急诊患者的输血-治疗.ppt

急诊患者的输血急诊患者的输血与救治救治自贡市第四人民医院自贡市第四人民医院急诊科急诊科 EICUEICU 黄祖珍主任医师黄祖珍主任医师目录目录一、我院用血情况一、我院用血情况二、临床用血的适应症二、临床用血的适应症三、创伤出血的估计及救治三、创伤出血的估计及救治四、合理用血、规范输血四、合理用血、规范输血我院用血情况我院用血情况我院用血情况我院用血情况我院用血情况我院用血情况临床用血适应症手术及创伤用血适应症（一）手术及创伤用血适应症（一）红细胞1、血红蛋白100g/L，可以不输。2、血红蛋白70g/L，应考虑输。3、血红蛋白70-100g/L之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、代谢率以及年龄等因素决定。卫生部临床输血技术规范 手术及创伤用血手术及创伤用血适应症（二）适应症（二）血小板1、血小板计数100109/L，可以不输。2、血小板计数50109/L，应考虑输。3、血小板计数在5-100109/L之间，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。卫生部临床输血技术规范手术及创伤用血适应症（三）手术及创伤用血适应症（三）新鲜冰冻血浆（FFP）1、PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）（红悬：血浆=2：1）3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍（如血友病）4、紧急对抗华法林的抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）卫生部临床输血技术规范 内科用血适应内科用血适应症（一）症（一）红细胞血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注。血小板血小板计数50109/L一般不需输注。血小板计数在10-50109/L之间，根据临床出血情况决定，可考虑输注血小板。血小板计数5109/L应立即输血小板防止出血。卫生部临床输血技术规范内科用血适应症（二）内科用血适应症（二）n新鲜冰冻血浆：n用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时。一般需输入10-15ml/kg新鲜冰冻血浆。n机器单采浓缩白细胞悬液：n用于中性粒细胞0.5109/L并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制。（如粒缺）卫生部临床输血技术规范内科用血适应症（三）内科用血适应症（三）n冷沉淀n主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病，纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。n全血n用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注。卫生部临床输血技术规范创伤出血的估计创伤失血估计创伤失血估计n闭合性骨折出血情况估计（见左图）n手掌大小创面：500mln单根肋骨骨折：150mln胸、腰椎骨折：5001000mln胸腔出血：肋膈角消失：250ml第四前肋：500ml第二前肋：800ml一侧全满：15002000mln纱布称重法纱布（单块二层）：1835ml棉垫：150200ml创伤失血量估计：创伤失血量估计：n失血量估计和休克分度正常人血容量为70-80ml/kg。70kg男性血容量约为5000ml，临床症状取决于失血量和速度。失血量 百分比 休克表现 500ml 10%一般无临床表现。500800ml 15%心率，无休克症状。1000-1200ml 20%心率加快、血压下降 早期休克。1500-1800ml 30%中度休克 2000-2400ml 40%重度休克临床评估出血量临床评估出血量n休克指数（shock index）：nSI=HR/BPsnHCT法评估出血量：n显性失血评估法：纱布称重法吸引容量法正确的评估是为液体复苏、输血治疗提供依据，而重要脏器的灌注是我们的目标。创伤早期液体复苏创伤早期液体复苏：n复苏的时机？n量？n速度？n液体选择？n推荐：限制性液体复苏；早期明确出血部位、出血量；早期进行手术干预；防治低体温、纠正酸中毒；及时补充凝血因子、血小板，纠正凝血功能创伤输血原则：创伤输血原则：n创伤患者早期快速进行创伤患者早期快速进行2000ml2000ml的晶体复苏后，需的晶体复苏后，需根据复苏效果进行评估，同时积极采用高级创伤根据复苏效果进行评估，同时积极采用高级创伤生命支持（早期干预、控制出血），进行科学、生命支持（早期干预、控制出血），进行科学、合理用血，及时纠正失血性贫血，提高携氧能力，合理用血，及时纠正失血性贫血，提高携氧能力，并有效防治创伤凝血病，除失血性休克外，不主并有效防治创伤凝血病，除失血性休克外，不主张用血液制品来纠正低血容量。张用血液制品来纠正低血容量。n复苏早期同时采血，进行输血前相容性、输血前复苏早期同时采血，进行输血前相容性、输血前病原学检测、凝血功能（病原学检测、凝血功能（PTPT、APTTAPTT、FibFib、INRINR）、）、血常规、生化、动脉血气。血常规、生化、动脉血气。n成份输血治疗后选择性重复监测相关指标。成份输血治疗后选择性重复监测相关指标。严重创伤输血专家共识2013，中国创伤杂志2013.8：706710创伤输血原则：创伤输血原则：n推荐以碱缺失和血乳酸浓度评估和监测失推荐以碱缺失和血乳酸浓度评估和监测失血和休克程度，并指导液体复苏。血和休克程度，并指导液体复苏。n不推荐以单次不推荐以单次HbHb、HCTHCT检测结果作为独立指检测结果作为独立指标决定是否输血治疗，而应结合患者出血标决定是否输血治疗，而应结合患者出血速度、血容量、临床表现、贫血持续速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和时间和程度以及心肺功能综合考虑。