住院患者风险评估表解读.ppt

住院患者风险评估表解读住院患者风险评估表解读f患者十大安全目标要求患者十大安全目标要求f不良事件频繁发生不良事件频繁发生为何要进行风险评定？学习目标掌握患者风险评定制度掌握患者风险评定制度学会风险评定方法学会风险评定方法预防降低不良事件发生预防降低不良事件发生住院患者风险评估表解读2/82住院患者风险评定制度f1.1.新新入入院院患患者者由由当当班班护护士士对对其其进进行行首首次次风风险险评评定定，白白天天由由责责任任护护士士完完成成，夜夜间间由由夜夜班班护护士士完完成成，夜夜班班护护士士次次晨晨与与责责任任护护士士交交接接，以以后后评评定定由由责责任任护士完成。有生命危险患者实施先抢救后评定，以确保患者安全为标准。护士完成。有生命危险患者实施先抢救后评定，以确保患者安全为标准。f2.2.危危重重患患者者发发生生特特殊殊情情况况，护护士士难难以以评评定定及及处处理理时时，应应及及时时请请示示护护士士长长，必要时可申请护理会诊，集体评定。必要时可申请护理会诊，集体评定。f3.3.依依据据首首次次评评定定结结果果确确定定再再次次评评定定频频次次，低低危危患患者者每每七七天天评评定定1 1次次，中中危患者每七天评定危患者每七天评定2 2次，高危患者天天评定次，高危患者天天评定1 1次。次。f4.4.手术病人术前手术病人术前1 1日评定，术日评定，术后日评定，术日评定，术后1 1日评定。日评定。f5.5.患者发生病情改变、特殊用药随时评定。患者发生病情改变、特殊用药随时评定。f6.6.评定结果应通知患者或其委托人，患者无法知晓，必须通知患者家眷。评定结果应通知患者或其委托人，患者无法知晓，必须通知患者家眷。f7.7.依据评定结果应采取对应护理办法防范护理不良事件发生。依据评定结果应采取对应护理办法防范护理不良事件发生。f8.8.护护理理部部定定时时监监管管危危重重患患者者护护理理风风险险评评定定工工作作，对对检检验验结结果果定定时时分分析析，及时反馈，落实整改，确保护理质量。及时反馈，落实整改，确保护理质量。住院患者风险评估表解读3/82高危患者风险评定项目包含f疼痛疼痛f跌倒跌倒f坠床坠床f管路脱出管路脱出f烫伤烫伤f压疮压疮f误吸误吸f走失走失f自杀、自伤自杀、自伤住院患者风险评估表解读4/82当前我院惯用高危患者风险评定项目f1.1.疼痛风险评定单疼痛风险评定单f2.2.跌倒风险评定单跌倒风险评定单f3.3.坠床风险评定单坠床风险评定单f4.4.压疮风险评定单压疮风险评定单f5.5.走失风险评定单走失风险评定单f6.6.自杀、自伤风险评定单自杀、自伤风险评定单f其其它它专专科科风风险险评评定定项项目目各各科科室室依依据据需需要要启启用用（如如：管管路路脱脱出出、烫烫伤伤、吞吞咽咽功功效效等等风风险险评评定定单）单）住院患者风险评估表解读5/82疼痛疼痛住院患者风险评估表解读6/82疼痛是一个复杂、主观感受，是临床最常见疼痛是一个复杂、主观感受，是临床最常见症状之一，也是近年来非常受重视一个临床问症状之一，也是近年来非常受重视一个临床问题。年国际疼痛协会对疼痛定义是：疼痛是一题。年国际疼痛协会对疼痛定义是：疼痛是一个令人不快感觉和情绪上感受，伴随有现存和个令人不快感觉和情绪上感受，伴随有现存和潜在症状损伤。已成为继体温、脉搏、呼吸、潜在症状损伤。已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后第五生命体征，日益受血压四大生命体征之后第五生命体征，日益受到重视。而疼痛评定则是疼痛治疗第一步。到重视。而疼痛评定则是疼痛治疗第一步。住院患者风险评估表解读7/82疼痛评分种类、方法f疼疼痛痛评评定定量量表表共共有有1111种种，直直观观模模拟拟评评分分表表（VASVAS）、数数字字评评定定量量表表（NRSNRS）直直观观性性疼疼痛痛量量表表、长长海海痛痛尺尺、五五指指法法、六六点点行行为为评评分分法法、老老年年痴痴呆呆晚晚期期疼疼痛痛评评定定量量表表、术术后后疼疼痛痛评评分分法法、体体表表面面积积评评分分法法(BARS-45)(BARS-45)、McGillMcGill疼疼 痛痛 问问 卷卷（MPQMPQ）、简简 化化McGillMcGill疼痛问卷（疼痛问卷（SF-MPQSF-MPQ）f当当前前我我院院采采取取是是长长海海痛痛尺尺疼疼痛痛评评分分法法，从从0 0分分1010分，得分越高，疼痛程度越重。分，得分越高，疼痛程度越重。