给药方案对常用抗感染药物疗效与ADR的影响.ppt

第1页孙淑娟博士，主任药师，山东省千佛山医院药学部副主任，主要从事临床药学与临床药师培训带教工作。山东大学教授，硕士研究生导师，发表SCI论文30篇，获批国家专利5项。主编书籍7部，主编系列丛书4套。2005年去日本国立医院学术访问。2009年于美国Samford University 与Princeton Baptist Medical Center 访学半年。2007年、2015年参加了“美国药师协会临床药学学术年会”。中国医药教育协会药物临床应用专业委员会 副主任委员中国药理学会化疗药理专业委员会 委员山东省药学会抗生素临床应用专委会 副主任委员山东省医师协会 临床药学专委会 副主任委员山东省医师协会中西医结合专委会 副主任委员 British Journal of Pharmaceutical Research 阅稿专家FEMS Yeast Research 阅稿专家孙淑娟 简介山东省千佛山医院 孙淑娟 2017.12.23给药方案对抗感染药物疗效与ADR的影响一一、影响药物疗效与、影响药物疗效与ADRADR的因素的因素二、给药方案对抗感染药物疗效的影响二、给药方案对抗感染药物疗效的影响三、给药方案对抗感染药物三、给药方案对抗感染药物ADRADR的影响的影响Contents 感染现状单一菌感染单一菌感染混合感染混合感染轻症感染轻症感染重症感染重症感染病原菌的变迁病原菌的变迁耐药菌的不断出现耐药菌的不断出现细菌感染真菌感染病毒感染寄生虫感染四大感染影响药物疗效与ADR的因素药品因素药品因素:l氨基糖苷类、多粘菌素、一代头孢、磺胺氨基糖苷类、多粘菌素、一代头孢、磺胺l大环内酯类、四环素类、抗结核药大环内酯类、四环素类、抗结核药l氯霉素氯霉素患者因素：患者因素：不同生理期、病理期不同生理期、病理期给药方案给药方案：不同途径、频次、剂量、溶媒不同途径、频次、剂量、溶媒药物相互作用药物相互作用饮酒、吸烟与食物饮酒、吸烟与食物：戒酒硫样反应戒酒硫样反应5合理用药的主要因素Correct drugAppropriate patientCorrect administrationLess side effectsBest cost/efficacy常用抗感染药物如何给药才合理？常用抗感染药物如何给药才合理？给药方案给药途径：给药途径：l伏立康唑：伏立康唑：硫代丁基醚硫代丁基醚环糊精，环糊精，肌酐清除率50ml/min禁用，选用口服给药。l伊曲康唑：伊曲康唑：肌酐清除率C血血C)12药物名称药物名称对对G+菌菌敏感性敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌不产青霉素不产青霉素酶金葡菌酶金葡菌产青霉素产青霉素酶金葡菌酶金葡菌表皮葡表皮葡萄球菌萄球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌青霉素青霉素G+-+青霉素青霉素V+-+-甲氧西林甲氧西林+-奈夫西林奈夫西林+-苯唑西林苯唑西林+-氯唑西林氯唑西林+-双氯西林双氯西林+-氨苄西林氨苄西林+-+阿莫西林阿莫西林+-+替卡西林替卡西林+-+哌拉西林哌拉西林+-+注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。13药物名称药物名称对对G-菌菌敏感性敏感性大肠埃大肠埃希菌希菌肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌奇异变奇异变形杆菌形杆菌普通变普通变形杆菌形杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌卡他莫卡他莫拉菌拉菌脑膜炎脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌青霉素青霉素G-+-青霉素青霉素V-甲氧西林甲氧西林-奈夫西林奈夫西林-苯唑西林苯唑西林-氯唑西林氯唑西林-双氯西林双氯西林-氨苄西林氨苄西林+-+-+阿莫西林阿莫西林+-+-+替卡西林替卡西林+-+-+哌拉西林哌拉西林+注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。14 头孢菌素类头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：素，按其抗菌性能分四代：G G+G G-酶酶 绿脓绿脓 厌氧菌厌氧菌 肾毒性肾毒性代：代：+不稳定不稳定 无效无效 -+-+代：代：+稳定稳定 无效无效 +代：代：+稳定稳定 有效有效 +代：代：+稳定稳定 有效有效 +代：代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。