冠状动脉造影及其分析.ppt

冠状动脉造影及其分析冠状动脉造影及其分析 冠状动脉解剖冠状动脉解剖右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉冠状动脉解剖冠状动脉解剖心脏仅占体重的心脏仅占体重的0.5%，而冠状动脉的，而冠状动脉的血流量却占心脏总数输出量的血流量却占心脏总数输出量的5%。了解冠状动脉解剖，对临床工作者十了解冠状动脉解剖，对临床工作者十分重要。分重要。冠状动脉造影只能显现直径冠状动脉造影只能显现直径0.5mm的血管，通常为心外膜血管。的血管，通常为心外膜血管。冠状动脉解剖冠状动脉解剖左冠状动脉（左冠状动脉（LCA）左主干（左主干（LM）；前降支（）；前降支（LAD）；回旋支）；回旋支（LCX）右冠状动脉（右冠状动脉（RCA）圆锥支；窦房结动脉；后降支圆锥支；窦房结动脉；后降支 左室后支；左室后支；房室结动脉房室结动脉冠状动脉解剖冠状动脉解剖左冠状动脉左冠状动脉：LCA开口于升主动脉左后方的左冠状开口于升主动脉左后方的左冠状窦（窦（92%），少数（），少数（8%）开口于窦外（即主动）开口于窦外（即主动脉窦嵴上方），开口距窦底约脉窦嵴上方），开口距窦底约15mm。LCA开口的直径多为开口的直径多为4-6mm，4F和和8F导管的外径分别为导管的外径分别为1.3mm和和2.7mm（1French=1/3mm），只要操作正确且），只要操作正确且LCA开口没有显著狭窄，一般不致造成压力崁开口没有显著狭窄，一般不致造成压力崁顿。顿。冠状动脉解剖冠状动脉解剖左冠状动脉左冠状动脉LM：成人：成人LM长度多在长度多在15-30mm之间。之间。LAD：LAD通常是通常是LM的直接延续，的直接延续，LAD的的 主要分支是对角支（主要分支是对角支（D）。）。LCX：LCX几乎成直角起自几乎成直角起自LM，LCX的主的主 要分支是钝缘支（要分支是钝缘支（OM）。）。冠状动脉解剖冠状动脉解剖右冠状动脉右冠状动脉 RCA开口于升主动脉右前方的右冠状窦开口于升主动脉右前方的右冠状窦（94%），少数开口于窦外（），少数开口于窦外（6%），若将右冠状），若将右冠状窦纵向三等分，约窦纵向三等分，约90%开口于中开口于中1/3。RCA开口通开口通常较常较LCA开口低开口低2-4mm。RCA开口的直径与开口的直径与LCA相似，但通常较相似，但通常较LCA稍细。稍细。冠状动脉解剖冠状动脉解剖RCA的重要分支：的重要分支：圆锥支：通常开口于圆锥支：通常开口于RCA近端，也可直接开近端，也可直接开口于右冠状窦，行口于右冠状窦，行RCA造影时可能超选圆锥造影时可能超选圆锥支，应缓慢推出，重新定位，切忌用力推造支，应缓慢推出，重新定位，切忌用力推造影剂进圆锥支，可能造成室颤。影剂进圆锥支，可能造成室颤。窦房结动脉：约窦房结动脉：约50-65%开口于开口于RCA近端，其近端，其余开口于余开口于LCX近端。近端。后降支（后降支（PCA）：是）：是RCA的延续，在后三叉的延续，在后三叉分出，之后沿后室间沟走形分出，之后沿后室间沟走形。冠脉变异冠脉变异1.右冠-正常2.右冠 高位、向前3.右冠 左冠窦、向后4.左冠 正常5.左冠 高位、向前前前后后2 21 13 34 45 5LAO 40RSVRSVLSVLSV1.1.右冠右冠 -正常正常2.2.右冠右冠 高位、向前高位、向前3.3.右冠右冠 左冠窦、向后左冠窦、向后4.4.左冠左冠 正常正常5.5.