住院患者风险评估表解读8/82疼痛疼痛程度程度f原因分值分值入院入院评分评分一评一评5.65.60 0度度不痛不痛0 0 轻度轻度轻微疼痛，能忍，轻微疼痛，能忍，正常生活睡眠正常生活睡眠1-31-3 中度中度轻度影响睡眠，轻度影响睡眠，需用止痛药需用止痛药4-64-6 重度重度f影响食欲、睡眠，被动体位，或伴有其它症状，需用麻醉止痛剂7-107-107 7举例举例:患者，男，患者，男，40岁，岁，主因转移性右下腹主因转移性右下腹痛痛1小时于小时于2017年年5月月5日步入院，患者日步入院，患者来时弯腰按腹，在来时弯腰按腹，在家服用止痛片无效家服用止痛片无效。住院患者风险评估表解读9/82疼痛护理办法轻度中度重度1 1、解除疼痛刺激源、解除疼痛刺激源2 2、心理、物理、中医疗法、心理、物理、中医疗法3 3、遵医嘱留陪侍人、遵医嘱留陪侍人4 4、呼叫器使用、呼叫器使用1 1、解除疼痛刺激源、解除疼痛刺激源2 2、心理、物理、中医疗法、心理、物理、中医疗法3 3、遵医嘱留陪侍人、遵医嘱留陪侍人4 4、呼叫器使用、呼叫器使用5 5、使用止痛药品宣传教育使用止痛药品宣传教育1 1、解除疼痛刺激源、解除疼痛刺激源2 2、心理、物理、中医疗法、心理、物理、中医疗法3 3、遵医嘱留陪侍人、遵医嘱留陪侍人4 4、呼叫器使用、呼叫器使用5 5、使用止痛药品宣传教育、使用止痛药品宣传教育6 6、床边交接、床边交接（1 1）如外伤引发疼痛，给予止）如外伤引发疼痛，给予止血、包扎、固定；胸腹部创伤血、包扎、固定；胸腹部创伤或术后咳嗽、深呼吸引发疼痛，或术后咳嗽、深呼吸引发疼痛，应指导患者按压伤口后再咳嗽应指导患者按压伤口后再咳嗽或深呼吸。或深呼吸。（2 2）防止刺激性原因，保持环）防止刺激性原因，保持环境平静、舒适。境平静、舒适。住院患者风险评估表解读10/82跌倒跌倒住院患者风险评估表解读11/82 跌跌倒倒是是老老年年人人易易发发生生意意外外事事件件，是是医医院院突突发发事事件件之之一一，有有文文件件统统计计每每年年有有33.3%6533.3%65岁岁以以上上老老年年人人、50%50%8080岁岁以以上老年人都经历过跌倒事件。上老年人都经历过跌倒事件。MorseMorse跌跌倒倒评评定定量量表表（Morse Morse Fall Fall Scale Scale MFSMFS）是是由由美美国国宾宾夕夕法法尼尼亚亚大大学学MorseMorse等等19891989年年研研制制，并并在在多多个个国国家家及及地地域域医医院院使使用用，有有利利于于临临床床区区分分跌跌倒倒高高风风险险患患者者。MorseMorse量量表表由由6 6条条项项目目组组成成，总总分分125125分分，得得分分越越高高表表示示发发生生跌跌倒倒风风险险越越大大，4545分分为为高高风风险险，25-4525-45分分为为中中度度危危险，险，2525分为低风险。分为低风险。住院患者风险评估表解读12/82举例：举例：患者，男，患者，男，78岁，主因重复咳嗽、咳痰岁，主因重复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短年伴心慌、气短5年，加重年，加重6天于天于2018年年1月月18日日9时时51分扶入院，诊疗：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、分扶入院，诊疗：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压慢性肺心病、高血压3级、心功效级、心功效3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，呋塞米吸氧等对症治疗，呋塞米40mg入壶，近入壶，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家眷。有时上厕所仍不叫家眷。1月月26日上厕所时跌倒。日上厕所时跌倒。