心血管运动医学指南.pdf

937中国循环杂志 2024 年 10 月 第 39 卷 第 10 期（总第 316 期）Chinese Circulation Journal，October，2024，Vol.39 No.10（Serial No.316）摘要心血管运动医学指南旨在为心血管疾病的预防和治疗提供科学、实用的运动建议和管理策略。本指南由心血管代谢病学与运动医学专家编写，涵盖了运动相关定义、运动处方的基本内容、一般人群与高危心血管疾病患者的运动建议以及运动时心血管风险的筛查与评估、运动的禁忌证，强调了适量和规律运动在降低心血管疾病发病风险和改善患者生活质量方面的重要性，以期为心血管运动医学相关从业人员提供重要的参考依据。关键词 心血管运动医学；普通人群；心血管疾病；运动推荐；指南Cardiovascular Medicine of Sports and Exercise GuidelinesCardiovascular Health and Scientific Sports Branch of China Health Culture Association Corresponding Author:WANG Fang,Email:bjh_指南与共识基金项目：中央高水平医院临床科研业务费（BJ-2022-117）通信作者单位：北京医院 心内科 国家老年医学中心 中国医学科学院 老年医学研究院，北京 100730通信作者：汪芳 Email:bjh_中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2024）10-0937-19 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2024.10.001心血管运动医学指南中国医药卫生文化协会心血管健康与科学运动分会AbstractThe cardiovascular medicine of sports and exercise guidelines aim to provide evidence-based recommendations for the prevention and management of cardiovascular diseases(CVD)through tailored exercise prescriptions.Developed by experts in cardiovascular metabolism and sports medicine,the guidelines cover an overview of sports-related definitions,the core components of sports prescription,and sports recommendations for both the general population and patients with specific cardiovascular conditions.Additionally,it also addresses cardiovascular risk assessment and screening during exercise,as well as contraindications for sports.The guidelines underscore the critical role of moderate and regular exercise in reducing risk of CVD onset and improving quality of life.This resource serves as an important reference for clinicians and professionals specializing in cardiovascular medicine of sports and exercise.Key words:cardiovascular medicine of sports and exercise;general population;cardiovascular disease;sports recommendation;guidelineFunding:National High-level Hospital Clinical Research Funding(BJ-2022-117)(Chinese Circulation Journal,2024,39:937.)