神经源性膀胱寇姣姣.ppt

神经源性膀胱 康复科：寇姣姣1 1.定义控制排尿功能的中枢神控制排尿功能的中枢神经经系系统统或周或周围围神神经经受到受到损损害而引起的膀胱尿道害而引起的膀胱尿道功能障碍称功能障碍称为为神神经经源性源性膀胱。膀胱。2 2.分类按逼尿肌活动分类主要分为逼尿肌过度分类及逼尿肌无力逼尿肌过度活动以无抑制性逼尿肌收缩，可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍，主要表现为膀胱过渡活动：膀胱感觉过敏（在较小的膀胱容量里及出现排尿欲），尿道及盆地肌功能异常，其它原因也有：精神行为异常3 3.逼尿肌无力：逼尿肌无力：储储尿期逼尿期逼尿肌无力收尿肌无力收缩缩在排尿期在排尿期逼尿肌无收逼尿肌无收缩缩或不能持或不能持续续有力地收有力地收缩缩，临临床主床主要表要表现为现为患者不自主排患者不自主排尿，尿尿，尿动动力学力学检查检查提示提示逼尿肌缺乏收逼尿肌缺乏收缩缩4 4.5 5.病因所有可能累及储尿和排尿胜利调节过程的神经系统病变，都有可能影响和尿道功能。常见的病因有外周神经病变、神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）、老年性痴呆、基底节病变、脑血管病变、额叶脑肿瘤、脊髓损伤、椎间盘疾病、医源性因素。6 6.7 7.检查（1）尿流动力学检查：尿流动力学检查能客观地反映逼尿肌、尿道内、外括约肌各自的功能状态及其在储尿、排尿过程中的相互作用。尿流动力学测试有助于准确诊断及治疗膀胱功能障碍。8 8.检查简易膀胱容量与压力测定方法：简易膀胱容量与压力测定方法可以评估患者的膀胱逼尿肌及括约肌功能。目前，公认的膀胱安全压力上限是40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）膀胱内不超过安全压力时的最大容量被称为安全容量。9 9.检查测定残余尿量：排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。正常女性残余尿量不超过50ml，正常男性不超过20ml。残余尿量100ml，需要采用导尿等方法辅助排出。测定残余尿量常用的方法有导管法和B超法。1010.治疗原则：（：（1 1）恢复膀胱的正常容量；）恢复膀胱的正常容量；（2 2）增加膀胱的）增加膀胱的顺应顺应性，恢复低性，恢复低压储压储尿功能，减尿功能，减少膀胱少膀胱-输输尿管反流，保尿管反流，保护护上尿路；上尿路；（3 3）减少尿失禁；）减少尿失禁；（4 4）恢复控尿能力；）恢复控尿能力；（5 5）减少和避免泌尿系感染和）减少和避免泌尿系感染和结结石形成等并石形成等并发发症。症。总总体目体目标标是使患者能是使患者能够规够规律排出尿液，排尿律排出尿液，排尿间间隔隔时间时间不短于不短于3 34h4h，以便从事日常活，以便从事日常活动动，并且夜，并且夜间间睡眠不受排尿干睡眠不受排尿干扰扰减少并减少并发发症。症。1111.常用护理技术一、间歇导尿术（Intermittent Catheterization）1、无菌性间歇导尿2、清洁间歇导尿二、留置导尿（Indwelling Catheterization）1、经尿道留置导尿2、耻骨上膀胱造瘘（Suprapubic Catheterization）三、膀胱再训练1212.间歇导尿术无菌性间歇导尿（Sterile Intermittent Catheterization，SIC）用无菌技术实施的间歇导尿称为无菌性间歇导尿。脊髓损伤后待患者全身情况稳定后即可施行。1313.间歇导尿术清洁间歇导尿（Clean Intermittent Catheterization，CIC）在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法称为清洁间歇导尿。