骨科结核感染细胞斑点检测SO.ppt

结核感染核感染T细胞斑点胞斑点检测技技术（T-SPOT.TB）及）及其其临床床应用用检验科细菌室肺外结核病占全部结核病的肺外结核病占全部结核病的15%-20%死亡人数占全部结核病死亡数死亡人数占全部结核病死亡数14.1%-17.6%上升趋势上升趋势结核病你真正了解吗？新疆结核病疫情我区仍然是全国结核病高发省区之一，每年报告肺结核发病人数近5万例。根据2010年结核病流行病学调查结果，我区活动性肺结核患病率、涂阳肺结核患病率、菌阳肺结核患病率分别为全国平均水平的3.3倍、3倍和3.6倍。关于印发新疆维关于印发新疆维吾尔自治区结核吾尔自治区结核病防治规划病防治规划（2011-2015年）年）的通知的通知WHO潜伏潜伏结核感染管理指南核感染管理指南(2014)定义(LTBI)机体对结核分枝杆菌抗原刺激产生的持久性的免疫反应，临床上没有任何活动性结核的征象.高风险人群HIV感染者、实体器官移植者、接受TNF-a抑制剂指治疗的患者和免疫介导的炎症性疾病（RA/SLE和其他自身免疫病）、透析患者、血液系统恶性肿瘤患者，包括HSCT者CDC指南高危患者考虑TST和IGRA任何阳性结果应该被认为LTBI的证据使用抗使用抗TNF-a治治疗前的抗前的抗结核治核治疗(北京胸科医院）北京胸科医院）n n仅仅仅仅T-SPOTT-SPOT结结果阳性，无其它果阳性，无其它结结核表核表现现，可，可预预防性抗防性抗结结核核治治疗疗3-63-6个月。个月。n n化化疗疗方案：方案：三三联联方案：异烟方案：异烟肼肼：0.3/0.3/日日 利福平利福平 0.45/0.45/日日 乙胺丁醇乙胺丁醇0.75/0.75/日日两两联联方案：异烟方案：异烟肼肼：0.3/0.3/日日 利福平利福平 0.45/0.45/日日用用药药前前查查肝、肝、肾肾功能、血、尿常功能、血、尿常规规，用，用药药后后2W2W、4W4W，以后，以后每每4W4W复复查查一次。一次。疗疗程程3-63-6个月。抗个月。抗结结核治核治疗疗4W4W后开始抗后开始抗TNF-aTNF-a治治疗疗。结核病核病诊断技断技术分分子子生生物物学学介介入入诊断断影影像像学学结核病核病诊断断细菌菌学学病病理理学学免疫学免疫学1.结核抗原、抗体诊断简便、快速，可以作为结核病的辅助诊断方法之一，但诊断价值有限。2011年年WHO正式公告禁止正式公告禁止2.PPD（TST）试验传统的结核感染检测方法易受BCG接种史和非结核分枝杆菌干扰，特异性低 免疫低下患者中，诊断敏感性低 需要2-3 天等待时间 免疫学检测手段uu列入美国、英国等欧美列入美国、英国等欧美列入美国、英国等欧美列入美国、英国等欧美2020多个国家多个国家多个国家多个国家结结核核核核诊疗诊疗指南；美国指南；美国指南；美国指南；美国CDCCDC推荐：推荐：推荐：推荐：BCGBCG接种人群接种人群接种人群接种人群结结核感染核感染核感染核感染检测检测首首首首选选；国内；国内；国内；国内专专家指家指家指家指南南南南uuCFDACFDA批准的使用范批准的使用范批准的使用范批准的使用范围围：检测检测血液血液血液血液样样本中效本中效本中效本中效应应T T细细胞胞胞胞产产生生生生IFN-IFN-的能力，用于的能力，用于的能力，用于的能力，用于诊诊断断断断结结核杆菌感染核杆菌感染核杆菌感染核杆菌感染。uu适适适适应应症：症：症：症：结结核感染的核感染的核感染的核感染的诊诊断和活断和活断和活断和活动动性性性性结结核病的核病的核病的核病的辅辅助助助助诊诊断断断断T-SPOT.TB(T-SPOT.TB(酶联酶联免疫斑点法免疫斑点法免疫斑点法免疫斑点法ELISPOT)ELISPOT)1.特异性好，不受卡介苗（BCG）接种与环境分枝杆菌影响；2.灵敏度高，几乎不受个体免疫功能低下影响；3.快速，24h报告结果；4.