程度以及心肺功能综合考虑。n不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗。血治疗。规范创伤救治是提高创伤救规范创伤救治是提高创伤救治水平的保障！治水平的保障！n提高创伤救治能力，关注的要点：现场出血、止血情况；从入院到CT检查时间；创伤液体复苏早期开展情况；从入院到定血型、交叉配血的时间；从检查到全套血液检查结果获得时间；从入院到损伤控制性手术的时间；从液体复苏到到输血的时间；从复苏开始到复苏后评价；从输血到输血后的评价。合理规范用血合理规范用血合理输血合理输血n合理输血关键是临床医师如何正确掌握输合理输血关键是临床医师如何正确掌握输血的适应症，彻底祛除输血支持治疗的陈血的适应症，彻底祛除输血支持治疗的陈旧观念。旧观念。n 血红蛋白并非是输用红细胞的唯一指标，血红蛋白并非是输用红细胞的唯一指标，而应重视患者而应重视患者HbHb值及血球压积下降速度，值及血球压积下降速度，更应注意临床表现即对氧的需要及心肺储更应注意临床表现即对氧的需要及心肺储备状态。备状态。n输血量及输血周期则以清除或减轻症状为输血量及输血周期则以清除或减轻症状为目的，而并非要求达到或维持正常水平目的，而并非要求达到或维持正常水平国内滥用输血情况国内滥用输血情况n把输血作为手术中加强保险和安全措施。把输血作为手术中加强保险和安全措施。n把血液及其制品作为补充营养、增强抵抗把血液及其制品作为补充营养、增强抵抗力的一种手段。力的一种手段。n在产科正常分娩和人工流产中，予以输血在产科正常分娩和人工流产中，予以输血代替人参达到强壮目的，在儿科对食欲不代替人参达到强壮目的，在儿科对食欲不佳、体弱儿童将血液及其制品作为补品佳、体弱儿童将血液及其制品作为补品ZiGong No.4 peoples Hospital输全血的缺点输全血的缺点（1 1）全血中含有红细胞、血小板可使受血）全血中含有红细胞、血小板可使受血者产生抗体，以后再输血易发生输血反者产生抗体，以后再输血易发生输血反应。应。（2 2）全血中所含白细胞、血小板、凝血因）全血中所含白细胞、血小板、凝血因子少，因而企图用输全血来提升白细胞、子少，因而企图用输全血来提升白细胞、血小板、凝血因子，作用不大。血小板、凝血因子，作用不大。（3 3）对血容量正常者，特别是老年人或儿）对血容量正常者，特别是老年人或儿童，输全血可引起循环超负荷，易发生童，输全血可引起循环超负荷，易发生肺水肿和心力衰竭。肺水肿和心力衰竭。ZiGong No.4 peoples Hospital血浆的不合理应用血浆的不合理应用n补充血容量补充血容量n补充营养补充营养n增强抵抗力（毫无根据）增强抵抗力（毫无根据）n补充蛋白补充蛋白自贡市第四人民医院科学、自贡市第四人民医院科学、合理用血检查标准合理用血检查标准1 1、为进一步加强我院输血管理工作，保障临床科学、为进一步加强我院输血管理工作，保障临床科学、合理用血，根据合理用血，根据临床输血技术规范临床输血技术规范、病历病历书写基本规范书写基本规范、四川省综合医院评审标准四川省综合医院评审标准要求，特制定要求，特制定“自贡市第四人民医院科学、合理自贡市第四人民医院科学、合理用血检查标准用血检查标准”。2 2、严格掌握临床输血适应症，无输血指征扣严格掌握临床输血适应症，无输血指征扣1010分。分。3 3、输血前检查，总分输血前检查，总分1010分。输血前未进行输血前检分。输血前未进行输血前检查的扣查的扣1010分，输血前检查报告单缺项，每缺分，输血前检查报告单缺项，每缺1 1项扣项扣2 2分。分。4 4、输血治疗同意书，总分输血治疗同意书，总分1010分。未签订同意书的扣分。未签订同意书的扣1010分，同意书缺项，每缺分，同意书缺项，每缺1 1项扣项扣2 2分。分。自贡市第四人民医院科学、自贡市第四人民医院科学、合理用血检查标准合理用血检查标准5 5、输血过程记录，总分输血过程记录，总分1010分。无医生输血记分。无医生输血记录扣录扣5 5分，无护理输血记录扣分，无护理输血记录扣5 5分，记录不分，记录不完整酌情扣分。完整酌情扣分。6 6、输血前有评估、输血后有疗效评价，总分输血前有评估、输血后有疗效评价，总分1010分。无评估记录、无疗效评价记录分别分。无评估记录、无疗效评价记录分别各扣各扣5 5分，记录不完整酌情扣分。分，记录不完整酌情扣分。7 7、病历首页病历首页ABOABO血型、血型、RhRh血型、输血量填写血型、输血量填写完整，未填写扣完整，未填写扣1010分，每缺血袋条码需粘分，每缺血袋条码需粘贴于配血报告单入病历中，缺项扣贴于配血报告单入病历中，缺项扣1010分。分。1 1项扣项扣3 3分，填写不完整酌情扣分。分，填写不完整酌情扣分。自贡市第四人民医院科学、自贡市第四人民医院科学、合理用血检查标准合理用血检查标准以下内容由输血科提供：以下内容由输血科提供：7.17.1输血申请单规范情况，总分输血申请单规范情况，总分5 5分。未按规范要求分。未按规范要求进行填写，每缺进行填写，每缺1 1项扣项扣1 1分。分。7.27.2成份输血百分率成份输血百分率90%90%，总分，总分5 5分，未达标者不得分，未达标者不得分。分。7.37.3血袋回收率：要求达到血袋回收率：要求达到100%100%，未达，未达100%100%扣扣1010分。分。7.47.4输血不良反应回报单，总分输血不良反应回报单，总分1010分。填写不完整，分。填写不完整，每缺每缺1 1项扣项扣1 1分。不良反应回报单未回，每份扣分。不良反应回报单未回，每份扣2 2分。分。参考资料参考资料临床输血技术规范2000年医疗机构临床用血管理办法卫生部85号令2011 何子毅 四川科学技术出版社临床输血进展2012 陈小伍 北京出版社输血治疗学2010欧洲严重创伤出血处理指南我院输血科统计资料谢谢大家谢谢大家