1 1 曾跌倒曾跌倒/视觉障碍视觉障碍无无=0 =0 2 2f病人有两个及以上诊疗无无=0 =0 有有=15=1515153 3 留有静脉内置管或留有静脉内置管或使用高危药使用高危药无无=0 =0 有有=25=2525254 4 认知状态认知状态正常正常=0 =0 太自信太自信=15=1515155 5 行走时需要辅助物行走时需要辅助物正常正常/卧床卧床=0=0助步器助步器=15=15分分15156 6 步态步态正常正常/卧床休息卧床休息/轮椅轮椅=0=0乏力乏力=10=10损伤损伤=20=2010102525分为低风险分为低风险 ，25-4525-45分为中度危险分为中度危险 ，4545分为高风险分为高风险9595住院患者风险评估表解读13/821 1、病人曾跌倒（晕厥）、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院前视觉障碍：病人在入院前3 3个月或个月或入院后曾经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为入院后曾经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为2525分，假如没有分，假如没有为为0 0分。分。f患患者者，男男，7 78 8岁岁，主主因因重重复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰1010年年伴伴心心慌慌、气气短短5 5年年，加加重重6 6天天于于1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分分扶扶入入院院，诊诊疗疗：慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿急急性性发发作作期期、慢慢性性肺肺心心病病、高高血血压压3 3级级、心心功功效效3 3级级、脑脑梗梗死死、胆胆结结石石、前前列列腺腺增增生生，患患者者神神志志清清楚楚、精精神神差差、双双侧侧肢肢体体肌肌力力级级，遵遵医医嘱嘱给给予予消消炎炎、平平喘喘、利利尿尿、吸吸氧氧等等对对症症治治疗疗，近近3 3月月内内未未发发生生过过跌跌倒倒，有有时时上上厕厕所所不不叫家眷。叫家眷。住院患者风险评估表解读14/822 2、病人有两个或两个以上医学诊疗：假如病人医病人有两个或两个以上医学诊疗：假如病人医学诊疗超出一个为学诊疗超出一个为1515分，没有为分，没有为0 0分。分。f患患者者，男男，7 78 8岁岁，主主因因重重复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰1010年年伴伴心心慌慌、气气短短5 5年年，加加重重6 6天天于于1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分分扶扶入入院院，诊诊疗疗：慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿急急性性发发作作期期、慢慢性性肺肺心心病病、高高血血压压3 3级级、心心功功效效3 3级级、脑脑梗梗死死、胆胆结结石石、前前列列腺腺增增生生，患患者者神神志志清清楚楚、精精神神差差、双双侧侧肢肢体体肌肌力力级级，遵遵医医嘱嘱给给予予消消炎炎、平平喘喘、利利尿尿、吸吸氧氧等等对对症症治治疗疗，近近3 3月月内内未未发发生生过过跌跌倒倒，护护士士提提醒醒后后有有时上厕所仍不叫家眷。时上厕所仍不叫家眷。住院患者风险评估表解读15/823 3、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药品治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压内针管）或是使用药品治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫、抗痉挛药、泻药、利尿药、降糖药、镇静催眠药、抗癫痫、抗痉挛药、泻药、利尿药、降糖药、抗精神病药）均评分为药、抗精神病药）均评分为2525分；没有为分；没有为0 0分。分。f患患者者，男男，7 78 8岁岁，主主因因重重复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰1010年年伴伴心心慌慌、气气短短5 5年年，加加重重6 6天天于于1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分分扶扶入入院院，诊诊疗疗：慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿急急性性发发作作期期、慢慢性性肺肺心心病病、高高血血压压3 3级级、心心功功效效3 3级级、脑脑梗梗死死、胆胆结结石石、前前列列腺腺增增生生，患患者者神神志志清清楚楚、精精神神差差、双双侧侧肢肢体体肌肌力力级级，遵遵医医嘱嘱给给予予消消炎炎、平平喘喘、利利尿尿、吸吸氧氧等等对对症症治治疗疗，近近3 3月月内内未未发发生生过过跌跌倒倒，有有时时上上厕厕所所不不叫家眷。