对肺外结核的诊断尤其有帮助；5.降低医疗事故风险，减少带药诊断的医患纠纷风险。方法学优点T-SPOT.TB 诊断性能 T-SPOT.TB临床性能指标临床性能指标 特异性特异性只针对结核分枝杆菌复合群敏感，与绝大多数环境分枝杆菌和卡介苗（BCG）无交叉反应。美国FDA数据：特异性97.1%(297/306)国内临床数据：特异性94.1%(478/508)灵敏度灵敏度基本不受免疫力低下/受抑制影响，在肺结核 与肺外结核患者中均有很高的检出率。美国FDA数据：灵敏度95.6%(175/183)国内临床数据：灵敏度95.3%(624/655)实验效果图实验效果图阴性阴性结果果阳性阳性结果果空白空白对照照抗原抗原AESAT-6抗原抗原BCFP10阳性阳性对照照（PHA）24小时报告结果阴性结果：A抗原或B抗原斑点数均小于6阳性结果：A抗原或B抗原斑点数任意一个大于等于6，实验结果解释实验结果解释阴性结果意义提示患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞。排除结核感染排除结核病帮助临床鉴别诊断阳性结果意义提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在结核感染。但是否是活动性结核病，需结合临床症状和其它检测指标综合判断。结核感染结合临床综合判断怀疑检测结果判读检测结果判读182名ATB疑似患者中，71名分作肺部疾病组，111名分作肺外疾病组（包括中枢神经系统、外周淋巴结、胸膜、骨骼、生殖泌尿系统等）T-SPOT.TB在肺疾病组和肺外疾病组中的灵敏度分别为95.6%和93.3%，特异性分别为69.2%和88.9%。冯云,张文宏等.PLOS ONE,2012（IF=3.53）T-SPOT.TB临床数据Cho等在368例疑诊肺外结核的患者中研究显示，T-SPOT.TB在诊断淋巴结核和骨结核的敏感性为93%，在诊断急性肺外结核(结核性脑膜炎和粟粒性肺结核)的敏感性为79%。Cho OH,Kim SH,et al.J Infect,2011（IF=4.073）T-SPOT.TB临床数据骨结核的辅助诊断和鉴别诊断 如脊柱结核与强直性脊柱炎、化脓性脊柱炎、腰椎间盘突出、脊柱肿如脊柱结核与强直性脊柱炎、化脓性脊柱炎、腰椎间盘突出、脊柱肿瘤、退行性脊柱骨关节病等的鉴别诊断瘤、退行性脊柱骨关节病等的鉴别诊断结核感染筛查n n大剂量激素使用大剂量激素使用n n抗抗TNF-aTNF-a、生物制剂使用前后、生物制剂使用前后n n不明原因发热患者的结核排筛不明原因发热患者的结核排筛骨科适应范围T-SPOT.TB在骨科的应用贾红彦,张宗德等，北京胸科医院，Diagn Microbiol Infect Dis,2013干扰素释放试验在骨关节结核病诊断中的干扰素释放试验在骨关节结核病诊断中的应用价值研究应用价值研究骨科临床应用（一）特点特点结核结核n(%)非结核非结核n(%)n=86n=24合并其他部位结核合并其他部位结核 肺结核11（12.8）0 肾脏结核4（4.7）0病灶位置病灶位置 脊柱59(68.6)14(58.3)髋关节8(9.3)2(8.3)膝关节6(7.0)2(8.3)肘关节3(3.5)3(12.5)手关节1（1.2）1（4.2）踝关节3(3.5)0 骶髂关节2（2.3）0 肩关节2（2.3）0 肋骨1（1.2）0 股骨1（1.2）2（8.3）确诊骨关节结核病确诊骨关节结核病非活动性非活动性结核病结核病例数 8624分类细菌培养确诊疑似结核病2660确诊病例（培养阳性者）、疑似结核病（组织活检或发现干酪性肉芽肿并且抗结核治疗有效）和非活动性结核病患者（确诊为其他疾病、未抗结核治疗而病情好转）H.Jia,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,2013H.Jia,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,2013将86名骨关节结核病患者根据其病程，即住院前出现症状的时间，将研究对象分为四组：6月、6-12月、12-24月、24月，T-SPOT.TB试验在上述四组中的敏感度无统计学差异。