压疮的预防及护理培训课件.ppt

压疮的防止及护理压疮的防止及护理05月月09日日序言序言压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁患者生命健康，增长经济压力与医疗承担伴随人口老龄化程度加重，地震、车祸等劫难事故增长，压疮发生率升高研究显示，进行压疮风险评估及有效防止，可使压疮发生率下降50%60%对各类人员的教育与培训尤为重要萧山医院医学康复部重要内容11/4/2024萧山医院医学康复部3压疮的预防 压疮的防止及护理压疮的概念压疮（压疮（pressure sorespressure sores），又称压迫性溃疡），又称压迫性溃疡（pressure uclerpressure ucler），俗称褥疮，是指不一样程），俗称褥疮，是指不一样程度的压力或剪切力导致皮肤及局部组织缺血、缺度的压力或剪切力导致皮肤及局部组织缺血、缺氧而形成的坏死和溃疡。氧而形成的坏死和溃疡。也就是说，在没有压力或剪切力的状况下所导致也就是说，在没有压力或剪切力的状况下所导致的皮肤损害，不应当属于压疮的范围。如胶布过的皮肤损害，不应当属于压疮的范围。如胶布过敏所致的皮肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的循敏所致的皮肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的循环障碍所致的非受压部位出现的水泡等。环障碍所致的非受压部位出现的水泡等。11/4/2024萧山医院医学康复部4多发人群和危险部位多发人群：长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（重要为脑血管疾病）、体质虚弱、多种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等人群更易发生。危险部位：8080的压疮发生于的压疮发生于骶尾部和足跟部骶尾部和足跟部压疮发生的危险原因11/4/2024萧山医院医学康复部6压疮的形成原因11/4/2024萧山医院医学康复部7摩擦力剪切力压力形成原因-压力l压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力，是最重要的致病原因。l当外在压力不小于毛细血管压时，毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致氧和营养供应局限性，代谢废物排泄不畅易促使组织变性导致组织缺血坏死。l当皮肤组织承受69mmHg的压力持续2h以上时即可发生不可逆的损伤。l 翻身间隔时间不得不小于2小时！l 手术病人持续压力超过1小时就有发生 l 压疮的也许！11/4/2024萧山医院医学康复部8形成原因-剪切力剪切力比垂直方向的压力更具危害性抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生的局部血液循环障碍11/4/2024萧山医院医学康复部9形成原因-摩擦力病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱轻易产生摩擦力。摩擦力的影响：清除了皮肤外层的保护性角化层；增长了皮肤对压力的敏感性；将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离导致皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞汇集及真皮坏死。11/4/2024萧山医院医学康复部10压疮的多发部位压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。压疮的常见部位为：坐骨、骶尾骨、足跟、外踝、髂前上棘等11/4/2024萧山医院医学康复部11压疮的促成原因感觉受损感觉受损:可导致机体对伤害性刺激无反应。感觉受损合并可导致机体对伤害性刺激无反应。感觉受损合并移动度下降是截瘫患者发生压疮的重要原因。移动度下降是截瘫患者发生压疮的重要原因。活动受限活动受限:指患者自主变化体位的能力受损。活动或移动受指患者自主变化体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增长。限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增长。营养不良营养不良:导致皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代导致皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调整能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循谢的调整能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增长了压疮发生的危险。环障碍，增长了压疮发生的危险。潮湿潮湿:出汗、伤口引流、大小便失禁等。出汗、伤口引流、大小便失禁等。温度温度:体温每升高体温每升高1 1度，组织代谢需氧量增长度，组织代谢需氧量增长1010。体温升。体温升高引起的高代谢需求，可大大增长压疮的易感性高引起的高代谢需求，可大大增长压疮的易感性萧山医院医学康复部12压疮的有关原因11/4/2024萧山医院医学康复部13年龄：老年患者心脏血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循年龄：老年患者心脏血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能减退局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。