R1 抗菌活性 药代特征 R2抗菌活性 药代特征 对酶稳定性15头孢菌素类品种分布 代头孢代头孢（19621970），（抗（抗G+G+菌）菌）品种品种:头孢氨苄、头孢氨苄、头孢唑林头孢唑林、头孢拉定、头孢拉定、头孢罗齐头孢罗齐 头孢噻吩、头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢雷特、头孢雷特、头孢匹林、氯碳头孢、头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒头孢硫脒头孢唑林（头孢唑林（Cefazolin）：G+，预防切口感染，预防切口感染头孢拉定（头孢拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染，预防切口感染头孢硫脒（头孢硫脒（Cefathiamidine）：G+，肠球菌有效，肠球菌有效代缺点：代缺点：对酶不稳定对酶不稳定 ，有一定肾毒性。不能透过，有一定肾毒性。不能透过 血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。16 代：对代：对G G+、G G-有效有效头孢孟多：头孢孟多：代中对代中对G G+菌作用最强（同菌作用最强（同代），对酶不稳。代），对酶不稳。头孢呋辛头孢呋辛：可通过血脑屏障，可通过血脑屏障，可用于敏感菌所致的呼吸 道感染、耳、鼻、喉科感染、泌尿道感染、皮肤和软组织感染、骨和关节感染、淋病、包括败血症及脑膜等感染。围手术期预防用药围手术期预防用药 头孢克洛头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），生物利用度均优于前者），对对流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌作用强。作用强。头孢替安头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较 高高,难以透过血脑屏障，难以透过血脑屏障，口服吸收迅速。口服吸收迅速。头孢丙烯头孢丙烯:（施复捷）施复捷）用于社区获得性呼吸道感染。用于社区获得性呼吸道感染。头孢呋辛17代：应用不当，诱导代：应用不当，诱导ESBLESBLS S (1979(197919881988）抗抗G-G-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效头孢他啶：头孢他啶：抗绿脓抗绿脓，对酶稳定，诱导产生，对酶稳定，诱导产生ESBLsESBLs作用强；作用强；对对MRSAMRSA、肠球菌、肠球菌、厌氧菌的作用差；厌氧菌的作用差；头孢哌酮（复方）头孢哌酮（复方）：抗绿脓仅次于头孢他啶抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳，对链球菌，对酶不稳，对链球菌 肺炎球菌有作用肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高，胆汁中浓度高，肝肾双途经排泄。肝肾双途经排泄。出血倾向、戒酒硫样反应出血倾向、戒酒硫样反应头孢曲松头孢曲松：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦 有良好作用。对酶稳定，有良好作用。对酶稳定，t t1/21/2=8,=8,可以可以ODOD 给药给药。肝肾肝肾 双途经排泄；双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、可透过血脑屏障；对绿脓、MRSAMRSA、肠球菌、肠球菌、厌氧菌、厌氧菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属阴沟肠杆菌、不动杆菌属不敏感。不敏感。引起引起QTcQTc延长、中枢反应率低，延长、中枢反应率低，不能用含钙溶液做溶媒。不能用含钙溶液做溶媒。头孢噻肟：抗头孢噻肟：抗G G-与头孢三嗪相似，但与头孢三嗪相似，但t t1/21/2=0.5-1h,=0.5-1h,需需q6q6-8h8h给药。给药。肾排，在胆囊不形成淤积。肾排，在胆囊不形成淤积。头孢唑肟：头孢唑肟：对本品及其它头孢过敏者禁用。对本品及其它头孢过敏者禁用。头孢地嗪：有免疫调节作用。头孢地嗪：有免疫调节作用。