【医脉通】中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南.pdf

209中国循环杂志 2020 年 3 月 第 35 卷 第 3 期（总第 261 期）Chinese Circulation Journal，March，2020，Vol.35 No.3（Serial No.261）中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南中华预防医学会，中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会，中华医学会糖尿病学分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会，中华医学会健康管理学分会，中华预防医学会慢性病预防与控制分会，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会，中国社区卫生协会基金项目：中国医学科学院医学与健康科技创新工程（2017-I2M-1-004）；国家重点研发计划（2017YFC0211703）通信作者：顾东风 Email：中图分类号：R541 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2020）03-0209-022 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.03.001指南与共识摘要心血管代谢疾病包括高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等，严重威胁我国居民健康，疾病负担持续增长。健康的生活方式是预防和管理心血管代谢疾病的重要基石。本指南主要基于中国人群的研究证据，针对膳食与饮料、身体活动、吸烟饮酒等方面提出建议，旨在促进我国居民采取健康的生活方式，预防心血管代谢疾病，推动健康中国行动的实施。关键词 心血管代谢疾病；生活方式；一级预防；指南Chinese Guideline on Healthy Lifestyle to Prevent Cardiometabolic DiseasesChinese Preventive Medicine Association;Branch of Heart Disease Prevention and Control,Chinese Preventive Medicine Association;Chinese Diabetes Society;Branch of Stroke Prevention and Control,Chinese Preventive Medicine Association;Chinese Health Management Society;Branch of Non-communicable Chronic Disease Prevention and Control,Chinese Preventive Medicine Association;Branch of Hypertension,China International Exchange and Promotion Association for Medical and Healthcare;Community Health Association of ChinaCorresponding Author:GU Dongfeng,Email: AbstractCardiometabolic disease is an interrelated constellation of diseases such as hypertension,diabetes,dyslipidemia,coronary heart disease and stroke,leading to great threats to public health and increasing burden of diseases in China.The important and essential action to prevent cardiometabolic diseases is to promote healthy lifestyle throughout life.This guideline provides recommendations on diet and