叫家眷。住院患者风险评估表解读16/824 4、认知状态：经过问询患者是否能正确判断跌倒危险从而认知状态：经过问询患者是否能正确判断跌倒危险从而使自己主动提升防跌倒意识。病人非常自信，高估自己或忘使自己主动提升防跌倒意识。病人非常自信，高估自己或忘记自己受限制，对护士评定提醒漠视或表现为躁动不安、沟记自己受限制，对护士评定提醒漠视或表现为躁动不安、沟通障碍等均为通障碍等均为1515分；正常，量力而行评为分；正常，量力而行评为0 0分分 f患患者者，男男，7 78 8岁岁，主主因因重重复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰1010年年伴伴心心慌慌、气气短短5 5年年，加加重重6 6天天于于1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分分扶扶入入院院，诊诊疗疗：慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿急急性性发发作作期期、慢慢性性肺肺心心病病、高高血血压压3 3级级、心心功功效效3 3级级、脑脑梗梗死死、胆胆结结石石、前前列列腺腺增增生生，患患者者神神志志清清楚楚、精精神神差差、双双侧侧肢肢体体肌肌力力级级，遵遵医医嘱嘱给给予予消消炎炎、平平喘喘、利利尿尿、吸吸氧氧等等对对症症治治疗疗，近近3 3月月内内未未发发生生过过跌跌倒倒，护护士士提提醒醒后后有有时上厕所仍不叫家眷。时上厕所仍不叫家眷。住院患者风险评估表解读17/82 5 5、病人行走时需要辅助物：主要经过观察和、病人行走时需要辅助物：主要经过观察和问询患者在行走或转移时是否需要辅助来评定患问询患者在行走或转移时是否需要辅助来评定患者活动能力及平衡能力，从而判断患者是否有跌者活动能力及平衡能力，从而判断患者是否有跌倒风险。使用丁形拐杖倒风险。使用丁形拐杖/手杖手杖/学步车则评分为学步车则评分为1515分；假如病人行走不需要任何物品辅助而步态自分；假如病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士帮助活动而不需要辅助或由护士帮助活动而不需要辅助,评分为评分为0 0分。分。f患患者者，男男，7 78 8岁岁，主主因因重重复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰1010年年伴伴心心慌慌、气气短短5 5年年，加加重重6 6天天于于1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分分扶扶入入院院，诊诊疗疗：慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿急急性性发发作作期期、慢慢性性肺肺心心病病、高高血血压压3 3级级、心心功功效效3 3级级、脑脑梗梗死死、胆胆结结石石、前前列列腺腺增增生生，患患者者神神志志清清楚楚、精精神神差差、双双侧侧肢肢体体肌肌力力级级，遵遵医医嘱嘱给给予予消消炎炎、平平喘喘、利利尿尿、吸吸氧氧等等对对症症治治疗疗，近近3 3月月内内未未发发生生过过跌跌倒倒，护护士士提提醒醒后后有有时上厕所仍不叫家眷。时上厕所仍不叫家眷。住院患者风险评估表解读18/82 6 6、病人步态：经过观察评定患者行走步态来评定平衡、病人步态：经过观察评定患者行走步态来评定平衡及活动能力。正常步态或卧床休息：评分为及活动能力。正常步态或卧床休息：评分为0 0分，病人自然分，病人自然挺胸，肢体协调。乏力：病人可自行站立，但迈步时感觉挺胸，肢体协调。乏力：病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑；病人年纪超出下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑；病人年纪超出7070岁岁或存在体位性低血压均评为或存在体位性低血压均评为1010分。损伤步态：病人主要表分。损伤步态：病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤动，当护士帮助病人行走时发觉病人关节平衡差，下肢颤动，当护士帮助病人行走时发觉病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走，下肢残疾或功效强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走，下肢残疾或功效障碍，评分为障碍，评分为2020分分。