18第三代头孢菌素比较头孢头孢他他啶啶CAZ头孢头孢曲松曲松CTRX头孢噻肟头孢噻肟CTX头孢哌酮头孢哌酮CPZ静注静注1g后血后血药药峰峰浓浓度度（mg/L）102 150 102153半衰期（半衰期（hr）1.7821.7蛋白蛋白结结合率（合率（%）10-179535-4590抗抗肠肠杆菌科杆菌科+抗抗铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌+抗抗G+菌菌+厌厌氧菌氧菌+排泄排泄肾肾肝、胆肝、胆体内代体内代谢谢和和肾肾肝、胆肝、胆组织浓组织浓度高部位度高部位骨、腹腔、骨、腹腔、皮肤、皮肤、CSF皮肤、皮肤、CSF、肝、胆、腹水肝、胆、腹水骨、骨、CSF肝、胆、子肝、胆、子宫宫、副鼻副鼻窦窦对对-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定性定性耐耐耐耐耐耐不耐不耐19代口服头孢菌素头孢地尼：头孢地尼：定位：社区获得性感染定位：社区获得性感染(CAP)CAP)抗抗G+G+球菌作用优于头孢克洛球菌作用优于头孢克洛,耐酶：对由于产酶而耐青耐酶：对由于产酶而耐青G G的菌敏感，的菌敏感，对由于对由于PBPPBP改变而耐青改变而耐青G G的菌无效。的菌无效。含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前2h2h使用本品。使用本品。头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。对绿脓、金葡对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、厌氧菌肠球菌、不动杆菌、厌氧菌无效无效。头孢克肟头孢克肟：抗菌谱包括：链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、抗菌谱包括：链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，但对葡萄球菌无效。产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，但对葡萄球菌无效。酯型前体药：头孢特仑酯（酯型前体药：头孢特仑酯（美爱克）美爱克）、头孢他美酯（、头孢他美酯（珍良）珍良）、头孢泊肟酯头孢泊肟酯20代头孢：头孢吡肟（Cefepime）、头孢噻利（Cefoselis）、头孢匹罗（Cefpiome）更易透过更易透过G G-外膜，菌体内浓度高，并与外膜，菌体内浓度高，并与PBPPBP亲和力更强，亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。作用快，抗绿脓作用强。对对G G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对对MRSAMRSA作用仍不理想作用仍不理想；对对-内酰胺酶较三代稳定，但对内酰胺酶较三代稳定，但对ESBLsESBLs仍不稳定。仍不稳定。产产AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，三代无效酶菌感染：可用四代头孢，三代无效肾功能不全患者而未相应调整头孢吡肟剂量时，可引起：肾功能不全患者而未相应调整头孢吡肟剂量时，可引起：脑病、肌痉挛、癫痫。如发生与治疗有关的癫痫，脑病、肌痉挛、癫痫。如发生与治疗有关的癫痫，应停应停止用药，必要时，应进行抗惊厥治疗。止用药，必要时，应进行抗惊厥治疗。老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛头孢吡肟（Cefepime）21常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较药物名称药物名称对对G+菌菌敏感性敏感性溶血性链溶血性链球菌球菌肺炎肺炎链球菌链球菌草绿色草绿色链球菌链球菌表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌甲氧西林敏感金甲氧西林敏感金葡菌葡菌耐甲氧西林耐甲氧西林金葡菌金葡菌粪肠球粪肠球菌菌头孢唑林头孢唑林+-头孢羟氨苄头孢羟氨苄+-头孢氨苄头孢氨苄+-头孢呋辛头孢呋辛+-头孢替坦头孢替坦+-头孢丙烯头孢丙烯+-+-氯碳头孢氯碳头孢+-头孢克肟头孢克肟+-头孢布烯头孢布烯+-头孢噻肟头孢噻肟+-头孢唑肟头孢唑肟+-头孢曲松头孢曲松+-头孢他啶头孢他啶+-头孢地尼头孢地尼+-头孢吡肟头孢吡肟+-头孢吡普头孢吡普+头孢洛林头孢洛林+注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。