乙肝病毒讲解-CIL病毒分离技术.ppt

北京京科肝泰医院北京京科肝泰医院+病毒性肝炎在我国各病毒性肝炎在我国各类传染病中染病中发病率最高病率最高+HBV携携带者最者最终死于相死于相关肝病的危关肝病的危险性，男性性，男性为50%，女性，女性为15%，与男，与男性病人的病毒不易被清除性病人的病毒不易被清除及吸烟、及吸烟、饮酒等相关酒等相关+中国的慢性乙肝病人中中国的慢性乙肝病人中25%40%最最终死于肝硬死于肝硬化或合并肝癌；化或合并肝癌；+乙肝是一乙肝是一类大病，在大病，在我国感染人数有我国感染人数有1到到2亿，目前国内或者国外目前国内或者国外对于乙于乙肝的治肝的治疗主要方法主要方法还是抗是抗病毒保肝病毒保肝护肝的治肝的治疗。然。然而患者的病情往往会反而，患者的病情往往会反反复复，即使反复复，即使对于患者的于患者的病情控制的非常得当，也病情控制的非常得当，也只能在一段只能在一段时间内起到内起到较好的效果。如何能好的效果。如何能够彻底底的治愈，的治愈，现在在还没有很好没有很好的方案。的方案。肝癌肝癌30-50万万肝硬化肝硬化500万万慢性重型肝炎慢性重型肝炎50-100万万慢性迁延性肝炎慢性迁延性肝炎阶段段1000万万HBV携携带者一者一亿九千万九千万+传染源染源：主要：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携急、慢性乙肝患者或病毒携带者者+传播途径播途径：是通是通过血液血液传播，大多数情况通播，大多数情况通过注注射；二是通射；二是通过母母婴传播；其次性播；其次性传播。播。垂直垂直传播播是我国是我国HBV感染的主要模式感染的主要模式.流行病学特征流行病学特征+2003年的一年的一项调查表表明随着社会明随着社会发展、医展、医疗技技术条件的改条件的改进、人民、人民生活方式的生活方式的变迁，通迁，通过生活密切接触生活密切接触传播已越播已越来越成来越成为乙肝的主要乙肝的主要传播方式播方式+乙肝不会通乙肝不会通过水和水和食物以及通常的接触食物以及通常的接触传播的（不播的（不过不能合用剪不能合用剪刀，指甲刀，指甲钳，牙刷等），牙刷等）7+感染者年感染者年龄高峰：低高峰：低发病区：病区：2040岁+高高发病区：病区：48岁+男女感染率相近，但男女感染率相近，但发病者男多于女病者男多于女+感染感染时年年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性硬化或慢性HBV携携带状状态（免疫耐受）（免疫耐受）+感染后感染后对相同相同HBsAg亚型的型的HBV再感染有再感染有持久免疫力，但持久免疫力，但对不同不同亚型的保型的保护力不完力不完全全易感人群易感人群+潜伏期：潜伏期：26个月个月+临床床类型：型：婴幼儿期感幼儿期感染近染近90%转为慢性，成慢性，成年人感染年人感染85%以上可痊以上可痊愈，愈，10%左右左右转为慢性慢性+痊愈痊愈痊愈痊愈静止性肝静止性肝硬化硬化乙肝临床特点乙肝临床特点急性急性感染感染慢性乙型慢性乙型肝炎肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌死亡死亡慢性携慢性携带者者肝硬化肝硬化死亡死亡+三部曲：三部曲：肝硬化、慢肝硬化、慢性乙肝、肝癌性乙肝、肝癌乙肝预后乙肝预后慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝癌肝癌10%10%+乙肝五乙肝五项：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb+HBV-DNA：血液中最先能被：血液中最先能被检验出来出来（感染一周内），但其（感染一周内），但其检测比比较昂昂贵乙肝检测乙肝检测+HBV-DNA（）是病毒感染的直接（）是病毒感染的直接证据据+（）提示病毒复制水平低或已清除（）提示病毒复制水平低或已清除+接种疫苗是最好的方法接种疫苗是最好的方法13+安全注射（包括安全注射（包括针具），具），对牙科器械、内牙科器械、内镜等医等医疗器具器具应严格消毒，格消毒，严格防止医源性格防止医源性传播播+服服务行行业中的理中的理发、刮刮脸、修脚、穿刺和文、修脚、穿刺和文身等用具也身等用具也应严格消毒格消毒+注意个人注意个人卫生，不共生，不共用剃用剃须刀和牙具等用品。刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若行正确的性教育，若性伴性伴侣HBsAg阳性者阳性者应接种乙型肝炎疫苗接种乙型肝炎疫苗+对HBsAg阳性的孕阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩短分娩时间，保，保证胎胎盘的完整性，尽量减少的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机新生儿暴露于母血的机会会传播途径预防传播途径预防+诊断急性或慢性乙型肝炎患者断急性或慢性乙型肝炎患者时，应按照按照中中华人民共和国人民共和国传染病防治法，及染病防治法，及时向当向当地疾病地疾病预防控制中心（防控制中心（CDC）报告，并告，并应注明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎注明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎+建建议对患者的家庭成患者的家庭成员及其他密切接触及其他密切接触者者进行血清行血清HBsAg、抗、抗-HBc和抗和抗-HBs检测，并，并对其中的易感者（其中的易感者（该3种种标志物均阴志物均阴性者）接种乙型肝炎疫苗性者）接种乙型肝炎疫苗对患者和携带者的管理对患者和携带者的管理+根据病情确定是否住院或在家治根据病情确定是否住院或在家治疗+患者用患者用过的医的医疗器械及用具（如采血器械及用具（如采血针、针灸灸针、手、手术器械、划痕器械、划痕针、探、探针、各种、各种内内镜及口腔科及口腔科钻头等）等）应严格消毒格消毒+尤其尤其应加加强对带血血污染物的消毒染物的消毒处理理乙肝患者的处理乙肝患者的处理+不能献血及从事国家法律不能献血及从事国家法律规定的特殊定的特殊职业（如服兵役等）（如服兵役等）+可照常生活、学可照常生活、学习和工作，要加和工作，要加强随随访+传染性高低，主要取决于血液中染性高低，主要取决于血液中HBV-DNA水平，与血清水平，与血清ALT、AST或胆或胆红素水平无关素水平无关慢性慢性HBVHBV携带者及携带者及HBSAGHBSAG携带者的处理携带者的处理+乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒简称乙肝病毒，也称丹氏称乙肝病毒，也称丹氏颗粒，粒，颗粒分粒分为外壳和核心两部分。它是一种外壳和核心两部分。它是一种DNA病毒，病毒，属于嗜肝属于嗜肝DNA病毒科，病毒科，这是一种是一种传染性很染性很强的病的病毒，它可以通毒，它可以通过血液、精液和其他体液血液、精液和其他体液进行行传播。播。乙型肝炎病毒治乙型肝炎病毒治疗主要以适当休息和合理主要以适当休息和合理营养养为主，加上抗病毒主，加上抗病毒药物治物治疗。HBVHBV病毒介绍病毒介绍+以肝以肝脏为主要靶器官，主要靶器官，对肝肝脏有有亲嗜性，引嗜性，引起肝起肝脏炎症的病毒。炎症的病毒。+感染乙肝病毒的病人血清中有三种感染乙肝病毒的病人血清中有三种不同形不同形态的的颗粒，分粒，分别为大球形大球形颗粒粒(直径直径42nm)、小球形、小球形颗粒粒(直径直径22nm)和管形和管形颗粒粒(直径直径22nm)。+大球形大球形颗粒粒又称又称Dane颗粒，是粒，是1970年年Dane首先用首先用电镜在乙肝病人血清中在乙肝病人血清中发现的。的。Dane颗粒是有感染性的完整粒是有感染性的完整HBV颗粒，呈粒，呈球形，具有双球形，具有双层衣壳。外衣壳由来自宿主衣壳。外衣壳由来自宿主的脂的脂质双双层和包膜蛋白和包膜蛋白组成，有大成，有大约400个个HBV表面抗原（表面抗原（HBsAg）即蛋白）即蛋白镶嵌于脂嵌于脂质双双层中。用离子去垢中。用离子去垢剂处理病毒理病毒颗粒，粒，去除病毒外衣壳后，暴露出内去除病毒外衣壳后，暴露出内层核心。核核心。