放射工作人员职业健康监护档案--新.doc

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放射工作人员职业健康

监护档案

工作单位（盖章）：

姓 名：

建 档 日 期：
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填写说明
为规范医疗机构对放射工作人员的管理，提高医疗机构依法执业意识和水平，切实保护放射工作人员的职业健康和安全，依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）、《职业性外照射个人监测规范》（GBZ 128）等法律法规和国家标准，制定本单位放射工作人员的档案管理，且务必认真组织并落实本院放射工作人员的职业健康检查、培训和个人剂量监测等工作，详细记录放射工作人员的职业经历，履行法定义务，依法、有序、规范地开展放射诊疗工作。
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1、本档案将放射工作人员个人剂量监测档案、放射防护培训档案及职业健康监护档案三个档案融合在一起，便于放射工作单位填写；
2、本档案由放射工作单位为放射工作人员建立、填写并终身保存；如果放射工作人员调离原单位，由新的工作单位重新建立本档案，原档案由原单位终身保存；放射工作人员可向单位要求复印本人的档案；

放射诊疗机构基本情况
单位名称：
法人代表： 主 管 负 责 人：
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放射工作负责人： 安全防护负责人：
单位地址：
电 话：
上 级 主 管 部 门：
放射诊疗许可证号:
辐射安全许可证号：

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放射人员基本情况
姓 名

性 别

民 族

出生年月

家 庭 地 址

工 种

学 历

职 称

工 作 场 所 名 称

职业史

既往史

职业病危害接触史

放 射 工 作 人 员 职 业 接 触 情 况
接触放射工作就业前体检结果及意见
体 检 机 构 名 称
体 检 结 果 及 意 见
记录人签字

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职业照射接触史登记
起 止 时 间
所在科室
接触何种射线
记录人签字

放 射 防 护 知 识 及 相 关 法 律 法 规 培 训 情 况
年度
培 训 机 构
培训时间
培 训 内 容
考试成绩
登记人签字

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放射工作人员职业健康检查情况
上 岗 前 检 查 情 况
检查日期
结 论
检查机构

在 岗 期 间 检 查 情 况
检查日期
结 论
检查机构
复查项目
复查结论
复查机构

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离 岗 时 检 查 情 况
检查日期
结 论
检查机构

常 规 个 人 剂 量 监 测 情 况
年度
监测机构
监 测
方 法
监测结果登记（mSv）
本年度累计剂量
是否超过5mSv/年及超过原因
1季度
2季度
3季度
4季度

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附：个人剂量监测结果超过5mSv调查报告粘贴处

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应 急 或 放 射 事 故 受 照 剂 量 情 况
应急事件或放射事故名称

发生时间

受照剂量记录

调查情况报告简要

应急事件或事故调查报告粘贴处：

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放 射 性 疾 病 诊 疗 或 医 学 观 察 情 况
时间
诊疗或随访机构
诊 疗 或 随 访 结 果
评价处理意见
本单位处理情况
登记人

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放射性疾病或医学随访资料粘贴处：
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