心血管运动医学是针对身体活动及运动对心血管系统的积极和潜在负面影响进行研究和临床实践的学科，内容涉及多学科领域，包括生理学、病理学、药理学、运动医学和康复医学等1，已成为现代医学的一个重要分支。大量循证医学证据表明，身体活动和运动是防治心血管疾病的基石。目前，身体活动及运动较少、合并心血管危险因素和（或）心血管疾病的人群，参加运动的需求日益增加，还有越来越多的业余运动员以接近或甚至超过专业运动员的运动量和强度进行训练和比赛。但是，“运动是医药”，运动也需要像药物一样看待。适宜运动有助于预防疾病，而不恰当的运动也会引发包括猝死或疾病进展在内的多种问题。因此，身体活动或运动的选择以及“剂量”也必须像药物一样个性化定制，以获得最大化效益和最小化风险。但在医学领域，身体活动和运动训练仍未得到应有的关注，大多数医务人员对运动的益处以及风险知之不足。为此，本指南撰写组的心血管代谢病学与运动医学专938中国循环杂志 2024 年 10 月 第 39 卷 第 10 期（总第 316 期）Chinese Circulation Journal，October，2024，Vol.39 No.10（Serial No.316）家，通过系统回顾大量文献，评估总结现有证据，参考国内外的资料制定了本指南，以帮助运动人群筛查潜在的心血管事件风险，设计运动方案，并提供科学、实用的运动建议。本指南修订过程遵循世界卫生组织和中华医学会制订或修订指南的基本方法及程序。首先广泛征集新指南的主要内容和核心问题，并据此制定了文献检索和评价策略，在中英文文献数据库全面检索后提供给专家进行系统综述和评价，收集和采用国内临床研究及人群队列研究的成果和数据。在文献系统评价的基础上经反复研究讨论形成共识，提出推荐建议及证据水平，当专家意见经反复讨论仍有分歧时，接受大多数专家的共识意见。本指南对推荐类别及证据等级的定义表述借鉴欧美相关指南。本指南对推荐类别的定义表述如下：类：已证实和（或）一致公认有益、有用或有效的治疗或操作，推荐使用；类：有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗或操作；a 类：有关证据、观点倾向于有用和（或）有效，应用这些治疗或操作是合理的；b 类：有关证据、观点尚不能充分证明有用和（或）有效，可考虑应用；类：已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的治疗或操作，不推荐使用。本指南对证据等级水平的定义表述如下：证据水平 A：证据基于多项随机临床试验（RCT）或 Meta 分析；证据水平 B：证据基于单项 RCT 或多项非随机对照研究；证据水平 C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。1 心血管运动医学涵盖范围和相关知识及技能 根据欧洲心脏病学会（ESC）心血管运动医学培训计划2和美国心脏病学会（ACC）建议的临床医师应具备的心血管运动医学基础核心技能3，除了能够咨询、解释和分析心脏检查结果和做出运动建议外，心血管运动医学相关的技能应该包括以下几个方面：（1）知晓身体活动和运动在纠正心血管疾病危险因素和改善健康方面的获益；（2）了解运动生理学原理以及心血管系统结构和功能受运动影响发生的急性与慢性变化及其调节；（3）通过心血管风险筛查以预防参与运动者发生猝死、急性心血管事件和心血管疾病的潜在进展；（4）了解运动猝死流行病学、危险因素和病因等相关知识；（5）关注心血管运动医学的诊断难题，如肥厚型心肌病、扩张型心肌病与运动员心脏等；（6）熟悉心血管疾病患者的康复和运动建议；（7）了解运动场所安全问题（包括基本和高级心脏生命支持）；（8）熟悉药物滥用和兴奋剂与运动的相关知识。2 运动的相关定义身体活动（physical activity）是任何由骨骼肌产生、需要消耗能量的活动。其活动水平可以按不同类型评估，包括休闲类、职业类、家务类和交通类身体活动等。锻炼（exercise）和运动往往可以通用，一般指进行有计划、有安排、重复和有针对性的身体活动，以改善或维持身体健康、体能为主要目标。体育运动（sports）涵盖了遵守特定规则、作为休闲或竞赛进行的各类活动。ESC 相关指南1将运动员定义为定期训练并参加正式体育竞赛者，包括业余和专业运动员。