核心的表面心的表面为病毒的内衣壳，内衣壳蛋白病毒的内衣壳，内衣壳蛋白为HBV核心抗原（核心抗原（HBcAg）。）。HBcAg经酶或或去垢去垢剂作用后可暴露出作用后可暴露出e抗原抗原(HBeAg)。核。核心心颗粒中粒中间包裹着双包裹着双链DNA分子、分子、DNA聚聚合合酶（P蛋白）等。蛋白）等。+而小球形而小球形颗粒和由小球形粒和由小球形颗粒串粒串联而成的而成的管形管形颗粒均由病毒的包膜蛋白构成，不含粒均由病毒的包膜蛋白构成，不含病毒基因病毒基因组，因而不具有感染性，被称，因而不具有感染性，被称为亚病毒病毒颗粒。粒。+HBV感染与复制感染与复制过程程+感染途径感染途径 乙型肝炎病毒无乙型肝炎病毒无论通通过哪个途径，乙哪个途径，乙肝病毒肝病毒进入血液循入血液循环在体内流在体内流动，会，会经过人体的一个非特异性免疫清除，在血人体的一个非特异性免疫清除，在血液循液循环里面要里面要经过吞噬吞噬细胞的吞噬。病胞的吞噬。病毒在循毒在循环中突破了中突破了这些屏障，游离到它些屏障，游离到它需要复制的靶位，即需要复制的靶位，即肝肝细胞胞。病毒。病毒进入入肝肝细胞复制，首先要使肝胞复制，首先要使肝细胞接受它，胞接受它，也就是也就是说肝肝细胞上要有受体与病毒胞上要有受体与病毒结合。合。病毒可以依靠肝病毒可以依靠肝细胞的胞的细胞膜的某一部胞膜的某一部分，通分，通过胞引作用胞引作用进到肝到肝细胞内。病毒胞内。病毒可以在此可以在此释放核酸，核酸在肝放核酸，核酸在肝细胞内依胞内依靠靠细胞内的原料胞内的原料进行复制和合成。行复制和合成。复制与免疫复制与免疫应答答 病毒一旦在肝病毒一旦在肝细胞内复制，肝胞内复制，肝细胞就会有核酸出胞就会有核酸出现，核酸，核酸产生后核心抗原就会相生后核心抗原就会相应的出的出现。核心抗原会包裹核酸，但由。核心抗原会包裹核酸，但由于核酸分子于核酸分子较小，包裹以后会有多余的一部分小，包裹以后会有多余的一部分结构。多余的部构。多余的部分可以被核内的一些分可以被核内的一些酶切掉，切掉，这一部分就是一部分就是 E抗原。抗原。因此因此 E抗原的存在就是乙肝病毒复制的一个抗原的存在就是乙肝病毒复制的一个标志。志。E抗原从肝抗原从肝细胞胞释放到放到细胞以外，血液循胞以外，血液循环里面就能里面就能够检测到到 E抗原的存在。抗原的存在。人体的免疫人体的免疫细胞就会通胞就会通过免疫的免疫的应答答产生相生相应的抗体，的抗体，即即 E抗体抗体。在病毒复制的初期，。在病毒复制的初期，E抗原抗原产生的量要大于抗体，因生的量要大于抗体，因此此这时检测到的是到的是 E抗原而抗原而 E抗体抗体检测不到。不到。免疫免疫损伤 人体除在血液循人体除在血液循环内内对抗原抗原进行行应答答之外，含有病毒复制的肝之外，含有病毒复制的肝细胞胞还会有会有细胞膜胞膜结构的一些构的一些变化。化。这些些变化可以化可以诱导人体的免疫人体的免疫细胞，胞，对有病毒的肝有病毒的肝细胞胞进行免疫行免疫应答，从而答，从而对该细胞胞进行行杀伤，使肝使肝细胞胞发生免疫生免疫损伤，细胞内的胞内的转氨氨酶就会就会释放到血液循放到血液循环内，内，细胞核也会胞核也会破碎从而把破碎从而把细胞内的物胞内的物质释放出来，放出来，这就是免疫就是免疫应答的答的过程，程，导致了免疫致了免疫损伤。因此也因此也导致了我致了我们所所说的肝功能的肝功能损害，害，通通过一些生化指一些生化指标的的监测可以可以监测到肝到肝功的功的损害。害。cccDNA的形成的形成 乙肝是慢性疾病，乙肝病毒在肝乙肝是慢性疾病，乙肝病毒在肝细胞内是胞内是连续传代。病毒一代。病毒一旦旦进入肝入肝细胞以后就会开始复制，复制出的病毒就会从肝胞以后就会开始复制，复制出的病毒就会从肝细胞胞里面里面释放出来，而放出来，而释放出来的病毒除了被人体免疫系放出来的病毒除了被人体免疫系统进行行识别和和杀伤之外，之外，还有一部分会再侵犯其他的肝有一部分会再侵犯其他的肝细胞，并在其他胞，并在其他肝肝细胞里面再胞里面再进行行这样的复制，如此循的复制，如此循环。能。能够在肝在肝细胞里复胞里复制的病毒是有活性的，制的病毒是有活性的这种乙肝病毒它的种乙肝病毒它的 DNA是松散的双是松散的双链结构。它是个构。它是个这种双种双链结构是松散的而不是构是松散的而不是闭合的合的环结构。