给予扩管、利尿给予扩管、利尿抑制心肌重构、调节血脂等抑制心肌重构、调节血脂等抑制心肌重构、调节血脂等抑制心肌重构、调节血脂等病情稳定后行病情稳定后行病情稳定后行病情稳定后行CAGCAGCAGCAG及再灌注治疗及再灌注治疗及再灌注治疗及再灌注治疗治疗结果：治疗结果：治疗结果：治疗结果：心律转复为窦率律并维持较低心室率，胸痛、心律转复为窦率律并维持较低心室率，胸痛、心律转复为窦率律并维持较低心室率，胸痛、心律转复为窦率律并维持较低心室率，胸痛、胸闷、憋气等症状缓解胸闷、憋气等症状缓解胸闷、憋气等症状缓解胸闷、憋气等症状缓解2010.05.06 2010.05.06 症状缓解后症状缓解后诊治经过诊治经过2010.05.11CXR2010.05.11CXR2010.05.11CXR2010.05.11CXR：肺淤血较前明显改善：肺淤血较前明显改善：肺淤血较前明显改善：肺淤血较前明显改善2010.05.07 UCG2010.05.07 UCG2010.05.07 UCG2010.05.07 UCG：二尖瓣中度关闭不全：二尖瓣中度关闭不全：二尖瓣中度关闭不全：二尖瓣中度关闭不全2010.05.10 UCG2010.05.10 UCG2010.05.10 UCG2010.05.10 UCG：二尖瓣轻：二尖瓣轻：二尖瓣轻：二尖瓣轻-中度关闭不全中度关闭不全中度关闭不全中度关闭不全2010.05.17UCG2010.05.17UCG2010.05.17UCG2010.05.17UCG：二尖瓣为轻度反流：二尖瓣为轻度反流：二尖瓣为轻度反流：二尖瓣为轻度反流2010.05.122010.05.122010.05.122010.05.12查体：双肺呼吸音清晰，无罗音；查体：双肺呼吸音清晰，无罗音；查体：双肺呼吸音清晰，无罗音；查体：双肺呼吸音清晰，无罗音；2010.05.122010.05.122010.05.122010.05.12查体：心尖部杂音消失查体：心尖部杂音消失查体：心尖部杂音消失查体：心尖部杂音消失冠脉造影结果冠脉造影结果小结有时病人的实际病情会被低估；应全面搜集病史，综合分析病情；杂音是可变化的；正确的判断，才能决定正确的治疗，最终确定其预后。病例病例2 2蔡蔡蔡蔡xxxxxxxx，男性，男性，男性，男性，53535353岁岁岁岁入院时间：入院时间：入院时间：入院时间：2009.04.062009.04.062009.04.062009.04.06因因因因“反反反反复复复复胸胸胸胸闷闷闷闷、气气气气促促促促5 5 5 5年年年年，间间间间断断断断胸胸胸胸痛痛痛痛20202020天天天天，加加加加重重重重2 2 2 2小时小时小时小时”2009.04.062009.04.062009.04.062009.04.06晨晨晨晨3 3 3 3时时时时，患患患患者者者者下下下下车车车车步步步步行行行行出出出出现现现现胸胸胸胸骨骨骨骨后后后后闷闷闷闷痛痛痛痛，疼痛性质、部位、范围同前，持续半小时以上疼痛性质、部位、范围同前，持续半小时以上疼痛性质、部位、范围同前，持续半小时以上疼痛性质、部位、范围同前，持续半小时以上主要辅助检查主要辅助检查有有 高高 血血 压压 病病 病病 史史 1010余余 年年，最最 高高 血血 压压219/79mmHg219/79mmHg，血压控制差，血压控制差2009.04.062009.04.06我我院院急急诊诊心心脏脏彩彩超超提提示示：升升主主动动脉脉4.1cm4.1cm，左左心心扩扩大大（左左室室7.2cm7.2cm），室室壁壁运运动动幅幅度度普普遍遍稍稍减减低低，以以左左室室下下后后壁壁明明显显，二二尖尖瓣瓣、主主动动脉脉瓣瓣轻轻度度返返流流，左左心心收收缩功能减退缩功能减退体格检查体格检查 P P 102102次次/分分钟钟 BP BP 158/98mmHg158/98mmHg，半半卧卧位位,双双肺肺听听诊诊呼呼吸吸音音低低，双双下下肺肺闻闻及及干干、湿湿性性罗罗音音。