清洁的定义是所用的导尿物品清洁干净，会阴部及尿道口用清水清洗干净，无需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗净双手即可，不需要无菌操作。1414.适应证（1 1）神）神经经系系统统功能障碍，如脊髓功能障碍，如脊髓损伤损伤、多、多发发性硬性硬化、脊柱化、脊柱肿肿瘤等瘤等导导致的排尿致的排尿问题问题。（2 2）非神）非神经经源性膀胱功能障碍，如前列腺增生、源性膀胱功能障碍，如前列腺增生、产产后尿潴留等后尿潴留等导导致的排尿致的排尿问题问题。（3 3）膀胱内梗阻致排尿不完全。）膀胱内梗阻致排尿不完全。（4 4）常用于下列）常用于下列检查检查：获获取尿液取尿液检测检测的的样样本；精本；精确确测测量尿量；量尿量；用于用于经经阴道或腹部的盆腔超声阴道或腹部的盆腔超声检查检查前充盈膀胱；用于尿流前充盈膀胱；用于尿流动动力学力学检测检测。1515.并发症：包括尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经异常反射（多发生于脊髓损伤平面在T6或以上者）、膀胱结石等。总原则：谨防损伤、避免感染，保证操作过程中手法轻柔。1616.清洁间歇导尿操作流程用物准备（女性患者加备1面镜子）屏风遮挡清洗会阴部及操作者洗手取出导尿管并润滑将尿管插入尿道口排出尿液（女患者依赖镜子找到尿道口）拔出尿管、撤除用物，测量导尿量，登记在排尿日记上。1717.1818.间歇导尿注意事项（1 1）切忌待患者尿急）切忌待患者尿急时时才排放尿液。才排放尿液。（2 2）如在）如在导导尿尿过过程中遇到障碍，程中遇到障碍，应应先先暂暂停停5 510s10s并把并把导导尿管拔出尿管拔出3cm3cm，然后再，然后再缓缓慢插入。慢插入。（3 3）在拔出）在拔出导导尿管尿管时时若遇到阻力，可能是尿道若遇到阻力，可能是尿道痉挛痉挛所致，所致，应应等待等待5 510min10min再拔管。再拔管。（4 4）阴道填塞会影响）阴道填塞会影响导导尿管的插入，因此，女性在尿管的插入，因此，女性在导导尿尿前前应应将阴道填塞物除去。将阴道填塞物除去。（5 5）插尿管）插尿管时时宜宜动动作作轻轻柔，特柔，特别别是男性患者，注意当尿是男性患者，注意当尿管通管通过过尿道外口的狭窄部、耻骨尿道外口的狭窄部、耻骨联联合前下方、下方的弯曲合前下方、下方的弯曲部和尿道内口部和尿道内口时时，嘱患者，嘱患者缓缓慢深呼吸，慢慢插入尿管，切慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力忌用力过过快快过过猛致尿道黏膜猛致尿道黏膜损伤损伤。1919.（6 6）如遇下列情况）如遇下列情况应应及及时报时报告告处处理：出理：出现现血尿；尿管插血尿；尿管插入或拔出失入或拔出失败败；插入插入导导尿管尿管时时出出现现痛苦加重并痛苦加重并难难以忍受；以忍受；泌尿道感染、尿痛；尿液混泌尿道感染、尿痛；尿液混浊浊、有沉淀物、有异味；下腹、有沉淀物、有异味；下腹或背部疼痛，有或背部疼痛，有烧烧灼感等。灼感等。（7 7）每次）每次导导尿情况需尿情况需记录记录在在专专用的排尿用的排尿记录记录表上表上（8 8）膀胱容量足）膀胱容量足够够、膀胱内低、膀胱内低压压力及尿道有足力及尿道有足够够的阻力的阻力是是间间歇歇导导尿的前提。膀胱内尿的前提。膀胱内压应压应低于低于40 cm H2O40 cm H2O。无。无论论是是无菌性无菌性间间歇歇导导尿尿还还是清是清洁间洁间歇歇导导尿，尿，在在进进行行导导尿前尿前1 12d2d，教会患者按，教会患者按计计划划饮饮水，水，24h24h内均衡地内均衡地摄摄入水分，每日入水分，每日饮饮水量控制在水量控制在150015002000ml2000ml。2020.2121.留置导尿适适应证应证（1 1）重症和体）重症和体质质虚弱不能排空膀胱的患者。虚弱不能排空膀胱的患者。