22药物名称药物名称对对G-菌菌敏感性敏感性大肠埃希大肠埃希菌菌肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌奇异变形奇异变形杆菌杆菌普通变形普通变形杆菌杆菌铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌卡他莫拉卡他莫拉菌菌脑膜炎奈脑膜炎奈瑟菌瑟菌流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌头孢唑林头孢唑林+-+-+头孢羟氨苄头孢羟氨苄+-头孢氨苄头孢氨苄+-头孢呋辛头孢呋辛+-+头孢替坦头孢替坦+-+头孢丙烯头孢丙烯+-+氯碳头孢氯碳头孢+-+头孢克肟头孢克肟+-+头孢布烯头孢布烯+-+头孢噻肟头孢噻肟+头孢唑肟头孢唑肟+头孢曲松头孢曲松+头孢他啶头孢他啶+头孢地尼头孢地尼+-+头孢吡肟头孢吡肟+头孢吡普头孢吡普+头孢洛林头孢洛林+23 头霉素类头霉素类：头霉素类：(G G+、G G-、厌氧菌厌氧菌)头孢西丁：头孢西丁：+(抗厌氧菌、淋病双球菌)盆腔炎一线治 疗药物，也用于治疗混合感染，包括糖尿病 足感染。头孢替坦：头孢替坦：+(抗厌氧菌、淋病双球菌)头孢美唑头孢美唑：+抗ESBL菌、革兰氏阳性厌氧菌(消化球菌、消化链球菌)头孢米诺头孢米诺：G+G+、G-,G-,特别对大肠、肺克、流感嗜血、变形 杆菌属、脆弱拟杆菌有很强的抗菌作用。ADR:ADR:休克、全血细胞减少症、假膜性大肠休克、全血细胞减少症、假膜性大肠休克、全血细胞减少症、假膜性大肠休克、全血细胞减少症、假膜性大肠 炎炎炎炎。24氧头孢烯类品种：品种：氟氧头孢（氟氧头孢（G G-+MRSA+MRSA）、）、拉氧头孢（拉氧头孢（G G-,厌氧菌）厌氧菌）拉氧头孢：拉氧头孢：抗菌谱：抗菌谱：本品对-内酰胺酶极为稳定，对革兰氏阴性菌和厌氧菌具有强大的抗菌力，对革兰氏阳性菌作用略弱，对肠球菌无效，对非发酵菌作用差。药代：药代：分布广泛，可分布到胆汁、腹水、脑脊液、脐带血、羊水、子宫及附件等各种体液及各脏器组织中，乳汁几乎不出现。本品在体内不被代谢，主要经肾排泄，半衰期约2.5h。本品与抗凝血药物抗凝血药物如肝素等以及影响血小板聚集药物如阿司匹林、二氧尼柳等合用，可增加出血倾向。本品不宜与强效利尿剂强效利尿剂同时应用，以免增加肾毒性。25 非典型-内酰胺类单环菌素类单环菌素类：氨曲南氨曲南、卡芦莫南、奥西莫南、卡芦莫南、奥西莫南l抗抗G G-菌菌l抗绿脓与头孢哌酮相似抗绿脓与头孢哌酮相似l耐酶耐酶l对对G G+、厌氧菌厌氧菌 无效无效l交叉过敏反应少交叉过敏反应少 26非典型-内酰胺类-碳青霉烯类特点：特点：抗菌谱广，对抗菌谱广，对 G G 、G G 菌、厌氧菌作用显著菌、厌氧菌作用显著l对对内酰胺酶高度稳定，但内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定对金属酶不稳定。品种分布：品种分布：l类类：厄他培南厄他培南:对绿脓杆菌无效。对绿脓杆菌无效。l类：类：亚胺培南亚胺培南+西司他丁钠西司他丁钠 泰能；高剂量引起癫痫，泰能；高剂量引起癫痫，特别是肾功能不者应用时要注意。特别是肾功能不者应用时要注意。美洛培南美洛培南对对肾脱氢肽酶肾脱氢肽酶稳定，提高了活性，又降低稳定，提高了活性，又降低 了其对肾及中枢的毒性。了其对肾及中枢的毒性。帕尼培南帕尼培南+倍他丰隆倍他丰隆卡尔倍宁卡尔倍宁 多利培南：抗绿脓活性最强多利培南：抗绿脓活性最强 比阿培南：中枢毒性低比阿培南：中枢毒性低临床应用：临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括ESBLESBL或或AmpCAmpC菌菌局限性：局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、MRSAMRSA、PRSPPRSP、难辩梭状芽孢杆菌。难辩梭状芽孢杆菌。药物名称药物名称对对G+菌菌敏感性敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌MSSAMRSA表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌亚胺培南亚胺培南+-+美罗培南美罗培南+-+-+多尼培南多尼培南+-+-+厄他培南厄他培南+-+-+头孢西丁头孢西丁+-+-氨曲南氨曲南-注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。