心心界界向向左左扩扩大大，HR HR 102102次次/分分，律律齐齐，主主动动脉脉瓣瓣第第一一、二二听听诊诊区区可可闻闻及及中中-重重度度舒舒张张期期叹叹气气样样杂杂音音，向向心心前前区区传传导导。肝肝脾脾肋肋缘缘下下未未触触及及，双双下下肢肢轻轻度度水水肿肿。毛毛细细血血管管搏动征阳性。搏动征阳性。临床思考临床思考基础疾病诊断是什么？基础疾病诊断是什么？基础疾病诊断是什么？基础疾病诊断是什么？门诊的心脏彩超准确吗？门诊的心脏彩超准确吗？门诊的心脏彩超准确吗？门诊的心脏彩超准确吗？产生主动脉瓣舒张期杂音的可能病因？产生主动脉瓣舒张期杂音的可能病因？产生主动脉瓣舒张期杂音的可能病因？产生主动脉瓣舒张期杂音的可能病因？入院诊断及鉴别诊断入院诊断及鉴别诊断 下列诊断正确吗？为什么？下列诊断正确吗？为什么？下列诊断正确吗？为什么？下列诊断正确吗？为什么？1 1 1 1、冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病 急急急急性性性性冠冠冠冠脉脉脉脉综综综综合合合合征征征征 缺缺缺缺血血血血性性性性心肌病心肌病心肌病心肌病 心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大 窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律 心功能心功能心功能心功能IVIVIVIV级级级级2 2 2 2、高血压病、高血压病、高血压病、高血压病3 3 3 3级级级级 极高危组极高危组极高危组极高危组3 3 3 3、心脏瓣膜病：主动脉瓣关闭不全、心脏瓣膜病：主动脉瓣关闭不全、心脏瓣膜病：主动脉瓣关闭不全、心脏瓣膜病：主动脉瓣关闭不全 鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：冠心病冠心病冠心病冠心病 缺血性心肌病（有胸痛，节段性运动异常）缺血性心肌病（有胸痛，节段性运动异常）缺血性心肌病（有胸痛，节段性运动异常）缺血性心肌病（有胸痛，节段性运动异常）扩张性心肌病（扩张性心肌病（扩张性心肌病（扩张性心肌病（LV7.2cm LV7.2cm LV7.2cm LV7.2cm）心脏瓣膜病（主动脉瓣区有器质性杂音心脏瓣膜病（主动脉瓣区有器质性杂音心脏瓣膜病（主动脉瓣区有器质性杂音心脏瓣膜病（主动脉瓣区有器质性杂音,心脏扩大）心脏扩大）心脏扩大）心脏扩大）主动脉瘤样扩张，致主动脉瓣反流主动脉瘤样扩张，致主动脉瓣反流主动脉瘤样扩张，致主动脉瓣反流主动脉瘤样扩张，致主动脉瓣反流(升主动脉扩张升主动脉扩张升主动脉扩张升主动脉扩张)入院后重要辅助检查入院后重要辅助检查复复复复查查查查心心心心脏脏脏脏彩彩彩彩超超超超示示示示：升升升升主主主主动动动动脉脉脉脉增增增增宽宽宽宽，内内内内径径径径为为为为4.14.14.14.1厘厘厘厘米米米米，主主主主动动动动脉脉脉脉窦窦窦窦部部部部扩扩扩扩张张张张，内内内内径径径径5.05.05.05.0厘厘厘厘米米米米，窦窦窦窦管管管管交交交交界界界界消消消消失失失失，主主主主动动动动脉脉脉脉窦窦窦窦部部部部及及及及升升升升主主主主动动动动脉脉脉脉增增增增宽宽宽宽，主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣重重重重度度度度关关关关闭闭闭闭不不不不全全全全，二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣轻轻轻轻度度度度返返返返流流流流，左左左左室室室室下下下下壁壁壁壁运运运运动动动动幅幅幅幅度度度度稍稍稍稍减减减减低，左室明显扩大（低，左室明显扩大（低，左室明显扩大（低，左室明显扩大（7.07.07.07.0厘米）厘米）厘米）厘米）冠冠冠冠脉脉脉脉CTCTCTCT示示示示：冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉未未未未见见见见明明明明显显显显斑斑斑斑块块块块及及及及狭狭狭狭窄窄窄窄，左左左左前前前前降支心肌桥降支心肌桥降支心肌桥降支心肌桥-排除冠心病排除冠心病排除冠心病排除冠心病我我我我院院院院大大大大血血血血管管管管CTCTCTCT示示示示：升升升升主主主主动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤样样样样扩扩扩扩张张张张 