小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座.pptx

解剖分界解剖分界以环状软骨为界分上呼吸道（包含鼻及副鼻窦、咽及咽鼓管、喉等）和下呼吸道（指气管、支气管、毛细支气管及肺泡）小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第1页上呼吸道上呼吸道含有调温、加湿和去除异物作用，以保护下呼吸道小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第2页鼻鼻婴幼儿鼻腔比成人短、无鼻毛、粘膜柔嫩、毛细血管丰富，感染后充血水肿显著，鼻腔易堵塞而致呼吸、吸吮困难小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第3页鼻鼻副鼻窦尚为完全发育：蝶窦初出时即存在，但3-5岁后才具生理功效，上颌窦2岁时出现，12岁后方充分发育，额窦6岁后才可见到，所以婴幼儿极少发生鼻窦炎小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第4页咽咽富于淋巴组织（咽、腭扁桃体）在1岁后随全身淋巴组织发育而逐步增大，4-10岁发育达最高峰，14-15岁后逐步退化。咽后壁组织疏松，当其淋巴组织感染后可致咽后壁脓肿，易发生窒息。咽鼓管宽、直、短，呈水平位，易患中耳炎小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第5页喉喉较成人窄，呈漏斗形，喉软骨柔软，粘膜柔嫩富于血管和淋巴组织，轻微炎症后易引发呼吸困难。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第6页下呼吸道下呼吸道气管、支气管狭小、软骨柔软、粘膜血管丰富、纤毛运动差，感染后易致充血、水肿、分泌物增多而引发呼吸道阻塞。右支气管粗、短、陡直，是支气管异物常见所在部位。肺弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，易致感染小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第7页生理特点生理特点小儿呼吸频率随年纪增加而递减直至到成人水平（10-14次/分），呼吸节律常不规则，新生儿和早产儿尤为常见小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第8页急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection）第三军医大学西南医院儿科何念海小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第9页概述概述急性上呼吸道感染，俗称“感冒”，是小儿最常见疾病，它主要侵犯鼻、咽、扁桃体及喉部，它们可单独或同时受到累及而发病小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第10页病因病因病原体主要是病毒，偶由肺炎支原体或细菌感染。常见病毒有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨基病毒等，易继发细菌感染小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第11页临床表现临床表现-轻症轻症只有局部症状和体征：鼻塞、流清涕、打喷嚏，咽部不适，干咳，声音嘶哑等；咽、扁桃体充血肿大，颈部或颌下淋巴结肿大有触痛等小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第12页临床表现临床表现-重重症症除有局部症状外，常伴高热、全身乏力酸痛、食欲不振等。部分病例因肠道病毒感染可见不一样形态皮疹。病程多在1周以内小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第13页疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎柯萨基A组病毒感染所致，夏秋季好发，常出现高热、咽痛、流涎、呕吐等，查体可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2-4mm大小疱疹，周围有红晕，可破溃形成溃疡，病程1周左右小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第14页咽咽-结合膜热结合膜热腺病毒3、7型感染所致，春夏季好发，是一个以发烧、咽炎、眼结合膜炎为特征急性传染病，颈部、耳后淋巴结常肿大，病程1-2周小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第15页并发症并发症上呼吸道炎症常易累及邻近器官或向下蔓延，引发中耳炎、鼻窦炎、泪囊炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎以及气管、支气管、肺炎等，若伴链球菌感染，尚可能并发急性肾炎、风湿热等小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第16页诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗依据临床症状及体征轻易诊疗，常需与流感、急性传染病早期（尤其是流脑、麻疹、百日咳等）相判别小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第17页普通治疗普通治疗休息、多饮水、保持空气清新等。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第18页对症治疗对症治疗经过物理方法或药品退热、通鼻，预防高热惊厥和病情发展等。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第19页全身治疗全身治疗抗病毒治疗、支持营养、预防性抗菌治疗等。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第20页急性感染性喉炎急性感染性喉炎常为急性上感病毒或细菌感染所致喉部粘膜急性弥漫性炎症，临床上以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣及吸气性呼吸困难为特征。