3 体适能和心肺功能3.1 体适能体适能（physical fitness）是指人体的体质和活动能力，是衡量人体身体健康水平、适应环境能力及劳动能力的重要标准，体适能决定于身体组成、力量、耐力、速度、灵敏性、柔韧性、平衡性、协调性及糖脂代谢能力等因素。ESC 运动心脏病学与心血管疾病患者的体育锻炼指南1建议，身体组成通过身高、体重、身体成分、皮下脂肪分布、腹部内脏脂肪、骨密度进行评估；力量素质通过全身性运动和局部关节运动时的最大力量进行评估；耐力素质通过最大或次最大心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test，CPET）进行评估，并将心功能、肺功能、血压及心电图等作为参考指标；糖脂代谢能力通过葡萄糖耐量、胰岛素敏感性、脂质和脂蛋白代谢、底物氧化特性等进行评估。速度、灵敏性、柔韧性、平衡性、协调性等素质可根据测试条件，选择适宜指标进行评估。3.2 心肺功能心肺功能又称心肺耐力，是指个体肺脏与心脏从空气中携带氧气，并将氧气输送到组织细胞加以使用的能力，是心脏、肺脏、血管与组织细胞有氧能力的指标，通常以测量或估计的最大摄氧量（maximal oxygen uptake，VO2max）表示。心肺功能也被称为有氧代谢能力，简称有氧能力。心肺功能取决于肺通气、心脏收缩和舒张功能以及血管输送和卸载氧气的能力。低水平心肺功能是心血管事件和全因死亡的强预测因素。美国心脏协会（AHA）建议应将心肺功能作为除血压、呼吸、脉搏、体温外的“第五大生命体征”4。939中国循环杂志 2024 年 10 月 第 39 卷 第 10 期（总第 316 期）Chinese Circulation Journal，October，2024，Vol.39 No.10（Serial No.316）CPET 既可用于筛查心血管疾病风险，又可用于进行个体化运动指导，使运动更加科学、安全、有效，是综合判断心肺功能最准确的检查5-8。心肺功能可通过人体进行最大强度的运动，测试运动期间的摄氧量（oxygen uptake，VO2），计算出 VO2max 或峰值摄氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）。4 运动处方如果认为“运动是医药”，就需要考虑运动剂量不足和过量的情况。运动处方是为不同年龄、不同体适能水平以及有（或）无心血管危险因素或心血管疾病人群制定的，用于促进健康及防治慢性非传染性疾病（慢性病）的运动指导方案。运动处方主要包括运动的频率（frequency，F）、强度（intensity，I）、时间（time，T）、类型（type，T），即 FITT 原则，此外，也需要考虑运动的量（volume，V）及运动进阶（progression，P），即 FITT-VP 原则9。制定运动处方需要有运动生理学的基本知识。4.1 运动类型（1）有氧运动与无氧运动：有氧运动是指人体在进行持续性运动时，所需能量主要由糖和脂肪的有氧代谢供应，又称耐力运动，可以改善心肺功能，如步行、跑步、游泳和骑车等。无氧运动是指在短时间剧烈运动时，运动中所需能量主要由磷酸原系统和糖酵解系统供应，如举重、短距离冲刺跑等。（2）肌肉强化运动：增加骨骼肌力量、爆发力、耐力和质量的运动和练习，如力量训练、抗阻训练或肌肉力量和耐力练习。（3）柔韧性训练：是身体各个关节的活动幅度以及肌肉、肌腱和韧带等组织的伸展能力训练，包括静态和动态拉伸，如瑜伽、太极、普拉提等。（4）协调性训练：恢复和加强协调性的运动，包括上下肢、四肢躯干、左右两侧肢体的运动协调等。（5）平衡性训练：维持身体重心和姿势的运动，包括静态平衡和动态平衡训练，如单腿平衡，站在活动的球面上维持平衡等。4.2 有氧运动4.2.1 有氧运动强度的评估有氧运动强度以心肺功能 峰值或最大代谢当量（MET）或有氧能力的百分比表示，应高于达到训练效果所需的最低水平，但低于引起症状、心电图或血压异常的负荷。定义有氧运动强度的指标包括储备摄氧量（oxygen uptake reserve，VO2R）、心率储备、每分钟消耗的氧气量、靶心率或 MET 等。4.2.1.1 心率储备心率和靶心率可用于评价运动强度，储备心率=最大心率静息心率。储备心率的百分比通常用于设定训练中的目标心率，储备心率百分比提供了与 VO2max 百分比等效值相似的强度。靶心率=（储备心率 目标强度%）+静息心率，或者应用最大心率的标准化百分比来计算。最大心率常用“220 年龄（岁）”来计算，但对于部分缺乏运动或规律运动者有时不够准确，最好通过 CPET 获取。