未未未未见见见见夹夹夹夹层层层层动动动动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤我院大血管我院大血管CTCT诊疗经过诊疗经过1 1 1 1、升升升升主主主主动动动动脉脉脉脉窦窦窦窦瘤瘤瘤瘤样样样样扩扩扩扩张张张张 主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣重重重重度度度度关关关关闭闭闭闭不不不不全全全全 心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大 窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律 心功能心功能心功能心功能IIIIIIII级级级级2 2 2 2、高血压病、高血压病、高血压病、高血压病3 3 3 3级级级级 极高危组极高危组极高危组极高危组3 3 3 3、冠状动脉左前降支心肌桥、冠状动脉左前降支心肌桥、冠状动脉左前降支心肌桥、冠状动脉左前降支心肌桥治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：1 1 1 1、给予扩管、利尿、给予扩管、利尿、给予扩管、利尿、给予扩管、利尿2 2 2 2、积极外科手术治疗积极外科手术治疗积极外科手术治疗积极外科手术治疗思考题思考题 心脏杂音听诊的基本要素？心脏杂音听诊的基本要素？如何面对杂音如何面对杂音在临床上各类心脏和血管杂音是我们每天在临床上各类心脏和血管杂音是我们每天都要面对的都要面对的该杂音有临床意义吗该杂音有临床意义吗?是功能性或器质性是功能性或器质性?该杂音产生的病因及机制是什么该杂音产生的病因及机制是什么?杂音越响越严重，不很响就不重吗？杂音越响越严重，不很响就不重吗？如何判断杂音响度和性质变化的意义？如何判断杂音响度和性质变化的意义？是否需治疗？如何治疗？是否需治疗？如何治疗？杂音与心脏病的关系杂音与心脏病的关系心脏病可以产生杂音心脏病可以产生杂音有心脏病未必有杂音有心脏病未必有杂音有杂音未必有心脏病有杂音未必有心脏病心脏听诊的主要内容心脏听诊的主要内容心率心率心率心率心律心律心律心律心音心音心音心音额外心音额外心音额外心音额外心音心脏杂音心脏杂音心脏杂音心脏杂音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音正常心音的组成正常心音的组成正常心音：主要有第一和第二心音组成正常心音：主要有第一和第二心音组成正常心音：主要有第一和第二心音组成正常心音：主要有第一和第二心音组成第一心音（第一心音（第一心音（第一心音（S1S1）:出现在心脏的收缩期，它是心室收缩的标志。主出现在心脏的收缩期，它是心室收缩的标志。主出现在心脏的收缩期，它是心室收缩的标志。主出现在心脏的收缩期，它是心室收缩的标志。主要是二尖瓣及三尖瓣的关闭要是二尖瓣及三尖瓣的关闭要是二尖瓣及三尖瓣的关闭要是二尖瓣及三尖瓣的关闭第二心音（第二心音（第二心音（第二心音（S2):S2):出现在心脏的舒张期，是心室舒张开始的标志。出现在心脏的舒张期，是心室舒张开始的标志。出现在心脏的舒张期，是心室舒张开始的标志。出现在心脏的舒张期，是心室舒张开始的标志。