f患患者者，男男，7 78 8岁岁，主主因因重重复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰1010年年伴伴心心慌慌、气气短短5 5年年，加加重重6 6天天于于1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分分扶扶入入院院，诊诊疗疗：慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿急急性性发发作作期期、慢慢性性肺肺心心病病、高高血血压压3 3级级、心心功功效效3 3级级、脑脑梗梗死死、胆胆结结石石、前前列列腺腺增增生生，患患者者神神志志清清楚楚、精精神神差差、双双侧侧肢肢体体肌肌力力级级，遵遵医医嘱嘱给给予予消消炎炎、平平喘喘、利利尿尿、吸吸氧氧等等对对症症治治疗疗，近近3 3月月内内未未发发生生过过跌跌倒倒，护护士士提提醒醒后后有有时上厕所仍不叫家眷。时上厕所仍不叫家眷。住院患者风险评估表解读19/82防跌倒办法：通知患者通知患者/家眷风险性家眷风险性 按医嘱留陪侍人按医嘱留陪侍人呼叫器、床头灯宣传教育呼叫器、床头灯宣传教育光线充分，地面清洁干燥光线充分，地面清洁干燥去除病房、床旁、通道障碍去除病房、床旁、通道障碍日惯用具放于易取处日惯用具放于易取处指导患者渐进下床法指导患者渐进下床法穿舒适防滑鞋穿舒适防滑鞋低度危险患者低度危险患者通知患者通知患者/家眷风险性家眷风险性 按医嘱留陪侍人按医嘱留陪侍人呼叫器、床头灯宣传教育呼叫器、床头灯宣传教育光线充分，地面清洁干燥光线充分，地面清洁干燥去除病房、床旁、通道障碍去除病房、床旁、通道障碍日惯用具放于易取处日惯用具放于易取处指导患者渐进下床法指导患者渐进下床法穿舒适防滑鞋穿舒适防滑鞋外出有专员扶持外出有专员扶持中度危险患者中度危险患者通知患者通知患者/家眷风险性家眷风险性 按医嘱留陪侍人按医嘱留陪侍人呼叫器、床头灯宣传教育呼叫器、床头灯宣传教育光线充分，地面清洁干燥光线充分，地面清洁干燥去除病房、床旁、通道障碍去除病房、床旁、通道障碍日惯用具放于易取处日惯用具放于易取处指导患者渐进下床法指导患者渐进下床法穿舒适防滑鞋穿舒适防滑鞋外出有专员扶持外出有专员扶持挂挂“警示警示”标识标识安排带护栏床位安排带护栏床位加强夜间巡视加强夜间巡视 尽可能将患者安置距离护士尽可能将患者安置距离护士 站较近病房站较近病房 通知医生患者高危情况通知医生患者高危情况 并进行有针对性治疗并进行有针对性治疗 必要时限制患者活动，必要时限制患者活动，适当约束适当约束高度危险患者高度危险患者住院患者风险评估表解读20/82预防跌倒通知书f1 1、当当您您起起床床时时不不要要太太猛猛，应应先先躺躺3 3分分钟钟，起起后后坐坐3 3分分钟钟，再再在在床床沿沿坐坐3 3分分钟钟，然后再下床或由家眷扶下床。然后再下床或由家眷扶下床。f2 2、当您需要帮助而家眷不在，请马上通知护理人员。、当您需要帮助而家眷不在，请马上通知护理人员。f3 3、若发觉地面有水渍，请告诉工作人员，并防止在有水处行走，以防摔倒。、若发觉地面有水渍，请告诉工作人员，并防止在有水处行走，以防摔倒。f4 4、请将物品尽可能放在柜内、请将物品尽可能放在柜内,以保持走道通畅。以保持走道通畅。f5 5、护士已将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下来。、护士已将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下来。f6 6、当您所照料患者有躁动不安时，请将床栏拉起，并给予约束保护。、当您所照料患者有躁动不安时，请将床栏拉起，并给予约束保护。f7 7、请您穿防滑鞋，切勿赤脚行走。、请您穿防滑鞋，切勿赤脚行走。f8 8、夜间起床时，请您先打开床头灯。、夜间起床时，请您先打开床头灯。f9 9、入厕时，有紧急事故请通知护理人员。、入厕时，有紧急事故请通知护理人员。f1010、请您向护士叙述可能造成您跌倒原因。、请您向护士叙述可能造成您跌倒原因。住院患者风险评估表解读21/82坠床住院患者风险评估表解读22/82坠床评分项目项目f原因评分评分例例1例例2f年纪70岁或岁或70岁或岁或70岁或岁或70岁老年病人5.5.体重：体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.6.