但构。但是，有些病毒的核酸在是，有些病毒的核酸在进到肝到肝细胞的胞的细胞核以后，在胞核以后，在 DNA聚聚合合酶的作用下，将的作用下，将环形松散的缺口形松散的缺口补齐，变成一个超螺旋的共成一个超螺旋的共价、价、闭合、合、环状状 DNA，即，即 cccDNA。HBVcccDNA：“睡眠睡眠”的病毒的病毒 DNAcccDNA形成之后状形成之后状态比比较稳定，可以定，可以称其称其为肝肝细胞核内胞核内“睡眠睡眠”的病毒的病毒 DNA，当病毒活，当病毒活跃性复制性复制时，它又可，它又可以作以作为一个模一个模块来复制病毒。一般在每来复制病毒。一般在每个肝个肝细胞核内，可以有胞核内，可以有 550拷拷贝的的 cccDNA。cccDNA的意的意义 cccDNA在肝在肝细胞内很胞内很稳定，只要肝定，只要肝细胞不被破坏很少胞不被破坏很少释放到外周血液循放到外周血液循环，因此很因此很难从血液中从血液中检测。但如有大片肝。但如有大片肝细胞坏死，大量的胞坏死，大量的 cccDNA就会从就会从细胞核内胞核内释放到血液循放到血液循环，此，此时人体的免人体的免疫系疫系统除除对释放的放的 cccDNA有有应答外，答外，对于人的于人的细胞核也会胞核也会产生抗体，即抗核生抗体，即抗核抗体。抗核抗体的存在是抗体。抗核抗体的存在是细胞核暴露所胞核暴露所引起的。引起的。+是乙肝病毒的核心物是乙肝病毒的核心物质和病毒复制的基和病毒复制的基础。在。在病毒病毒DNA携携带的的遗传基基因因发出的出的“指示指示”下，下，HBVDNA分分别复制出新复制出新的病毒外壳和的病毒外壳和DNA核心，核心，随后重新随后重新组装，形成大装，形成大量的新病毒，量的新病毒，释放出来放出来继续感染其他肝感染其他肝细胞。胞。+乙肝病毒乙肝病毒DNA是是HBV感感染最直接、特异性染最直接、特异性强和和灵敏性高的指灵敏性高的指标，HBV-DNA阳性阳性，提示，提示HBV复复制和有制和有传染性。染性。HBV-DNA越高表示病毒复制越高表示病毒复制越越厉害，害，传染性染性强。中中国国以及以及亚太地区乙肝治太地区乙肝治疗专家均指出：乙肝病家均指出：乙肝病毒的持毒的持续复制是乙肝致复制是乙肝致病的根本原因，乙肝治病的根本原因，乙肝治疗的根本目的是抑制病的根本目的是抑制病毒复制。毒复制。+乙肝病毒乙肝病毒DNA(DNA(HBV-DNAHBV-DNA）+病毒的繁殖被称病毒的繁殖被称之之为“复制复制”，在复制，在复制的的过程中，有两个很重程中，有两个很重要的因素：一个是催化要的因素：一个是催化剂，另一个是模板。没，另一个是模板。没有有这两个因素，乙肝病两个因素，乙肝病毒就不能复制。乙肝病毒就不能复制。乙肝病毒复制的毒复制的“催化催化剂”就就是乙肝病毒是乙肝病毒DNA（即（即HBV-DNA）聚合聚合酶。没有没有这种聚合种聚合酶的作用，的作用，乙肝病毒的复制就会停乙肝病毒的复制就会停止。止。+检测乙肝病毒乙肝病毒DNA是是判断乙肝病毒有无复制的判断乙肝病毒有无复制的“金指金指标”，它主要是用，它主要是用来判断人体内存在乙肝病来判断人体内存在乙肝病毒的多少和毒的多少和传染程度的。染程度的。如果如果检测值大于大于1000或者或者5.0e+002拷拷贝/ML。说明明乙肝病毒乙肝病毒DNA呈呈阳性阳性，提，提示示HBV复制和有复制和有传染性。染性。HBV-DNA越高表示病毒复越高表示病毒复制越制越厉害，害传染性染性强。这对于乙肝治于乙肝治疗过程中的程中的监测，治，治疗效果的判断，治效果的判断，治疗方案的制定都有着重要方案的制定都有着重要的意的意义。+乙肝病毒的基因乙肝病毒的基因组（HBV-DNA）是）是由两条螺旋的由两条螺旋的DNA链围成的一个成的一个环形形结构。构。其中一条其中一条较长负链已已经形成完整的形成完整的环状；状；另一条另一条长度度较短的正短的正链，呈半，呈半环状。在感状。在感染肝染肝细胞之后，胞之后，这条半条半环状的状的DNA链就会就会以以负链为模板，在催化模板，在催化剂HBV-DNA聚聚合合酶的作用下延的作用下延长，最，最终形成完整的形成完整的环状。状。这时的乙肝病毒基因的乙肝病毒基因组就形成了一个完全就形成了一个完全环状的双股状的双股DNA。