左冠左冠 高位、向前高位、向前冠脉开口：高位冠脉开口于主动脉瓣上较高的位置冠脉起始走向冠脉起始走向向上向下水平冠脉起始走行冠脉起始走行 牧羊鞭状牧羊鞭状(仅见于右冠仅见于右冠)左冠状动脉常见的起始走行左冠状动脉常见的起始走行水平水平向下向下向上向上右冠状动脉的常见起始走行右冠状动脉的常见起始走行水平水平向下向下向上向上冠状动脉组织结构冠状动脉组织结构正常冠状动脉组织结构正常冠状动脉组织结构 冠状动脉造影只能看到冠状动脉的大体轮廓，冠状动脉造影只能看到冠状动脉的大体轮廓，而无法观察组织结构，有些造影而无法观察组织结构，有些造影“正常正常”的血管的血管其实存在显著的病变，这虽然不足以影响冠状动其实存在显著的病变，这虽然不足以影响冠状动脉造影作为冠心病诊断脉造影作为冠心病诊断“金标准金标准”的地位，但在的地位，但在一定程度上限制了它的应用。一些新技术如血管一定程度上限制了它的应用。一些新技术如血管内超声（内超声（intravascular ultrasound,IVUS）与冠）与冠状动脉造影相结合并弥补了冠状动脉造影在探查状动脉造影相结合并弥补了冠状动脉造影在探查组织结构方面的不足。组织结构方面的不足。正常冠状动脉组织结构 正常冠状动脉属于中动脉，包含三层结构：内正常冠状动脉属于中动脉，包含三层结构：内膜、中膜、内膜膜、中膜、内膜A内膜内膜B中膜中膜C外膜外膜正常冠状动脉组织结构 内膜：主要由内皮细胞构成，内弹力膜是内膜与中膜内膜：主要由内皮细胞构成，内弹力膜是内膜与中膜的分界。与大动脉的不同之处在于，冠状动脉内皮下层的分界。与大动脉的不同之处在于，冠状动脉内皮下层很薄，而大动脉内皮下层较厚。正常冠状动脉内膜很薄，很薄，而大动脉内皮下层较厚。正常冠状动脉内膜很薄，动脉粥样硬化时内膜显著增厚。动脉粥样硬化时内膜显著增厚。A 动脉粥样斑块动脉粥样斑块正常冠状动脉组织结构中膜：主要由多层平滑肌细胞构成，因此又称中膜：主要由多层平滑肌细胞构成，因此又称为肌性动脉，外弹力膜是中膜与外膜的分界。为肌性动脉，外弹力膜是中膜与外膜的分界。与大动脉的不同之处在于，大动脉的中膜主要与大动脉的不同之处在于，大动脉的中膜主要由弹力膜构成。由弹力膜构成。外膜：主要由结缔组织构成，与大动脉类似外膜：主要由结缔组织构成，与大动脉类似。冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影术的设备冠状动脉造影术的设备X线心血管造影机高压注射器心电及压力监测系统影像工作站,光碟阅读其他造影器材选择性冠状动脉造影方法选择性冠状动脉造影方法历史：历史：19581958年年 SonesSones首先成功地进行了选择性冠状动脉造影首先成功地进行了选择性冠状动脉造影 19671967年年JudkinsJudkins和和AmplatzAmplatz相继采用经股动脉穿刺进行冠相继采用经股动脉穿刺进行冠状动脉造影状动脉造影发展：发展：1 1、导管质量的改良、导管质量的改良 2 2、X X线心血管造影设备完善线心血管造影设备完善 3 3、新型非离子型造影剂的研究和应用、新型非离子型造影剂的研究和应用意义：意义：冠状动脉造影仍然冠状动脉造影仍然“金指标金指标”，为手术适应证的选择及，为手术适应证的选择及手术方案的制订提供依据手术方案的制订提供依据 正常冠状动脉的 X线投影（一）左冠状动脉（一）左冠状动脉（LCALCA）左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（LMLM）前降支（前降支（LADLAD）供应前壁心肌的）供应前壁心肌的重要血管重要血管 对角支（对角支（DiagonalDiagonal，D D）供应左）供应左心室前侧壁心肌心室前侧壁心肌 室间隔支（室间隔支（SeptalSeptal，S S）供应室）供应室间隔前间隔前2/32/3心肌心肌 左回旋支（左回旋支（LCXLCX）供应左室侧壁）供应左室侧壁及部分下、后壁心肌及部分下、后壁心肌 钝缘支（钝缘支（OMOM）左房支左房支 房室沟支房室沟支 正常冠状动脉的正常冠状动脉的 X