对于应用 受体阻滞剂的冠心病患者或存在自主神经系统功能异常的糖尿病患者不适宜用计算的最大心率，建议靠症状和 Borg 主观疲劳程度量表评估来设定运动强度。4.2.1.2 VO2max VO2max 指在个体进行负荷递增运动过程中，摄氧量不再随运动负荷和心率的增加而增加时的摄氧量，绝对值表示时单位为 L/min，相对值表示时单位为 ml/（kg min）。VO2max 是各器官、系统机能达到最高时机体所能摄入的氧气含量，反映了心脏、肺脏、血管、肌肉和神经系统协同工作时的氧气运输和利用效率，是评估心肺功能和有氧运动能力的重要生理指标。VO2max 受年龄、性别、遗传因素、训练背景、环境条件和体脂率在内多种因素的影响。对于疾病人群和亚健康人群，在进行运动负荷递增测试时，由于身体机能受到限制，无法获得VO2max，只能获得 VO2peak，而平板运动负荷试验测得的 VO2peak 比踏车运动试验高 10%20%10-13。根 据 中 国 4060 岁 人 群 研 究 结 果，男 性VO2max 平均值为 24.426.7 ml/（kg min），女性为22.024.7 ml/（kg min）14-15。VO2max 可用来衡量人体抵抗疾病的能力，其与心血管代谢性疾病、呼吸系统疾病以及多种癌症的发病风险和寿命长短有关。通过有氧运动，如步行、慢跑、游泳、骑车等可以提高 VO2max，改善心功能，减少再入院风险并提高生存率16。4.2.1.3 Borg 主观疲劳程度量表Borg 主观疲劳程度量表，又称之为自我感知劳累程度分级法（rating of perceived exertion，RPE），是根据自我感觉用力程度来衡量相对运动水平的半定量指标（表 1）。最初 810 周运动训练中，建议评分为 1113 分（“轻松”到“有点困难”）；之后可在1315 分，介于“有点困难”和“困难”，患者无症状且在靶心率范围内。这种方法适用于无法准确评估运动期间心率的心律失常患者（如心房颤动）。940中国循环杂志 2024 年 10 月 第 39 卷 第 10 期（总第 316 期）Chinese Circulation Journal，October，2024，Vol.39 No.10（Serial No.316）4.2.1.4 METMET 为运动时代谢率与静息时代谢率的比值，是量化各种运动强度的标准化方法，单位可表示为ml/（kg min）或 MET，可用于识别和规定运动训练期间最高 MET 水平的活动。1 MET 等于静息能量消耗，5 MET 表示代谢需求是静息活动的 5 倍。成人1.62.9 MET、3.05.9 MET、6.0 MET 分别代表低强度、中等强度、高强度运动。日常运动对应 MET见表 2。使用 MET 量化身体活动及运动强度的缺点是各种运动 MET 平均能量消耗差异较大，而且运动通常是间歇性而非连续性进行的，可能会低估实施运动者的运动能力。建议使用 MET-min/周评价运动量，计算方法为每项运动的 MET 时间（min）d/周。这一指标有助于医生和患者明确指南建议的中等和高强度运动的建议（5001 000 MET-min/周）。4.2.2 有氧运动强度的界定有氧运动强度的界定应根据个体运动能力计算，即相对运动强度。相对运动强度可以用 VO2R的百分比表示，即静息 VO2和 VO2max 之间的差值。确定运动强度后，可以将其转换为心率、运动量或RPE 分值。通过 CPET 直接测得生理指标是确定运动强度的首选方法（表 3）。表 1 Borg 主观疲劳程度量表评分(分)主观疲劳程度6安静，不费力7极其轻松89很轻松10轻松1112有点困难131415困难16非常困难171819极其困难20精疲力竭表 2 日常运动的估计能量消耗运动代谢当量(MET)低强度运动3.0 睡眠0.9 看电视1.0 案头工作1.8 步行(速度 2.7km/h)，平地，散步，非常慢2.3 步行(速度 4km/h)2.9中等强度运动3.05.9 骑自行车(50W)，固定式，非常省力3.0 步行(速度 4.8km/h)3.3 健美操，家庭锻炼3.5 步行(速度 5.5km/h)3.6 骑自行车(速度 16km/h)、休闲、工作或休闲4.0 骑自行车(100W)，固定式，轻便5.5高强度运动 6.0 网球单打6.5 慢跑(速度8.64km/h)7.5 壁球8.5 跑步(速度9.66km/h)10.0表 3 有氧运动的运动强度指标强度VO2max 的百分比(%)最大心率的百分比(%)HRR 或 VO2R 的百分比(%)Borg 主观疲劳程度量表评分(分)极低强度运动3757305 MET。