把。把这种种DNA称做称做共价共价闭合合环状状DNA（即（即cccDNA），可以把它看），可以把它看作是病毒复制的原始模板。模板形成后，作是病毒复制的原始模板。模板形成后，病毒基因会以其中的一条病毒基因会以其中的一条cccDNA为模板，模板，利用肝利用肝细胞基因中的胞基因中的酶和和DNA聚合聚合酶的的“催化催化”，一段基因又一段基因地复制，形，一段基因又一段基因地复制，形成成负链和正和正链。最后再装配到一起形成新。最后再装配到一起形成新的的HBV-DNA颗粒。粒。+复制的第一步：复制的第一步：黏附黏附+HBV人侵人体后，人侵人体后，依靠其依靠其外膜外膜(表面抗原，表面抗原，HBsAg)能粘附在肝能粘附在肝细胞膜上，当然，粘附的胞膜上，当然，粘附的首要条件是首要条件是HBsAg先要先要识别肝肝细胞膜。一旦粘胞膜。一旦粘附成功，附成功，HBv的外膜也的外膜也就完成了它的使命，甩就完成了它的使命，甩掉了外膜，掉了外膜，HBV钻进肝肝细胞内。胞内。+复制的第二步复制的第二步:脱壳脱壳+HBV核心部分核心部分来到肝来到肝细胞内，在肝胞内，在肝细胞胞浆中中还要脱掉它的要脱掉它的“核壳核壳”(核心抗原即核心抗原即HBcAG及及E抗原即抗原即HbEAG)，这样，就暴，就暴露出了它最核心部分，露出了它最核心部分，即乙肝病毒核酸即乙肝病毒核酸(HBvDNA)，HBV大有大有“赤膊上赤膊上阵”之意。之意。HBVDNA包涵着乙肝病包涵着乙肝病毒的全部基因，是它主毒的全部基因，是它主宰着宰着HBv的复制的。的复制的。+复制的第三步：复制的第三步：入核入核+HBvDNA从肝从肝细胞胞浆内内进入肝入肝细胞胞核，在核，在这里它要里它要进一步一步发育完善，形成了育完善，形成了HBv的的“共价共价闭合合环状脱氧核塘核酸状脱氧核塘核酸”(HBvcccDNA)。这个个cccDNA十分了得，十分了得，它深深藏匿在肝它深深藏匿在肝细胞核内，而肝胞核内，而肝细胞核外胞核外面有一面有一层坚韧的的核膜核膜。目前。目前药物都物都难以通以通过这坚韧的核膜因而的核膜，因而对cccDNA也无可奈也无可奈何，但何，但cccDNA却掌控着却掌控着HBv所有的所有的遗传信信息息，指令着，指令着HBv的复制。因此的复制。因此现有的有的药物想物想彻底消底消灭人体内的人体内的HBv真比登天真比登天还难，这些些药物只能抑制物只能抑制HBv的繁殖或复制，的繁殖或复制，“全部全部转阴阴”也只能是一种幻想。也只能是一种幻想。+复制的第四步：复制的第四步：转录+HBV在在这一一阶段会以段会以cccDNA为“模子模子”，像像录音音带似的把似的把HBvcccDNA上的所有上的所有信息全都信息全都转录到到“信息信息核糖核酸核糖核酸”(mRNA)上。上。这个个转录过程需要人体程需要人体内的内的酶类帮忙，因帮忙，因为所所有的病毒都有的病毒都不能自己不能自己独独立生活必立生活必须有生物的有生物的机体帮忙，才能完成机体帮忙，才能完成这个个转录过程。程。HBv也是也是这样。在人体。在人体酶类的帮的帮助下完成它的复制助下完成它的复制环节。+复制的第五步：复制的第五步：翻翻译+在在mRNA上已上已录取了取了HBv的所有的所有信息，然后就是信息，然后就是“翻翻译”了，其了，其实就是开始制就是开始制造病毒蛋白。造病毒蛋白。MRNA通通过“翻翻译”过程，可将程，可将HBv的各种蛋白制造出的各种蛋白制造出来，如来，如HBv的的外膜蛋白外膜蛋白(HBsAg)、核壳蛋白、核壳蛋白(HBeAg、HBcAg)、HBvDNA多聚多聚酶等；至等；至此，此，HBv的外膜有了，的外膜有了，HBv的核壳也有了，的核壳也有了，这些些东西只是零件，西只是零件，飘浮浮游离着的，游离着的，还有重要的有重要的HBv最核心部分没有最核心部分没有“制造制造”山来。山来。+复制的第六步：复制的第六步：逆逆转录+“逆逆转录”:把把HBv的的遗传信息从信息从DNA转录到到RNA上叫做上叫做“转录”，是正常的，是正常的“顺转录”；而将；而将HBv的的遗传信息从信息从RNA上再上再转录到到DNA上，就叫做上，就叫做“逆逆转录”了。那么，了。