beverage,physical activity,smoking,drinking and other lifestyle habits,mainly based on evidence derived from Chinese studies.The recommendations are developed to guide actions in living a healthy lifestyle for primary prevention of cardiometabolic diseases among Chinese adults,and also to promote the implementation of the Healthy China initiative.Key words cardiometabolic diseases;lifestyle;primary prevention;guideline(Chinese Circulation Journal,2020,35:209.)心血管代谢疾病包括高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等1-2。2017 年我国冠心病、脑卒中等心血管病死亡人数高达 438 万，占总死亡的 42%，心血管病负担超过 8 500 万伤残调整生命年（disability adjusted life years，DALYs）3；1 型和 2型糖尿病患病率升高4-5，糖尿病疾病负担在 2017年达 1 002 万 DALYs3。心血管代谢疾病是我国居民死亡和疾病负担的首要病因3。不合理膳食、缺乏身体活动、吸烟、过量饮酒等，是心血管代谢疾病急剧上升的主要危险因素6。在加快推进实施“健康中国 2030”战略规划的背景下，“健康中国行动”全面启动。国务院 2019 年 6月印发了国务院关于实施健康中国行动的意见，明确提出在定位上从以“疾病”为中心向以“健康”210中国循环杂志 2020 年 3 月 第 35 卷 第 3 期（总第 261 期）Chinese Circulation Journal，March，2020，Vol.35 No.3（Serial No.261）为中心转变；在策略上，从注重“治已病”向注重“治未病”转变；坚持预防为主，关注生活行为方式、生产与生活环境和医疗卫生服务等因素对突出健康问题的影响，让健康知识、行为和技能成为全民普遍具备的素质和能力7-8。健康中国十五项专项行动中，将实施合理膳食行动、全民健身行动、控烟行动等促进健康生活方式的举措放在显著位置。终生坚持健康的生活方式，是心血管代谢疾病一级预防的根本措施1。自 20 世纪 80 年代，尤其 2013 年以来，美国心脏协会（American Heart Association,AHA）、美 国 心 脏 病 学 会（American College of Cardiology,ACC）、欧 洲 心 脏 病 协 会（European Society of Cardiology,ESC）等陆续推出生活方式管理等预防心血管病、糖尿病及改善心血管健康的临床实践指南1,9-11。ACC/AHA 发布的 2019 心血管病一级预防指南1，其内容精炼、重点突出、便于大众阅读。我国也曾推出中国心血管病预防指南 （2011 版、2017 版）12-13，以及膳食营养、身体活动等专业指南或专家共识14-16，但尚无专门通过生活方式管理预防心血管代谢疾病的推荐和建议。同时，既往心血管病预防指南多限于专业领域交流，缺乏对公众的健康科普教育。近年来，国内外膳食、身体活动等生活方式因素与心血管代谢健康的研究证据不断更新，互联网技术和可穿戴设备的快速发展也为心血管代谢疾病的一级预防引入了新理念和新手段，进一步增加了更新证据和制定新指南的必要性。在借鉴心血管病和糖尿病一级预防已有指南推荐的基础上，本指南结合最新的研究进展，重点针对合理膳食、适量增加身体活动、戒烟和限酒等生活方式措施归纳整合，提出适合我国 20 岁及以上成年人通过生活方式预防心血管代谢疾病的推荐意见，为临床医师，尤其基层医务人员和公众提供易于阅读、可操作性强的生活方式管理指导。推荐类别和研究证据分级本指南借鉴欧美相关指南对推荐类别和证据分级的定义和分类方法，具体表述如下：(1)推荐类别类：指已证实和（或）一致公认有益、有用、有效的操作或治疗。指南中的建议为“给予推荐”类：指在有用和（或）有效的证据方面尚存在不同观点的操作或治疗 a 类：有关证据或观点倾向于有用和（或）有效，应用这些操作或治疗是合理的。