由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣关闭所引起关闭所引起关闭所引起关闭所引起影响影响S1S1强度的因素强度的因素房室瓣所处的位置房室瓣的解剖房室瓣所处的位置房室瓣的解剖病变性质病变性质心室压力在收缩期的上升速度心室压力在收缩期的上升速度心室舒张期的充盈情况心室舒张期的充盈情况心室收缩时心室收缩时第一心音亢进第一心音亢进常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄放音放音放音放音2 2为为为为二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄的第一心音亢进并开瓣音的第一心音亢进并开瓣音的第一心音亢进并开瓣音的第一心音亢进并开瓣音放音放音放音放音3 3为为为为完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞的第一心音亢进的第一心音亢进的第一心音亢进的第一心音亢进第一心音减弱第一心音减弱常见于二尖瓣关闭不全常见于二尖瓣关闭不全影响影响S2强度的因素强度的因素循环阻力的大小循环阻力的大小血压的高低血压的高低半月瓣解剖病变半月瓣解剖病变主、肺动脉的主、肺动脉的S2亢进亢进肺循环阻力增高，肺血流量增加时，第二心肺循环阻力增高，肺血流量增加时，第二心肺循环阻力增高，肺血流量增加时，第二心肺循环阻力增高，肺血流量增加时，第二心音肺动脉瓣成分增强，肺动脉瓣区第二音亢音肺动脉瓣成分增强，肺动脉瓣区第二音亢音肺动脉瓣成分增强，肺动脉瓣区第二音亢音肺动脉瓣成分增强，肺动脉瓣区第二音亢进，一般不传向心尖部。进，一般不传向心尖部。进，一般不传向心尖部。进，一般不传向心尖部。体循环阻力增高，循环血流量增多时，主动体循环阻力增高，循环血流量增多时，主动体循环阻力增高，循环血流量增多时，主动体循环阻力增高，循环血流量增多时，主动脉压高，主动脉瓣关闭有力，主动脉瓣区第脉压高，主动脉瓣关闭有力，主动脉瓣区第脉压高，主动脉瓣关闭有力，主动脉瓣区第脉压高，主动脉瓣关闭有力，主动脉瓣区第二音亢进，可向心尖部传导，故心尖部的第二音亢进，可向心尖部传导，故心尖部的第二音亢进，可向心尖部传导，故心尖部的第二音亢进，可向心尖部传导，故心尖部的第二心音主要是主动脉瓣成分。二心音主要是主动脉瓣成分。二心音主要是主动脉瓣成分。二心音主要是主动脉瓣成分。额外心音额外心音喀啦喀啦喀啦喀啦音音奔马律奔马律开瓣音开瓣音收缩早期喀啦音收缩早期喀啦音肺动脉收缩肺动脉收缩喀啦音：喀啦音：喀啦音：喀啦音：为高频暴力样收缩早期音为高频暴力样收缩早期音肺动脉收缩喷射音在胸骨左缘二、三肋最肺动脉收缩喷射音在胸骨左缘二、三肋最响，呼气时明显，吸气时几乎听不到，不响，呼气时明显，吸气时几乎听不到，不向心尖部传导向心尖部传导见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、瓣见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、瓣膜型肺动脉口狭窄、肺血流量增加而有肺膜型肺动脉口狭窄、肺血流量增加而有肺动脉压增高者如房间隔缺损、室间隔缺损动脉压增高者如房间隔缺损、室间隔缺损等等主动脉收缩喀啦音主动脉收缩喀啦音主动脉收缩喀啦音：主动脉收缩喀啦音：主动脉收缩喀啦音：主动脉收缩喀啦音：是收缩早期出现的短促、尖锐而清脆的声音，是收缩早期出现的短促、尖锐而清脆的声音，是收缩早期出现的短促、尖锐而清脆的声音，是收缩早期出现的短促、尖锐而清脆的声音，在胸骨右缘第二、三肋间最响，可以传到心在胸骨右缘第二、三肋间最响，可以传到心在胸骨右缘第二、三肋间最响，可以传到心在胸骨右缘第二、三肋间最响，可以传到心尖部，不受呼吸及体位的影响尖部，不受呼吸及体位的影响尖部，不受呼吸及体位的影响尖部，不受呼吸及体位的影响见于瓣膜型主动脉口狭窄、主动脉缩窄、主见于瓣膜型主动脉口狭窄、主动脉缩窄、主见于瓣膜型主动脉口狭窄、主动脉缩窄、主见于瓣膜型主动脉口狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣关闭不全、高血压、主动脉瘤、法鲁动脉瓣关闭不全、高血压、主动脉瘤、法鲁动脉瓣关闭不全、高血压、主动脉瘤、法鲁动脉瓣关闭不全、高血压、主动脉瘤、法鲁氏四联症、肺动脉高度狭窄或闭锁的病人等氏四联症、肺动脉高度狭窄或闭锁的病人等氏四联症、肺动脉高度狭窄或闭锁的病人等氏四联症、肺动脉高度狭窄或闭锁的病人等收缩早期喀啦收缩早期喀啦音音 