消化系统病例分析专家讲座.pptx

消消 化化 系系 统统 疾疾 病病消消 化化 系系 统统 疾疾 病病经经 典典 病病 案案经经 典典 病病 案案消化系统病例分析专家讲座第1页纳差、腹胀、意识错乱纳差、腹胀、意识错乱纳差、腹胀、意识错乱纳差、腹胀、意识错乱NO.03NO.03病病病病 案案案案 1 1消化系统病例分析专家讲座第2页谢谢谢谢X XX XX XX X，男性，男性，男性，男性，55555555岁。岁。岁。岁。主主主主 诉诉诉诉 :纳差、腹胀纳差、腹胀纳差、腹胀纳差、腹胀2 2 2 2年年年年，意识错乱，意识错乱，意识错乱，意识错乱3 3 3 3天天天天。NO.04NO.04消化系统病例分析专家讲座第3页 现病史现病史现病史现病史 近近近近2 2 2 2年年年年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。六个月来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。六个月来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。六个月来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。六个月来上述症状逐步加重，大便不成形，每日来上述症状逐步加重，大便不成形，每日来上述症状逐步加重，大便不成形，每日来上述症状逐步加重，大便不成形，每日 2 2 2 2次次次次，无黏液和，无黏液和，无黏液和，无黏液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量降低，脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量降低，脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量降低，脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量降低，每日每日每日每日700ml700ml700ml700ml以下。近日因尿少，腹胀显著而自服呋塞米以下。近日因尿少，腹胀显著而自服呋塞米以下。近日因尿少，腹胀显著而自服呋塞米以下。近日因尿少，腹胀显著而自服呋塞米(无无无无规律，尿少即服规律，尿少即服规律，尿少即服规律，尿少即服)，尿量急增每日达，尿量急增每日达，尿量急增每日达，尿量急增每日达25002500250025003000m13000m13000m13000m1。3 3 3 3天前天前天前天前烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。2 2 2 2小时小时小时小时前始处于熟睡状态前始处于熟睡状态前始处于熟睡状态前始处于熟睡状态,呼之可醒，但不能正确回答下列呼之可醒，但不能正确回答下列呼之可醒，但不能正确回答下列呼之可醒，但不能正确回答下列问题。问题。问题。问题。NO.05NO.05消化系统病例分析专家讲座第4页 既往史既往史既往史既往史10101010年年年年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。4 4 4 4年年年年前前前前复查肝功效和肝炎病毒标志物复查肝功效和肝炎病毒标志物复查肝功效和肝炎病毒标志物复查肝功效和肝炎病毒标志物,除除除除HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg和和和和HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阳性外阳性外阳性外阳性外,其余结果均正常。一年前行肝脏其余结果均正常。一年前行肝脏其余结果均正常。一年前行肝脏其余结果均正常。一年前行肝脏CTCTCTCT检验检验检验检验(图图图图88)88)88)88)。NO.06NO.06消化系统病例分析专家讲座第5页 问题问题问题问题1 1 请阅读一下该患者请阅读一下该患者请阅读一下该患者请阅读一下该患者CTCTCTCT所见。所见。所见。所见。NO.07NO.07消化系统病例分析专家讲座第6页消化系统病例分析专家讲座第7页 讲解讲解讲解讲解 :肝脏体积缩小，肝叶百分比失调，肝裂增肝脏体积缩小，肝叶百分比失调，肝裂增肝脏体积缩小，肝叶百分比失调，肝裂增肝脏体积缩小，肝叶百分比失调，肝裂增宽，宽，宽，宽，表面不平；脾大超出表面不平；脾大超出表面不平；脾大超出表面不平；脾大超出 6 6 6 6个个个个 肋单元、脾厚；腹腔肋单元、脾厚；腹腔肋单元、脾厚；腹腔肋单元、脾厚；腹腔中等量腹水。结果提醒肝硬化、腹水。中等量腹水。结果提醒肝硬化、腹水。中等量腹水。结果提醒肝硬化、腹水。中等量腹水。结果提醒肝硬化、腹水。NO.08NO.08消化系统病例分析专家讲座第8页 问题问题问题问题2 2 该患者病史有何特点该患者病史有何特点该患者病史有何特点该患者病史有何特点?怎样演变怎样演变怎样演变怎样演变?