指南中的建议为“应当考虑”b 类：有关证据或观点尚不能被充分证明有用和（或）有效，可考虑应用。指南中的建议为“可以考虑”类：指已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗。指南中的建议为“不推荐”(2)证据分级证据水平 A：研究人群广泛，证据基于多项随机对照试验或荟萃分析 证据水平 B：研究人群有限，证据基于单项随机对照试验或大型非随机对照研究 证据水平 C：研究人群十分有限，仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果 1 膳食营养推荐不合理膳食是造成我国心血管代谢疾病死亡和疾病负担的重要危险因素之一。2017 年我国约263 万心血管病死亡归因于膳食因素，较 2007 年增长了 38%；心血管病造成的早死或伤残中，约 5 600 万 DALYs 归因于不合理膳食3。19822012年共四次全国营养调查结果表明：我国居民脂肪摄入量逐步增加，碳水化合物摄入量减少17-18；摄入含添加糖（主要为蔗糖即白糖、红糖等）食物的人数增加19。钙、铁、维生素 A、维生素 D 等微量营养素缺乏；膳食纤维摄入明显不足18,20。钠盐摄入虽有缓慢下降趋势，但仍远高于世界卫生组织（World Health Organization,WHO）推荐的每天钠盐5 g 的标准18,20。2019 年 7 月启动的“健康中国行动（20192030）”专门强调了合理膳食是健康的基础，并将实施合理膳食行动列为健康中国行动的重点专项任务之一，同时提出了具体的行动目标和方向7。保持健康合理的膳食习惯是预防心血管代谢疾病的有效方法。向大众宣传推广合理膳食理念、普及健康饮食知识，也是欧美国家和我国相关心血管病预防指南中的重要内容1,10-11,21。本部分应用膳食与心血管代谢疾病一级预防的研究证据，结合我国居民的饮食习惯和食物种类，重点凝练出适用于一般人群的膳食建议，并对 65 岁以上老年人和心血管代谢风险升高的成年人这两类群体，给出特定的膳食指导原 211中国循环杂志 2020 年 3 月 第 35 卷 第 3 期（总第 261 期）Chinese Circulation Journal，March，2020，Vol.35 No.3（Serial No.261）则，切实助力健康中国战略和合理膳食行动的实施。推荐(1)合理膳食可以预防心血管代谢疾病（I 类推荐，B 级证据）22-24(2)对于无心血管代谢疾病及其他慢性病的成年人，需保持平衡的膳食营养结构（类推荐，B 级证据）；具体膳食和营养建议见表 11,10,14,21(3)谷类为主是平衡膳食的基础。增加全谷物、杂粮、杂豆和薯类的摄入，有助于降低心血管代谢疾病发病风险（I 类推荐，B 级证据）25-29(4)增加蔬菜水果的摄入，适量吃鱼类、蛋类、豆制品、乳制品，有助于降低心血管代谢疾病发病风险（I 类推荐，B 级证据）28-35(5)减少钠盐的摄入，平均每人每天摄入钠盐 5 g（I 类推荐，B 级证据）36-38(6)减少加工肉类、饱和脂肪酸的摄入，控制膳食胆固醇摄入（IIa 类推荐，B 级证据）39-40(7)减少含糖饮料的摄入，适量饮茶（IIa 类推荐，B 级证据）41-44 1.1 平衡膳食模式合理的膳食结构是生活方式管理的重要内容，西方国家多推荐地中海膳食（Mediterranean-style dietary）或降压饮食（dietary approaches to stop hypertension，DASH）的膳食模式1,9-11。地中海膳食的主要特点是提倡多摄入新鲜蔬菜和水果（尤其是绿色蔬菜）、全谷物和鱼类（尤其是富含 omega-3脂肪酸的鱼类）；少量摄入红肉；用低脂或脱脂乳制品替代高脂乳制品；食用橄榄油、坚果等。DASH 膳食的特点是低饱和脂肪酸和胆固醇，也提倡多摄入蔬菜和水果、低脂乳制品、全谷物、禽肉、鱼和坚果，低盐、少摄入甜食、含糖饮料、红肉。欧美国家的生活方式管理或心血管病预防指南中，推荐了采用地中海膳食或 DASH 膳食模式，有助于预防或管理高血压、血脂异常，有助于控制体重和预防糖尿病1,9-11。“中国居民平衡膳食”模式综合考虑了居民膳食营养素参考摄入量、基本营养与健康状况、食物来源和饮食习惯等因素，是能够满足居民营养和健康需要的理想膳食模式14。“中国居民平衡膳食”模式指：食物品种多样，以谷类为主，注意能量平衡，多食蔬果、奶类和大豆，适量鱼、禽、蛋、瘦肉，减少盐和油，限制糖和酒，经常饮茶。食物多样是平衡膳食模式的基本原则，建议每日尽可能多摄入不同种类食物，如可能，摄入 12 种及以上食物14。