治疗上应以保持呼吸道通畅（吸氧、吸痰）、抗感染、激素减轻喉头水肿为主，严格掌握气管切开指针。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第21页急性支气管炎急性支气管炎常为上感延续，病原能够是病毒或细菌，或混合感染。以咳嗽为主要症状，且出现咯痰，并可出现发烧、呕吐、腹泻等，肺部查体可闻及干、湿罗音，位置常不固定，可因咳嗽、翻身等改变。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第22页哮喘性支气管炎哮喘性支气管炎特点：多见于3岁以内，有湿疹或过敏倾向有类似哮喘样发作表现，肺部除可闻及湿罗音外，还可闻及哮鸣音可重复发作，但不超出3次，不然考虑婴幼儿哮喘诊疗治疗以抗感染、对症治疗为主。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第23页肺炎肺炎第三军医大学西南医院儿科何念海小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第24页概论概论肺炎是由不一样病原体或其它原因所致肺部炎症，临床以热、咳、气促、肺部固定细湿罗音为特征，是儿科常见疾病，是儿童死亡第一位原因小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第25页病理分类病理分类大叶性肺炎间质性肺炎支气管肺炎小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第26页病因分类病因分类细菌性、病毒性、支原体性、衣原体性、真菌性、原虫性、非感染性原因引发肺炎等小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第27页病程分类病程分类急性（1月）迁延性（1-3月）慢性（3月）小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第28页病情分类病情分类轻症者只有呼吸系统症状，无全身中毒症状；重症除呼吸系统受累严重外，全身中毒症状显著，并累及其它系统（循环、消化、神经等系统）小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第29页支气管肺炎支气管肺炎是小儿最常见肺炎小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第30页病因病因细细菌菌：发展中国家多见，以肺炎双球菌为主，其它G+、G-菌均可致病。病病毒毒：发达国家多见，以呼吸道合胞病毒、腺病毒等为主，也可混合感染。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第31页病理病理以肺泡炎症为主，肺泡毛细血管扩张充血、肺泡壁水肿、肺泡腔内有中性粒细胞、红细胞、纤维素性渗出和细菌等，支气管及细支气管也受炎症累及，充血、水肿、渗出增加，引发呼吸道阻塞，影响通气和换气功效。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第32页病理病理病毒性肺炎以间质受累为主细菌性肺炎以肺实质损害为主小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第33页病生病生肺通气和换气功效障碍，必定引发低氧血症和CO2潴留，同时合并严重毒血症将造成系统损害小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第34页呼吸系统呼吸系统呼吸加深加紧，发绀、鼻扇、三凹征等，甚至出现呼吸衰竭（PaO250mmHg,PaCO250mmHg）小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第35页循环系统循环系统病原体和毒素可致中毒性心肌炎；缺氧肺小A收缩肺A高压右心负荷；诱发心衰，甚至微循环障碍、休克和DIC小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第36页消化系统消化系统缺氧和毒血症胃肠功效紊乱厌食、呕吐、腹泻、便血、肝功效损害，甚至中毒性肠麻痹腹胀小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第37页CNSCNS缺氧和CO2潴留脑血管舒缩功效失调、脑血管扩张、血管通透性血管源性脑水肿；同时脑血流迟缓，脑组织缺血缺氧和毒素Na-K-ATP酶活性细胞中毒性脑水肿，所以引发弥漫性脑水肿。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第38页体液紊乱体液紊乱呼吸性、代谢性或混合性酸中毒；低Na、高K等小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第39页轻症轻症以呼吸系统症状为主，出现发烧（热型不一），咳嗽（初为干咳，后有痰），气促（呼吸频率，鼻扇，重者发绀、三凹征、点头呼吸等），肺部体征早期不显著，以后可出现双下肺固定中、细湿罗音等小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第40页重症重症患儿除出现轻症症状和体征外，多还伴有循环、消化、CNS等受累症状小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第41页心肌炎心肌炎面色苍白、乏力、心动过速、心音低钝、心律不齐，ECG示ST段下移、T波低平或倒置小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第42页心衰诊疗标准心衰诊疗标准心率突然增快，达160-180次/分，不能用发烧和呼吸困难来解释呼吸困难和紫绀加重，无法用肺炎和其并发症作解释者突然极度烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用肺炎来解释小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第43页心衰诊疗标准心衰诊疗标准心音低钝，奔马律，颈静脉怒张肝进行性增大超出2cm以上少尿或无尿，颜面或下肢浮肿小