28药物名称药物名称对对G-菌菌敏感性敏感性大肠埃希菌大肠埃希菌及肺炎克雷及肺炎克雷伯菌伯菌产产ESBL大肠大肠埃希菌及肺埃希菌及肺炎克雷伯菌炎克雷伯菌产产KPC大肠大肠埃希菌及肺埃希菌及肺炎克雷伯菌炎克雷伯菌铜绿铜绿假单假单胞菌胞菌不动杆不动杆菌菌奇异及奇异及普通变普通变形杆菌形杆菌洋葱伯洋葱伯克霍尔克霍尔德菌德菌亚胺培南亚胺培南+-+-美罗培南美罗培南+多尼培南多尼培南+-+厄他培南厄他培南+-+-头孢西丁头孢西丁+-+-氨曲南氨曲南+-+-+-注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。29-内酰胺酶抑制剂复方制剂阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸（强力阿莫仙、安奇）（强力阿莫仙、安奇）哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦（特治星、康得力）（特治星、康得力）替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林/舒巴坦舒巴坦美洛西林钠美洛西林钠+舒巴坦（凯韦可）舒巴坦（凯韦可）头孢哌酮钠头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒巴坦钠（舒普深、海舒必）舒普深、海舒必）30-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有内酰胺环，竞争抑制。对-内酰胺药物提高疗效的策略从PK/PD理论到临床PAEPK/PD理论应用MPC 理论与应用流行病学研究：药物附加损害研究的终极目标：优化给药方案，提高疗效 减少不良反应基于其基于其PK/PD特性，特性，-内酰胺类抗生素为时间依赖型抗生素内酰胺类抗生素为时间依赖型抗生素抗菌药抗菌药PK/PK评价参数评价参数杀菌模式杀菌模式青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素TMIC时间依赖型时间依赖型碳青霉烯类碳青霉烯类TMIC时间依赖型时间依赖型红霉素TMIC时间依赖型甲硝唑Cmax/MIC,AUC24/MIC浓度依赖型氨基糖苷类Cmax/MIC,AUC24/MIC浓度依赖型喹诺酮类Cmax/MIC,AUC24/MIC浓度依赖型时间依赖性抗生素：是指药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌的4-5倍时，杀菌速率达到饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显变化。时间依赖性抗生素杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，血或组织内药物浓度低于MIC时，细菌可迅速重新生长繁殖。2.汪复.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2012.-内酰胺类抗菌药物-给药方案t t1/21/2 短短无明显无明显PAEPAEPK/PD PK/PD 时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素lT TCMIC CMIC=40-60%=40-60%与疗效与疗效密切相关密切相关 给药方案不当，是导致-内酰胺类抗生素不合理用药主要原因6.杨永美.临床合理用药杂志.2011;04(2):93-94.随机抽取含-内酰胺类抗生素的门诊处方4000张，对不合理处方进行分类统计-内酰胺类抗生素如何给药才能达到 TCMIC=40-60%？3“D”原则Drug1.1.PD PD 优异的优异的抗菌活性抗菌活性(MIC90MIC90値値低的药物低的药物)2.2.PK PK 具有具有充分充分的的组织浓度组织浓度Dose3.3.增加每天的增加每天的 用药次数，用药次数，或选择半衰期长的药物或选择半衰期长的药物4.4.增加每次的增加每次的 使用剂量使用剂量Duration 5.5.延长每次延长每次 输注时间输注时间增加输注时间MIC=4g/ml时，美罗培南不同的给药方案TaM1.5g/day2g/day3g/dayA组：快滴美罗培南 1g NS 100ml ivd,q8h 持续30分钟B组：慢滴美罗培南 1g NS 50ml 泵入,q8h 持续3小时C组：先快后慢美罗培南 1g NS 50ml泵入,q8h。在前0.25h 泵入0.4g，其后2.75h 泵入0.6g结果：给药72小时后，WBC变化值C组与A组比较具有统计学意义（P0.05）；体温下降幅度C组与A组及B组比较具有统计学意义（P0.05）。停药当天，C组临床有效率高于A组（P0.05）；细菌清除率C组高于A组及B组（P 林可林可4-84-8倍。