控制总能量摄入，每餐食不过量。随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究的荟萃分析显示，对于超重者而言，限制能量摄入能够显著降低体重45-46。对于健康人而言，控制总能量摄入也能带来心血管健康的获益。一项多中心 RCT 发现，与不控制饮食相比，为期两年的适度能量限制能够明显降低心血管病风险、降低低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及血压水平，提高胰岛素敏感性47。另外，养成平衡膳食的良好习惯，还需要注意进食时间及频率48-49，保持合理的膳食结构22-24，有助于预防心血管代谢疾病，保持心血管健康48-49。我国大样本队列研究通过 615 年的随访发现，成年人保持摄入蔬菜水果 500 g/d、鱼 200 g/周、豆制品 125 g/d、红肉 75 g/d 和茶 50 g/月中的任意 2 项及以上，可预防 5.1%的心血管病发生；若再加上保持不吸烟、适宜体重和充分的身体活动，可以预防 17.4%的心血管病发病22。食物种类膳食建议谷薯类每天摄入 250400 g，粗细搭配，常吃杂粮、杂豆，如小米、玉米、燕麦、红小豆、绿豆、芸豆等蔬菜与水果每天摄入 500 g，包括每天摄入新鲜蔬菜 300500 g，深色蔬菜应占一半；每天摄入新鲜水果 200350 g，不以果汁代替鱼类每周摄入 300 g（300525 g），建议采用煮、蒸等非油炸类烹饪方法肉类每天摄入畜禽类 4075 g，红肉（如猪、牛、羊肉类）摄入量不宜过多蛋类每周吃鸡蛋 36 个，同时注意每天膳食胆固醇摄入不宜过多大豆及坚果类每天食用大豆 25 g（相当于南豆腐 125 g 或豆腐丝 50 g）。坚果类适量，每周 5070 g 奶类及乳制品每天喝液态奶 150300 g（常见袋装牛奶为 180 ml；盒装为 250 ml）茶适量饮茶，每月茶叶消耗量为 50250 g，绿茶为宜含糖饮料不喝或少喝含糖饮料盐每天摄入钠盐 5 g（不超过啤酒瓶盖一平盖），烹饪时少放盐，少吃腌制食品以及黄酱、腐乳等食用油每天不超过 20 g（约 2 瓷勺），多选用菜籽油、玉米油、葵花籽油、豆油、亚麻籽油、茶油和橄榄油等，并调换使用复合维生素及脂肪酸不建议单独服用膳食补充剂预防心血管代谢疾病。孕妇等特殊人群服用膳食补充剂前请咨询医生表 1 一般人群预防心血管代谢疾病的膳食建议 212中国循环杂志 2020 年 3 月 第 35 卷 第 3 期（总第 261 期）Chinese Circulation Journal，March，2020，Vol.35 No.3（Serial No.261）本指南的膳食营养推荐，主要针对心血管代谢疾病的一级预防，具体的膳食建议见表 1 和“1.2 膳食营养”部分。1.2 膳食营养1.2.1 谷薯类谷薯类食物含有丰富的碳水化合物、矿物质、B 族维生素、膳食纤维等。近年来，我国居民谷薯类消费量减少、动物性食物摄入增多，同时过度加工导致谷类中的维生素、矿物质和膳食纤维丢失14。基于队列研究和 RCT 的荟萃分析显示，增加全谷物的摄入，有利于降低 2 型糖尿病以及心血管病发病和死亡风险25-27。谷类为主是中国人传统膳食结构的重要特征，也是平衡膳食的基础。建议一般成年人每天摄入谷薯类 250400 g，其中包括全谷物和杂豆类 50150 g，薯类 50100g。建议每餐有谷类，烹调时“粗细搭配”，如大米与糙米、杂粮（小米、玉米和燕麦等）及杂豆（红小豆、绿豆和芸豆等）搭配食用。1.2.2 蔬菜与水果前瞻性队列研究提示摄入蔬菜水果具有心血管保护作用。一项纳入95个队列研究的荟萃分析显示，每天摄入蔬菜和水果 200 g 可以降低心血管病（冠心病、脑卒中等）、癌症和全因死亡风险31。我国队列研究结果表明，增加蔬菜和水果摄入，可降低成年人高血压、脑卒中及主要心血管病发病风险30,50，还有助于绝经早期妇女降低 LDL-C 水平51。建议一般成年人每天摄入 300500 g 新鲜蔬菜（深色蔬菜应占一半），每天摄入 200350 g 新鲜水果，果汁不能代替鲜果14。1.2.3 鱼类和禽畜肉类鱼肉富含优质蛋白质，且饱和脂肪酸含量较低，不饱和脂肪酸较丰富。纳入日本、中国人群队列研究的荟萃分析均表明，相对于较少或不摄入鱼类者，增加鱼类摄入能够降低心血管病发病、死亡及全因死亡风险32-33。尽管欧洲一项 40 万人的队列研究未发现增加鱼类摄入能减少心血管病风险52，但多数队列研究仍显示食用鱼类有助于预防心血管病。