3079 岁男性和女性保持良好心肺功能所推荐的有氧运动要求（表 4），相当于 60%80%VO2R。如果能够应用 60%80%VO2R 的训练强度，无症状或不感觉困难（即 Borg 主观疲劳程度量表评估 35 岁的运动员中，运动诱发的 ACS 以及 80%的心原性猝死由动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成引起，超过 50%的 AMI 和心脏骤停患者之前无症状或无冠状动脉疾病史。心血管疾病患者运动期间心血管事件的发生率更低，111 996 h 运动中发生心原项目3039 岁4049 岁5059 岁6069 岁7079 岁男性 心肺功能良好(MET)12.9 11.5 10.0 8.7 7.7 有氧运动(MET)8.110.57.39.46.48.25.67.25.06.4女性 心肺功能良好(MET)9.2 8.2 7.2 6.1 5.5 有氧运动(MET)5.97.65.36.84.76.04.15.13.74.6表 4 中老年男性和女性的良好心肺功能以及相关的有氧运动要求注：MET：代谢当量。942中国循环杂志 2024 年 10 月 第 39 卷 第 10 期（总第 316 期）Chinese Circulation Journal，October，2024，Vol.39 No.10（Serial No.316）性猝死 1 次，293 990 h 运动中发生 AMI 1 次，783 972 h 运动中发生死亡 1 次19。对家庭基础心脏康复项目的分析发现，心血管事件的发生率未高于康复中心20。突然、剧烈的高代谢水平无氧运动更可能引发急性心血管事件，包括水上项目、高山滑雪或越野滑雪、挥拍类运动和竞技体育活动（如足球、篮球、排球）。高海拔或寒冷环境下的运动也存在较高风险，因寒冷环境中肾上腺素水平急剧增加，冠状动脉痉挛、收缩，左心室负荷增高，血小板聚集和血浆黏稠度增加，使急性心血管事件发生风险升高。习惯久坐的已确诊或隐匿性冠状动脉疾病患者在高强度运动时，急性心血管事件风险升高，应建议中老年人定期进行中高强度运动来维持或增强心肺功能；但应避免突然进行剧烈运动。先进行中等以下强度运动预适应，注意运动前热身和运动后放松；运动过程中注意监测心率，避免持续超过目标心率；运动过程中如出现胸痛、胸闷、头晕、心悸、呼吸异常急促等不适症状时，停止运动；尽量减少竞争或身体对抗性运动，避免在高海拔、寒冷、高温环境下运动。当习惯久坐不动者开始锻炼计划时，强烈建议从低到中度强度开始，具体为 23 MET，之后在 23 个月逐渐增加运动强度，增加运动强度的前提是自觉运动强度接近“极其轻松”到“有点困难”，并且无症状。这种渐进式过渡有助于降低可能出现的相对心血管风险。对于有心肌缺血症状或体征者，目标心率应安全地设定在缺血性心电图或心绞痛阈值以下（10 次/min）。6 风险评估和心血管疾病筛查运动前健康筛查和风险评估的目的是根据个体当前运动情况、有无症状或体征以及是否有心血管代谢或肾脏疾病，以及预期的运动强度，提供医疗建议。目前尚无足够证据表明，有心血管危险因素者运动相关心血管事件风险明显增加。由于人群中危险因素较为流行，但运动相关心原性猝死和 AMI则罕见，单纯通过评估危险因素预测罕见事件的可能性较低。有运动习惯且心血管风险低或中等的人群不应限制运动，包括竞技性运动。久坐不动者和高风险或极高风险人群可以进行中低强度运动，无需进一步评估。但对于计划参与高强度运动或心血管疾病高风险人群，建议在运动前进行心血管风险筛查21-22。初步评估应包括自我评估症状 身体活动准备问卷（physical activity readiness-questionnare，PAR-Q+问卷）和心血管疾病史评估23。无心血管疾病的居民可利用网站评估工具（http:/）或“心脑血管风险”手机 APP 评估工具21。筛查心血管疾病的手段包括病史采集，进行心电图、CPET、超声心动图检查等。尽管运动负荷试验可发现严重影响血流的冠状动脉病变，但心原性猝死和 AMI 通常是由先前非阻塞性病变触发。对于冠心病高危或极高危（糖尿病、冠心病家族史、家族性胆固醇血症）的无症状者，可应用功能影像学检查或冠状动脉 CT 血管造影（CCTA）。对于已存在动脉粥样硬化性冠状动脉疾病时，应积极予以药物治疗并管理危险因素。推荐（1）有运动习惯且心血管风险低或中等的人群不限制运动，包括竞技性运动。