（2 2）没有掌握）没有掌握导导尿技能的患者。尿技能的患者。（3 3）摄摄入大量液体的患者。入大量液体的患者。（4 4）认认知功能障碍的患者。知功能障碍的患者。（5 5）在使用抗胆碱）在使用抗胆碱药药物或其他方法后，膀胱内物或其他方法后，膀胱内压压仍然不能有效降低仍然不能有效降低的患者。的患者。（6 6）浸）浸润润性膀胱癌的患者。性膀胱癌的患者。（7 7）上尿路受）上尿路受损损或膀胱或膀胱输输尿管反流的患者。尿管反流的患者。（8 8）患者和照）患者和照顾顾者无法配合其他膀胱管理方法。者无法配合其他膀胱管理方法。（9 9）应应用用间间歇歇导导尿尿过过程中出程中出现现尿路感染，尿路感染，暂时暂时无法控制的患者。无法控制的患者。2222.注意事项（1）每周更换集尿袋12次，若有尿液性状、颜色改变，需及时更换。（2）更换尿管频率根据导尿管产品说明书指导，一般14周更换1次。2323.耻骨上膀胱造瘘（Suprapubic Catheterization定义：指由下腹部耻骨联合上缘穿刺进入膀胱，放置导管将尿液引流到体外的一种方法，分为暂时性和永久性两种。目的：（1）引流尿液，保持上尿路通畅，保护肾脏功能。（2）减少尿道并发症。（3）保持会阴部清洁。2424.适应证（1）尿道异常，如尿道狭窄、尿路梗阻或尿道瘘。（2）复发性尿路梗阻。（3）导尿管插入困难。（4）继发于尿失禁的尿漏导致会阴部皮肤损伤。（5）心理因素，如身体形象或个人意愿。（6）希望改善性功能。（7）存在前列腺炎、尿道炎或睾丸炎。2525.常见并发症穿刺后出血、膀胱痉挛和膀胱刺激症状、尿液引流不畅或漏尿、泌尿系感染、结石形成和膀胱癌等。临床意义（1）使患者不用经尿道留置导尿管，对于希望保留性功能的患者相当重要。（2）避免经尿道留置尿管引起的尿道损伤、生殖器感染等合并症。（3）女性脊髓损伤患者使用耻骨上造瘘可保持会阴部清洁。（4）可留置更粗的尿管，方便引流和更换尿管。2626.膀胱再训练膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。2727.目的促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。2828.（1）习惯训练：习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤清洁、干燥。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。2929.方法一：行为技巧（2）延时排尿：对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成34h的排尿间期，无尿失禁发生。3030.方法二：排尿意识训练（意念排尿）适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。3131.方法三：反射性排尿训练在导尿前半小时，通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛、挤压阴蒂（茎）或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿3232.代偿性排尿训练CredeCrede按按压压法法：用拳：用拳头头于于脐脐下下3cm3cm深按深按压压，并向耻，并向耻骨方向骨方向滚动滚动，动动作作缓缓慢柔和，同慢柔和，同时时嘱患者增加腹嘱患者增加腹压压帮助排尿帮助排尿ValsalvaValsalva屏气法屏气法：患者取坐位，身体前：患者取坐位，身体前倾倾，屏气，屏气呼吸，增加腹呼吸，增加腹压压，向下用力做排便，向下用力做排便动动作帮助排出作帮助排出尿液。尿液。适适应证应证：用于逼尿肌和括：用于逼尿肌和括约约肌均活肌均活动动不足的患者。不足的患者。