倍。作用机制作用机制：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成，：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成，作用与红霉素相同，二者不可同用。作用与红霉素相同，二者不可同用。分布特征分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是在骨：此类药物组织浓度高，尤其是在骨 组织能够达到较高的浓度。组织能够达到较高的浓度。抗菌特点：抗菌特点：对对G G+菌、菌、厌氧菌厌氧菌有良好的抗菌作用，有良好的抗菌作用，常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。ADRsADRs：l过敏：死亡率高过敏：死亡率高l易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古霉素治疗。易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古霉素治疗。l神经肌肉阻滞作用神经肌肉阻滞作用 用药注意事项限速静滴（限速静滴（0.6-1.2:0.6-1.2:1 1h)h)，不可静推。，不可静推。克林霉素磷酸酯注射液，克林霉素磷酸酯注射液，儿童不能肌注（含苯甲醇）儿童不能肌注（含苯甲醇）过敏过敏伪膜性肠炎伪膜性肠炎避免避免与其它具有神经肌肉阻滞作用的药物合用与其它具有神经肌肉阻滞作用的药物合用 代 代 代链霉素类链霉素类 链霉素链霉素新霉素类新霉素类 新霉素新霉素 巴龙霉素巴龙霉素 核糖霉素核糖霉素卡那霉素类卡那霉素类 卡那霉素卡那霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星 地贝霉素地贝霉素 阿贝卡星阿贝卡星庆大霉素类庆大霉素类 庆大霉素庆大霉素 异帕卡星异帕卡星 小诺霉素小诺霉素 奈替米星奈替米星 西梭霉素西梭霉素 依替米星依替米星福提霉素类福提霉素类 阿司米星阿司米星 达地米星达地米星淋球菌淋球菌大观霉素大观霉素 42氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides 氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides特点：特点：水溶性好水溶性好,可静滴与肌注，可静滴与肌注，不能静推不能静推 抑制细菌蛋白合成抑制细菌蛋白合成,静止期杀菌剂静止期杀菌剂 抗菌谱：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌抗菌谱：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌 蛋白结合率低（蛋白结合率低（10%10%）,t t1/21/2短短(2-2.5(2-2.5h)h)。肾排泄肾排泄 ADRsADRs：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞作用。作用。浓度依赖Cmax/MIC确切的PAE首次接触效应耳肾毒性时间依赖ONCE-DAILY1.提高疗效2.不增加不良反应3.药物经济与依从给药方案：Once-Daily0.9氯化钠注射液 100ml 依替米星 0.3 qd iv drip1-2次/日,0.1 0.15g稀释于100ml的生理盐水或5葡萄糖注射液中，静滴，滴注1h。医嘱分析：案例：安徽省4岁男孩输液死亡uu4月29日报道，淮南大通区4岁小男孩高煜洋在家发烧，送该市第三人民医院吊水后死亡。u 4月30日，淮南市医学会出具了医疗医疗事故技术鉴定书事故技术鉴定书，认为本病例属于一级一级甲等医疗事故，院方负完全责任。甲等医疗事故，院方负完全责任。u5月2日，该市卫生主管部门决定撤销储继周科室主任职务，吊销医师执业资格，移交公安机关处理。u淮南警方以涉嫌医疗事故罪对相关嫌疑人立案侦查。46案例：患儿因发热胸痛两天来院就诊，储继周主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将误将维库溴铵维库溴铵(肌松药肌松药)当成化痰药当成化痰药(氨溴索氨溴索)开出。开出。中午12时5分左右，开始输液第三步开始输液第三步(输入含有维库溴铵的液体)，随即随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、视物不清、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸并昏迷。”