久坐不动者和心血管高风险或极高风险人群可以进行中低强度运动。（a，C）（2）对于久坐不动、心血管风险高或极高人群且拟行高强度运动或竞技运动的人群，应进行心血管风险评估。（a，C）7 一般人群的运动建议7.1 儿童与青少年（517 岁）运动对于儿童与青少年的身心发展至关重要，适量运动不仅能降低肥胖风险，提高心肺耐力，促进骨骼肌肉、心血管代谢健康，还有助于提高学习成绩、促进社交技能，改善心理健康状态，减少焦虑和抑郁等心理疾患。推荐（1）儿童和青少年应平均每天至少进行 60min 的中等到超高强度的运动，有氧运动为主。（，B）（2）每周至少 3d 进行高强度有氧运动以及增强肌肉和骨骼的运动。（，B）（3）儿童和青少年应该限制久坐时间，尤其是屏幕娱乐时间。(，C)7.2 成年人（1864 岁）运动有助于降低成年人心脏代谢疾病风险，改善认知与心理健康以及睡眠，降低全因死亡及心血管死亡率。所有成年人均应保持规律运动。健康成年人可根据自身条件增加运动强度。943中国循环杂志 2024 年 10 月 第 39 卷 第 10 期（总第 316 期）Chinese Circulation Journal，October，2024，Vol.39 No.10（Serial No.316）推荐（1）所有人均应进行规律的身体活动。（，B）（2）成年人每周应该进行至少 150300min的中等强度有氧活动；或至少 75150min 的高强度有氧活动；或者等量的中等强度和高强度组合活动。（，B）（3）成年人每周应进行 2d 的中等或高强度主要肌群的肌肉强化运动。（，B）（4）成年人应该限制久坐时间。久坐若改为进行各种强度的运动，即使是低强度活动，也能带来健康获益。（，B）7.3 老年人（65 岁）运动有助于维持老年人神经肌肉功能、保持平衡与协调，降低跌倒风险。较高的运动能力与老年人死亡率降低密切相关。对于身体衰弱、长期久坐或缺乏运动习惯的老年人来说，运动可能会轻微增加跌倒风险，但不增加心血管事件或导致严重不良后果。有氧运动可以改善老年人的心血管功能，对多种慢性病均有明显的改善作用；抗阻运动可以提高老年人肌肉力量，改善身体成分；平衡训练可提高老年人的灵活性。老年人肌少症发病率高，运动是关键的防治手段。运动能显著增加老年人的肌肉质量、增强肌肉力量、改善步速并增强平衡能力，从而减少跌倒和骨折风险，降低失能、住院率和死亡率。具体建议包括：抗阻运动每次 3060 min，每周 23 次，逐步增加强度，常用器材有弹力带和哑铃；有氧运动每次 1020 min，每周至少 3 次；平衡训练包括静态和动态训练，如单腿站立、太极拳和八段锦等。老年人运动应结合其年龄、共病情况和运动习惯等个体因素，适度为宜。老年人运动进阶应在主观愿意和客观能力耐受的前提下循序渐进。推荐（1）所有老年人应定期进行运动。（，B）（2）老年人应该每周进行至少 150300min的中等强度有氧运动；或至少 75150min 的高强度有氧运动；或等量的中等强度和高强度组合运动。（，B）（3）老年人还应进行中等强度或高强度的肌肉强化运动，锻炼所有主要肌肉群，每周 2 次或2 次以上。（，B）（4）在每周运动中，老年人应该进行多样化运动，侧重于中等或更高强度的功能性平衡和力量训练，每周 3 次或 3 次以上，以增强功能性能力和防止跌倒。（，B）（5）老年人应该限制久坐时间。久坐应改为各种强度（包括低强度）的运动。（，B）8 针对心血管疾病危险因素的运动建议8.1 肥胖体重指数 28 kg/m2和（或）腰围 90 cm（男性）、女性 80 cm 应诊断为肥胖。由于肥胖人群常合并 2 型糖尿病、高血压、血脂异常、心血管及呼吸系统疾病等，建议肥胖人群在运动前应完成心血管疾病和相关疾病的筛查。最 大 脂 肪 氧 化 强 度（maximal fat oxidation，FATmax）是单位时间内达到脂肪代谢峰值对应的运动强度。在运动过程中，身体燃烧脂肪的速度达到最大值时的运动强度，一般处于中等偏低的运动强度范围内，可以通过专业的运动测试确定 FATmax，如气体代谢测试等。在 FATmax 强度下进行运动，可以最大化脂肪代谢分解效率，更有效地利用脂肪作为能量来源。这种运动强度对于普通人、慢性病患者而言，是提升心肺功能安全有效的方法；对于肥胖人群和 2 型糖尿病患者，也是改善身体成分的理想选择；此外，还可在高强度运动后帮助快速缓解疲劳和恢复体力。肥胖者每周至少进行 150 min的 FATmax 指导下的有氧运动，并结合每周 3 次的抗阻运动，可减少腹部脂肪、增加肌肉和骨骼量、降低血压24，减少焦虑和抑郁症状。