据环功能减退局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。据记录记录4040岁以上患者的压疮发生率为岁以上患者的压疮发生率为4040岁如下患者的岁如下患者的6-76-7倍。倍。吸烟：烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增长了吸烟：烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增长了组织的压疮易感性。组织的压疮易感性。应激：临床发现急性损伤患者初期压疮发生率高。应激状态下激应激：临床发现急性损伤患者初期压疮发生率高。应激状态下激素大量释放。中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛素大量释放。中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛索抵御和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力减少。索抵御和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力减少。比较急性损伤期与非急性损伤期患者的损伤指数、比较急性损伤期与非急性损伤期患者的损伤指数、BradenBraden分值及分值及应激程度，发现应激引起的代谢紊乱和消耗性状态增长了急性损应激程度，发现应激引起的代谢紊乱和消耗性状态增长了急性损伤期的压疮易感性。伤期的压疮易感性。其他：护理用品、体位、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我其他：护理用品、体位、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是压疮发生的危险原因。护理意念等也是压疮发生的危险原因。压疮分期及护理11/4/2024萧山医院医学康复部14可疑深部组织受损 不可分期阶段淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期压疮风险评估压疮风险评估压疮各期的护理措施可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤特性：特性：局部在之前较周围组织也许会有疼痛、局部在之前较周围组织也许会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低。湿软、变硬，温度较高或较低。临床体现：紫色或茶色局限区域的压之退色的完临床体现：紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡整皮肤或血泡措施：措施：及时清除病因（压力或剪切力）；做好及时清除病因（压力或剪切力）；做好评估，制定有效防护规范评估，制定有效防护规范11/4/2024萧山医院医学康复部16压疮各期的护理措施期：皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十期：皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若指压红斑印移开时，红斑印不会消退。分钟不消退。若指压红斑印移开时，红斑印不会消退。措施：定期翻身，解除局部受压措施：定期翻身，解除局部受压，改善局部血运，清除危，改善局部血运，清除危险原因防止压疮进展，可选用透明贴、减压贴保护皮肤。险原因防止压疮进展，可选用透明贴、减压贴保护皮肤。11/4/2024萧山医院医学康复部17压疮各期的护理措施期：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层期：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤伤口基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡口基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）。小浅坑）。措施：防止水泡破裂、保护创面、防止感染。未措施：防止水泡破裂、保护创面、防止感染。未破的小水泡要减少摩擦破的小水泡要减少摩擦,防止破裂防止破裂,增进水泡自行增进水泡自行吸取；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消吸取；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。可表面喷洒溃再用无菌敷料包扎。可表面喷洒溃疡粉疡粉+水胶体敷料。水胶体敷料。11/4/2024萧山医院医学康复部18压疮各期的护理措施期：全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或期：全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床也许存在坏死组织或腐肉、潜行或窦肌肉未显露，伤口床也许存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道道期期:全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床也许会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道床也许会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道11/4/2024萧山医院医学康复部19压疮各期的护理措施期、期、期：期：清洁创面，清除坏死组织和增进肉芽组织的生长清洁创面，清除坏死组织和增进肉芽组织的生长1.1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%3%过氧化氢溶液冲洗，以过氧化氢溶液冲洗，以克制厌氧菌的生长。