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第44页中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹厌食、呕吐、腹泻、便血、腹胀、肝功效损害等小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第45页中毒性脑病中毒性脑病开始表现为烦躁或思睡，而后出现嗜睡、昏睡、昏迷、重复惊厥，查体可见前囟膨隆、呼吸不规则、视乳头水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失等小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第46页呼吸衰竭呼吸衰竭开始表现为周围性呼衰呼吸频率改变（呼吸加深加紧），而后出现中枢性呼衰呼吸节律改变（呼吸不规则、出现点头样、叹气样、抽咽样或下颌呼吸等）小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第47页并发症并发症主要是由金黄色葡萄球菌引发肺炎常见并发症，如肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等，有时可见并发化脓性心包炎，X线有助诊疗小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第48页血象血象细菌感染：WBC、N，核左移，中毒颗粒。病毒感染：WBC正常或偏低。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第49页病原学检验病原学检验屡次痰培养有助明确。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第50页X线征象线征象早期可见肺纹理增粗，以后可见两肺有非特异性小斑片状阴影，并可融合成大斑片状浸润阴影，以两肺下野、心膈角及中、内带居多，有时可见肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等征象小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第51页诊疗诊疗依据患儿有热、咳、气促、肺部中细湿罗音即可确定诊疗，X线检验仅作辅助伎俩小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第52页判别诊疗判别诊疗主要与肺结核相判别：卡介苗接种史、结核接触史、结核中毒症状、PPD试验及X线检验等有助判别小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第53页治疗治疗普通治疗抗生素治疗对症治疗支持治疗小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第54页普通治疗普通治疗空气清新、休息、高蛋白和维生素，保持呼吸道通畅吸痰，翻身拍背利于排痰，严格控制液体输用速度以预防诱发心衰发生，同时亲密观察病情改变，及时发觉心衰等并发症小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第55页抗生素治疗抗生素治疗抗菌和抗病毒治疗小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第56页对症治疗对症治疗氧疗、吸痰、退热、止咳、化痰等小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第57页对症治疗对症治疗心衰治疗中毒性肠麻痹治疗中毒性脑病治疗小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第58页心衰治疗心衰治疗镇静：是关键，异丙嗪、水合氯醛、鲁米那等。吸氧：1-2L/分，鼻导管或口罩、面罩给氧。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第59页心衰治疗心衰治疗强心：西地兰使用方法3岁0.02-0.03mg/kg首次用总量1/3-1/2，余量分2次，间隔4-6小时给药以饱和，无效者可予总量1/3-1/4每日维持，注意不宜同时补钙。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第60页心衰治疗心衰治疗洋地黄中毒：地高辛中毒婴儿常4ng/ml，年长儿2ng/ml。胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐等。神经系症状：头痛、嗜睡、谵妄、黄绿视等。心律失常：早搏、心动过缓、房室传导阻滞。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第61页心衰治疗心衰治疗洋地黄中毒救治：补钾：10%KCl 1-2ml/kg.d苯妥英钠：2-3mg/kg.d或利多卡因：1mg/kg.d阿托品：0.01-0.03mg/kg.d小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第62页心衰治疗心衰治疗洋地黄中毒救治：利尿：速尿等扩血管：酚妥拉明、多巴胺等激素：地塞米松等小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第63页中毒性肠麻痹治疗中毒性肠麻痹治疗补钾、胃肠减压、肛管排气，联用酚妥拉明和阿拉明，无效者使用新斯明 0.04mg/kg.次，H。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第64页中毒性脑病治疗中毒性脑病治疗镇静、吸氧、解痉，降低颅内压、激素等。同时注意预防治疗呼衰和休克小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第65页支持治疗支持治疗能量合剂、电解质和液体支持治疗，在此强调补液量要少（不 能 进 食 者 按60ml/kg.d补），速度宜慢（1-1.5滴/kg.分），以预防诱发心衰。