妊娠合并贫血PPT课件.ppt

妊娠合并贫血妊娠合并贫血妊娠合并贫血妊娠合并贫血v贫血是妊娠期较常见的合并症。贫血是妊娠期较常见的合并症。v妊娠期血容量增加，血浆增加多于红细胞妊娠期血容量增加，血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称增加，血液呈稀释状态，又称“生理性贫生理性贫血血”。2Company L 对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。重重度度贫贫血血可可发发生生心心肌肌缺缺氧氧致致贫贫血血性性心心脏脏病病，心衰。心衰。胎胎盘盘缺缺氧氧-妊妊娠娠期期高高血血压压或或妊妊娠娠期期高高血血压压性性心脏病。心脏病。严重贫血严重贫血-失血性休克失血性休克 子宫收缩不良子宫收缩不良-产后大出血产后大出血 机体抵抗力降低机体抵抗力降低-产褥感染产褥感染 3Company L 重度贫血时，胎盘供氧及营养物质不足重度贫血时，胎盘供氧及营养物质不足胎儿生长受限、早产或死胎。胎儿生长受限、早产或死胎。临产后胎儿窘迫发生率高达临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%,35.6%,新生新生儿窒息增加，甚至造成死产。儿窒息增加，甚至造成死产。4Company L 血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L 重度贫血重度贫血 血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L5Company L 妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南20142014解读解读一、缺铁性贫血一、缺铁性贫血指南指南v我国孕妇缺铁性贫血（我国孕妇缺铁性贫血（iron deficiency iron deficiency anemiaanemia，IDAIDA）患病率为）患病率为 19.1%19.1%。v妊娠早、中、晚期妊娠早、中、晚期 IDA IDA 患病率分别为患病率分别为 9.6%9.6%、19.8%19.8%和和 33.8%33.8%。v母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存。补铁可增加母体铁储存。7Company L 110g/L 110g/L 时，可诊断为妊娠合并贫血。根据时，可诊断为妊娠合并贫血。根据HbHb水平分为轻度贫血水平分为轻度贫血（100109g/L100109g/L）、中度贫血（）、中度贫血（7099g/L7099g/L）、重度贫血）、重度贫血（4069g/L4069g/L）和极重度贫血（）和极重度贫血（40g/L40g/L）。）。v铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。本指南建议，血清铁蛋白浓度铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。本指南建议，血清铁蛋白浓度 20g/L 20g/L 诊断铁缺乏。诊断铁缺乏。IDAIDA根据储存铁水平分为根据储存铁水平分为3 3期：期：（1 1）铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白）铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白20g/L20g/L，转铁蛋，转铁蛋白饱和度及白饱和度及HbHb正常。正常。（2 2）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白20 20 g/Lg/L，转铁蛋白饱和度，转铁蛋白饱和度15%15%，HbHb水平正常。水平正常。（3 3）IDAIDA期：红细胞内期：红细胞内HbHb明显减少，血清铁蛋白明显减少，血清铁蛋白20g/L20g/L，转铁蛋，转铁蛋白饱和度白饱和度15%15%，Hb110g/LHb110g/L。v推荐推荐 1-11-1：妊娠合并贫血是指妊娠期：妊娠合并贫血是指妊娠期 Hb Hb 浓度浓度 110 g/L 110 g/L。v推荐推荐 1-21-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度：铁缺乏指血清铁蛋白浓度20 g/L20 g/L。v推荐推荐 1-31-3：妊娠期：妊娠期IDAIDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，HbHb浓度浓度 110 g/L110 g/L。8Company L 650 750mg 750mg。v胎儿生长发育需铁胎儿生长发育需铁250 250 350mg 350mg。故孕期需铁。故孕期需铁1000mg1000mg，即每天需铁至少，即每天需铁至少4mg4mg。v每日饮食中含铁每日饮食中含铁101015mg15mg，吸收利用率仅，吸收利用率仅10%10%，即即1 1 1.5mg1.5mg，妊娠中晚期铁的最大吸收率可达，妊娠中晚期铁的最大吸收率可达40%40%，仍不能满足孕妇的需要。，仍不能满足孕妇的需要。v妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。v孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。9Company L L 1 1 年内连续妊娠及素食等年内连续妊娠及素食等 。v存在高危因素的孕妇，即使存在高危因素的孕妇，即使 Hb110g/LHb110g/L也应检查也应检查是否存在铁缺乏。是否存在铁缺乏。11Company L 1、血象：外周血涂片为小细胞低血红蛋、血象：外周血涂片为小细胞低血红蛋白性贫血。白性贫血。