不同研究结果间的差异可能与鱼的种类、烹饪方法不同有关32。建议成年人鱼类摄入每周 300525 g，采用煮、蒸等非油炸烹调方法，减少营养素的丢失14。畜禽肉类中，红肉（猪、牛、羊肉）中的脂肪含量较高，且多为饱和脂肪酸。尽管干预性研究证据依然存在争议，但多项前瞻性队列研究的荟萃分析显示，红肉摄入与心血管代谢疾病、全因死亡风险增加存在关联39-40。中国居民膳食指南（2016）建议，每天摄入畜禽类 4075 g，红肉（如猪、牛、羊肉类）摄入量不宜过多14。遵守 中华人民共和国野生动物保护法 及相关规定，不食用陆生野生动物。1.2.4 蛋类蛋类包括鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋等，经常食用的是鸡蛋。鸡蛋富含优质蛋白质、维生素和矿物质，但胆固醇含量也较高14。在目前发表的基于队列研究的荟萃分析及大规模队列研究中，鸡蛋摄入与心血管病、糖尿病发病风险关系的结论尚不一致。例如，中国慢性病前瞻性研究（China Kadoorie Biobank，CKB）平均随访 8.9 年，认为与几乎不吃鸡蛋的人相比，每天摄入不超过 1 个鸡蛋（每周 5 个鸡蛋）可以降低心血管病风险53；中国动脉粥样硬化性心血管病风险预测研究（Prediction for Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk in China，China-PAR）通过我国 15 个省份 10 万余人的长期随访发现，适量食用鸡蛋者（约 36 个/周）的全因死亡和心血管病风险最低54。但是，韩国一项平均随访 7.9 年的队列研究，发现 2 型糖尿病患者增加鸡蛋摄入量会升高心血管病风险，而在无糖尿病的人群中未发现鸡蛋摄入与心血管病风险的关联55。对于膳食胆固醇的研究结论不一致，与不同国家及地区的膳食习惯、研究对象的身体健康状况、研究分析中是否考虑总膳食胆固醇摄入及总脂肪摄入等有关。2019 年，美国人群 6 项队列研究原始数据的汇总分析显示，膳食胆固醇及鸡蛋摄入量增加，可显著增加心血管病发生风险和全因死亡风险56。AHA 2019 年关于膳食胆固醇和心血管病风险的科学声明认为，总体而言，膳食胆固醇摄入能够轻度影响血液胆固醇水平，提倡控制膳食胆固醇的摄入57-58。既往美国 Keys 等团队的代谢病房干预研究59-60、中美心血管病及心肺疾病流行病学合作研究等61-62，也发现膳食胆固醇摄入的增加与血液总胆固醇（total cholesterol，TC）水平的升高相关。当前我国人群的血清 TC 平均水平仍呈上升趋势63，防控血脂异常的挑战依然严峻，因此，我国居民仍需控制高胆固醇膳食的摄入，建议一般成年人每周摄入鸡蛋 3-6 个。对高胆固醇血症和心血管病高危人群，建议每天膳食胆固醇摄入小于 300 mg（约 1个鸡蛋黄）21,54,64。如果摄入动物内脏、红肉、虾等其他含胆固醇较高的食物，则应减少鸡蛋的摄入量。1.2.5 大豆及坚果类大豆中富含蛋白质、膳食纤维、钾、钙等营养素。213中国循环杂志 2020 年 3 月 第 35 卷 第 3 期（总第 261 期）Chinese Circulation Journal，March，2020，Vol.35 No.3（Serial No.261）我国开展的一项 RCT 研究发现大豆蛋白有助于降低血压65。两项基于队列研究的荟萃分析表明，食用豆制品有助于降低心血管病发病风险和全因死亡风险28-29。中国居民膳食指南（2016）推荐经常食用豆制品，每天食用大豆 25 g（相当于南豆腐约 125 g，或豆腐丝 50 g）14。坚果富含脂类（包含多不饱和脂肪酸）、蛋白质、矿物质等营养素。由不同研究机构独立开展的三项基于队列研究的荟萃分析显示，适量摄入坚果有助于降低心血管病（冠心病和脑卒中）发病风险及全因死亡风险66-68。一项基于RCT研究的荟萃分析认为，饮食中加入核桃可改善血脂，且不会升高体重或血压69。目前建议每周适量食用坚果 5070 g14。1.2.6 奶类及乳制品奶类等乳制品种类多样，是膳食钙和蛋白质的重要来源。既往缺乏奶类或乳制品摄入量对心血管健康影响的中国大规模队列长期随访证据。我国China-PAR 约 10 万人的长期研究结果显示，每天饮用牛奶可降低心血管病发病和死亡风险。与从不喝牛奶者相比，每天饮用牛奶 150300 g 者心血管病发病和死亡风险分别降低 23%和 19%；如果牛奶每天饮用量超过 300 g，心血管病发病和死亡风险进一步降低，分别降低 41%和 48%35。