当前发展到什么程度当前发展到什么程度当前发展到什么程度当前发展到什么程度?NO.09NO.09消化系统病例分析专家讲座第9页 讲解讲解讲解讲解 当前处于嗜睡状态。当前处于嗜睡状态。当前处于嗜睡状态。当前处于嗜睡状态。依据疾病发展时间次序，该患者病史有以下特点：依据疾病发展时间次序，该患者病史有以下特点：依据疾病发展时间次序，该患者病史有以下特点：依据疾病发展时间次序，该患者病史有以下特点：有明确肝病病史：有明确肝病病史：有明确肝病病史：有明确肝病病史：10101010年前患乙型肝炎，年前患乙型肝炎，年前患乙型肝炎，年前患乙型肝炎，4 4 4 4年前仍有年前仍有年前仍有年前仍有HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg 和和和和HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阳性。阳性。阳性。阳性。2 2 2 2年来出现显著乏力和消化系统症状：年来出现显著乏力和消化系统症状：年来出现显著乏力和消化系统症状：年来出现显著乏力和消化系统症状：纳差、腹胀和溏便等。纳差、腹胀和溏便等。纳差、腹胀和溏便等。纳差、腹胀和溏便等。有显著出血倾向：有显著出血倾向：有显著出血倾向：有显著出血倾向：经常鼻和齿龈出血。经常鼻和齿龈出血。经常鼻和齿龈出血。经常鼻和齿龈出血。少尿和无规律应用排钾利尿剂，并大量利尿。少尿和无规律应用排钾利尿剂，并大量利尿。少尿和无规律应用排钾利尿剂，并大量利尿。少尿和无规律应用排钾利尿剂，并大量利尿。3 3 3 3天来有精神错乱和行为异常：天来有精神错乱和行为异常：天来有精神错乱和行为异常：天来有精神错乱和行为异常：吸烟时自己不能划火柴，乱扔吸烟时自己不能划火柴，乱扔吸烟时自己不能划火柴，乱扔吸烟时自己不能划火柴，乱扔 物品，随地便溺。物品，随地便溺。物品，随地便溺。物品，随地便溺。NO.10NO.10消化系统病例分析专家讲座第10页从以上病史特点和从以上病史特点和从以上病史特点和从以上病史特点和CTCTCTCT所见，该患者为慢性乙型肝炎所见，该患者为慢性乙型肝炎所见，该患者为慢性乙型肝炎所见，该患者为慢性乙型肝炎后肝硬化，肝功效失代偿期。因为患者非正规地应用排后肝硬化，肝功效失代偿期。因为患者非正规地应用排后肝硬化，肝功效失代偿期。因为患者非正规地应用排后肝硬化，肝功效失代偿期。因为患者非正规地应用排钾利尿剂，快速大量利尿，可能造成机体电解质和酸碱钾利尿剂，快速大量利尿，可能造成机体电解质和酸碱钾利尿剂，快速大量利尿，可能造成机体电解质和酸碱钾利尿剂，快速大量利尿，可能造成机体电解质和酸碱平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常，平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常，平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常，平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常，最终造成嗜睡状态。应注意体格检验中对应改变。最终造成嗜睡状态。应注意体格检验中对应改变。最终造成嗜睡状态。应注意体格检验中对应改变。最终造成嗜睡状态。应注意体格检验中对应改变。NO.11NO.11消化系统病例分析专家讲座第11页 体格检验：体格检验：体格检验：体格检验：体温体温体温体温37.237.237.237.2，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏88888888次分，呼吸次分，呼吸次分，呼吸次分，呼吸16161616次分，血压次分，血压次分，血压次分，血压16.016.016.016.08.0kPa(1208.0kPa(1208.0kPa(1208.0kPa(12060mmHg)60mmHg)60mmHg)60mmHg)。嗜睡状态，压眶反射存。嗜睡状态，压眶反射存。嗜睡状态，压眶反射存。嗜睡状态，压眶反射存在。面色昏暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛在。面色昏暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛在。面色昏暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛在。面色昏暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛痣，前胸可见痣，前胸可见痣，前胸可见痣，前胸可见2 2 2 2个蜘蛛痣。心肺检验正常。腹部呈蛙腹，个蜘蛛痣。心肺检验正常。腹部呈蛙腹，个蜘蛛痣。心肺检验正常。腹部呈蛙腹，个蜘蛛痣。心肺检验正常。腹部呈蛙腹，肝脏触不清，脾肋下肝脏触不清，脾肋下肝脏触不清，脾肋下肝脏触不清，脾肋下4cm,4cm,4cm,4cm,硬，移动性浊音阳性，肠硬，移动性浊音阳性，肠硬，移动性浊音阳性，肠硬，移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。