T-SPOT.TB试验在确诊110名怀疑骨关节结核病患者中的诊断准确性类型（类型（n)细菌培养细菌培养确诊（确诊（26）疑似结核疑似结核病（病（60）脊柱结核脊柱结核（59）四肢关节四肢关节结核（结核（27）敏感度%100%91.7%98.3%85.2%P0.05P0.05H.Jia,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,2013T-SPOT试验的敏感度远高于痰涂片抗酸染色、结核分枝杆菌培养和实时荧光定量PCR（P0.05）。T-SPOT.TB可作为骨关节结核病诊断的重要辅助工具。T-SPOT.TB试验和其他诊断方法在110名怀疑骨关节结核病患者诊断中的准确性比较方法方法敏感度敏感度,%(n)特异度特异度,%(n)痰涂片抗酸染色19.7(15/76)100(16/16)结核分枝杆菌培养34.2(26/76)100(16/16)实时荧光定量PCR36.8(28/76)93.8(15/16)T-SPOT.TB试验94.2(81/86)*70.8(17/24)讨论讨论骨关节结核病的诊断仍然是一个难以解决的问题 在炎症部位进行组织和滑膜活检是最快捷的诊断方法，但该方法有创伤性 痰涂片抗酸染色的敏感度为19.7%，原因在于骨关节结核病患者所检测的样本中细菌载量低 结核分枝杆菌培养的敏感度仅为34.2%，且该试验耗时较长，大约需要4-8周时间才能得到结果 实时荧光定量PCR检测的敏感度为36.8%，在病原学确诊的患者中可达61.5%，造成该试验敏感度低的原因除标本的细菌载量低外，还有可能因为病灶部位细菌分布不均导致检测标本中无结核分枝杆菌存在T-SPOT.TB试验敏感度（94.2%）显著高于痰涂片抗酸染色（19.7%）、结核分枝杆菌培养（34.2%）和实时荧光定量PCR（36.8%）H.Jia,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,2013酶联免疫斑点法酶联免疫斑点法(ELISPOT)(ELISPOT)检测在骨结核中的诊检测在骨结核中的诊断价值断价值骨科临床应用（二）Lai CC,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2011C.-C.Lai,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2011l结核性骨关节炎患者ELISPOT检测结果lELISPOT检测诊断骨结核(包括确诊与临床诊断)的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为86.7%（13/15），61.9%（13/21），61.9%（13/21），和86.7%（13/15）。患者例数患者例数(%)确诊结核(n=12)临床诊断结核(n=3)确诊临床诊断结核(n=15)ELISPOT检测阳性例数(%)11(91.6)2(66.7)13(86.7)ELISPOT检测阴性例数(%)1(8.4)1(33.3)2(13.3)l2007年3月至2010年6月，本研究共纳入台湾一所三级保健医院36例疑诊骨结核的患者（21例排除结核）C.-C.Lai,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2011l敏感性的差异可能由于不同部位敏感性的差异可能由于不同部位结核所致的免疫反核所致的免疫反应程度不同。