体温：体温：发烧病人7.7.精精神神心心理理原原因因 ：精精神压抑、情绪打击可引发淋巴管阻塞，造成无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。住院患者风险评估表解读37/82压疮-外源性原因当前公认四种原因 压力 剪切力 摩擦力 潮湿住院患者风险评估表解读38/82压疮的预防压疮的预防评定评定1.易患人群评定易患人群评定2.危险原因评定危险原因评定3.易患部位评定易患部位评定护理目标护理目标患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家眷取得预防压疮知识和办法患者及家眷取得预防压疮知识和办法标准标准1、明确引发压疮原因。、明确引发压疮原因。2、排除或降低引发压疮危险原因。、排除或降低引发压疮危险原因。3、依据整体病情或预后，评定临床目标，确定、依据整体病情或预后，评定临床目标，确定 治疗方案。治疗方案。住院患者风险评估表解读39/82f我们医院当前用是：BradenBraden评定量表评定量表fBraden评定量表是美国两位博士于1987年制订，已 在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份内容。从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀 力6个部分对病人进行危险原因评定。f总分值6-23分，分值越少，提醒发生压疮危险性越高，当前临床上认为：19-23分无危险，15-18分为低度危险，13-14分为中度危险，10-12分为高度危险，9分为极度危险。住院患者风险评估表解读40/82Braden评分法项目/分值4321活动经常步行f偶然步行局限于床上卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力 无 f无显著问题有潜在危险无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿f极少发生f偶然发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣住院患者风险评估表解读41/82项目/分值4321活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力 无 f无显著问题有潜在危险无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿f极少发生f偶然发生非常潮湿持久潮湿意识状态清醒f冷淡f含糊昏迷f年纪80岁f药品使用情况使用镇静剂和胆固醇使用镇静剂使用胆固醇使用镇静剂和胆固醇循环f毛细血管再关注快速毛细血管再关注减慢轻度水肿中重度水肿营养良好适当不足恶劣压疮评定表住院患者风险评估表解读42/82压力所致压疮多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮常见部位为：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）住院患者风险评估表解读43/82压疮评定步骤 入院时 转入时 病情发生改变时住院患者风险评估表解读44/82压疮评定频次 评分18分者，住院期间评定一次即可；评分15-18分者，须每七天评定一次；评分13-14分者，须每七天评定二次；评分10-12分者，须每日进行评定一次。9分者，须每班评定。住院患者风险评估表解读45/82压疮危险人群管理 Braden评分13-18分 按要求时间按时评定；病情改变时随时评定；床头挂警示标识；督促或帮助病人翻身；由责任组长和科室护士长进行监控。住院患者风险评估表解读46/82做到六勤做到六勤定时翻身,减轻受压部位压力是预防压疮最主要办法-减压减压防止潮湿、摩擦及排泄物刺激促进局部血液循环促进营养摄入、主动治疗原发病健康教育 压疮发生前压疮发生前压疮发生前压疮发生前预防办法比发预防办法比发预防办法比发预防办法比发生之后外用治生之后外用治生之后外用治生之后外用治疗更为主要疗更为主要疗更为主要疗更为主要预防措施预防措施住院患者风险评估表解读47/82六勤f勤观察勤观察f勤翻身勤翻身f勤按摩勤按摩f勤擦洗勤擦洗f勤整理勤整理f勤更换勤更换住院患者风险评估表解读48/82信息沟通指导陪护人员指导陪护人员指导陪护人员指导陪护人员住院患者风险评估表解读49/82自杀、自伤7住院患者风险评估表解读50/82自杀概念f自杀自伤行为是人类有意自我毁灭而采取伤害本身一个行为，常造成躯体受伤，甚至造成死亡，严重威胁人类健康和社会安全。