强，双手有轻微细震颤。强，双手有轻微细震颤。强，双手有轻微细震颤。NO.12NO.12消化系统病例分析专家讲座第12页 问题问题问题问题3 3 以上体格检验有何特点，说明了什么以上体格检验有何特点，说明了什么以上体格检验有何特点，说明了什么以上体格检验有何特点，说明了什么?NO.13NO.13消化系统病例分析专家讲座第13页 讲解讲解讲解讲解 腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑反应。综合以上体征特点，对问题脑反应。综合以上体征特点，对问题脑反应。综合以上体征特点，对问题脑反应。综合以上体征特点，对问题2 2 2 2推论进行了推论进行了推论进行了推论进行了深入论证。深入论证。深入论证。深入论证。该患者生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明该患者生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明该患者生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明该患者生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明当前存在有神经系统异常表现。当前存在有神经系统异常表现。当前存在有神经系统异常表现。当前存在有神经系统异常表现。有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化晚期。说明患者已经处于肝硬化晚期。说明患者已经处于肝硬化晚期。说明患者已经处于肝硬化晚期。NO.14NO.14消化系统病例分析专家讲座第14页 问题问题问题问题4 4为深入证实，还需做哪些辅助检验为深入证实，还需做哪些辅助检验为深入证实，还需做哪些辅助检验为深入证实，还需做哪些辅助检验?结果怎样结果怎样结果怎样结果怎样?NO.15NO.15消化系统病例分析专家讲座第15页 讲解讲解讲解讲解主要检验包含肝脏主要检验包含肝脏主要检验包含肝脏主要检验包含肝脏B B B B超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功效等。超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功效等。超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功效等。超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功效等。既往既往既往既往CTCTCTCT和床边和床边和床边和床边B B B B超检验为经典肝硬化改变，大量腹水；超检验为经典肝硬化改变，大量腹水；超检验为经典肝硬化改变，大量腹水；超检验为经典肝硬化改变，大量腹水；急查血氨为急查血氨为急查血氨为急查血氨为110-mol110-mol110-mol110-molL L L L；脑电图检验可见脑电图检验可见脑电图检验可见脑电图检验可见9 9 9 9涉及少许涉及少许涉及少许涉及少许8 8 8 8波；波；波；波；血气或血清离子提醒为低钾、低氯性碱中毒；血气或血清离子提醒为低钾、低氯性碱中毒；血气或血清离子提醒为低钾、低氯性碱中毒；血气或血清离子提醒为低钾、低氯性碱中毒；肝功效检测结果肝功效检测结果肝功效检测结果肝功效检测结果ALT 44UALT 44UALT 44UALT 44UL L L L，AST 34UAST 34UAST 34UAST 34UL L L L，ALP 66UALP 66UALP 66UALP 66UL L L L，-GT 54U-GT 54U-GT 54U-GT 54UL L L L，TP 56gTP 56gTP 56gTP 56gL L L L，ALB 24gALB 24gALB 24gALB 24gL,STB 46umolL,STB 46umolL,STB 46umolL,STB 46umolL L L L。NO.16NO.16消化系统病例分析专家讲座第16页 问题问题问题问题5 5该患者肝性脑病诱因是什么该患者肝性脑病诱因是什么该患者肝性脑病诱因是什么该患者肝性脑病诱因是什么?NO.17NO.17消化系统病例分析专家讲座第17页 讲解讲解讲解讲解该患者肝性脑病诱因，可能是因为不适当地使用排该患者肝性脑病诱因，可能是因为不适当地使用排该患者肝性脑病诱因，可能是因为不适当地使用排该患者肝性脑病诱因，可能是因为不适当地使用排钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引发酸碱平衡失调，钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引发酸碱平衡失调，钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引发酸碱平衡失调，钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引发酸碱平衡失