1、可编辑版放射工作人员职业健康监护档案工作单位（盖章）： 姓 名： 建 档 日 期： .可编辑版填写说明为规范医疗机构对放射工作人员的管理，提高医疗机构依法执业意识和水平，切实保护放射工作人员的职业健康和安全，依据放射诊疗管理规定、放射工作人员职业健康管理办法、电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871）、放射工作人员职业健康监护技术规范（GBZ235）、职业性外照射个人监测规范（GBZ 128）等法律法规和国家标准，制定本单位放射工作人员的档案管理，且务必认真组织并落实本院放射工作人员的职业健康检查、培训和个人剂量监测等工作，详细记录放射工作人员的职业经历，履行法定义务，依法、有序、规范
2、地开展放射诊疗工作。.可编辑版1、本档案将放射工作人员个人剂量监测档案、放射防护培训档案及职业健康监护档案三个档案融合在一起，便于放射工作单位填写； 2、本档案由放射工作单位为放射工作人员建立、填写并终身保存；如果放射工作人员调离原单位，由新的工作单位重新建立本档案，原档案由原单位终身保存；放射工作人员可向单位要求复印本人的档案；放射诊疗机构基本情况单位名称： 法人代表： 主 管 负 责 人： .可编辑版放射工作负责人： 安全防护负责人： 单位地址： 电 话： 上 级 主 管 部 门： 放射诊疗许可证号: 辐射安全许可证号： .可编辑版放射人员基本情况姓 名性 别民 族出生年月家 庭 地 址工
3、 种学 历职 称工 作 场 所 名 称职业史既往史职业病危害接触史放 射 工 作 人 员 职 业 接 触 情 况接触放射工作就业前体检结果及意见体 检 机 构 名 称体 检 结 果 及 意 见记录人签字.可编辑版职业照射接触史登记起 止 时 间所在科室接触何种射线记录人签字放 射 防 护 知 识 及 相 关 法 律 法 规 培 训 情 况年度培 训 机 构培训时间培 训 内 容考试成绩登记人签字.可编辑版放射工作人员职业健康检查情况上 岗 前 检 查 情 况检查日期结 论检查机构在 岗 期 间 检 查 情 况检查日期结 论检查机构复查项目复查结论复查机构.可编辑版离 岗 时 检 查 情 况检查
4、日期结 论检查机构常 规 个 人 剂 量 监 测 情 况年度监测机构监 测方 法监测结果登记（mSv）本年度累计剂量是否超过5mSv/年及超过原因1季度2季度3季度4季度.可编辑版附：个人剂量监测结果超过5mSv调查报告粘贴处.可编辑版.可编辑版应 急 或 放 射 事 故 受 照 剂 量 情 况应急事件或放射事故名称发生时间受照剂量记录调查情况报告简要应急事件或事故调查报告粘贴处：.可编辑版放 射 性 疾 病 诊 疗 或 医 学 观 察 情 况时间诊疗或随访机构诊 疗 或 随 访 结 果评价处理意见本单位处理情况登记人.可编辑版放射性疾病或医学随访资料粘贴处：感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！.
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