那么，HBv的的mRNA上的上的遗传信息最后就信息最后就转录成了成了HBV的的DNA，这时，HBv的最核心部分的最核心部分(即即HBvDNA)也算制造完也算制造完成。成。+复制的第七步：复制的第七步：组装装+从第五步和第六步的复制看来，从第五步和第六步的复制看来，HBv的所有零件均已制作完的所有零件均已制作完毕，到了第七，到了第七步也就步也就简单了，把了，把这些零件些零件进行行组装，装装，装配妥了，配妥了，HBv的复制也算大功告成了。的复制也算大功告成了。+HBv就是就是这样繁殖或复制的。看起来好繁殖或复制的。看起来好像挺复像挺复杂，其，其实HBv复制复制过程是很快的程是很快的一个复制周期不到一个复制周期不到48小小时。复制出的下一。复制出的下一代代HBv或侵入另外的健康的肝或侵入另外的健康的肝细胞，或被胞，或被释放到血液中去，在人放到血液中去，在人们抽血化抽血化验时也就也就被被检测到了。到了。+乙肝乙肝DNA检测数量多一般代表病数量多一般代表病情情发展迅速、展迅速、传染性染性强，此此时需要需要积极的抗病毒极的抗病毒治治疗。由于。由于HBV-DNA是乙肝病毒数量最灵敏是乙肝病毒数量最灵敏的指的指标，是乙肝治，是乙肝治疗是是判断身体内乙肝病毒数判断身体内乙肝病毒数目的一个重要而且关注目的一个重要而且关注的指的指标。所以当出。所以当出现乙乙肝肝DNA检测数量多的情数量多的情况，采用快速有效况，采用快速有效杀灭乙肝病毒的乙肝病毒的疗法，可以法，可以最大化的最大化的实现病情病情发展展减减缓，最短，最短时间内改善内改善患者症状，从而患者症状，从而实现乙乙肝的快速治愈。肝的快速治愈。+阴性阴性+医生在衡量患者医生在衡量患者病情病情时，需要，需要检测血液血液中是否含有乙肝病毒中是否含有乙肝病毒DNA，看乙肝病毒，看乙肝病毒DNA阴性阴性还是是阳性阳性，确定是，确定是否有感染性否有感染性;而且而且还要要检测一下乙肝病毒的数量，一下乙肝病毒的数量，就是判定感染性的高低。就是判定感染性的高低。+乙肝病毒乙肝病毒DNA正常正常值是是500cop/ml，如果乙，如果乙肝病毒肝病毒DNA检查结果低果低于于500cop/ml，就，就结论为乙肝病毒乙肝病毒DNA阴性，阴性，化化验单上写阴性，或上写阴性，或“500cop/ml”。+乙肝病毒乙肝病毒DNA阴性，阴性，说明血液里的乙明血液里的乙肝病毒含量肝病毒含量较低，体内病毒不活低，体内病毒不活跃，处于低复制或不复制的状于低复制或不复制的状态。+阳性阳性+乙肝乙肝HBVDNA是乙肝病是乙肝病毒复制的指毒复制的指标，乙肝病，乙肝病毒毒HBV-DNA阳性提示阳性提示有病毒复制。有病毒复制。HBVDNA的含量高低，提示病毒的含量高低，提示病毒复制是否活复制是否活跃。实验室室检测下限是下限是500/ml。此。此项指指标与与乙肝五乙肝五项，肝，肝功能，肝胆脾功能，肝胆脾B超，超，血血常常规等，作等，作为乙肝患者乙肝患者和和乙肝病毒携乙肝病毒携带者者病情病情的主要参考指的主要参考指标，对于于确定治确定治疗计划以及划以及评价价疗效，尤其是抗病毒治效，尤其是抗病毒治疗，有重要意，有重要意义。+乙肝病毒是一种部分双乙肝病毒是一种部分双链DNA(核酸核酸)病毒，也病毒，也就是就是说它的它的遗传物物质是是DNA，它，它载有病毒所有有病毒所有遗传信息信息，研究，研究证明，明，乙肝病毒的裸乙肝病毒的裸DNA(没没有蛋白有蛋白质包裹包裹DNA)就就有感染性，完成有感染性，完成对宿主宿主的侵的侵袭，造成宿主体内，造成宿主体内出出现完整的乙肝病毒完整的乙肝病毒颗粒。也就是粒。也就是说乙肝病毒乙肝病毒DNA相当于完整的乙肝相当于完整的乙肝病毒病毒颗粒。粒。+因此，如果体内因此，如果体内检测到到乙肝病毒乙肝病毒DNA，不管，不管别的乙肝的乙肝标志物志物如何如何(阳性阳性或阴性或阴性)，此人就可以确，此人就可以确定定为乙肝病毒乙肝病毒感染者感染者，其血液及体液具有其血液及体液具有较强的的传染性。若染性。若转氨氨酶再再升高就是乙肝患者，需升高就是乙肝患者，需要保肝、降要保肝、降酶、抗病毒、抗病毒治治疗。其。其亲属最好注射属最好注射乙肝疫苗乙肝疫苗以以产生保生保护性性抗体以免被抗体以免被传染。染。