对于希望进一步减脂者来说，可能需要增加有氧运动时间（225 min/周），以实现更显著效果。对于大体重个体，应特别注意心血管风险和肌肉骨骼的承受能力，避免在硬地面上进行高强度负重训练，以减少对关节的冲击和潜在伤害。推荐肥胖人群建议进行 FATmax 有氧运动（每周57d，每次至少 30min），以及肌肉强化活动（每周 23 次），以降低心血管疾病风险。（，A）8.2 高血压高血压患者每周进行 57 d，每次至少 30 min944中国循环杂志 2024 年 10 月 第 39 卷 第 10 期（总第 316 期）Chinese Circulation Journal，October，2024，Vol.39 No.10（Serial No.316）的中等强度有氧运动,血压可平均降低 7/5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。抗阻运动和等长（静态）运动（如靠墙蹲、平板支撑）降压效果与有氧运动相当，甚至更好。对于存在心血管疾病中低风险且血压控制良好的高血压患者，不应限制其参与休闲性体育运动。对于有参加高强度运动需求的高血压患者，需要进行心血管风险评估，判断靶器官损害程度以及运动是否可诱发症状和对运动产生血压反应过度的情况25。发生运动相关高血压（运动中收缩压 220 mmHg 或舒张压 120 mmHg，或运动后 2 min内男性收缩压 210 mmHg，女性 190 mmHg）或运动后低血压（运动后收缩压下降 20 mmHg）的患者，应进一步诊治26-27。受体阻滞剂、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可诱发运动后低血压，应注意延长运动后的放松过程28-29。对于血压控制不佳 静息收缩压 180 mmHg 和（或）舒张压 110 mmHg 的患者，应在血压得到有效控制后考虑进行运动1。大量的等长（静态）运动可能会产生明显的升压效应，尤其是肌肉收缩期间屏气会导致血压大幅升高，应避免高强度负重运动和 Valsalva 动作，如铁饼/标枪、铅球和举重等。力量型项目运动员的血压显著高于耐力型项目的运动员。参加竞技性比赛时，禁止使用利尿剂和 受体阻滞剂。ACEI、ARB 和钙拮抗剂是运动员的首选药物。推荐（1）对于高血压控制良好的患者，建议每周进行 23 次肌肉强化活动，以及中等或高强度的有氧运动（每周 57d，每次至少 30min），以降低血压和心血管疾病风险。（，A）（2）对于高血压控制良好但心血管疾病风险较高和（或）靶器官损害的成年人，不建议进行高强度的抗阻运动。（，C）（3）对于高血压未得到控制（收缩压 160mmHg）的患者，不建议进行高强度运动。（，A）8.3 血脂异常运动可明显降低甘油三酯（TG）水平，提高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）影响较小30。但研究发现抗阻运动，可显著降低 LDL-C 和 TG，但对 HDL-C 无影响31。严重高胆固醇血症，特别是家族性高胆固醇血症患者，在开始高强度运动之前，应进行医学评估，如最大运动负荷测试、功能成像或冠状动脉 CT，排除严重心血管事件风险。运动和服用他汀类药物都可能会发生肌肉疼痛并伴有肌酶升高的情况，若考虑为他汀类药物相关肌肉症状和（或）血清肌酸激酶（CK）4 正常值上限时，需停药并密切监测，并根据情况处理32。推荐对于血脂异常患者，建议进行中度或高强度有氧运动（每周 57d，每次 3060min）与肌肉强化运动（每周进行 23 次），以纠正血脂异常，降低心血管疾病风险。（，C）8.4 糖尿病运动可以帮助糖尿病患者控制血糖、减少并发症，改善预后33。新近发表的中国 2 型糖尿病患者运动治疗指南提出，糖尿病患者的运动应从少量多次开始，最少可达每次 10 min 并逐步进阶，根据情况达到世界卫生组织推荐的普通人的运动强度或更高强度33。糖尿病患者运动时需要密切关注以下问题：（1）运动禁忌证：合并各种急性感染、伴有心功能不全、心律失常、严重糖尿病肾病、糖尿病足、严重的眼底病变、新近血栓、严重低血糖（血糖 2.8 mmol/l 或低血糖事件需他人协助）、血糖未得到较好控制（空腹血糖 16.8 mmol/L）、有明显酮血症或酮症酸中毒者。（2）低血糖：低血糖是糖尿病患者运动时常见的并发症。应用磺脲类药物、胰岛素或胰岛素促泌剂的患者如果进行剧烈而长时间的运动，存在低血糖发生风险。