f若个体已经实施自杀自伤或者已经有自杀自伤行为称之为自杀自伤倾向。住院患者风险评估表解读51/82自杀类型自杀意念：有自杀想法，但未采取行动自杀企图：已准备采取行动。自杀未遂：有自杀举动，但未造成死亡结局住院患者风险评估表解读52/82自杀高危人群f老年人：体衰、丧偶f青年人：完美主义，理想与现实不符，失恋f女性：婚姻不如意，丈夫有外遇f精神病患者：是精神科患者死亡主要原因住院患者风险评估表解读53/82自杀自伤发生征兆 80%患者在实施自杀前曾表现过征兆f1.有企图自杀历史。f2.家族有精神病史或自杀史。f3.严重精神症状（抑郁、幻听、妄想）。f4.将自己与他人隔离。住院患者风险评估表解读54/82自杀自伤发生征兆f5.流露自杀意愿。f6.无理由行为反常。f7.详细安排家事。f8.做自杀物品准备。f9.突然好转或拒绝治疗。住院患者风险评估表解读55/82自杀评定f1.既往史：有企图自杀历史和家族史f2.情绪评定：失眠、低落、无助、绝望、焦虑、激惹性、情绪不稳定f3.行为评定：处理后事，安排财产，搜集自 杀工具，掩盖病情，情绪变得活跃。f自杀案例.doc住院患者风险评估表解读56/82自杀评定 自杀原因很复杂，是心理、生理、社会原因同作用精神疾病是自杀中最常见原因之一。抑郁症、精神分裂症、药品依赖是自杀率较高疾病 有自杀未遂史当初急性应激强度大生命质量低 住院患者风险评估表解读57/82自杀评定f心理压力大：心理脆弱是造成自杀主因f死前有严重人际关系冲突f有血缘关系人有过自杀行为f朋友或熟人有自杀行为.住院患者风险评估表解读58/82f1.心理护理f2.早发觉识别自杀征兆f3.建立良好护患关系f4.观察病情：交班时、夜间、高峰时段f5.危险物品管理自杀防范住院患者风险评估表解读59/82自杀防范f6.用药安全f7.外出患者安全f8.睡眠观察：睡眠质量好坏预 示病情转归，连续睡眠障碍促使病情波动，复发造成自杀住院患者风险评估表解读60/82自杀防范f9.帮助病人学习新应对技巧，适时减压f10.调动病人情绪f11.重建支持系统，争取社会支持，社会资源缺乏是自杀原因住院患者风险评估表解读61/82 高发地点:病房、卫生间、电梯口、角落处、家眷接外出后 高发时间：交接班、节假日、夜间 高发人群：抑郁症、精神分裂症、焦虑症 癌症患者、老年病人。重点步骤时段管理住院患者风险评估表解读62/82患者有自杀倾向护理应急预案程序患者有自杀倾向护理应急预案程序1 1、护护理理人人员员勤勤巡巡视视病病房房，了了解解患患者者思思想想动动态态。发发觉觉情情绪绪低低落落，有有自自杀杀倾倾向向患患者者应应马马上上汇汇报报科科主主任任、护护士士长长及及主主管管医医生生。科科主主任任、护护士士长长应应马马上上汇汇报报医医务务科科、护护理理部部，同同时时汇汇报报医医院院保保安安部部门门，必必要要时时依依据据实实际际情情况况适适当当增增加加夜间值班护士人员和保安人员。夜间值班护士人员和保安人员。住院患者风险评估表解读63/82患者有自杀倾向护理应急预案程序患者有自杀倾向护理应急预案程序f2 2、发发觉觉有有自自杀杀倾倾向向患患者者应应马马上上联联络络其其家家眷眷，通通知知家家眷眷患患者者须须有有专专员员陪陪护护，在在家家眷眷未未抵抵达达之之前前必必须须有有最最少少一一个个医医护护人人员员或或保保安安人人员员专专员员陪陪护护。护护理理人人员员应应态态度度和和善善，语语气气亲亲切切地地与与患患者者交交流流，耐耐心心细细致致地地作作好好心心理理护护理，分散其病态注意力，消除其消极情绪。理，分散其病态注意力，消除其消极情绪。住院患者风险评估表解读64/82患者有自杀倾向护理应急预案程序患者有自杀倾向护理应急预案程序3 3、采采取取各各种种防防范范办办法法，尽尽可可能能去去除除不不安安全全原原因因。病病室室内内物物品品严严加加管管理理，不不放放药药品品、器器械械、玻玻璃璃制制品品、绳绳带带，易易燃燃物物、锐锐利利物物品品等等。对对于于每每晚晚吃吃镇镇静静药药患患者者，必必须须看看着着患患者者服服药药，服服药药后后须须检检验验口口腔腔内内有有没没有有药药品品残残留留，以以免免患患者者蓄蓄积药品后一次大量服用。积药品后一次大量服用。住院患者风险评估表解读65/82患者有自杀倾向护理应急预案程序患者有自杀倾向护理应急预案程序4、对消极患者应作到心中有数，亲密观察患者动态，防意外发生。