克制厌氧菌的生长。2.2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.3.对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织应配合医生清除坏死组织,植皮修植皮修补缺损补缺损 组织。组织。11/4/2024萧山医院医学康复部20压疮各期的护理措施-期压疮的敷料选用：期压疮的敷料选用：1.1.存在硬痂存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h24-48h可使可使痂皮软化）。痂皮软化）。2.2.渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口-水凝胶（清创）水凝胶（清创）+泡泡沫敷料；沫敷料；美盐或藻酸盐等吸取性敷料美盐或藻酸盐等吸取性敷料+纱布或泡沫类敷料或纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。3.3.红色期伤口：红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，增进肉芽生长肉芽新鲜的，要注意保护，增进肉芽生长 盐水纱布湿敷盐水纱布湿敷 根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆纱布或封闭敷料覆盖盖11/4/2024萧山医院医学康复部21压疮各期的护理措施不可分期的阶段不可分期的阶段特性：失去全层皮肤组织特性：失去全层皮肤组织临床体现：溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖临床体现：溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖措施：间断换药，外科手术，踝部的焦痂是稳定，措施：间断换药，外科手术，踝部的焦痂是稳定，可以作为身体自然地屏障，不应移除可以作为身体自然地屏障，不应移除萧山医院医学康复部2211/4/202411/4/2024萧山医院医学康复部23压疮风险评估压疮风险评估首次评估u新入院新入院/新入科患者新入科患者u班内完成并记录班内完成并记录再次评估u高危患者每周评估记录二高危患者每周评估记录二次（高危患儿每日评估）次（高危患儿每日评估）u极高危患者每天评估极高危患者每天评估u所有患者有病情变化时随所有患者有病情变化时随时评估时评估成人：成人：1.低危低危Braden评分评分15-18分分2.中危中危Braden评分评分13-14分分3.高危高危Braden评分评分10-12分分4.极高危极高危9分。分。小朋友：小朋友：低危低危22-25分分中危中危Braden评分评分17-21分分高危高危Braden评分评分16分分压疮的防止分散压力是首要的选择分散压力是首要的选择11/4/2024萧山医院医学康复部25压疮的防止-体位安顿与变换11/4/2024萧山医院医学康复部263090压疮的防止-体位安顿与变换11/4/2024萧山医院医学康复部27改善机体营养1.良好的伤口愈合需要机体良好的营养状况2.长期的营养不良可以增长伤口的感染，延长伤口愈合时间3.糖尿病病人的血糖控制非常重要，血糖控制不好导致压疮愈合时间较长甚至不愈合并加重11/4/2024萧山医院医学康复部28压力防止的误区11/4/2024萧山医院医学康复部29使用气圈防止压疮摩擦力防止的误区频繁、过度清洁皮肤；热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；独自搬动危重患者。对已压红的皮肤进行按摩 11/4/2024萧山医院医学康复部30防止潮湿的误区使使用用烤烤灯灯等等使使皮皮肤肤干干燥燥组组织织细细胞胞代代谢谢及及需需氧氧量量增增长长进进而而导导致致细细胞胞缺缺血血、坏坏死死。涂涂抹抹凡凡士士林林等等油油性性剂剂无无透透气气性性，亦亦无无呼呼吸吸功功能能，其其水水分分蒸蒸发发量量维维持持在在一一种种较较低低水水平平上上，远远低低于于正正常常皮皮肤肤的的水水分分蒸蒸发发量量，导导致致皮皮肤肤浸浸渍渍。11/4/2024萧山医院医学康复部31压疮防止护理（1）减轻压力措施：勤翻身）减轻压力措施：勤翻身.防止拖防止拖.拉拉.扯扯.拽拽.推等动作推等动作（2）保持皮肤清洁）保持皮肤清洁.干爽。床单清洁干爽。床单清洁.干燥干燥.平整平整.无渣屑无渣屑（不可将残疾人直接卧于橡胶单上）（不可将残疾人直接卧于橡胶单上）（3）防止出现压力和摩擦力。一般状况下每）防止出现压力和摩擦力。一般状况下每2h翻身一次，翻身一次，最长不超过最长不超过4h，必要时，必要时1h翻身一次。翻身一次。（4）动态观测：及时发现潜在性压疮部位）动态观测：及时发现潜在性压疮部位（5）营养支持：高蛋白高热量高维生素饮食）营养支持：高蛋白高热量高维生素饮食（6）心理护理：做心理支持和疏导）心理护理：做心理支持和疏导（7）健康教育：防止压疮的重要性）健康教育：防止压疮的重要性11/4/2024萧山医院医学康复部32总 结防止的费用仅仅是治疗的/,减少压疮发生率重在防止做好压疮评估防止的关键:局部缓和压力 皮肤保护使用新型敷料治疗和防止压疮11/4/2024萧山医院医学康复部33现代护理的发展方向防治结合“防止压疮发生防止压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。11/4/2024萧山医院医学康复部34防止胜于治疗防止胜于治疗祝您们护士节快乐！祝您们护士节快乐！谢谢聆听！谢谢聆听！