我国学者在北京、上海两地共纳入 2 000 余人，经过 6 年随访发现，每天摄入奶制品（每天 150250 g）有助于改善空腹血糖、腰围和体重指数，降低2型糖尿病发病风险34。新加坡华人健康研究提示，增加奶制品摄入有助于降低脑卒中死亡风险70、减少高血压发病风险71。欧美国家的队列研究也表明，增加奶类（包括酸奶）的摄入有助于降低高血压、糖尿病及缺血性脑卒中的发病风险72-74。建议可以摄入不同种类的奶制品，约合每天 150300 g 的液态奶14,35。1.2.7 茶、含糖饮料和咖啡多项队列研究的荟萃分析显示，与不饮茶者相比，每天喝茶的人发生心肌梗死和脑卒中的风险较低75。我国 China-PAR 研究也表明，习惯饮茶的人（每周 3 次，每月茶叶消耗量 50 g）心血管病发病风险和死亡风险更低，尤其是多年长期保持饮茶习惯有助于预防心血管病44。中国 CKB 研究发现饮茶（主要是绿茶）能够降低缺血性心脏病、脑卒中发病风险76-77；东风同济队列发现绿茶能够降低冠心病风险，同时改善血脂和尿酸水平78；基于队列研究的荟萃分析发现，每天饮茶 4 杯，糖尿病发病风险降低 20%43。但是，长期饮浓茶会影响铁的吸收，睡前饮浓茶可能造成兴奋而影响睡眠。建议一般成年人适量饮茶，每月茶叶消耗量为 50250 g，绿茶为佳。含糖饮料（sugar-sweetened beverage,SSB）指添加糖含量在 5%以上的饮品14。基于队列和 RCT的荟萃分析显示，SSB 摄入过多增加肥胖、糖尿病与心血管病（脑卒中、心肌梗死）风险41-42,79。添加人工甜味剂饮料（artificially sweetened beverage，ASB）的摄入也有同样的健康风险80，包括美国妇女健康行动（Womens Health Initiative）研究在内的多项研究提示，饮用 ASB 增加脑卒中、冠心病及总死亡风险81。我国含糖饮料消费呈上升趋势82，亟需引导，建议不喝或少喝含糖饮料。有关咖啡与心血管健康的队列研究和荟萃分析主要来自西方国家，多数认为适量饮用咖啡具有心血管保护效应83-85；不同研究建议的咖啡适宜饮用量不同，大多为每天 14 杯为宜84-87。建议饮用咖啡与进餐时间最好相隔半小时以上，以免影响食物中的钙、铁、维生素 B6 的吸收88。1.2.8 钠盐早在 20 世纪 90 年代，我国“首都钢铁公司心血管病预防项目”经过 8 年的随访观察表明，人群干预可以减少研究对象的食盐摄入量，且干预组（食盐摄入量低）人群血压水平明显降低89。2013 年，对 RCT 研究的荟萃分析再次证明减少钠盐摄入能够降低血压水平36。我国开展的盐敏感性遗传流行病学协作研究（Genetic Epidemiology Network of Salt Sensitivity，GenSalt）通过低盐、高盐和高盐补钾三个阶段的膳食干预显示，老年人、女性、血压偏高、代谢综合征人群对膳食中钠盐的摄入量更敏感37,90。家庭选用低钠高钾代用盐，有助于降低收缩压91。限制钠盐摄入不仅可以预防高血压，也有助于降低心血管病发病和死亡风险92。日常生活中应注意烹饪时少放盐或其他富含钠的调料（如酱油、味精、鱼露等），并控制餐桌上的用盐量，养成清淡饮食的习惯。既往我国多个专业学会指南均推荐每天钠盐摄入 6 g14,93；在 2019 年 7 月国家卫生健康委员会发布的“健康中国行动（20192030）”中7，提倡人均每天食盐摄入量不高于 5 g，与 WHO 的推荐标准一致。1.2.9 辣椒素及辣膳食辣椒富含维生素 C，也含有较高的维生素 B、-胡萝卜素以及钙、铁等矿物质，其活性成分为辣椒素。近期国内外研究均发现，辣膳食有助于增加盐 214中国循环杂志 2020 年 3 月 第 35 卷 第 3 期（总第 261 期）Chinese Circulation Journal，March，2020，Vol.35 No.3（Serial No.261）味觉，减少摄盐量、降低血压94-95，降低心血管病和全因死亡风险96-97。我国队列研究发现，与不常吃辣食者（1 d/周）相比，常吃辣食者（67 d/周）的全因死亡风险和缺血性心脏病风险分别降低 14%和 22%97。1.3 复合维生素及脂肪酸基于欧美人群的多项 RCT 研究及荟萃分析显示，尚无确凿证据表明服用复合维生素/矿物质补充剂能够降低心血管病风险98-99。2019 年最新发表的 RCT 研究，也未发现单独补充维生素 D 对心血管病存在保护效应100；其他 RCT 研究和基于RCT 的荟萃分析也未发现维生素 D 与改善血压及血糖、减少全因死亡之间存在关联101-103。