46发病机制发病机制针对 cccDNA的治的治疗现状状 目前目前临床治床治疗时虽然很多抗病毒然很多抗病毒药物，但并没物，但并没有能有能够进到到细胞核以内的胞核以内的药物，物，还不能不能够达到清除达到清除细胞核内胞核内 cccDNA的目的。的目的。现有的抗病毒治有的抗病毒治疗只是只是抑制病毒的复制，而不能把藏匿于核内的，复制的抑制病毒的复制，而不能把藏匿于核内的，复制的最基本模板最基本模板cccDNA去掉。因此肝病往往是慢去掉。因此肝病往往是慢性的，而且比性的，而且比较容易复容易复发,所所谓复复发,就是在肝就是在肝细胞核胞核内内“睡眠睡眠”的病毒的病毒 DNA按照病毒自身的复制周期按照病毒自身的复制周期进行复制。行复制。对于肝于肝细胞以外的器官是否有胞以外的器官是否有 cccDNA的存在，的存在，目前目前还在研究在研究阶段。另外，目前段。另外，目前还没有一个比没有一个比较稳定、可靠和敏感的定、可靠和敏感的 cccDNA检测的方法上市，因此的方法上市，因此 cccDNA的的检测和治和治疗都是相当困都是相当困难的。的。+cccDNA和和 rcDNA的的差异差异+（一）（一）一一级结构差异构差异+从核酸的一从核酸的一级结构来看构来看 cccDNA是一是一条完整的双条完整的双链，是共价，是共价闭和和环。松弛。松弛环状状 DNA（rcDNA），），虽然也是然也是环状状的，但是它是有缺口的，它不完整的。的，但是它是有缺口的，它不完整的。+（二）（二）空空间结构差异构差异+从核酸空从核酸空间结构来看构来看cccDNA是超螺旋是超螺旋结构；构；rcDNA是松弛是松弛环状，不是超螺状，不是超螺旋的旋的结构。构。检测血清或血血清或血浆 HBVDNA阳性有什么阳性有什么临床意床意义？1.判断血清中是否有判断血清中是否有 HBVDNA的存在的存在 我我们检测到的到的 HBVDNA包括包括 完整完整 HBV病毒和病毒和 DNA片段。片段。目前我目前我们用用的的 HBVDNA荧光光 PCR法，法，还不能不能区分是完整病毒区分是完整病毒还是片段。只要是片段。只要检测到到的病毒的病毒载量在量在检测线以上就可以定以上就可以定为标本含有本含有 HBVDNA。2.判断抗病毒判断抗病毒疗效的效的评估指估指标 细胞内胞内 HBVDNA和和 HBVDNA确确认方法。方法。病人采用各种抗病毒病人采用各种抗病毒药物，比物，比如拉米夫定、阿德福如拉米夫定、阿德福韦、恩替卡、恩替卡韦或替或替米夫定等抗病毒米夫定等抗病毒药物，因物，因为这些些药可以可以有效的抑制病毒复制，用有效的抑制病毒复制，用药之前或用之前或用药之后，病人的血清里或外周血白之后，病人的血清里或外周血白细胞里胞里是不是是不是还有病毒的存在？病毒下降了多有病毒的存在？病毒下降了多少？是不是有病毒的反少？是不是有病毒的反弹？这是是临床医生关心的床医生关心的问题。随着。随着抗病毒抗病毒药物用物用药时间的延的延长，有些病人，有些病人血清里面的血清里面的 HBVDNA一直一直处于于检测线以下。因此目前以下。因此目前临床医生有一些新的床医生有一些新的需求，就是能不能确需求，就是能不能确认病人血清里究竟病人血清里究竟有没有有没有 HBVDNA。不同的。不同的实验室室报告告检测低限低限值不一不一样，有的，有的实验室室报 1000IU，有的，有的实验室室报 100IU，COBASTaqMan12个，个，12个个还是是有病毒，血清里究竟有多少个？是有病毒，血清里究竟有多少个？是临床床急需的一种急需的一种 HBVDNA确确认方法。即方法。即确确认血清里面究竟有没有病毒。血清里面究竟有没有病毒。3.HBVDNA阳性与阳性与传染性染性 感染乙肝病毒感染乙肝病毒 必必须达到一定的量，达到一定的量，突破各种屏障（突破各种屏障（血液里的血液里的补体、体、细胞胞因子、抗体等因子、抗体等），），进入肝入肝细胞复制，胞复制，才能达到才能达到传染性的要求，因此并不是接染性的要求，因此并不是接触到病毒都会被感染触到病毒都会被感染+4，HBVDNA定量与乙肝血清学模式定量与乙肝血清学模式不同不同组合的意合的意义。如：大三阳（。如：大三阳（表面表面抗原、抗原、E抗原和核心抗体阳性抗原和核心抗体阳性）并抗）并抗 HBs阳性：阳性：HBsAg/IgM。