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第66页几个特殊类型肺炎几个特殊类型肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎腺病毒性肺炎腺病毒性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第67页呼吸道合胞病毒性肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎又称毛细支气管炎、喘憋性肺炎，发病特点有：2岁以内，尤以2-6月婴儿多见病变部位主要在毛细支气管主要以喘憋症状为主，而全身中毒症状相对较轻小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第68页呼吸道合胞病毒性肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎体征以喘鸣为主，易诱发心衰治疗上以吸氧、保持呼吸道通畅、解痉平喘为主，辅以抗病毒治疗小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第69页腺病毒性肺炎腺病毒性肺炎主要由3、7型腺病毒致病。多见于6-24月小儿病变部位主要在支气管和肺泡间质，是以支气管为中心广泛炎性渗出，两肺下叶为重，可融合成大片实变区小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第70页腺病毒性肺炎腺病毒性肺炎起病突然，全身中毒症状显著，高热，热程长（1-3周不等），并以干咳、阵发性喘憋和呼吸困难为主。肺部体征出现晚，多在发烧4-7天后出现湿罗音。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第71页腺病毒性肺炎腺病毒性肺炎X线改变出现早，病变严重，病灶吸收慢。治疗同上。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第72页金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎因为其能产生溶血毒素、血浆凝固酶、透明质酸酶、外毒素、表皮剥脱素、杀白细胞素、肠毒素、脱氧核糖核酸分解酶等，而决定其有病灶易于迁徙而致多器官受累、病情重且不易控制等特征。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第73页金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎多见于婴幼儿中毒症状重，除有呼吸系统症状和体征外，常见其它部位迁徙性化脓病灶，可合并循环、神经及胃肠道功效障碍，皮肤常见猩红热样或寻麻疹样皮疹。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第74页金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎胸片示肺炎性浸润显著、多发性肺脓肿、肺大泡、脓胸及脓气胸等，且呈易变性治疗以抗感染为主，标准：抗生素治疗要早、剂量要足、疗程要长（2-3周）、不轻易更换抗生素（1周后无效者方考虑换药）。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第75页金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎当前多主张联合应用-内酰胺类和氨基糖甙类，如新青霉素或先锋霉素加丁胺卡那霉素。合并脓胸、脓气胸者应作胸腔穿刺排脓（腋中或后线第7肋间隙以下进行穿刺引流）和闭式引流小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第76页支原体肺炎支原体肺炎常有发烧，热型不一，热程1-3周。刺激性干咳为突出表现似百日咳样咳嗽，有痰，甚至带血丝。肺部体征不显著。X线表现不一，可呈点片状影，也可成间质性改变等小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第77页衣原体肺炎衣原体肺炎普通无发烧，先出现鼻塞后出现气促和频繁间断性咳嗽。肺部可闻及湿罗音。X线呈间质性改变。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第78页衣原体肺炎衣原体肺炎故而有些人认为：6个月以内婴儿无热性支气管肺炎应考虑本病。治疗上多用大环内酯类药品小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第79页支气管哮喘支气管哮喘(bronchial asthma)第三军医大学西南医院儿科何念海小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第80页概述概述支气管哮喘简称哮喘，是在气道高反应状态下，因为变应原或其它原因引发可逆性气道阻塞性疾病。由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等各种炎性细胞参加气道慢性炎症。临床表现为重复发作性咳嗽和带哮鸣音呼气性呼吸困难（喘息）。可自行或经治疗后缓解。常在夜间和（或）清晨发作小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第81页病因病因哮喘病因复杂，受遗传和环境双重影响。本症是一个多基因遗传病，其中过敏体质（特异性反应体质，atopy）与本病关系亲密，多数患儿以往有婴儿湿疹、过敏性鼻炎、食物或药品过敏史，不少患儿有家族史。哮喘形成和发作往往又受环境原因（如过敏原吸入，呼吸道感染和严寒刺激）综合作用结果小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第82页发病机制发病机制气道高反应性是哮喘基本特征气道慢性（变应性）炎症是哮喘基础病变小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第83页发病机制发病机制免疫原因神经、精神原因内分泌原因小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第84页免疫原因免疫原因免疫介质、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞参加气道粘膜病理改变过程小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第85页免疫原因免疫原因IgE介导作用介导作用过敏原与特异IgE结合，引发肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放白三烯C、D、E等介质，使平滑肌收缩、粘膜水肿、分泌物增加，造成支气管狭窄，发生哮喘。