调，从而改变氨细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细从而改变氨细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细从而改变氨细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细从而改变氨细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细胞内移出，移出钾由细胞外液钠和氢进入细胞内与之胞内移出，移出钾由细胞外液钠和氢进入细胞内与之胞内移出，移出钾由细胞外液钠和氢进入细胞内与之胞内移出，移出钾由细胞外液钠和氢进入细胞内与之交换，故使细胞外液中氢离子降低，有利于氨进入脑细胞交换，故使细胞外液中氢离子降低，有利于氨进入脑细胞交换，故使细胞外液中氢离子降低，有利于氨进入脑细胞交换，故使细胞外液中氢离子降低，有利于氨进入脑细胞产生毒性作用产生毒性作用产生毒性作用产生毒性作用.再者再者再者再者,钾与氢经肾排除量负性相关。低因钾与氢经肾排除量负性相关。低因钾与氢经肾排除量负性相关。低因钾与氢经肾排除量负性相关。低因而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。NO.18NO.18消化系统病例分析专家讲座第18页 问题问题问题问题6 6肝性脑病需要与哪些疾病相判别肝性脑病需要与哪些疾病相判别肝性脑病需要与哪些疾病相判别肝性脑病需要与哪些疾病相判别?NO.19NO.19消化系统病例分析专家讲座第19页 讲解讲解讲解讲解肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。其它主要与各种原因引发昏迷相判别：包含糖尿延误病情。其它主要与各种原因引发昏迷相判别：包含糖尿延误病情。其它主要与各种原因引发昏迷相判别：包含糖尿延误病情。其它主要与各种原因引发昏迷相判别：包含糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管病、病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管病、病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管病、病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及COCOCOCO、安眠药中毒等。、安眠药中毒等。、安眠药中毒等。、安眠药中毒等。NO.20NO.20消化系统病例分析专家讲座第20页 问题问题问题问题7 7鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病，那么，鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病，那么，鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病，那么，鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病，那么，对肝硬化肝功效失代偿期患者利尿时标准和注意事项有对肝硬化肝功效失代偿期患者利尿时标准和注意事项有对肝硬化肝功效失代偿期患者利尿时标准和注意事项有对肝硬化肝功效失代偿期患者利尿时标准和注意事项有哪些哪些哪些哪些?NO.21NO.21消化系统病例分析专家讲座第21页 讲解讲解讲解讲解 该患者之所以出现肝性脑病，其主要诱因是快速和大该患者之所以出现肝性脑病，其主要诱因是快速和大该患者之所以出现肝性脑病，其主要诱因是快速和大该患者之所以出现肝性脑病，其主要诱因是快速和大量排钾利尿所致。故在使用利尿药时，应注意用利尿药量排钾利尿所致。故在使用利尿药时，应注意用利尿药量排钾利尿所致。故在使用利尿药时，应注意用利尿药量排钾利尿所致。故在使用利尿药时，应注意用利尿药标准：联合、间歇、交替用药，不主张强力利尿。应先标准：联合、间歇、交替用药，不主张强力利尿。应先标准：联合、间歇、交替用药，不主张强力利尿。应先标准：联合、间歇、交替用药，不主张强力利尿。应先用保钾利尿药用保钾利尿药用保钾利尿药用保钾利尿药(螺内酯等螺内酯等螺内酯等螺内酯等)，效果不显著时，考虑加用排钾，效果不显著时，考虑加用排钾，效果不显著时，考虑加用排钾，效果不显著时，考虑加用排钾利尿剂。利尿剂。利尿剂。利尿剂。NO.22NO.22消化系统病例分析专家讲座第22页 讲解讲解讲解讲解 在用药期间：在用药期间：在用药期间：在用药期间：要亲密观察患者出入水量，尤其是要亲密观察患者出入水量，尤其是要亲密观察患者出入水量，尤其是要亲密观察患者出入水量，尤其是24242424小时尿量；小时尿量；小时尿量；小时尿量；注意血清离子和酸碱平衡改变，一定要预防低注意血清离子和酸碱平衡改变，一定要预防低注意血清离子和酸碱平衡改变，一定要预防低注意血清离子和酸碱平衡改变，一定要预防低 钾、低氯性碱中毒；钾、低氯性碱中毒；钾、低氯性碱中毒；钾、低氯性碱中毒；及时调整利尿剂品种、剂量，并纠正电解质紊乱及时调整利尿剂品种、剂量，并纠正电解质紊乱及时调整利尿剂品种、剂量，并纠正电解质紊乱及时调整利尿剂品种、剂量，并纠正电解质紊乱 和酸碱平衡失调。