尤其是在夜间、凌晨、交接班时。住院患者风险评估表解读66/82患者有自杀倾向护理应急预案程序患者有自杀倾向护理应急预案程序5、值班人员对患者存在自杀倾向、所采取预防及护理办法、治疗应详细统计，并随病历一起留档。住院患者风险评估表解读67/82患者有自杀倾向护理应急预案程序患者有自杀倾向护理应急预案程序6、对于确诊为有精神疾患患者，须尽早联络专科医院进行深入治疗。住院患者风险评估表解读68/82案例分析案例分析 5 5月月3030日日，外外一一区区收收治治一一名名截截肢肢患患者者，得得知知病病情情后后患患者者情情绪绪非常低落，对家人及朋友表示：自己不想活了，忘记她。非常低落，对家人及朋友表示：自己不想活了，忘记她。作为当班护士你该作何反应？作为当班护士你该作何反应？病人出现自杀倾向病人出现自杀倾向!住院患者风险评估表解读69/82发觉患者自杀倾向时发觉患者自杀倾向时向护士长汇报同时通知主管医生向护士长汇报同时通知主管医生 通知家眷，要求通知家眷，要求24小时陪护，确保患者身边有陪护小时陪护，确保患者身边有陪护作好必要防范办法作好必要防范办法每班重点交接，掌握心理动态每班重点交接，掌握心理动态作好详细护理统计作好详细护理统计确诊为精神病时，应尽快联络专科医院进行转院治疗确诊为精神病时，应尽快联络专科医院进行转院治疗住院患者风险评估表解读70/82走 失8住院患者风险评估表解读71/82目标探讨医院内老年住院患者走失原因，并提出对应护理对策分析与走失相关原因采取对应预防护理，以降低走失发生 住院患者风险评估表解读72/82什么叫走失走走失失是指住院患者在完成住院手续后到病房至完成出院手续前，在住院期间因各种原因发生走出、失踪事件 住院患者风险评估表解读73/82走失危害性对对患患者者而而言言，因为离开医院造成延误治疗致使病情加重，在走失过程中可能发生不良事件（跌倒，车祸，撞伤）危及生命对对家家眷眷而而言言，影响正常工作而花大量时间寻找，造成老年伴侣或家眷因焦虑突发疾病住院患者风险评估表解读74/82走失危害性对对医医院院而而言言，打乱了正常医务秩序，加重医务人员工作负担，甚至可能负担赔偿责任，造成医疗费用损失对对护护理理人人员员而而言言，加重了工作量，加重了心理负担，干扰了正常工作，还有可能负担应有法律责任，造成了护理人员大量流失住院患者风险评估表解读75/82护理对策评定走失危险原因通知走失高危情况宣传教育走失知识落实走失护理办法住院患者风险评估表解读76/82通知走失高危情况对存在走失高危原因患者,与患方签署走走失失高高危危情情况况通通知书知书通知内容包含：走失高危原因、要求留陪护、须恪守防走失注意事项等,通知书随病历存档 住院患者风险评估表解读77/82宣传教育防走失知识f责任护士向走失高危患者陪护讲述患者走失高危原因、不良后果、应采取预防办法。并强化指导,直至患者陪护人员能复述防走失详细方法f预防办法：帮助患者外出检验、佩戴手腕带、患者离开病区活动时应有些人陪同、并通知医护人员等住院患者风险评估表解读78/82落实防走失护理办法护理管理方面:合理配置护理人力，加强工作力度。尤其是中夜班人员较少时段，亲密观察，及时汇报，严格执行按护理级别巡视病房制度，并做好统计增加交班项目。天天早交班值班护士向医护人员通报全科走失高危患者人数、床位号、诊疗、在位情况，外出人员要有医师请假条加强检验监督。护士长天天巡视走失高危人群,检验各项预防办法是否落实到位,对宣传教育效果进行评价,及时反馈检验结果,督促改进存在问题住院患者风险评估表解读79/82落实防走失护理办法护士方面:强化病区环境介绍,病区配置警示标识 1.床头防走失警示牌 2.依据要求戴上腕带（标明医院科室、姓名、床号、性别、年纪、住院号）3.不愿佩戴者能够在患者衣服口袋里放一张随身卡片（写明姓名、医院科室、家庭地址和联络电话），一旦患者走失，有利于警方或他人送患者回医院，及时与患者家人取得联络住院患者风险评估表解读80/82病人走失一旦发生走失，要冷静，及时汇报，通知家眷，组织医护人员和医院保卫部门相关部门共同寻找，降低危险性对于找回患者不能一味怪罪，做好心理护理，了解外走原因和经过，方便护理人员深入制订对应防范办法住院患者风险评估表解读81/82强化安全意识制订安全管理制度对于易走失患者要及时找出不安原因，制订防范办法，并强化护士管理意识，提升安全工作预见性和预防性护士向患者及家人进行安全教育，使之掌握安全防范意识，建立良好护患关系，降低走失发生率，提升护理质量住院患者风险评估表解读82/82