临床上也见到哮喘患儿血清总IgE或过敏原特异IgE大多升高，说明不少哮喘可能存在I型变态反应。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第86页免疫原因免疫原因IL-5介导作用介导作用IL-5在哮喘患儿均升高，且证实病人气道粘膜T淋巴细胞能够产生IL-5。IL-5可促使嗜酸性粒细胞粘附于血管内皮细胞和分化成熟，并延长其存活时间。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第87页免疫原因免疫原因IL-5介导作用介导作用已公认嗜酸性粒细胞局部浸润是造成哮喘气道慢性变应性炎症中心步骤，在嗜酸性粒细胞颗粒内含有碱性蛋白和嗜酸性细胞过氧化酶等，都对呼吸道及肺上皮细胞有毒性作用，并可引发气道高反应性小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第88页神经、精神原因神经、精神原因肺支气管植物神经支配很复杂，包含胆碱能神经、肾上腺素能神经和非肾上腺素能神经非胆碱能神经等。-肾上腺素能受体功效低下和迷走神经张力亢进，或是同时伴有-肾上腺素能神经反应性增加，可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌增多，哮喘发作小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第89页神经、精神原因神经、精神原因NANC神经抑制系统是使气道平滑肌松驰主要神经系统，P物质是NANC神经兴奋神经系统神经递质，它存在于气道迷走神经化学敏感性C类传入纤维中，当气道上皮损伤暴露C纤维传入神经末梢时，可使局部病损深入恶化。情绪剧变可激发小儿和成人哮喘发作，尤其对那些难治性哮喘病人影响更大。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第90页内分泌原因内分泌原因有些儿童哮喘在青春发育期完全消失；在月经期、妊娠期加剧；甲状腺功效亢进时哮喘加重。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第91页病理病理发病早期极少器质性病理改变；死于哮喘连续状态者病变主要为气道粘膜水肿和以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主炎症，基底膜和平滑肌都增厚，管腔狭窄，且常含粘液栓，阻塞气道末端肺泡萎缩或扩张。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第92页临床表现临床表现婴幼儿哮喘多为呼吸道病毒感染诱发，起病较迟缓；年长儿大多在接触过敏原后发作，呈急性过程。哮喘发病时往往先有刺激性干咳，接着可咯大量白粘痰，伴以呼气性呼吸困难和哮吼声，出现烦躁不安或被迫坐位，咳喘猛烈时还可出现腹痛。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第93页临床表现临床表现体格检验可示胸廓饱满，呈吸气状，叩诊过分反响，听诊全肺有哮鸣音；严重病例呼吸困难加剧时，呼吸音可显著减弱，哮鸣音亦之消失。在发作间歇期可无任何症状和体征，有些病例在用力时仍可听到哮鸣音。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第94页临床表现临床表现哮喘发病以夜间严重，普通可自行或用平喘药品后缓解。若哮喘急性严重发作，经合理应用拟交感神经药品仍不能在24小时内缓解，称作哮喘连续状态，伴随病情恶化，患儿由呼吸严重困难挣扎状态转为软弱、咳嗽无力、血压下降、出现紫绀，甚而死于急性呼吸衰竭。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第95页临床表现临床表现病情重复发作者，可出现桶状胸，常伴有营养障碍和生长发育落后。到成年期约有50病例症状体征完全消失，部分病人可留有轻度肺功效障碍，本病死亡率约1。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第96页试验室检验试验室检验外周血：嗜酸性粒细胞增高，若病人接收肾上腺素治疗后取血标本，可出现白细胞假性增高。X线检验：肺过分充气，透明度增高，肺纹理增多，并发支气管肺炎或肺不张时，可见沿支气管分布小片状阴影。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第97页试验室检验试验室检验肺功效测定：显示换气流率和潮气量降低，残气容量增加。血气分析呈PaO2减低，病初血PaCO2可能降低，当病情严重时血PaCO2 上升，后期还可出现血pH下降。发作间歇期常只有残气容量增加，而其它肺功效正常。天天检测呼吸峰流速值（PEF）及其一天变异率，是判断亚临床型哮喘良好指标。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第98页试验室检验试验室检验皮肤试验将可疑抗原作皮肤试验有利于明确过敏原，皮肤挑刺法结果较为可靠。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第99页诊疗诊疗婴幼儿哮喘诊疗标准3岁以上儿童哮喘诊疗标准咳 嗽 变 异 性 哮 喘（cough variant asthma）诊疗标准小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第100页婴幼儿哮喘诊疗标准婴幼儿哮喘诊疗标准年纪1月，常在夜间（或清晨）发作、痰少、运动后加重。临床无感染症象，或经较长久抗生素治疗无效。用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊疗条件）。有过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第106页咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（cough cough variant asthmavariant asthma）诊疗标准诊疗标准咳嗽变异性哮喘又名过敏性咳嗽，是一个潜在隐匿形式哮喘，可发生任何年纪，其唯一症状是慢性咳嗽，无显著阳性体征，易误诊为气管炎，但其发病机制多数认为与哮喘相同，给予哮喘治疗有效。