程度不同。lELISPOT检测可辅助诊断骨结核，阴性结果可排除脊柱结核变量变量脊柱结核脊柱结核关节结核关节结核确诊结核(n=7)临床诊断结核(n=2)确诊+临床诊断结核(n=9)确诊结核(n=5)临床诊断结核(n=1)确诊+临床诊断结核(n=6)ELISPOT检测阳性例数(%)7(100.0)2(100.0)9(100.0)4(80.0)0(0.0)4(66.7)ELISPOT检测阴性例数(%)0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(20.0)1(100.0)2(33.3)lELISPOT检测对不同检测对不同部位结核性骨关节炎的诊部位结核性骨关节炎的诊断效能断效能对疑似肺外结核患者进行对疑似肺外结核患者进行 T-SPOT.TB T-SPOT.TB 检测。检测。针对不同感染部位的针对不同感染部位的 T-SPOT.TB T-SPOT.TB 检测灵敏性如下表所示：检测灵敏性如下表所示：骨科临床应用（三）Cho et al.Journal of Infection(2011)63,362-369作者认为：“这些结果表明，不管免疫状态如何和培养阳性与否，T-SPOT.TB 检测有助于排除像淋巴结结核和骨关节结核一类的慢性结核病。其中15例为 脊柱结核酶联免疫斑点试验酶联免疫斑点试验(ELISPOT)(ELISPOT)在非典型脊柱结核在非典型脊柱结核感染诊断中的应用评价感染诊断中的应用评价骨科临床应用（四）广州中医药大学第一附属医院 骨科 袁凯 The Brazilian Journal of Infectious Diseases,2013;17(5):529-537非典型性脊柱结核病情隐蔽，病变缓慢，早期临床症状、影像学诊断不明显，实验室检查成为诊断非典型性脊柱结核必不可少的方法患者例数患者例数(%)灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值ELISPOT(%）82.8%、81.3%、80.0%和83.9%PPD(%)病灶抗酸杆菌涂片 58.6%、59.4%、56.7%和61.3%37.5%纳入65例患者，确诊结核(n=18)临床诊断结核(n=11)排除结核(n=32)在脊柱结核病感染的发展早期，临床症状未能完全表现出来，除了有明显的骨破坏和椎间隙的变窄，平片的诊断作用非常有限的。在非典型脊柱结核感染椎体炎症期（未有明显骨破坏和椎旁脓肿形成），MRI的诊断价值受到很大限制。3名疑难病例T-T-SPOTSPOT能为能为非典型性脊柱结核非典型性脊柱结核感染感染患者提供患者提供有效的有效的辅辅助诊断助诊断：结核病结核病接触史接触史合并肺合并肺结核结核结核中结核中毒症状毒症状PPDMRI和和PET-CTT-SPOT术前或术前或术中病术中病灶活检灶活检穿刺穿刺无无无阴性考虑脊柱肿瘤可能性大阳性结核改变病理学检查结果与ELISPOT试验结果有着较好的一致性（=0.506）。结核感染筛查结核感染筛查 抗TNF治疗前筛查指南多个国家指南建议在抗TNF-治疗开始前，应采用T-SPOT.TB方法进行结核感染筛查卡介苗（BCG）接种人群结核感染检测首选美国CDC推荐瑞士关于抗TNF-治疗前筛查结核潜伏感染的指南中建议要求所有接受抗TNF-治疗患者在治疗前都应该进行结核病检测和潜伏感染的筛查筛查应该基于既往史，X摄片和干扰素释放实验（T-SPOT.TB方法）依那西普治依那西普治疗类风疗类风湿关湿关节节炎和炎和强强直性脊柱炎的直性脊柱炎的专专家建家建议议2010 生物制剂使用前，应排除活动性结核病(包括肺结核和肺外结核)及结核潜伏感染者。核)及结核潜伏感染者。