收缩早期喀啦音收缩早期喀啦音收缩早期喀啦音收缩早期喀啦音：是由于心室收缩喷射时扩大的肺动脉或主动脉突然是由于心室收缩喷射时扩大的肺动脉或主动脉突然是由于心室收缩喷射时扩大的肺动脉或主动脉突然是由于心室收缩喷射时扩大的肺动脉或主动脉突然扩张振动，扩张振动，扩张振动，扩张振动，或在主动脉或肺动脉阻力增高时半月瓣有力的开放，或在主动脉或肺动脉阻力增高时半月瓣有力的开放，或在主动脉或肺动脉阻力增高时半月瓣有力的开放，或在主动脉或肺动脉阻力增高时半月瓣有力的开放，或者是狭窄的半月瓣开放过程中突然受限，而产生或者是狭窄的半月瓣开放过程中突然受限，而产生或者是狭窄的半月瓣开放过程中突然受限，而产生或者是狭窄的半月瓣开放过程中突然受限，而产生的振动所产生心室收缩早期出现额外音的振动所产生心室收缩早期出现额外音的振动所产生心室收缩早期出现额外音的振动所产生心室收缩早期出现额外音收缩中晚期喀啦音收缩中晚期喀啦音一种高频、短促、清脆的爆裂样音一种高频、短促、清脆的爆裂样音一种高频、短促、清脆的爆裂样音一种高频、短促、清脆的爆裂样音多位于心尖部、胸骨下端段，或心前区多位于心尖部、胸骨下端段，或心前区多位于心尖部、胸骨下端段，或心前区多位于心尖部、胸骨下端段，或心前区乳头肌功能失常以及各种原因的二尖瓣脱垂、喀啦音综乳头肌功能失常以及各种原因的二尖瓣脱垂、喀啦音综乳头肌功能失常以及各种原因的二尖瓣脱垂、喀啦音综乳头肌功能失常以及各种原因的二尖瓣脱垂、喀啦音综合征等，在心尖部或胸骨下端除能听到收缩中晚期喀啦合征等，在心尖部或胸骨下端除能听到收缩中晚期喀啦合征等，在心尖部或胸骨下端除能听到收缩中晚期喀啦合征等，在心尖部或胸骨下端除能听到收缩中晚期喀啦音外，尚伴有收缩晚期杂音，有病理意义音外，尚伴有收缩晚期杂音，有病理意义音外，尚伴有收缩晚期杂音，有病理意义音外，尚伴有收缩晚期杂音，有病理意义或由于房室瓣突然紧张或腱索突然拉紧所致，称为腱索或由于房室瓣突然紧张或腱索突然拉紧所致，称为腱索或由于房室瓣突然紧张或腱索突然拉紧所致，称为腱索或由于房室瓣突然紧张或腱索突然拉紧所致，称为腱索拍击音拍击音拍击音拍击音亦由心外的原因如胸膜与心包粘连、心包粘连、左侧气亦由心外的原因如胸膜与心包粘连、心包粘连、左侧气亦由心外的原因如胸膜与心包粘连、心包粘连、左侧气亦由心外的原因如胸膜与心包粘连、心包粘连、左侧气胸、纵隔气肿等引起胸、纵隔气肿等引起胸、纵隔气肿等引起胸、纵隔气肿等引起心律不齐心律不齐心房颤动心房颤动:心律完全不齐，心率快慢不等心律完全不齐，心率快慢不等心音强弱不等心音强弱不等脉搏短绌脉搏短绌-脉搏比心率少，脉搏脱漏脉搏比心率少，脉搏脱漏心脏杂音心脏杂音部位及传导部位及传导部位及传导部位及传导出现的时期出现的时期出现的时期出现的时期强度强度强度强度音调与音色音调与音色音调与音色音调与音色与体位、呼吸及运动的关系与体位、呼吸及运动的关系与体位、呼吸及运动的关系与体位、呼吸及运动的关系心脏杂音的概念心脏杂音的概念指心音、额外心音以外的异常声音。指心音、额外心音以外的异常声音。指心音、额外心音以外的异常声音。指心音、额外心音以外的异常声音。它来自心壁、血管壁的震动它来自心壁、血管壁的震动它来自心壁、血管壁的震动它来自心壁、血管壁的震动特点：特点：特点：特点：性质特殊性质特殊性质特殊性质特殊持续时间长持续时间长持续时间长持续时间长可以遮盖心音可以遮盖心音可以遮盖心音可以遮盖心音对疾病诊断有重要意义对疾病诊断有重要意义对疾病诊断有重要意义对疾病诊断有重要意义最响部位与传导方向最响部位与传导方向每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。