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第107页非急性发作期哮喘病情评价非急性发作期哮喘病情评价重度：症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，PEF或FEV60预计值，PEF变异率30中度：每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每七天一次，PEF或FEV150，30小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第108页非急性发作期哮喘病情评价非急性发作期哮喘病情评价轻度：症状每七天1次，但每个月2次，PEF或FEV180预计值，PEFR2030间歇发作：间歇出现症状，每七天一次短期发作（数小时数天）夜间哮喘每个月2次，肺功效正常，PEF或FEV180预计值，PEFR20小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第109页哮喘急性发作期分度诊疗标准哮喘急性发作期分度诊疗标准临床特点轻度 中度 重度 急性呼吸暂停呼吸急促走路 稍动 休息体位平卧 坐位 前弓谈话成句 短语 单字 不能讲话激惹状态可能 经常 经常 嗜睡意识含糊出汗无有大汗小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第110页哮喘急性发作期分度诊疗标准哮喘急性发作期分度诊疗标准临床特点轻度 中度 重度 急性呼吸暂停呼吸频率轻度 增加 显著 呼吸可暂停辅助呼吸没有 常有 常有 胸腹矛盾运动肌活动及三凹征哮鸣音散在 弥漫 弥漫 减弱乃至无脉率120 120或脉率（12岁）120变慢，不规则小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第111页哮喘急性发作期分度诊疗标准哮喘急性发作期分度诊疗标准临床特点轻度 中度 重度 急性呼吸暂停用2激动 8060 60或2剂后PEF占80 激动剂作用正常预计连续时间2小时值或本人最正确值比PaO2(非正常 88可能有紫绀吸氧kPa)10.5小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第112页哮喘急性发作期分度诊疗标准哮喘急性发作期分度诊疗标准临床特点轻度 中度 重度 急性呼吸暂停PaCO26可能出现（kPa）呼吸衰竭SaO295 91 90()95pH降低小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第113页治疗标准治疗标准去除病因控制发作预防复发小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第114页治疗要求治疗要求当前治疗要求A、B、CA:Asthma 哮喘B:Begin 开始C:Childhood 儿童要求治疗愈早愈好,假如时间长，其肺功效受影响，影响儿童生活质量，影响气道重塑小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第115页去除病因去除病因防止接触过敏原，主动治疗和去除感染病灶，去除各种诱发原因（如吸烟、漆味、冷饮、气候突变）小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第116页控制发作控制发作标准:抗炎解痉并用。长久，连续、规范、个体化。急性期:快速缓解缓解期:长久维持，预防或降低发生，保护肺功效，提高生活质量。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第117页控制发作（急性期）控制发作（急性期）2受体激动剂M胆碱受体拮抗剂茶碱全身激素小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第118页22受体激动剂受体激动剂喘乐宁溶液或气雾剂0.03ml/kg.次，快速吸入，愈快愈好（快速缓解），若效果不好，可能与平时2受体气雾剂使用相关，使受体下调，可在全身激素使用后半小时2小时后再吸。作用于小气道。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第119页M M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂溴化异丙托品小儿困迷走N兴奋性高，使用效果好，0.06ml/kg.次，作用于大气道。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第120页茶碱茶碱二线药。氨茶碱或缓释剂。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第121页全身激素全身激素强松氢化考松地塞米松甲基强松龙小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第122页控制发作（缓解期）控制发作（缓解期）激素色甘酸钠茶碱小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第123页激素激素丙酸倍氯素，或丁地去炎松强调局部吸入，降低全身副作用。抑制肥大细胞膜上PLA2活性，降低花生四烯酸释放。抑制炎症反应，减低毛细血管通透性，降低渗出水肿。增加2受体数量，提升细胞内CAMP水平。对受损气道上皮起抗炎再生作用。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第124页色甘酸钠色甘酸钠反抗肥大细胞脱颗粒释放炎性介质，阻止迟发反应。小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第125页茶碱茶碱当前作为长久用药，可部分降低2和激素量。