停药并抢救，同时拨打120急救，转院至淮南新康医院，省、市儿科专家随后赶到现场，进行数小时的抢救，未能成功，患儿患儿死亡死亡”。47案例：0.9%NS 100ml+0.9%NS 100ml+克林霉素克林霉素0.45g+Dex 2mg0.45g+Dex 2mg5%GS100ml+5%GS100ml+阿米卡星阿米卡星0.15g0.15g5%GS100ml+5%GS100ml+注射用维库溴铵注射用维库溴铵 (氨溴索）氨溴索）1 1支支5%GS100ml+VC 2g+B60.2g+利巴韦林0.3g注射用维库溴铵：【规格】2mg,4mg,10mg注射用盐酸氨溴索【规格】15mg,30mg48神经肌肉接头阻滞作用神经肌肉接头阻滞作用：维库溴铵维库溴铵：通过与乙酰胆碱竞争乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板的烟碱样受体,阻断神经末梢与横纹肌之间的传导。药物过量：药物过量：给予适当的胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂(新斯的明、吡啶斯新斯的明、吡啶斯的明、腾喜龙的明、腾喜龙)作为拮抗剂。作为拮抗剂。氨基糖苷类氨基糖苷类：可能是药物与Ca2+络合，使体液内的Ca2+含量降低，或与Ca2+竞争，抑制神经末梢Ach的释放，并降低突触后膜对Ach敏感性，造成神经肌肉接头 传递阻断，引起呼吸肌麻痹，可致呼吸停止。肾功能减退、血钙过低及重症肌无力患者易发生，葡萄糖酸钙和新斯的明葡萄糖酸钙和新斯的明能翻转这种阻断。林可霉素类：林可霉素类：具神经肌肉阻断作用，与吸入性麻醉药同用，神经肌肉阻断现象可有加强，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制或麻痹(呼吸暂停)，在手术中或术后同用也应注意。以抗以抗胆碱酯酶药物或钙盐治疗，可望有效。胆碱酯酶药物或钙盐治疗，可望有效。49硝基咪唑类甲硝唑甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、替硝唑、奥硝唑抗厌氧菌、阴道滴虫和阿米巴原虫首选抗厌氧菌、阴道滴虫和阿米巴原虫首选临床应用：临床应用：l厌氧菌引起的各种感染，如口腔、腹腔、女性生厌氧菌引起的各种感染，如口腔、腹腔、女性生殖道、下呼吸道、骨和关节感染。殖道、下呼吸道、骨和关节感染。l幽门螺杆菌所致的消化性溃疡。幽门螺杆菌所致的消化性溃疡。l滴虫和阿米巴原虫所致的相关感染。滴虫和阿米巴原虫所致的相关感染。l围手术期感染的预防。围手术期感染的预防。硝基咪唑类分代分代 乙醛脱氢酶乙醛脱氢酶 半衰期半衰期 给药方案给药方案 (ivdrip)甲硝唑抑制8h0.5tid(首次加倍）替硝唑抑制120.8qd(预防qd-bid)1h奥硝唑无?140.5bid(首次加倍）0.5h戒酒硫样反应戒酒硫样反应均抑制华法林代谢干扰血清氨基转移酶、乳酸脱氢酶（LDH)的测定结果，可使但固醇、甘油三酯水平下降。案例.甲硝唑-膀胱炎-医疗纠纷患者，女，11岁（30kg)，石头击伤左耳，去当地医院，行清创缝合术。术后：NS 250ml+青霉素 640万U ivd qd,3天0.2%甲硝唑 250ml ivd qd,5天第4天患儿感觉排尿困难，血尿，大量喝水排尿困难，血尿，大量喝水第5天仍有上述症状，大夫不以为是大夫不以为是ADRADR第6天改成0.2%甲硝唑125ml ivd qd,1天第6天：患儿尿频、尿急、尿痛及尿中有血丝，腹部不适及排尿困难，尿常规示：单纯血尿52甲硝唑-膀胱炎-医疗纠纷第7天：NS 250ml+NS 250ml+青霉素质青霉素质 640640万万U+U+氧哌嗪青霉氧哌嗪青霉素素3.0 ivd qd,13.0 ivd qd,1天天5%GS 200ml+5%SB 60ml ivd qd,15%GS 200ml+5%SB 60ml ivd qd,1天天0.2%0.2%甲硝唑甲硝唑125ml ivd qd,5125ml ivd qd,5天天用药后症状更为明显第9天B超示：膀胱壁不均匀，壁后，盆腔液性 暗区53甲硝唑-膀胱炎-医疗纠纷n第11天去齐鲁医院齐鲁医院，诊断为膀胱炎，经抗生素、苏打、止血药、补液，14天出院。n此后患儿自术无力、心慌、手脚麻木、反复发热n5月后省立医院省立医院诊断 贫血，治疗后效果不佳n去当地医院诊断为：上感、风湿热待排，反复应用激素类药物n6月后诊断为间质性肾炎，多药过敏间质性肾炎，多药过敏n9月后又去齐鲁医院齐鲁医院诊断为：慢性膀胱炎、慢性膀胱炎、结缔组织病观察结缔组织病观察54甲硝唑-膀胱炎-医疗纠纷n1年后间歇发热伴下肢肌痛10个月，诊断为：皮肌炎、幼年型类风湿n北京协和医院北京协和医院诊治诊治（未住院），此后有时出现胸闷、乏力、腰痛、腿痛、头痛，未再发热。