RBCRBC3.53.510101212/L,Hb/L,Hb110g/L,HCT110g/L,HCT0.30,MCV0.30,MCV80fl,MCH80fl,MCH26pg,MCHC26pg,MCHC32%32%。而白细胞计数及血小板。而白细胞计数及血小板计数均在正常范围。计数均在正常范围。12Company L 2 2、血清铁浓度：正常女性、血清铁浓度：正常女性7 72727mol/Lmol/L，孕妇，孕妇6.56.5mol/Lmol/L可诊断为缺铁性贫血。可诊断为缺铁性贫血。3 3、骨髓象：红系造血轻中度增生活跃，以中、骨髓象：红系造血轻中度增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，骨髓铁染色见细胞内外铁晚幼红细胞增生为主，骨髓铁染色见细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁减少明显。均减少，尤以细胞外铁减少明显。13Company L 30g/L 即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测 C-C-反应蛋反应蛋白以鉴别诊断。白以鉴别诊断。14Company L v血清铁、总铁结合力（血清铁、总铁结合力（total iron blinding capacitytotal iron blinding capacity，TIBCTIBC）和转铁蛋白饱和度：血清铁和）和转铁蛋白饱和度：血清铁和 TIBC TIBC 易受近期易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存指标。指标。v血清锌原卟啉（血清锌原卟啉（zinc protoporphyrinzinc protoporphyrin，ZnPPZnPP）：）：当组当组织铁储存减少时，血清织铁储存减少时，血清 ZnPPZnPP水平升高。血清水平升高。血清 ZnPPZnPP不受不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。v可溶性转铁蛋白受体（可溶性转铁蛋白受体（soluble transferring soluble transferring receptorreceptor，sTfRsTfR）：）：sTfR sTfR 是一种跨膜蛋白，可以将是一种跨膜蛋白，可以将 铁铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中 sTfR sTfR 几乎几乎无变化；一旦出现铁缺乏，无变化；一旦出现铁缺乏，sTfRsTfR浓度增加。浓度增加。15Company L v网织红细胞网织红细胞HbHb含量和网织红细胞计数：铁缺乏含量和网织红细胞计数：铁缺乏导致网织红细胞导致网织红细胞HbHb含量下降、计数减少。含量下降、计数减少。v骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标 准。准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。原因的复杂案例。16Company L 具有诊断和治疗意义。具有诊断和治疗意义。如果铁剂治疗如果铁剂治疗2 2周后周后Hb Hb 水平升高，提示为水平升高，提示为IDAIDA。17Company L 障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构。广东、等情况，并转诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。时常规筛查地中海贫血。18Company L 2-12-1：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗治疗2 2周后周后HbHb升高，则提示为升高，则提示为IDAIDA。铁剂治疗无效者应铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断（推荐级别进行鉴别诊断（推荐级别-B-B）。）。v推荐推荐 2-22-2：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构至上一级医疗机构 (推荐级别推荐级别-A)-A)。v推荐推荐 2-32-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。查地中海贫血。v推荐推荐 2-42-4：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。白。v推荐推荐 2-52-5：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级别（推荐级别-B-B）。）。v推荐推荐 2-62-6：检测：检测 C-C-反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高（推荐级别成的血清铁蛋白增高（推荐级别-B-B）。）。19Company L v原则：补充铁剂，去除导致贫血的原因。原则：补充铁剂，去除导致贫血的原因。v补充铁剂补充铁剂 以口服为主以口服为主 硫硫酸酸亚亚铁铁0.3g0.3g或或琥琥珀珀酸酸亚亚铁铁0.1g0.1g，3 3次次/日日，口口服服。同同时时服服维维生生素素C0.1C0.10.3g0.3g，促促进进铁铁吸吸收。收。多糖铁复合物多糖铁复合物150mg,1150mg,12 2次次/日。日。右右旋旋糖糖酐酐铁铁或或山山梨梨醇醇铁铁深深部部肌肌内内注注射射，第第一一日日50mg50mg若若无无副副作作用用，第第二二日日增增至至100mg100mg，1 1次次/日。日。20Company L 3个月。个月。