增强气道纤毛上皮细胞纤毛运动，促进分泌物去除改进呼吸肌收缩，增加通气量减轻心脏后负荷，改进心肌收缩力解除哮喘同时有睡眠呼吸障碍者症状小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第126页茶碱茶碱抑制炎症细胞活性及过敏介质释放调整T辅助细胞（CD4）及T抑制细胞（CD8）百分比，CD4/CD8百分比下降诱发外周血B细胞程序性凋亡干扰TNF活性小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第127页婴幼儿哮喘长久治疗方案婴幼儿哮喘长久治疗方案第4级：长久控制药品每日用药吸入糖皮质激素 辅以储雾器和面罩MDI，每日600800g或雾化吸入丁地去炎松0.5mg,每日2次或吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸钠溶液20mg，每日4次口服小剂量茶碱类极少需要长久加用口服糖皮质激素，如必须则以最可能小剂量，隔日1次，清晨服用小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第128页婴幼儿哮喘长久治疗方案婴幼儿哮喘长久治疗方案第4级：快速缓解药品吸入短效支气管舒张剂依据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，或口服2激动剂片剂或糖浆，每日不超出34次口服茶碱类小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第129页婴幼儿哮喘长久治疗方案婴幼儿哮喘长久治疗方案第3级：长久控制药品每日用药吸入糖皮质激素 辅以储雾器和面罩MDI，每日400600g或雾化吸入丁地去炎松0.5mg，每日1次或吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸钠溶液20mg，每日3次或辅以储雾器和面罩MDI，10mg，每日3次小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第130页婴幼儿哮喘长久治疗方案婴幼儿哮喘长久治疗方案第3级：快速缓解药品吸入短效支气管舒张剂依据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，或口服2激动剂片剂或糖浆，按需使用每日不超出34次口服茶碱类小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第131页婴幼儿哮喘长久治疗方案婴幼儿哮喘长久治疗方案第2级：长久控制药品每日用药吸入糖皮质激素 辅以储雾器和面罩MDI，每日200400g或吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸钠溶液20mg，每日3次或辅以储雾器和面罩MDI，10mg，每日3次小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第132页婴幼儿哮喘长久治疗方案婴幼儿哮喘长久治疗方案第2级：快速缓解药品吸入短效支气管舒张剂依据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，或口服2激动剂片剂或糖浆，按需使用，每日不超出34次口服茶碱类小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第133页婴幼儿哮喘长久治疗方案婴幼儿哮喘长久治疗方案第1级：长久控制药品部分患儿不需用药部分患儿可辅以储雾器和面罩吸入小剂量糖皮质激素MDI，每日200g或吸入色甘酸钠MDI每日10mg小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第134页婴幼儿哮喘长久治疗方案婴幼儿哮喘长久治疗方案第1级：快速缓解药品吸入短效支气管舒张剂依据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，按需使用每日不超出3次治疗强度依据发作严重程度而定小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第135页儿童哮喘长久治疗方案儿童哮喘长久治疗方案第4级：长久控制药品每日用药吸入糖皮质激素 每日300600g可同时加用吸入长久有效支气管舒张剂或口服缓释茶碱或长久有效支气管舒张剂极少需要长久另用口服糖皮质激素，如必须，则以最可能小剂量，隔日1次，清晨服用小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第136页儿童哮喘长久治疗方案儿童哮喘长久治疗方案第4级：快速缓解药品吸入短效支气管舒张剂依据症状按需吸入2激动剂，12揿次，34次日，或口服2激动剂片剂或糖浆，每日不超出34次口服茶碱类口服强松1-2mg/kg.d，17日，最大量40mg/d小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第137页儿童哮喘长久治疗方案儿童哮喘长久治疗方案第3级：长久控制药品每日用药吸入糖皮质激素 每日200400g，为控制夜间症状，可同时加用吸入长久有效支气管舒张剂或口服缓释茶碱或长久有效支气管舒张剂小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第138页儿童哮喘长久治疗方案儿童哮喘长久治疗方案第3级：快速缓解药品吸入短效支气管舒张剂依据症状按需吸入2激动剂，12揿次，34次日，或口服2激动剂片剂或糖浆，按需使用，每日不超出34次口服茶碱类口服强松1-2mg/kg.d，13日，最大量40mg/d小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第139页儿童哮喘长久治疗方案儿童哮喘长久治疗方案第2级：长久控制药品每日用药吸入糖皮质激素 