和酸碱平衡失调。和酸碱平衡失调。和酸碱平衡失调。NO.23NO.23消化系统病例分析专家讲座第23页 问题问题问题问题8 8结合病情演变，此时该患者应怎样治疗结合病情演变，此时该患者应怎样治疗结合病情演变，此时该患者应怎样治疗结合病情演变，此时该患者应怎样治疗?NO.24NO.24消化系统病例分析专家讲座第24页 讲解讲解讲解讲解 消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒；消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒；消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒；消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒；降低肠内毒物生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道降低肠内毒物生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道降低肠内毒物生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道降低肠内毒物生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道 细菌，肠道酸化，灌肠通便；细菌，肠道酸化，灌肠通便；细菌，肠道酸化，灌肠通便；细菌，肠道酸化，灌肠通便；促进有毒物质代谢去除，纠正氨基酸代谢失调：应促进有毒物质代谢去除，纠正氨基酸代谢失调：应促进有毒物质代谢去除，纠正氨基酸代谢失调：应促进有毒物质代谢去除，纠正氨基酸代谢失调：应 用降氨药及支链氨基酸，用降氨药及支链氨基酸，用降氨药及支链氨基酸，用降氨药及支链氨基酸，氨基丁酸伥效苯丙二氮杂氨基丁酸伥效苯丙二氮杂氨基丁酸伥效苯丙二氮杂氨基丁酸伥效苯丙二氮杂 卓类复合受体拮抗药；卓类复合受体拮抗药；卓类复合受体拮抗药；卓类复合受体拮抗药；对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细 胞功效，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不胞功效，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不胞功效，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不胞功效，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不 见好转，可考虑腹膜或血液透析等。见好转，可考虑腹膜或血液透析等。见好转，可考虑腹膜或血液透析等。见好转，可考虑腹膜或血液透析等。NO.25NO.25消化系统病例分析专家讲座第25页消化系统病例分析专家讲座第26页 案例短评案例短评案例短评案例短评本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、电解质和酸碱平衡失调，最终造成肝性脑病发电解质和酸碱平衡失调，最终造成肝性脑病发电解质和酸碱平衡失调，最终造成肝性脑病发电解质和酸碱平衡失调，最终造成肝性脑病发生经典案例。提醒医生要熟知肝性脑病诱生经典案例。提醒医生要熟知肝性脑病诱生经典案例。提醒医生要熟知肝性脑病诱生经典案例。提醒医生要熟知肝性脑病诱因，掌握肝硬化患者应用利尿剂标准及注意因，掌握肝硬化患者应用利尿剂标准及注意因，掌握肝硬化患者应用利尿剂标准及注意因，掌握肝硬化患者应用利尿剂标准及注意事项。事项。事项。事项。NO.26NO.26消化系统病例分析专家讲座第27页乏力、发烧、腹胀乏力、发烧、腹胀乏力、发烧、腹胀乏力、发烧、腹胀NO.27NO.27病病病病 案案案案 2 2消化系统病例分析专家讲座第28页李李李李X XX X，男性，男性，男性，男性，4949岁。岁。岁。岁。主诉主诉主诉主诉 :乏力、纳差，牙龈和鼻出血乏力、纳差，牙龈和鼻出血乏力、纳差，牙龈和鼻出血乏力、纳差，牙龈和鼻出血6 6 6 6年，腹胀、年，腹胀、年，腹胀、年，腹胀、尿少尿少尿少尿少1 1 1 1年。年。年。年。NO.28NO.28消化系统病例分析专家讲座第29页 现病史现病史现病史现病史 :6 6 6 6年来无显著诱因出现消瘦、周身乏力、食欲不振。年来无显著诱因出现消瘦、周身乏力、食欲不振。年来无显著诱因出现消瘦、周身乏力、食欲不振。年来无显著诱因出现消瘦、周身乏力、食欲不振。每逢进食蛋白及脂肪食物后即出现腹胀和大便不成形，每逢进食蛋白及脂肪食物后即出现腹胀和大便不成形，每逢进食蛋白及脂肪食物后即出现腹胀和大便不成形，每逢进食蛋白及脂肪食物后即出现腹胀和大便不成形，每日排便每日排便每日排便每日排便2 2 2 23 3 3 3次，但无黏液、脓血和里急后重。