E抗原阳抗原阳性性说明病人体内的乙肝病毒明病人体内的乙肝病毒处于一种活于一种活跃性的复制状性的复制状态。这时有的病人合并表有的病人合并表面抗体的阳性，是不是面抗体的阳性，是不是获得一定的得一定的抵抗抵抗力力？不是。表面抗体往往是病毒复制？不是。表面抗体往往是病毒复制时诱发了机体免疫答了机体免疫答应而而产生相生相应的抗体，的抗体，这个抗体是个抗体是针对表面抗原的表面抗原的 IgM大蛋大蛋白抗体。因此它是机体白抗体。因此它是机体对乙肝病毒复制乙肝病毒复制免疫反抗的免疫反抗的结果。果。这时要提高病人或保要提高病人或保持病人的免疫功能持病人的免疫功能；小三阳并抗；小三阳并抗 HBs阳性：病毒复制、不同型病毒的感染等阳性：病毒复制、不同型病毒的感染等；抗抗 HBs或抗或抗 HBc与与 HBVDNA同同时阳性：阳性：细胞内胞内 HBV的的释放。放。血清血清 cccDNA与肝与肝脏组织内内 cccDNA的不同意的不同意义+最早的最早的观点点认为 cccDNA是双价是双价闭环环状状 DNA，它只在肝，它只在肝细胞里存在。后胞里存在。后来越来越多的研究者来越来越多的研究者发现，血清里不但，血清里不但有有 cccDNA，而且也有肝，而且也有肝组织内的内的 cccDNA。因。因为血清里的血清里的 cccDNA是是从坏死的肝从坏死的肝细胞胞释放出来的，并且它是放出来的，并且它是环状的，不易被蛋白状的，不易被蛋白结合，也不易被消合，也不易被消化，因此与肝化，因此与肝组织内的内的 HBVDNA有有着不同的意着不同的意义。+目前目前认为血清里的血清里的 cccDNA存在是病存在是病毒启毒启动复制的复制的标志，即病毒正志，即病毒正处在复制在复制的上升期，而肝的上升期，而肝组织内的内的 cccDNA是是病毒慢性化的病毒慢性化的标志。如果判断抗病毒志。如果判断抗病毒药物效果，物效果，检测血清里的血清里的 cccDNA没有没有太多的意太多的意义，而肝，而肝组织内的内的 cccDNA反而有意反而有意义。即如果外周血。即如果外周血 HBVDNA已已经转移到移到检测线以下，判断病毒是不以下，判断病毒是不是是彻底清除？我底清除？我们要要检测肝肝组织内的内的 cccDNA。+生物暴露与措施生物暴露与措施+1.无无损伤暴露暴露+部位的清洗方法不同，部位的清洗方法不同，如果血清如果血清溅到到衣服上，通衣服上，通过有效的消毒液有效的消毒液进行浸泡、行浸泡、清洗，一般浸泡的清洗，一般浸泡的时间不能低于半个小不能低于半个小时；如果；如果溅到皮肤上，直接用洗到皮肤上，直接用洗涤液来液来洗，不要用力搓，要洗，不要用力搓，要轻搓，然后用流水搓，然后用流水冲掉；如果冲掉；如果溅到眼睛上，最忌到眼睛上，最忌讳的是用的是用力来揉搓眼睛，用清水冲洗，一般病毒力来揉搓眼睛，用清水冲洗，一般病毒很很难通通过皮肤黏膜。也要皮肤黏膜。也要对溅到你眼睛到你眼睛的血的血浆里做一个里做一个鉴定，看看它是不是含定，看看它是不是含有病毒，病毒含量高低有病毒，病毒含量高低。+2.创伤暴露暴露+确定确定污染源染源 HBV含量状含量状态，如果高如果高于于 104以上，感染的可能性很大，如以上，感染的可能性很大，如果低于果低于 104以下，感染的可能性非常以下，感染的可能性非常小。要在最短小。要在最短时间内要注射有效的高效内要注射有效的高效价免疫球蛋白。价免疫球蛋白。+3.特殊人群的特殊人群的讨论+孕孕妇和儿童。和儿童。如果孕如果孕妇在在怀孕以前是孕以前是乙肝，尽可能建乙肝，尽可能建议孕孕妇通通过干干扰素或核素或核苷苷类似物把体内的病毒降到似物把体内的病毒降到检测线以下，以下，停停药 3个月再个月再怀孕。有的孕孕。有的孕妇怀孕孕 7、8个月个月发现自己感染了乙肝，自己感染了乙肝，这时不主不主张终止妊娠，止妊娠，应该保持自身良好的保持自身良好的免疫状免疫状态和良好的精神状和良好的精神状态，在孩子出，在孩子出生以后要第一生以后要第一时间使孩子和母使孩子和母亲的血液的血液脱离，同脱离，同时对孩子注射高效价免疫球蛋孩子注射高效价免疫球蛋白。可以白。可以对脐血血进行行检测，脐血里血里 HBVDNA是阴性，孩子就没被感染。是阴性，孩子就没被感染。