X线投影线投影（二）右冠状动脉（二）右冠状动脉（RCARCA）右冠脉主干右冠脉主干 圆锥支（圆锥支（Conus BranchConus Branch，CBCB）窦房结支（窦房结支（Sinus NodeSinus Node，SNSN）右室支（右室支（Right VentricularRight Ventricular，RVRV）锐缘支（锐缘支（Acute Marginal,AMAcute Marginal,AM）后降支（后降支（Posterior Descending,Posterior Descending,PDPD）供应左室隔面心肌及室间隔后）供应左室隔面心肌及室间隔后1/3 1/3 左室后侧支（左室后侧支（Posterolateral,Posterolateral,PLPL）房室结支（房室结支（A-V Node,AVNA-V Node,AVN）冠状动脉造影的投照体位冠状动脉造影的投照体位增强器沿身体横轴移动的投影体位增强器沿身体横轴移动的投影体位前后位前后位“APAP”位，增强器在病人上方位，增强器在病人上方右前斜位右前斜位“RAORAO”位，增强器在病人右前方位，增强器在病人右前方左前斜位左前斜位“LAOLAO”位，增强器在病人左前方位，增强器在病人左前方左侧位左侧位“LATLAT”位，增强器在病人左侧方位，增强器在病人左侧方增强器沿身体纵轴移位的投影体位增强器沿身体纵轴移位的投影体位足头位简称头位、足头位简称头位、“CranialCranial”位，增强器在病人的头位，增强器在病人的头侧侧头足位简称足位、头足位简称足位、“CaudalCaudal”位，增强器在病人的足侧位，增强器在病人的足侧 冠脉造影常用的投影体位冠脉造影常用的投影体位 冠脉造影常用的投影体位冠脉造影常用的投影体位我院冠脉造影的常规体位 左冠脉造影：RAO 30头侧成角 30（右肩位）RAO 30足侧成角 30（肝位）LAO 45-60头侧成角 30（左肩位）LAO 45足侧成角 30（蜘蛛位）AP头侧成角（正头位）必要时辅于LAT（左侧位）、AP足侧成角 右冠脉造影：LAO 40头侧20-30RAO 30 必要时AP头、足正常左冠状动脉 RAO+CRAN显示：LAD近、中、远、D、S 正常左冠状动脉RAO+CAUD显示：LM、LAD近、LCX近、中、远OM、前三叉 正常左冠状脉LAO+CRAN显示：LM、LAD近、中 D、LAD/DLAD/LCX正常左冠状动脉LAO+CAUD显示：LM、前三叉、LCX近、中、OM 正常左冠状动脉 AP+CRAN显示：LAD近、中、远D、S、LAD/D正常右冠状动脉 LAO 显示：RCA近、中、远及分支 正常右冠状动脉 RAO30显示：RCA中段PD、PL右冠状动脉LAO+CRAN显示：后降支、左室后侧支 冠状动脉病变的分析冠状动脉病变的分析冠状动脉狭窄程度的表示和判断冠状动脉狭窄程度的表示和判断冠状动脉病变的形态冠状动脉病变的形态侧支循环的分析侧支循环的分析冠状动脉狭窄程度的表示和判断冠状动脉狭窄程度的表示和判断冠状动脉狭窄程度表示：直径法、面积法，现国冠状动脉狭窄程度表示：直径法、面积法，现国际上统一采用直径法表示际上统一采用直径法表示以紧邻狭窄段近端和远端的以紧邻狭窄段近端和远端的“正常正常”血管段内径血管段内径为为100%100%，直径减少，直径减少1/2 50%1/2 50%狭窄狭窄 面积减少面积减少75%75%直径减少直径减少9/10 90%9/10 90%狭狭窄窄 面积减少面积减少99%99%完全闭完全闭塞塞 100%100%狭窄狭窄冠状动脉病变大多为偏心性狭窄，在表示狭窄程冠状动脉病变大多为偏心性狭窄，在表示狭窄程度时应以几个体位的平均值综合计算度时应以几个体位的平均值综合计算 冠状动脉狭窄分级冠状动脉狭窄分级 0 0级级 冠状动脉正常冠状动脉正常级级 