常于刷次，但无黏液、脓血和里急后重。常于刷次，但无黏液、脓血和里急后重。常于刷次，但无黏液、脓血和里急后重。常于刷牙时有齿龈出血，鼻出血，稍有碰撞皮肤发青，性欲明牙时有齿龈出血，鼻出血，稍有碰撞皮肤发青，性欲明牙时有齿龈出血，鼻出血，稍有碰撞皮肤发青，性欲明牙时有齿龈出血，鼻出血，稍有碰撞皮肤发青，性欲明显减退。近显减退。近显减退。近显减退。近 1 1 1 1年来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿，每年来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿，每年来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿，每年来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿，每日约日约日约日约600600600600900ml900ml900ml900ml，用利尿药后尿量增加，腹胀减轻，但，用利尿药后尿量增加，腹胀减轻，但，用利尿药后尿量增加，腹胀减轻，但，用利尿药后尿量增加，腹胀减轻，但乏力更显著。近乏力更显著。近乏力更显著。近乏力更显著。近 3 3 3 3个月低热、腹痛，腹围渐增大，有时个月低热、腹痛，腹围渐增大，有时个月低热、腹痛，腹围渐增大，有时个月低热、腹痛，腹围渐增大，有时不能平卧。自服利尿药无效而来院诊治。不能平卧。自服利尿药无效而来院诊治。不能平卧。自服利尿药无效而来院诊治。不能平卧。自服利尿药无效而来院诊治。NO.29NO.29消化系统病例分析专家讲座第30页 既往史既往史既往史既往史:10101010年前因外伤大量输血，年前因外伤大量输血，年前因外伤大量输血，年前因外伤大量输血，7 7 7 7年前体检得知年前体检得知年前体检得知年前体检得知“丙丙丙丙型型型型肝炎抗体阳性肝炎抗体阳性肝炎抗体阳性肝炎抗体阳性”，因肝功效正常而未经特殊治疗。，因肝功效正常而未经特殊治疗。，因肝功效正常而未经特殊治疗。，因肝功效正常而未经特殊治疗。NO.30NO.30消化系统病例分析专家讲座第31页该患者病史有何特点该患者病史有何特点该患者病史有何特点该患者病史有何特点?问题问题问题问题1 1NO.31NO.31消化系统病例分析专家讲座第32页 讲解讲解讲解讲解 有显著全身症状：有显著全身症状：有显著全身症状：有显著全身症状：消瘦、乏力；消瘦、乏力；消瘦、乏力；消瘦、乏力；消化道症状：消化道症状：消化道症状：消化道症状：对蛋白和脂肪食物不耐受，有腹胀和轻微对蛋白和脂肪食物不耐受，有腹胀和轻微对蛋白和脂肪食物不耐受，有腹胀和轻微对蛋白和脂肪食物不耐受，有腹胀和轻微 腹泻等；腹泻等；腹泻等；腹泻等；出血倾向：出血倾向：出血倾向：出血倾向：有齿龈和鼻出血、皮肤紫癜等；有齿龈和鼻出血、皮肤紫癜等；有齿龈和鼻出血、皮肤紫癜等；有齿龈和鼻出血、皮肤紫癜等；内分泌代谢紊乱表现：内分泌代谢紊乱表现：内分泌代谢紊乱表现：内分泌代谢紊乱表现：性欲减退等；性欲减退等；性欲减退等；性欲减退等；少尿，用利尿剂后尿量增加，但乏力更显著；少尿，用利尿剂后尿量增加，但乏力更显著；少尿，用利尿剂后尿量增加，但乏力更显著；少尿，用利尿剂后尿量增加，但乏力更显著；最近出现低热、腹痛、腹部渐增大，不能平卧，用利最近出现低热、腹痛、腹部渐增大，不能平卧，用利最近出现低热、腹痛、腹部渐增大，不能平卧，用利最近出现低热、腹痛、腹部渐增大，不能平卧，用利 尿剂无效；尿剂无效；尿剂无效；尿剂无效；7 7 7 7既往有输血史，且有丙型肝炎抗体阳性。既往有输血史，且有丙型肝炎抗体阳性。既往有输血史，且有丙型肝炎抗体阳性。既往有输血史，且有丙型肝炎抗体阳性。NO.32NO.32消化系统病例分析专家讲座第33页 问题问题问题问题2 2依据以上特点，应考虑哪些疾病依据以上特点，应考虑哪些疾病依据以上特点，应考虑哪些疾病依据以上特点，应考虑哪些疾病?NO.33NO.33消化系统病例分析专家讲座第34页 讲解讲解讲解讲解病史中消化道症状、少尿、浮肿、腹胀等表现，最常病史中消化道症状、少尿、浮肿、腹胀等表现，最常病史中消化道症状、少尿、浮肿、腹胀等表现，最常病史中消化道症状、少尿、浮肿、腹胀等表现，最常见原因为心、肝、肾疾病。见原因为心、肝、肾疾病。见原因为心、肝、肾疾病。见原因为心、肝、肾疾病。各种原因造成心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成体各种原因造成心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成体各种原因造成心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成体各种原因造成心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成体循环淤血，胃肠道淤血、水肿，可出现显著食欲不振、循环淤血，胃肠道淤血、水肿，可出现显著食欲不振、循环淤血，胃肠道淤血、水肿，可出现显著食欲不振、循环淤血，胃肠道淤血、水肿，可出现显著食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状及下肢浮肿、腹水等，但内恶心、呕吐、腹胀等消化道症状及下肢浮肿、腹水等，但内恶心、呕吐、腹胀等消化道症状及下肢浮肿、腹水等，但内恶心、呕吐、腹胀等消化道症状及下肢浮肿、腹水等，但内分泌代谢紊乱和出血倾向极少见。