与该瓣膜的损害、和血流方向有关。与该瓣膜的损害、和血流方向有关。与该瓣膜的损害、和血流方向有关。例如例如例如例如二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 ：二尖瓣区最响：二尖瓣区最响：二尖瓣区最响：二尖瓣区最响主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄/关闭不全：主动脉瓣区最响关闭不全：主动脉瓣区最响关闭不全：主动脉瓣区最响关闭不全：主动脉瓣区最响室间隔缺损：胸骨左缘、肋间室间隔缺损：胸骨左缘、肋间室间隔缺损：胸骨左缘、肋间室间隔缺损：胸骨左缘、肋间动脉导管未闭：胸骨左缘、肋间动脉导管未闭：胸骨左缘、肋间动脉导管未闭：胸骨左缘、肋间动脉导管未闭：胸骨左缘、肋间心脏杂音传导心脏杂音传导杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。不一样。不一样。不一样。例如例如例如例如二尖瓣关闭不全：向左腋下、左肩胛下区传导。二尖瓣关闭不全：向左腋下、左肩胛下区传导。二尖瓣关闭不全：向左腋下、左肩胛下区传导。二尖瓣关闭不全：向左腋下、左肩胛下区传导。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 ：局限，不传导。：局限，不传导。：局限，不传导。：局限，不传导。主动脉瓣关闭不全：向心尖部，或沿胸骨下主动脉瓣关闭不全：向心尖部，或沿胸骨下主动脉瓣关闭不全：向心尖部，或沿胸骨下主动脉瓣关闭不全：向心尖部，或沿胸骨下传。传。传。传。主动脉瓣狭窄：向颈部传导主动脉瓣狭窄：向颈部传导主动脉瓣狭窄：向颈部传导主动脉瓣狭窄：向颈部传导时时 期期杂音发生于收缩期或舒张期杂音发生于收缩期或舒张期杂音发生于收缩期或舒张期杂音发生于收缩期或舒张期根据其在心动周期的时相，根据其在心动周期的时相，根据其在心动周期的时相，根据其在心动周期的时相，分为分为分为分为收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音、舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音、连续性杂音连续性杂音连续性杂音连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。前两者又分为早、中、晚期。前两者又分为早、中、晚期。前两者又分为早、中、晚期。意义：不同时期的杂音反映不同的疾病意义：不同时期的杂音反映不同的疾病意义：不同时期的杂音反映不同的疾病意义：不同时期的杂音反映不同的疾病例如例如例如例如二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：心尖部，全收缩期心尖部，全收缩期心尖部，全收缩期心尖部，全收缩期。二尖瓣狭窄：心尖部，二尖瓣狭窄：心尖部，二尖瓣狭窄：心尖部，二尖瓣狭窄：心尖部，舒张中、晚期舒张中、晚期舒张中、晚期舒张中、晚期。主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区，主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区，主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区，主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区，舒张早期舒张早期舒张早期舒张早期。