21Company L 1 常用口服铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量名称规格元素铁含量补充元素铁量 多糖铁复合物150 mg/片150 mg/片150300 mg/d富马酸亚铁200 mg/片60 mg/片60120 mg/次，3 次/d琥珀酸亚铁100 mg/片30 mg/片60 mg/次，3 次/d 硫酸亚铁300 mg/片60 mg/片60 mg/次，3 次/d 硫酸亚铁控释片525 mg/片100 mg/片100 mg/d葡萄糖酸亚铁300 mg/片36 mg/片3672 mg/次，3 次/d蛋白琥珀酸铁口服溶液15 ml/支40 mg/支4080 mg/d，2 次/d22Company L 2 常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量名称规格（ml/支）元素铁含量（mg/支）用法补充元素铁量山梨醇铁2100肌内注射100 mg/d右旋糖酐铁125肌内注射25 mg/d蔗糖铁5100静脉滴注100200 mg/次，23 次/周23Company L 血血 当当Hb 60g/L60g/L 时时、接接近近预预产产期期或或短短期期内内需需行行剖剖宫宫产产手手术术者者，应应少少量量、多多次次输输红红细细胞胞悬悬液液或或全全血血，避避免免加加重重心心脏脏负负担担诱诱发发急急性左心衰竭。性左心衰竭。24Company L 输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。之一。Hb70g/LHb70g/L者建议输血；者建议输血；HbHb在在 70100g/L70100g/L之间，之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。否需要输血。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产前备血。所有输血有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情同意。均应获得书面知情同意。25Company L 重度贫血产妇于临产时配血备血。重度贫血产妇于临产时配血备血。严密监护产程，可阴道助产缩短第二产程，避免严密监护产程，可阴道助产缩短第二产程，避免产伤。产伤。积极预防产后出血，胎儿前肩娩出后肌内或静脉积极预防产后出血，胎儿前肩娩出后肌内或静脉注射缩宫素注射缩宫素101020U20U。如无禁忌证，胎盘娩出后肌内或静脉注射麦角新如无禁忌证，胎盘娩出后肌内或静脉注射麦角新碱碱0.2mg0.2mg，同时缩宫素，同时缩宫素20U20U加于加于5%5%葡萄糖注射液中静葡萄糖注射液中静脉滴注，持续至少脉滴注，持续至少2 2小时。小时。产程中严格无菌操作，产时及产后广谱抗生素预产程中严格无菌操作，产时及产后广谱抗生素预防感染。防感染。出血多时应及时输血。出血多时应及时输血。26Company L 孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。在产前诊断和治疗在产前诊断和治疗IDAIDA可减少产时输血机会。可减少产时输血机会。患患IDAIDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。前列醇等药物可减少产后失血。产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h48h复查复查HbHb。Hb100g/LHb100g/L的无症状产妇，产后补充元的无症状产妇，产后补充元素铁素铁100200mg/d100200mg/d，持续，持续3 3个月，治疗结束时复个月，治疗结束时复查查HbHb和血清铁蛋白。和血清铁蛋白。27Company L L 2周后复查周后复查HbHb评估疗效（推评估疗效（推荐级别荐级别-B-B）。）。v推荐推荐3-43-4：治疗至：治疗至HbHb恢复正常后，应继续口服铁恢复正常后，应继续口服铁剂剂3636个月或至产后个月或至产后3 3个月（推荐级别个月（推荐级别-A-A）。）。29Company L 8周后评估疗效周后评估疗效（推荐级别（推荐级别-B-B）。）。v推荐推荐3-63-6：患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白：患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30g/L30g/L，可予口服铁剂。，可予口服铁剂。v推荐推荐3-73-7：建议进食前：建议进食前1h1h口服铁剂，与维生素口服铁剂，与维生素C C共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服用用(推荐级别推荐级别-A)-A)。v推荐推荐3-83-8：较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状：较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别（推荐级别-A-A）。）。30Company L B）。）。v推荐推荐3-123-12：注射铁剂应在有处理过敏反应设施：注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院，由有经验的医务人员操作。的医院，由有经验的医务人员操作。31Company L 3个月，治疗结束时个月，治疗结束时复查复查HbHb和血清铁蛋白（推荐级别和血清铁蛋白（推荐级别-B-B）。）。32Company L L 所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠1212周周以内）检查外周血血常规，每以内）检查外周血血常规，每812812周重复检查周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。34Company L 建议血清铁蛋白建议血清铁蛋白30g/L30g/L的孕妇口服补铁。的孕妇口服补铁。