n。n牙齿脱落牙齿脱落n反复诉讼理由：单次剂量单次剂量超剂量超剂量n四级医疗事故，医方承担主要责任四级医疗事故，医方承担主要责任5515-30%病例出现不良反应：消化道反应：消化道反应：最为常见，包括恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛，一般不影响治疗；神经系统症状：神经系统症状：有头痛、眩晕，偶有感觉异常、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等，大剂量可致抽搐。少数病例发生：少数病例发生：荨麻疹、潮红、瘙痒、膀膀胱炎、胱炎、排尿困难、口中金属味及白细胞减排尿困难、口中金属味及白细胞减少等，均少等，均属可逆性，停药后自行恢复。56甲硝唑-膀胱炎-医疗纠纷【禁忌】有活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用，孕妇及哺乳期妇女禁用。【注意事项】本品的代谢产物可使尿液呈深红色。尿液呈深红色。原有肝脏疾病，剂量应减少。出现运动失调或其他中枢神经系统症状时应停药。重复一个疗程之前，应做白细胞计数。本品可抑制酒精代谢，用药期间应戒酒，饮酒后可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状。57甲硝唑-膀胱炎-医疗纠纷甲硝唑-膀胱炎-医疗纠纷用法用量：静脉滴注 成人常用量：成人常用量：厌氧菌感染，静脉给药首次厌氧菌感染，静脉给药首次按体重按体重15mg/kg(70kg15mg/kg(70kg成人为成人为 1g)1g)，维持量按维持量按体重体重7.5mg/kg7.5mg/kg，每，每6868小时静脉滴注一次。小时静脉滴注一次。小儿常用量小儿常用量 厌氧菌感染的注射剂量同成厌氧菌感染的注射剂量同成人人58 案例：阿昔洛韦的肾毒性-抗病毒药物的给药方案与ADR 阿昔洛韦阿昔洛韦+NS 100ml,0.5 bid iv drip+NS 100ml,0.5 bid iv drip症状：腰痛症状：腰痛检查：肾功能正常检查：肾功能正常处置：处置：654-2654-2，症状缓解症状缓解阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦:单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者水痘等 警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害l具体表现为：肾功能损害具体表现为：肾功能损害8484例次，急性肾损害例次，急性肾损害3 3例次，间例次，间质性肾炎质性肾炎1 1例次，例次，肾绞痛肾绞痛1010例次例次，血尿，血尿2020例次，蛋白尿例次，蛋白尿5 5例次，尿频例次，尿频4 4例次，少尿例次，少尿5 5例次，无尿例次，无尿1 1例次。例次。血消除半衰期（tl/2）约为2.5小时。约45%79%的药物以原形由尿排泄。肝内代谢，主要代谢物占给药量的9%14%。本品在尿中溶解度很低在尿中溶解度很低，静脉快速或过量输注后，可引起，静脉快速或过量输注后，可引起肾小管内结晶沉淀肾小管内结晶沉淀,致肾小管堵塞,引起急性肾功能衰竭。仅供静脉滴注，每次滴注时间要求在仅供静脉滴注，每次滴注时间要求在1 1小时以上。小时以上。按体重每每8小时小时510mg/kg，静滴静滴1小时以上小时以上。抗病毒药阿昔洛韦静脉滴注时，快速滴入或静脉推注，可发生肾小管内药物结晶沉积，引起肾功能损害的病例可达10%。抗病毒药阿昔洛韦、更昔洛韦、喷昔洛韦、利巴韦林、阿糖腺苷、膦甲酸钠等，应缓慢静滴，不得1h。为避免增加肾毒性，在用药的同时需给予充足水分。通过遇到的一个问题，规范全院本药品的通过遇到的一个问题，规范全院本药品的应用应用 在抗感染治疗中，不仅要针对患者病情选在抗感染治疗中，不仅要针对患者病情选择合适的药物，还要根据药物特征择合适的药物，还要根据药物特征优化给优化给药方案药方案，以确保疗效，减少或避免不良反，以确保疗效，减少或避免不良反应的发生。应的发生。再熟悉的药物，也可能引起严重的不良事再熟悉的药物，也可能引起严重的不良事件，件，没有安全的药品没有安全的药品，只有安全的大夫！，只有安全的大夫！-加强输液过程管理。加强输液过程管理。临床药师可以成为医师安全用药的有力助临床药师可以成为医师安全用药的有力助手！手！62 小 结Thank you for your attention!63