主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区，主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区，主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区，主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区，收缩中期收缩中期收缩中期收缩中期。动脉导管未闭：胸骨左缘、肋间，动脉导管未闭：胸骨左缘、肋间，动脉导管未闭：胸骨左缘、肋间，动脉导管未闭：胸骨左缘、肋间，连续性连续性连续性连续性。性性 质质器质性杂音：性质常粗糙器质性杂音：性质常粗糙器质性杂音：性质常粗糙器质性杂音：性质常粗糙功能性杂音：性质常柔和功能性杂音：性质常柔和功能性杂音：性质常柔和功能性杂音：性质常柔和例如：例如：例如：例如：二尖瓣关闭不全：心尖部，全收缩期，二尖瓣关闭不全：心尖部，全收缩期，二尖瓣关闭不全：心尖部，全收缩期，二尖瓣关闭不全：心尖部，全收缩期，吹风样吹风样吹风样吹风样 二尖瓣狭窄：心尖部，舒张中、晚期，二尖瓣狭窄：心尖部，舒张中、晚期，二尖瓣狭窄：心尖部，舒张中、晚期，二尖瓣狭窄：心尖部，舒张中、晚期，雷鸣样（隆雷鸣样（隆雷鸣样（隆雷鸣样（隆隆样）隆样）隆样）隆样）主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区，舒张早期，主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区，舒张早期，主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区，舒张早期，主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区，舒张早期，叹气叹气叹气叹气样（泼水样）样（泼水样）样（泼水样）样（泼水样）动脉导管未闭：胸骨左缘、肋间，连续性，动脉导管未闭：胸骨左缘、肋间，连续性，动脉导管未闭：胸骨左缘、肋间，连续性，动脉导管未闭：胸骨左缘、肋间，连续性，粗粗粗粗糙的机器样糙的机器样糙的机器样糙的机器样杂音强度与形态杂音强度与形态强度：杂音的响度变化强度：杂音的响度变化强度：杂音的响度变化强度：杂音的响度变化影响因素：狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速影响因素：狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速影响因素：狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速影响因素：狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度，心肌收缩力度，心肌收缩力度，心肌收缩力度，心肌收缩力强度分级：强度分级：强度分级：强度分级：l l根据根据根据根据LevineLevineLevineLevine分级法：分级法：分级法：分级法：l l收缩期杂音分为收缩期杂音分为收缩期杂音分为收缩期杂音分为6 6 6 6级级级级l l舒张期杂音不分级舒张期杂音不分级舒张期杂音不分级舒张期杂音不分级-分轻、中、重分轻、中、重分轻、中、重分轻、中、重l l记录法：记录法：记录法：记录法：-收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音 2/62/62/62/6级；级；级；级；3/63/63/63/6级级级级l l意义：杂音意义：杂音意义：杂音意义：杂音2/62/62/62/6级，常为功能性杂音；级，常为功能性杂音；级，常为功能性杂音；级，常为功能性杂音；3/63/63/63/6级，为器质性杂音。级，为器质性杂音。级，为器质性杂音。级，为器质性杂音。