单独补充钙剂还可能增加冠状动脉钙化风险、增加缺血性脑卒中风险104-105。建议一般人群通过膳食多样化来摄入维生素、矿物质，不建议单独服用膳食补充剂；孕妇等特殊人群服用膳食补充剂前请咨询医生。脂肪酸主要分为饱和脂肪酸、不饱和脂肪酸两大类。关于不饱和脂肪酸的 RCT 研究的荟萃分析显示，通过膳食补充剂增加 n-3 多不饱和脂肪酸（n-3 polyunsaturated fatty acids,n-3 PUFAs）摄入与心血管病风险及死亡风险的降低无显著关联106-107。然而，两项大型 RCT 研究显示，高浓度大剂量（1.84 g/d）的二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）（n-3多不饱和脂肪酸的主要类型之一）制剂能够降低心血管事件风险108-109。目前，推荐一般成年人多食用富含不饱和脂肪酸的食物，例如：鱼、菜籽油、橄榄油等。食用油摄入每天不超过 20 g（约 2 瓷勺），应选择多品种食用油并经常调换，而心血管病高风险的个体需控制总脂肪摄入量。1.4 特定人群膳食推荐1.4.1 对 65 岁以上老年人的膳食指导我国已进入老龄化社会，65 岁以上人群超过总人口的 10%，80 岁以上高龄老年人迅速增加。合理膳食是保证老年人健康的重要基础。总体上，老年人的大多数营养需求与成年人相似，因此对一般成年人的膳食推荐也适用于老年人。由于年龄增加，老年人可能出现消化吸收能力下降、味觉等感官反应迟缓、肌肉萎缩等器官功能不同程度的减退；特别是高龄老年人，食欲差，摄入食物减少，易引起少肌症，易跌倒。因此，首先要保证食物多样化、营养充足，保持适宜体重，不要过于消瘦。对消化能力明显降低的老年人，可少量多餐、进食细软食物；老年人对缺水的耐受性下降，应主动饮水，每天饮水量达到 15001700 ml14。老年人身体代谢机能减慢，更应注意饮食清淡，避免高盐和油炸食品，控制甜食摄入；浓肉汤、海鲜浓汤等富含嘌呤类的饮食，易诱发高尿酸血症和痛风，也需控制。老年人需积极进行户外活动、接受紫外线照射，有利于体内维生素 D 的合成和延缓骨质疏松。全社会也应积极创造适合老年人生活的环境，面向老年人普及膳食营养、健康管理的知识，开展定期体检，实现健康老龄化。1.4.2 对代谢风险升高人群的膳食指导本指南中所定义的代谢风险升高，是指血压升高、腹型肥胖、糖代谢异常、甘油三酯（triglyceride，TG）升 高、高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）降低，这 5 个指标中至少有 3 个异常时定义为代谢风险升高（表 2）。对代谢风险升高的人群，无论是否进行了药物治疗，都需要坚持健康的生活方式，包括改善饮食、控制体重、戒烟限酒，并在充分评估安全性后适量增加身体活动。膳食改善需要注意的方面详述如下：1.4.2.1 腹型肥胖个体：腰围是反映腹部脂肪堆积的良好指标，也是心血管代谢疾病的有效预测指标。科学合理的膳食营养联合运动干预是管理超重和肥胖（包括腹型肥胖）的基础。其中膳食营养干预的总体原则为通过改变膳食结构和食用量减少能量摄入16,110-111。改变膳食结构的基本要点是低能量、低主要指标范围血压升高收缩压 130 mmHg 和(或)舒张压 80 mmHg 和(或)正在接受药物治疗腹型肥胖腰围：男性 90 cm，女性 85 cm糖代谢异常空腹血糖 110 mg/dl(6.1 mmol/L)和(或)糖负荷后 2 h 血糖 140 mg/dl(7.8 mmol/L)和(或)正在接受药物治疗甘油三酯升高空腹甘油三酯 150 mg/dl(1.7 mmol/L)和(或)正在接受药物治疗高密度脂蛋白胆固醇降低高密度脂蛋白胆固醇 40 mg/dl(1.0 mmol/L)表 2 评价心血管代谢风险升高的主要指标注：1 mmHg=0.133 kPa 215中国循环杂志 2020 年 3 月 第 35 卷 第 3 期（总第 261 期）Chinese Circulation Journal，March，2020，Vol.35 No.3（Serial No.261）脂肪、低盐、避免饮用含糖饮料、减少甜食摄入；适量摄入优质蛋白质和含复杂碳水化合物食物（如谷类）；增加新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重。蛋白质、碳水化合物和脂肪提供能量分别占总能量的15%20%、60%65%和 25%左右。