每日200300g或吸入色甘酸钠MDI10mg，每日34次，如有夜间症状可加用吸入长久有效支气管舒张剂或口服缓释茶碱或长久有效支气管舒张剂小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第140页儿童哮喘长久治疗方案儿童哮喘长久治疗方案第2级：快速缓解药品吸入短效支气管舒张剂依据症状按需吸入2激动剂，12揿次，34次日，或口服2激动剂片剂或糖浆，每日不超出34次口服茶碱类小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第141页儿童哮喘长久治疗方案儿童哮喘长久治疗方案第1级：长久控制药品部分患儿不需用药部分患儿可吸入小剂量糖皮质激素，每日100200g或吸入色甘酸钠MDI15mg,每日23次预防口服酮替芬小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第142页儿童哮喘长久治疗方案儿童哮喘长久治疗方案第1级：快速缓解药品吸入短效支气管舒张剂依据症状按需吸入2激动剂，12揿次，但每七天不超出3次在运动或暴露于抗原前，吸入2激动剂或色甘酸钠小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第143页哮喘治疗目标哮喘治疗目标尽可能降低和减轻哮喘急性发作甚至不发作尽可能减轻或消除哮喘症状至最轻2激动剂用量减至最少，乃至不用所用药品副作用最小，乃至没有恢复和维持正常活动能力，提升生活质量小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第144页哮喘防治新模式哮喘防治新模式防治目标是控制急性发作不只是控制哮喘急性发作合理和正确使用药品和各种康复治疗办法以小区或医院为中心哮喘之家亲密医生和病员，病员和病员联络及沟通介绍哮喘防治常识交流经验正确引导小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第145页分级治疗分级治疗依据病情轻重缓急有计划合理安排药品治疗依据病情改变及治疗反应，随时进行调整小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第146页非急性发作期哮喘病情预计非急性发作期哮喘病情预计间歇发作轻度中度重度小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第147页急性发作期严重程度急性发作期严重程度轻度中度重度危重度小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第148页轻度哮喘轻度哮喘按需吸入2激动剂（舒喘宁）或口服2激动剂（全特宁）口服小剂量控释茶碱吸入小剂量糖皮质激素（200ug/d，必可酮，辅舒酮)小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第149页中度哮喘中度哮喘按需吸入2激动剂（舒喘宁）或口服2激动剂控释片（全特宁）口服小剂量控释茶碱定量吸入糖皮质激素（200600ug/d，必可酮，辅舒酮)小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第150页重度哮喘重度哮喘规律吸入2激动剂（舒喘宁）或口服2激动剂控释片（全特宁）必要时连续雾化吸入法吸入2激动剂（全乐宁）口服糖皮质激素或吸入大剂量糖皮质激素（600ug/d，必可酮，辅舒酮)小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第151页辅舒酮（辅舒酮（FP）抗炎活性最强）抗炎活性最强新一代吸入激素新一代吸入激素含有更佳疗效安全比抗炎活性大约是丙酸倍氯米松2倍FP胃肠吸收率更低，约90FP以原形从粪便排出FP口服生物利用度不到1，丁地去炎松11，丙酸倍氯米松20小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第152页辅舒酮（辅舒酮（FP）抗炎活性最强）抗炎活性最强新一代吸入激素新一代吸入激素原因低胃肠吸收率完全肝脏首过代谢作用全球80个国家作用小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第153页合理作用皮质激素概念合理作用皮质激素概念哮喘是气道慢性炎症糖皮质激素是最有效抗炎药品中度以上哮喘需长久吸入糖皮质激素防治哮喘发作（季节性哮喘）糖皮质激素依赖者吸入治疗能够降低口服剂量甚至替换口服治疗小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第154页纠正三种偏向纠正三种偏向认为激素副作用严重，不敢作用认为吸入糖皮质激素不如吸入2激动剂有效。症状治疗（2激动剂）控制哮喘（糖皮质激素）认为糖皮质激素吸入是很好治疗药品和方法，应该保留到其它药品无效时才使用小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第155页哮喘全球性疾病哮喘全球性疾病世界上1.5亿哮喘病人英国32，澳洲28儿童发生过哮喘美国哮喘病已增加了60多印度1500万哮喘患者肯尼亚11，尼日利亚18我国万哮喘患者，儿童600万。全世界每年死于哮喘病人有18万之多，哮喘病费用已超出肺结核和艾滋病费用总和小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第156页全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议GINA(Global Initiative for asthma1994年，WHO、NIH、NHLBI 17个国家哮喘气道慢性炎症气道高反应性气道缩窄可逆性气流受阻气道重建功效结构性改变哮喘始于儿童早发病、早诊疗、早治疗、早预防小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第157页咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽连续或重复发作1月，无感染征象或抗生素无效气管舒张剂使咳嗽发作缓解（基本条件）个人或家族过敏史，变应原阳性辅诊气道高反应性特征，支气管激发试验阳性除外其它原因引发慢性咳嗽小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第158页哮喘治疗标准哮喘治疗标准长久、连续、规范、个体化发作期快速缓解症状、抗炎、平喘缓解期长久控制症状、抗炎降低气道高反应性防止触发原因自我保健小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第159页哮喘治疗阶梯式治疗哮喘治疗阶梯式治疗升级、降级推荐降级方案逐层降低用药至最低维持量小儿呼吸系统解剖生理特点专家讲座第160页哮喘惯用药品抗炎哮喘惯用药品抗炎糖皮质激素：第一线，治疗早用丙酸倍氯米松必可酮气雾剂，必可碟干粉氟地卡松辅舒酮丁地去炎松普米克气雾剂及都保100800ug/d，足量长程15