上海入学信息表格.doc

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上海市小学入学信息登记表（空表）

请用正楷字填写。

儿童基本信息
姓名：__________
性别：□男性 □女性
出生日期：_____年___月___日

身份证件类型：□居民身份证 □港澳居民来往内地通行证 □台湾居民来往大陆通行证 □护照 □中华人民共和国外国人永久居留证 □其他

证件号码：__________________

国籍/地区：__________
民族：__________

持上海市居住证情况
□否
□是 (□上海市居住证 □上海市居住证（海外证） □上海市临时居住证 )

就读幼儿园
□否
□是 (就读幼儿园名称：____________________)

儿童户籍信息
户籍地址：______省(市、自治区) ______市(区、县) __________路_____弄_____号_____室
户籍所属街/镇：__________

户籍所属居委/村：__________
户籍登记日：_____年___月___日

与户主关系：□本人 □父/母 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

户口性质：□未落常住户口(袋袋户口) □非农业家庭户口 □农业家庭户口 □非农业集体户口 □农业集体户口 □其他户口

儿童居住地信息

居住地址：上海市
______区(县) __________路_____弄_____号_____室
居住地所属街/镇：__________

居住地所属居委/村：__________

儿童住房信息

□户籍地住房 □居住地住房

住房性质： □产权房
(产证编号：__________ 登记日期：__________) □公/廉租房 □集体宿舍 □动迁安置房
□租赁
(合同编号：__________ 起租日期：__________) □其他：__________

与购房人或承租人关系：□本人 □父/母 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

监护人信息

姓名：__________

性别：□男性 □女性
学历：__________

工作单位：____________________

身份证件类型：□居民身份证 □港澳居民来往内地通行证 □台湾居民来往大陆通行证 □护照 □中华人民共和国外国人永久居留证 □军官证 □士官证 □其他

证件号码：__________

关系：□父/母 □祖父母/外祖父母
□兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

户籍所在地：__________省(市、自治区)) __________市(区、县)

持上海市居住证情况：□否 □是

首次办理时间：_____年___月___日

就业失业登记编号：__________
□上海市临时居住证

行业类别：__________

当前有效期：至_____年___月___日

登记次数：___

□上海市居住证

积分是否达标：□否 □是

当前有效期：至_____年___月___日

□上海市海外人才居住证

居住证编号：__________

当前有效期：至_____年___月___日

儿童补充信息
籍贯：________省(市、自治区) ______市(区、县)

出生地：________省(市、自治区) ______市(区、县)

是否留守儿童：□否 □是(□单亲留守儿童 □双亲留守儿童 )

港澳台侨外：□无 □香港 □澳门 □台湾 □台胞子女 □华侨及华侨子女 □外籍 □其他

是否孤儿：□否 □是

是否独生子女：□否 □是
是否烈士或优抚子女：□否 □是

是否领取残疾证：□否
□是，残疾类别：__________
是否领取阳光宝宝卡：□否 □是
残疾类别：__________
残疾证编号：__________
发证日期：__________
发证机关：__________
发证日期：__________

上述信息经过监护人核对（修改、补充），确认无误。

本市户籍人户分离适龄儿童就读意愿（一旦确认不可更改）：
□户籍地入学 □居住地入学
监护人签字：_________________ 联系手机：__________
日期：_________________

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