英夫利西英夫利西单单抗治抗治疗类风疗类风湿关湿关节节炎炎和和强强直性脊柱炎的参考意直性脊柱炎的参考意见见2012.12 可用的辅助诊断方法可考虑用结核抗原特异性IFN-释放试验(IGRA)。其中以T-SPOT敏感性(88)和特异性(82)最高，而TST为65和75。对T-SPOT阳性者，高度怀疑结核感染的可能，应予抗结核治疗。”三、结核感染筛查三、结核感染筛查 用药前筛查相关指南(FUO,fever unknown origin):发热时间持续3周；体温多次38.3；经1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊北京协和医院感染内科2004年至2010年收治的997例不明原因发热患者的病因分析显示，感染性疾病一直是最主要的病因，占479例(48.0%)，其中结核病占45.3%(217/479)侍效春,刘晓清等.Chin Med J,2013（IF=0.901）三、结核感染筛查三、结核感染筛查 不明原因发热筛查T-SPOT检测结果的临床意义解检测结果的临床意义解读读T-SPOT阴性结果：n n阴性检测结果代表目前机体没有 MTB 特异抗原致敏的 T 淋巴细胞，即受检者目前未感染 MTB。临床诊断上首选排除结核病的诊断，尤其是在结核病高发地区、免疫功能正常人群及无可靠依据诊断结核病时，在可能的诊断排序上，结核病应列在其他疾病之后。中华结核和呼吸杂志2014年10月第37卷第10期 高孟秋 二二二二T-SPOTT-SPOT阳性结果：阳性结果：阳性结果：阳性结果：临床诊断中常见的五种临床诊断中常见的五种临床诊断中常见的五种临床诊断中常见的五种T-SPOTT-SPOT阳性的情况：阳性的情况：阳性的情况：阳性的情况：结结核中毒症状核中毒症状既往既往结结核病史核病史 抗抗结结核治核治疗疗史史无病灶无病灶 稳稳定病灶定病灶活活动动病灶病灶临临床床诊诊断断干干预预措施措施无无无无结核潜伏感染随 访/高 危人群 预防治疗有无无无结核感染诊断性治疗无有有有陈旧结核病随访观察有有有有结核复发？随 访 观 察/诊断性抗痨有/无有活动性结核抗结核治疗 医嘱：医嘱：T-SPOTT-SPOT结核感染结核感染T T细胞检测细胞检测 标本要求标本要求1.无需空腹，标本常温保存（不可冰浴、冰冻）（不可冰浴、冰冻），2.每周一至周五，当天08:00之后抽血，12点之前送检3.静脉血：肝素肝素（绿头管）抗凝管,5ml以上，立即颠倒数次，充分混匀。4.浆膜腔积液（胸水、腹水、心包积液）：无菌注射器取30ml以上，每50ml加2500IU肝素（0.2ml）抗凝并立即轻柔颠倒混匀l输血/放化疗/服用免疫抑制剂/做PET-CT的受试者建议2周后进行检测l运输过程中防止颠簸，避免样本溶血影响结果l免疫力低下的受试者适当提高采血量总结总结n nT-SPOT.TBT-SPOT.TB是目前领先的结核检测手段。对是目前领先的结核检测手段。对“菌阴菌阴”结核结核辅助诊断、肺外结核鉴别诊断、用药（免疫抑制剂、生物辅助诊断、肺外结核鉴别诊断、用药（免疫抑制剂、生物制剂）前、后结核筛查具有重要意义制剂）前、后结核筛查具有重要意义 。n n与卡介苗、与卡介苗、绝大多数环境分支杆菌无交叉。绝大多数环境分支杆菌无交叉。n n适用人群广泛，基本不受患者免疫水平及治疗的影响；可适用人群广泛，基本不受患者免疫水平及治疗的影响；可检测血液、胸腹水和心包积液、关节腔积液等多种标本，检测血液、胸腹水和心包积液、关节腔积液等多种标本，丰富诊断思路。丰富诊断思路。n n敏感度高（敏感度高（95%95%）、特异性高（）、特异性高（94%94%）、检测速度快（）、检测速度快（2424小时出结果），优于传统检查手段。可为临床提供可靠、小时出结果），优于传统检查手段。可为临床提供可靠、快速的诊断依据。快速的诊断依据。感谢大家！