冠状动脉轻度不规则，尚无冠状动脉轻度不规则，尚无局限性狭窄局限性狭窄级级 有局限性狭窄，程度有局限性狭窄，程度5050，无血流异常改变无血流异常改变级级 狭狭窄窄程程度度为为7575左左右右，可可明明显显影影响响冠冠脉脉的的最最大大血血流流量量，无无侧侧支循环形成支循环形成级级 较较严严重重冠冠脉脉狭狭窄窄，或或呈呈不不完完全全性性闭闭塞塞，狭狭窄窄远远端端尚尚有有流流量量显显著著减减少少、流流速速缓缓慢慢的的血血流流，有有侧侧支循环形成支循环形成级级 完完全全性性闭闭塞塞，狭狭窄窄的的远远段段仅仅为侧支循环供应的逆向性充盈为侧支循环供应的逆向性充盈冠状动脉病变的形态冠状动脉病变的形态冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄或或闭闭塞塞按按受受累累情情况况可可分分为为左左主主干干病病变变，单单支支病病变变，双支病变及三支病变双支病变及三支病变偏心性狭窄：偏心性狭窄：病变位于血管的中线偏一侧病变位于血管的中线偏一侧向心性狭窄：向心性狭窄：在两个互相垂直的角度投照时狭窄均位在两个互相垂直的角度投照时狭窄均位 于中线处于中线处局限性狭窄：局限性狭窄：较局限的范围内的狭窄较局限的范围内的狭窄弥漫性狭窄：弥漫性狭窄：较大范围出现不规则狭窄较大范围出现不规则狭窄完全闭塞：完全闭塞：完全闭塞的冠脉其远端血流完全中断完全闭塞的冠脉其远端血流完全中断腔内充盈缺损：腔内充盈缺损：冠脉内膜下粥样斑块隆起或内膜下方出血、新冠脉内膜下粥样斑块隆起或内膜下方出血、新鲜或陈旧的机化血栓形成鲜或陈旧的机化血栓形成龛影：龛影：动脉粥样硬化斑块溃破形成溃疡动脉粥样硬化斑块溃破形成溃疡冠脉血流异常冠脉血流异常LAD近段99%狭窄向心性、局限性弥漫性病变：狭窄、扩张、溃疡、动脉瘤LM狭窄，LAD开口闭塞、LCX弥漫性狭窄LAD近段完全闭塞侧支循环的分级侧支循环的分级0 0级：冠状动脉造影无侧支循环级：冠状动脉造影无侧支循环级级：显显示示轻轻微微侧侧支支循循环环形形成成，在在造造影影过过程程中中偶偶尔出现，且为小的血管显影尔出现，且为小的血管显影级级：狭狭窄窄或或闭闭塞塞之之远远端端血血管管为为侧侧支支血血管管沟沟通通充充盈，显影浓度浅淡，充盈时间显示缓慢盈，显影浓度浅淡，充盈时间显示缓慢级级：严严重重堵堵塞塞或或闭闭塞塞的的远远端端血血管管被被较较发发达达的的侧侧支支血血管管迅迅速速充充盈盈，其其粗粗细细及及显显影影密密度度与与供供血血冠冠状状动脉相似动脉相似侧支血管形成：RCA分支至RCA主干远段 RCA分支至LAD主干LAD（对角支、隔支、前降支）侧支至RCA、LCXRCA闭塞，LAD、LCX分支至RCA末梢冠状动脉病变分类冠状动脉病变分类病变解剖风险分类病变解剖风险分类 病变特征病变特征 A型型 B型型 C型型 （成功率（成功率85%，低危），低危）（成功率（成功率60-85%，中危）（成功率，中危）（成功率60%，高危），高危）病变范围病变范围 局限的（长度局限的（长度90）是否成角是否成角 非成角（非成角（45 3个月和个月和 病变外型病变外型 外形光滑外形光滑 外形不规则外形不规则 （或）桥样侧支循环（或）桥样侧支循环 钙化程度钙化程度 轻或无钙化轻或无钙化 中或重度钙化中或重度钙化 不能保护的重要分支不能保护的重要分支 闭塞程度闭塞程度 非完全闭塞非完全闭塞 完全闭塞完全闭塞3个月个月 老化静脉桥的易碎病变老化静脉桥的易碎病变 病变部位病变部位 非开口非开口 开口病变开口病变 分支是否受累分支是否受累 无重要分支受累无重要分支受累 需要双导丝的分叉病变需要双导丝的分叉病变 血栓形成血栓形成 无血栓无血栓 有血栓存在有血栓存在 静脉桥病变静脉桥病变 伴易碎病变的变性静脉桥伴易碎病变的变性静脉桥