不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区在地区IDAIDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。铁剂的剂量和时间。无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患IDAIDA的风险降低的风险降低30%50%30%50%。35Company L L 二、巨幼细胞贫血二、巨幼细胞贫血 妊娠期妊娠期巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血v巨幼细胞贫血是由于叶酸和维生素巨幼细胞贫血是由于叶酸和维生素B B1212缺乏引缺乏引DNADNA合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞正合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞正血红蛋白性贫血。据国外报道，发生率为血红蛋白性贫血。据国外报道，发生率为0.50.52.6%2.6%，国内报道为，国内报道为0.7%0.7%。38Company L B1212都是都是DNADNA重要辅酶，当叶酸和重要辅酶，当叶酸和维生素维生素B B1212缺乏，使缺乏，使DNADNA合成障碍，全身多种组合成障碍，全身多种组织和细胞均可受累，以造血组织最明显，特别织和细胞均可受累，以造血组织最明显，特别是红细胞系统。是红细胞系统。v引起叶酸和维生素引起叶酸和维生素B B1212缺乏原因：缺乏原因：来源缺乏或吸收不良；来源缺乏或吸收不良；妊娠期需要量增加，正常妇女每日需叶酸妊娠期需要量增加，正常妇女每日需叶酸5050100g100g，而孕妇每日需叶酸，而孕妇每日需叶酸300300400g 400g。叶酸排泄增多。叶酸排泄增多。39Company L v对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰、对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥感染等。感染等。v对胎儿影响：叶酸缺乏可致胎儿神经管缺陷对胎儿影响：叶酸缺乏可致胎儿神经管缺陷等多种畸形，胎儿生长受限、死胎发生率增等多种畸形，胎儿生长受限、死胎发生率增加。加。40Company L B1212缺乏常有神经症状，而缺乏常有神经症状，而 叶酸缺乏无神经系统症状。叶酸缺乏无神经系统症状。41Company L 呈大细胞性贫血呈大细胞性贫血 红红细细胞胞比比容容降降低低，红红细细胞胞平平均均体体积积（MCVMCV）100 fL100 fL，红红细细胞胞平平均均血血红红蛋蛋白白含含量量MCHMCH32pg32pg，大大卵卵圆圆形形细细胞胞增增多多，中中性性粒粒细细胞胞分分叶叶增增多多，粒粒细细胞胞体体积积增增大大，核核肿肿胀胀，网网织织红红细细胞胞减减少少，血血小板通常减少。小板通常减少。42Company L 红细胞系统呈巨幼细胞增生，核染色质疏松，红细胞系统呈巨幼细胞增生，核染色质疏松，可见核分裂。可见核分裂。v血清叶酸血清叶酸6.8nmol/L6.8nmol/L，红细胞叶酸，红细胞叶酸 227nmol/L227nmol/L提示叶酸缺乏。提示叶酸缺乏。v血清维生素血清维生素B B121290pg/ml90pg/ml，提示维生素，提示维生素B B1212缺缺乏。乏。43Company L 有高危因素的孕妇，从妊娠有高危因素的孕妇，从妊娠3个月开始，每个月开始，每日口服叶酸日口服叶酸0.5 1mg1mg，连续服用，连续服用8 81212周。周。确诊孕妇，应每日口服叶酸确诊孕妇，应每日口服叶酸15mg15mg，或每日，或每日肌注叶酸肌注叶酸101030mg30mg，直至症状消失，贫血纠，直至症状消失，贫血纠正。如缺铁同时补铁。正。如缺铁同时补铁。有神经症状者，单独用叶酸有可能使神经有神经症状者，单独用叶酸有可能使神经系统症状加重，应及时补充维生素系统症状加重，应及时补充维生素B B1212。44Company L B12 12 100 100 200g200g肌内注射，每日肌内注射，每日1 1次，次，2 2周后改每周周后改每周2 2次，直至血红蛋白值恢复正常。次，直至血红蛋白值恢复正常。v血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L 时，应少量间断输新鲜血时，应少量间断输新鲜血或红细胞悬液。或红细胞悬液。v分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。感染。45Company L 再生障碍性贫血再生障碍性贫血v再生障碍性贫血是因骨髓造血干细胞数量减再生障碍性贫血是因骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷导致造血障碍，引起外周全血少和质的缺陷导致造血障碍，引起外周全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少为主细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少为主要表现的一组综合征。要表现的一组综合征。v国内报道，妊娠合并再障占分娩总数国内报道，妊娠合并再障占分娩总数0.3 0.3 0.8%0.8%。47Company L L L 1.1.治疗性人工流产治疗性人工流产 2.2.支持疗法支持疗法 3.3.出现明显出血倾向肾上腺皮质激素治疗。出现明显出血倾向肾上腺皮质激素治疗。4.4.预防感染预防感染v分娩期分娩期 尽量经引导分娩，缩短第二产程，适当助产，避免产尽量经引导分娩，缩短第二产程，适当助产，避免产伤。有产科手术指征者，剖宫产同时切除子宫。伤。有产科手术指征者，剖宫产同时切除子宫。v产褥期产褥期 继续支持疗法，应用缩宫素，预防产后出血，广谱抗继续支持疗法，应用缩宫素，预防产后出血，广谱抗生素预防感染。生素预防感染。50Company L L