为了预防运动期间和运动后出现低血糖，应根据需要补充碳水化合物（或减少胰岛素剂量）。（3）糖尿病合并自主神经病变，建议先做运动负荷评测，并预防脱水或体温过高或过低33。（4）糖尿病合并周围神经病变，应保护双足，避免长时间徒步、慢跑以及过度锻炼平衡力的运动，尽量选择不负重的骑车、游泳等运动。每天都要检查双脚，并确保运动过程中鞋袜舒适度和干燥度。（5）糖尿病合并视网膜病变：提前咨询眼科医生。避免剧烈、高强度的活动，包括屏气（如举重）和举东西。避免包含低头甚至撞击头部的活动（比如瑜伽、体操、拳击等）。存在不稳定或未经治疗945中国循环杂志 2024 年 10 月 第 39 卷 第 10 期（总第 316 期）Chinese Circulation Journal，October，2024，Vol.39 No.10（Serial No.316）的增殖性视网膜病变、近期接受视网膜或其他手术的患者，禁止运动。（6）医学评估：推荐糖尿病病程长、血糖控制欠佳的患者开始或增加运动强度之前进行医学评估。推荐（1）糖尿病患者应少量多次开始运动，根据情况达到普通人的运动强度或更高强度。（，C）（2）糖尿病患者应了解糖尿病相关运动注意事项并在运动中预防损伤和风险。（，C）9 心血管疾病患者的运动建议9.1 慢性冠状动脉综合征（CCS）CCS 包含稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和 ACS 后稳定的病程阶段。研究表明身体活动和规律运动可显著改善冠心病危险因素，降低心血管事件风险34-36，提高生活质量。CCS 患者经过临床评估和指导后，可进行绝大多数运动。建议每次训练前、后应分别进行 510 min 的热身和放松活动，包括动态和静态拉伸，以及极低强度的有氧运动。运动相关心血管事件低风险 CCS 人群可以考虑竞技运动（老年运动员和对心血管功能要求极高的运动除外）；除个别低强度技巧性运动外，不建议运动相关心血管事件高风险人群参加竞技运动37。当患者症状、体征和运动能力发生变化时，应重新评估运动风险和调整运动处方。运动时发生典型心绞痛，休息或服用硝酸甘油后缓解，提示运动诱发心肌缺血。需要暂停运动并调整运动处方。如果已确定运动诱发心肌缺血的阈值 即心绞痛和（或）缺血阈值、血液动力学反应受损阈值等，运动强度应比此阈值对应的运动强度的心率低 10 次/min。如有症状或其他临床变化提示运动能力受损，建议动态评估。CCS 患者在运动训练期间不应随意自行改变所用冠心病二级预防用药方案。运动训练前评估、运动强度判断应充分考虑药物对运动生理反应的影响，如 受体阻滞剂可能会减弱患者对运动的心率反应。对于运动训练期间改变 受体阻滞剂用量的患者，可再次进行运动试验评估运动心率反应，或通过运动时症状、体征和心率来判断运动强度。钙拮抗剂、硝酸酯类或 ACEI/ARB 可能会增加运动中低血压风险。接受利尿剂治疗的患者更容易出现低钾血症或直立性低血压。应密切监测此类患者运动时的血压反应、低血压症状，以及是否出现心律失常。当上述心血管活性药物种类或剂量调整时，建议重新进行运动评估，相应调整运动处方。推荐（1）对于已确诊 CCS 的患者，应在运动前对运动诱发不良事件的风险进行分层。（I，C）（2）对 CCS 患者进行定期随访和风险分层（，B）；对冠心病不良事件高危人群按现行CCS 指南管理（，C）。（3）运动诱发不良事件的低风险人群可考虑竞技或休闲运动（老年运动员和对心血管功能要求极高的运动除外）。（a，C）（4）运动诱发不良事件高风险人群（包括持续缺血）可以考虑在心绞痛和缺血阈值以下的休闲运动。（b，C）（5）不建议运动诱发不良事件高风险或有残余心肌缺血的人群参与竞技运动。（，C）9.2 瓣膜性心脏病无症状或症状轻微、瓣膜狭窄或关闭不全程度较轻的大多数瓣膜性心脏病患者，多为低危人群，可以参加运动。中重度瓣膜性心脏病患者的管理需要对其症状、体征、运动能力、瓣膜病变严重程度以及运动负荷测试下反应综合评估。运动测试中，需要通过观察患者的症状，运动中有无心律失常、心肌缺血以及血液动力学变化来确定患者的风险分层（表 5）。对于行开胸瓣膜置换术或经导管主动脉瓣置换术的患者，术后急性期的恢复和康复原则参见相关指南38-39。瓣膜置换术后稳定期患者，其运动风险降低，运动处方参照正常人群原则。需要注意的是，机械瓣置换术后，相应的抗凝治疗会增加出血风险，要尽量避免冲击性运动，避免磕碰。项目低危中危高危评价标准无症状，瓣膜病变为轻