分泌代谢紊乱和出血倾向极少见。分泌代谢紊乱和出血倾向极少见。分泌代谢紊乱和出血倾向极少见。肾脏疾病可引发浮肿、大量腹水不能平卧等，普通表现为肾脏疾病可引发浮肿、大量腹水不能平卧等，普通表现为肾脏疾病可引发浮肿、大量腹水不能平卧等，普通表现为肾脏疾病可引发浮肿、大量腹水不能平卧等，普通表现为高凝状态，晚期才表现为弥散性出血高凝状态，晚期才表现为弥散性出血高凝状态，晚期才表现为弥散性出血高凝状态，晚期才表现为弥散性出血,浮肿多表现在结缔组织浮肿多表现在结缔组织浮肿多表现在结缔组织浮肿多表现在结缔组织比较疏松部位，如眼睑等。比较疏松部位，如眼睑等。比较疏松部位，如眼睑等。比较疏松部位，如眼睑等。NO.34NO.34消化系统病例分析专家讲座第35页 既往有外伤和输血病史，既往有外伤和输血病史，既往有外伤和输血病史，既往有外伤和输血病史，因当初对献血员尚不能进行因当初对献血员尚不能进行因当初对献血员尚不能进行因当初对献血员尚不能进行丙型肝炎检验丙型肝炎检验丙型肝炎检验丙型肝炎检验 (1990(1990(1990(1990年国内才进行丙型肝炎检验年国内才进行丙型肝炎检验年国内才进行丙型肝炎检验年国内才进行丙型肝炎检验)，输血，输血，输血，输血可能为丙型肝炎传染创造了机会。可能为丙型肝炎传染创造了机会。可能为丙型肝炎传染创造了机会。可能为丙型肝炎传染创造了机会。7 7 7 7 年前体检得知年前体检得知年前体检得知年前体检得知“丙型丙型丙型丙型肝炎抗体阳性肝炎抗体阳性肝炎抗体阳性肝炎抗体阳性”，说明丙型肝炎病史已很明确。结合近年说明丙型肝炎病史已很明确。结合近年说明丙型肝炎病史已很明确。结合近年说明丙型肝炎病史已很明确。结合近年来逐步出现全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代来逐步出现全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代来逐步出现全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代来逐步出现全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代谢紊乱、少尿表现等，用一元论观点解释，首先应考虑谢紊乱、少尿表现等，用一元论观点解释，首先应考虑谢紊乱、少尿表现等，用一元论观点解释，首先应考虑谢紊乱、少尿表现等，用一元论观点解释，首先应考虑是否是丙型肝炎复发，或在丙型肝炎慢性迁延过程中逐是否是丙型肝炎复发，或在丙型肝炎慢性迁延过程中逐是否是丙型肝炎复发，或在丙型肝炎慢性迁延过程中逐是否是丙型肝炎复发，或在丙型肝炎慢性迁延过程中逐步发生肝功效减退。步发生肝功效减退。步发生肝功效减退。步发生肝功效减退。NO.35NO.35消化系统病例分析专家讲座第36页 有发烧、腹痛和出血倾向，还应该考虑有没有血液系有发烧、腹痛和出血倾向，还应该考虑有没有血液系有发烧、腹痛和出血倾向，还应该考虑有没有血液系有发烧、腹痛和出血倾向，还应该考虑有没有血液系统疾患，尤其是出血性疾病。统疾患，尤其是出血性疾病。统疾患，尤其是出血性疾病。统疾患，尤其是出血性疾病。后者往往自幼年发病，重后者往往自幼年发病，重后者往往自幼年发病，重后者往往自幼年发病，重复发作，复发作，复发作，复发作，有接触药品有接触药品有接触药品有接触药品(或毒物或毒物或毒物或毒物)史、过敏史等。以上疾病史、过敏史等。以上疾病史、过敏史等。以上疾病史、过敏史等。以上疾病判别主要依赖于详细体格检验或特殊试验室检验。判别主要依赖于详细体格检验或特殊试验室检验。判别主要依赖于详细体格检验或特殊试验室检验。判别主要依赖于详细体格检验或特殊试验室检验。NO.36NO.36消化系统病例分析专家讲座第37页 问题问题问题问题3 3该患者体格检验有哪些阳性结果该患者体格检验有哪些阳性结果该患者体格检验有哪些阳性结果该患者体格检验有哪些阳性结果?说明什么说明什么说明什么说明什么?NO.37NO.37消化系统病例分析专家讲座第38页 讲解讲解讲解讲解体温体温体温体温38.538.538.538.5，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏 98989898次分，血压次分，血压次分，血压次分，血压16.016.016.016.0101010100kPa(1200kPa(1200kPa(1200kPa(12075mmHg)75mmHg)75mmHg)75mmHg)。神志清楚，形体消瘦，面色昏暗黝黑，毛发稀疏。神志清楚，形体消瘦，面色昏暗黝黑，毛发稀疏。神志清楚，形体消瘦，面色昏暗黝黑，毛发稀疏。神志清楚，形体消瘦，面色昏暗黝黑，毛发稀疏。眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染。颈软，颈静脉无怒张。心肺无眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染。颈软，颈静脉无怒张。心肺无眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染。颈软，颈静脉无怒张。心肺无眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染。颈软，颈静脉无怒张。心肺无异常。蛙形腹，脐膨出，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈异常。蛙形腹，脐膨出，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈异常。蛙形腹，脐膨出，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈异常。蛙形腹，脐膨出，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下静脉回流征阴性，脾肋下静脉回流征阴性，脾肋下静脉回流征阴性，脾肋下6cm,6cm,6cm,6cm,硬，移动性浊音阳性。左硬，移动性浊音阳性。左硬，移动性浊音阳性。左硬，移动性浊音阳性。左侧腹部有限局性压痛，轻度肌担心和反跳痛，下腹部轻度叩侧腹部有限局性压痛，轻度肌担心和反跳痛，下腹部轻度叩侧腹部有限局性压痛，轻度肌担心和反跳痛，下腹部轻度叩侧腹部有限局性压痛，轻度肌担心和反跳痛，下腹部轻度叩痛，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，胫前有色素从容。痛，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，胫前有色素从容。痛，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，胫前有色素从容。痛，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，胫前有色素从容。NO.38NO.38消化系统病例分析专家讲座第39页以上体格检验结果，首先排除了心、肾疾病，以上体格检验结果，首先排除了心、肾疾病，以上体格检验结果，首先排除了心、肾疾病，以上体格检验结果，首先排除了心、肾疾病，而且比较集中地反应了肝脏疾病特征；其次反应而且比较集中地反应了肝脏疾病特征；其次反应而且比较集中地反应了肝脏疾病特征；其次反应而且比较集中地反应了肝脏疾病特征；其次反应了感染征象，有发烧和限局性腹膜炎表现。结了感染征象，有发烧和限局性腹膜炎表现。结了感染征象，有发烧和限局性腹膜炎表现。结了感染征象，有发烧和限局性腹膜炎表现。结合病史，该患者可能为慢性丙型肝炎发展至肝硬化，合病史，该患者可能为慢性丙型肝炎发展至肝硬化，合病史，该患者可能为慢性丙型肝炎发展至肝硬化，合病史，该患者可能为慢性丙型肝炎发展至肝硬化，近期合并了自发性腹膜炎。近期合并了自发性腹膜炎。近期合并了自发性腹膜炎。近期合并了自发性腹膜炎。NO.39NO.39消化系统病例分析专家讲座第40页 问题问题问题问题4 4 有哪些辅助检验对该患者诊疗有帮助有哪些辅助检验对该患者诊疗有帮助有哪些辅助检验对该患者诊疗有帮助有哪些辅助检验对该患者诊疗有帮助?结果怎样结果怎样结果怎样结果怎样?有何意义有何意义有何意义有何意义?NO.40NO.40消化系统病例分析专家讲座第41页 除除除除B B B B超超超超(或或或或CT)CT)CT)CT)，血、尿、粪常规外，还应包含肝功效和腹，血、尿、粪常规外，还应包含肝功效和腹，血、尿、粪常规外，还应包含肝功效和腹，血、尿、粪常规外，还应包含肝功效和腹水常规检验等。水常规检验等。水常规检验等。水常规检验等。讲解讲解讲解讲解 检验结果：血常规检验结果：血常规检验结果：血常规检验结果：血常规Hbl02gHbl02gHbl02gHbl02gL L L L，WBCl0.3X109WBCl0.3X109WBCl0.3X109WBCl0.3X109L L L L，N0N0N0N076767676，L0L0L0L024.PLT 66X 10924.PLT 66X 10924.PLT 66X 10924.PLT 66X 109L L L L。出、凝血时间正常，尿、粪常。出、凝血时间正常，尿、粪常。出、凝血时间正常，尿、粪常。出、凝血时间正常，尿、粪常规正常。规正常。规正常。规正常。ALT 88UALT 88UALT 88UALT 88UL L L L，-GT 54U-GT 54U-GT 54U-GT 54UL L L L，ALP 94 UALP 94 UALP 94 UALP 94 ULSTB31LSTB31LSTB31LSTB31 molmolmolmolL L L L，TP66gTP66gTP66gTP66gL L L L，ALB 30gALB 30gALB 30gALB 30g