禁忌禁忌证证：括：括约约肌反射亢肌反射亢进进；逼尿肌括；逼尿肌括约约肌失肌失协调协调；膀胱出口梗阻；膀胱膀胱出口梗阻；膀胱-输输尿管反流；尿管反流；颅颅内高内高压压；尿；尿道异常；患心律失常或心功能不全不适合行屏气道异常；患心律失常或心功能不全不适合行屏气动动作者。作者。3333.肛门牵张训练肛门牵张导致尿道括约肌活动的断续现象类似于正常的自主排尿方式。适用盆底肌痉挛的患者。方法是先缓慢牵张肛门使盆底肌放松，再采用Valsalva屏气法排空膀胱3434.盆底肌训练指患者有意识地反复收缩盆底肌群，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌肉力量，以增强控尿能力。适用于盆底肌尚有收缩功能的尿失禁患者。慎用于心律失常或心功能不全的患者、膀胱出血（血尿）、尿路感染急性期和肌张力过高者。3535.训练方法（1）患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持510s，重复1020次/组，每日3组。（2）在指导患者呼吸训练时，嘱患者吸气时收缩肛门周围肌肉，维持510s，呼气时放松。3636.（3 3）患者可在）患者可在桥桥式运式运动动下做收下做收缩缩肛肛门门的的动动作，作，这时这时可用一些引可用一些引导导式的式的话语话语帮助患者帮助患者维维持收持收缩缩肛肛门门的的动动作（作（约约5 510s10s），如），如让让患者想象自己尿急，但患者想象自己尿急，但还还找找不到不到卫卫生生间间，要先憋住尿（想象，要先憋住尿（想象疗疗法）。法）。（4 4）患者坐在椅子上，由后向前）患者坐在椅子上，由后向前缓缓慢地把肛慢地把肛门门、阴、阴道、尿道周道、尿道周围围等盆底肌收等盆底肌收缩缩上提，上提，感感觉觉想阻止肛想阻止肛门门排气，排气，从从1 1数到数到1010，然后，然后缓缓慢放松。慢放松。（5 5）患者可以坐在）患者可以坐在马马桶上，两腿分开，开始排尿，桶上，两腿分开，开始排尿，中途意中途意识识地收地收缩缩盆底肌肉，使尿流中断，如此反复盆底肌肉，使尿流中断，如此反复排尿、止尿，重复多次，使盆底肌得到排尿、止尿，重复多次，使盆底肌得到锻炼锻炼。3737.3838.健康教育内容 （1 1）神）神经经源性膀胱疾病知源性膀胱疾病知识识。（2 2）介）介绍绍膀胱膀胱训练训练的方法、残余尿的的方法、残余尿的测测定方法及定方法及间间歇性歇性导导尿的相关知尿的相关知识识。（3 3）指）指导导患者自我管理膀胱的方法。患者自我管理膀胱的方法。（4 4）教会膀胱自我管理技）教会膀胱自我管理技术术：饮饮水水计计划，按划，按时记时记录录排尿日排尿日记记。（5 5）并）并发发症的症的观观察及察及预预防；尿液防；尿液颜颜色、气味、透色、气味、透亮度、尿量等的亮度、尿量等的观观察；正确察；正确执执行行间间歇歇导导尿，控制尿，控制饮饮水量，避免膀胱水量，避免膀胱过过度膨度膨胀胀，及，及时发现时发现、治、治疗疗并并发发症。症。3939.（6）患者功能训练必须医护、家属和患者三位一体，让家属介入的目的是为患者回归家庭创造条件。（7）心理康复指导。心理护理贯穿整个病程，做好患者的心理疏导工作，帮助排解因排尿障碍带来的生活和社交困难，向患者说明膀胱训练的重要性，以取得患者合作。4040.终生随访神经源性膀胱患者需终生随访和坚持尿控训练。定期随访参考时间：出院后3个月内，每月1次；3个月后每季度1次；6个月后每半年1次到医疗机构复诊。定期随访内容：是否正确执行间歇清洁导尿、饮水计划执行情况、残余尿量监测、并发症管理、坚持膀胱训练的情况、排尿日记记录，及时给予指导和督促。每2年至少进行1次临床评估和尿流动力学检查，以发现危险因素。4141.4242.谢谢聆听！4343.资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感感谢您的您的观看看