杂音形态杂音形态杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。所构成的声波形态。所构成的声波形态。所构成的声波形态。常见类型：常见类型：常见类型：常见类型：递增型递增型递增型递增型：二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄 递减型递减型递减型递减型：主动脉关闭不全：主动脉关闭不全：主动脉关闭不全：主动脉关闭不全递增递减型递增递减型递增递减型递增递减型：主动脉狭窄：主动脉狭窄：主动脉狭窄：主动脉狭窄一贯型一贯型一贯型一贯型：二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全连续型连续型连续型连续型：动脉导管未一贯型：二尖瓣关闭不：动脉导管未一贯型：二尖瓣关闭不：动脉导管未一贯型：二尖瓣关闭不：动脉导管未一贯型：二尖瓣关闭不全全全全功能性与器质性杂音鉴别功能性与器质性杂音鉴别 l l器质性杂音：器质性杂音：器质性杂音：器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，舒张期或连续型，粗糙，舒张期或连续型，粗糙，舒张期或连续型，粗糙，3/63/63/63/6级以上，有传导级以上，有传导级以上，有传导级以上，有传导l l功能性杂音：功能性杂音：功能性杂音：功能性杂音：收缩期，柔和，收缩期，柔和，收缩期，柔和，收缩期，柔和，2/62/62/62/6级以下，局限（不传导）级以下，局限（不传导）级以下，局限（不传导）级以下，局限（不传导）体位、呼吸、运动的影响体位、呼吸、运动的影响体位体位体位体位l l某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或 血流更靠近体表；或影响了回心血量血流更靠近体表；或影响了回心血量血流更靠近体表；或影响了回心血量血流更靠近体表；或影响了回心血量例如例如例如例如l l二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左侧卧位清楚左侧卧位清楚左侧卧位清楚左侧卧位清楚l l主动脉瓣关闭不全：前倾坐位清楚，由卧位变主动脉瓣关闭不全：前倾坐位清楚，由卧位变主动脉瓣关闭不全：前倾坐位清楚，由卧位变主动脉瓣关闭不全：前倾坐位清楚，由卧位变为站立位时，杂音减弱为站立位时，杂音减弱为站立位时，杂音减弱为站立位时，杂音减弱影响因素影响因素呼吸影响呼吸影响呼吸影响呼吸影响l l呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度的强度的强度的强度l l深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强脉瓣的杂音增强脉瓣的杂音增强脉瓣的杂音增强l l深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强运动运动运动运动l l血流加速，杂音增强血流加速，杂音增强血流加速，杂音增强血流加速，杂音增强杂音可变性杂音可变性感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 室间隔穿孔室间隔穿孔室间隔穿孔室间隔穿孔 急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 乳头肌功能不全乳头肌功能不全乳头肌功能不全乳头肌功能不全青少年青春期的功能性杂音青少年青春期的功能性杂音青少年青春期的功能性杂音青少年青春期的功能性杂音二个相对性杂音二个相对性杂音Graham-Steells murmurGraham-Steells murmurl l在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。l l由各种病变