图 1 直观地显示了推荐的食物类型搭配和所占比例：约一半是蔬菜，四分之一是富含蛋白质的食物（肉、鱼、蛋、奶制品和豆类），最后四分之一是碳水化合物。水果（苹果、草莓等）显示在盘子的边缘，表示可以在两餐之间食用。另一方面，减少食量（能量限制）应考虑个体化原则，兼顾营养需求、身体活动强度、伴发疾病以及原有饮食习惯。最好在专业人员指导下，将每天膳食中的能量减少约 15%30%110-111，以减少脂肪为主，同时减少谷类主食量，但不改变谷类食物占比。此外，推荐记录饮食日志，有助于定量估计每天进食情况，促进健康饮食的行为管理112。图 1 推荐的食物类型搭配及占比1.4.2.2 血压升高个体：对血压升高的个体，更需要重视限制钠盐的摄入，除了减少烹饪时添加的食盐，还要减少使用含钠的调味品（酱油、味精、鱼露等），长期口味偏重、高盐饮食容易诱发心血管病。另外，少吃加工类食物（如糕点、火腿、罐头等），这些食物通常高脂、高糖、高盐。推荐多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、鱼、全谷类、纤维类、富含钾和其他矿物质食物，同时减少红肉和加工肉类、饱和脂肪酸、胆固醇、添加糖和钠的摄入，有利于控制血压9,93。1.4.2.3 血脂异常个体：对于血脂异常的个体，需要控制膳食胆固醇摄入，更应限制摄入富含饱和脂肪酸的食物，包括大部分饼干、糕点、薯条、土豆片等油炸食品和加工零食，这些食物的制作过程往往会使用（人造）黄油和奶油、可可脂等，容易含有较高的饱和脂肪酸以及反式脂肪酸。对 TC 和 LDL-C升高的个体，更要尽量减少或避免上述食物的摄 216中国循环杂志 2020 年 3 月 第 35 卷 第 3 期（总第 261 期）Chinese Circulation Journal，March，2020，Vol.35 No.3（Serial No.261）入，增加膳食纤维摄入。碳水化合物摄入以谷类为主、粗细搭配，注意添加糖的摄入不应超过总能量的10%。植物固醇广泛存在于植物性食物中，植物油、豆类、坚果等含量较高，摄入富含植物固醇的食物也有利于降低 LDL-C64,113-114。对于 TG 升高的个体，更应减少每天摄入脂肪的总量，减少烹调油的用量。烹调油选择菜籽油、玉米油、葵花籽油、橄榄油等植物油，并调换使用。1.4.2.4 糖代谢异常个体：对于糖代谢异常者，需要在专业营养（医）师或团队指导下接受个体化医学营养治疗，在全面评估个体营养状况前提下调整总能量的摄入，使血糖、血压、血脂达标。超重、肥胖个体应当使体重指数达到或接近 24 kg/m2，或者体重降低 5%10%；对于消瘦个体，应当增加能量摄入达到并维持适宜体重115。日常应尽量多选择低血糖生成指数（glycemic index,GI）的食物，又要考虑血糖负荷（glycemic load,GL），GI 与 GL 都低的食物（如四季豆、豆腐、柚子等）有利于血糖的控制116。膳食中适当增加富含 n-3 多不饱和脂肪酸的食物，有助于控制血糖及预防心血管病117。糖尿病患者长期服用二甲双胍者应预防维生素 B12 缺乏。目前尚不推荐食用含有复合维生素、矿物质、鱼油等成分的保健品来控制血糖118或预防心血管病119-120。2 身体活动推荐进入 21 世纪以来，随着我国经济社会的快速发展，人们的工作和生活方式发生改变，居民身体活动量明显减少。国家体育总局 2014 年开展的全民健身活动状况调查数据显示，我国 20 岁以上城乡居民经常参加体育锻炼的比例仅为 14.7%，身体活动不足成为多种慢性病发生的危险因素121。定期适量进行身体活动有助于心血管代谢疾病的预防。2018年美国身体活动指南强调，增加运动、减少久坐几乎对所有人都适用，即使少量增加身体活动也能带来健康获益122。“健康中国行动（20192030）”将“全民健身运动”列为重点专项任务之一，并提出了具体的行动目标和举措。增加身体活动，短期内就可以获得明显的健康获益，如减轻焦虑情绪、改善睡眠、降低血压等122；长期来讲，可以降低高血压、糖尿病、心血管病发病风险123-125；可以改善心肺功能、增加肌肉强度，并可在各年龄组人群中减少 20%30%的全因死亡126；还可以降低痴呆发病和死亡风险，提高预期寿命127-128。因此，对日常身体活动不足的人群，应尽可能增加身体活动。推荐(1)所有人都应当增加运动、减少久坐，即使少量增加身体活动也能带来健康获益（类推荐，B 级证据）129(2)推荐健康成年人每周进行至少 150 min 中等强度或至少 75 min 高强度有氧身体活动，或相当量的两种强度活动的组合；在身体情况允许的情况下，可提高到