资源描述
护理记录书写合格率评分表
质量要求
分值
评 分 参 考
实得分
1、楣栏填写完整、准确。
10
楣栏缺一项扣2分。
2、护理级别要求及病情需要记
录。
10
一般病人每周记录1--2次，但病情发生变化时应随时记录，危重病人应一日数记或随时记录。
3、交班顺序符合要求（含入院
格式，班次顺序）。
15
酌情扣分。
4、记录内容简明扼要，重点突
出，连续，能及时准确地反映
病情。
15
酌情扣分。
5、出院护理小结和出院指导。
5
无出院护理小结和出院指导扣5分。
6、应用医学术语。
10
出现一处应用不当扣5分。
7、无错别字及漏字。
15
出现一个错字及漏字扣3分。
8、字迹清楚，整洁、不涂改，
不过格，不贴纸。
10
出现一处不符合要求扣3分。
9、签全名（含带教）
5
出现一处不签全名求扣5分。
10、日班用蓝墨水、夜班用
红墨水记录。
5
调乱颜色全扣5分。
总 分
100
护士交班本书写合格率评分表
质量要求
分值
评分参考
实得分
1、 楣栏填写完整、准确（包括科
别、年、月、日，现有病员总数、入院、出院、转出、转入手术、分娩、病危、死亡病员数）。
20
漏一项扣5分。
2、 交班顺序符合要求，用钢笔书
写姓名、床号、诊断，并用红墨水笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，病危病人用“*”符号表示，要求记录顺序按离病区病号——进入病区病员——本班重点护理病员。
20
漏一项扣3分。
顺序不符合要求扣5分。
3、交班内容简明扼要，重点记录，病人的病情变化和本班执行的特殊检查、治疗、特殊用药情况，以及请下一班注意的事项等。
25
酌情扣分。
4、应用医学术语，无错别字及漏字。
15
发现一处扣5分。
5、字迹清楚，整洁、不涂改，不
过格，不贴纸。
10
发现一处不符合要求扣3分。
6、日班用蓝墨水、夜班用红墨水，
记录者签全名。
10
调错颜色全扣
漏签或没有签全名扣5分。
总 分
100
体温单书写合格率评分表
质量要求
分值
评 分 参 考
实得分
1、楣栏填写完整、准确。
15
1)单上姓名、入院日期、科别、床号、住院号漏一项扣1分。2)单上日期、住院日数、手术或产后日数，任一项不符合要求扣3分。
2、40-420 C之间，相应时间按
要求填写正确（用红墨水纵行
填写入院、手术、分娩、转科、
出院、死亡时间）。
15
漏填一页或一项填写不规范扣5分
3、350C以下相应时间按要求填写正确，（用篮墨水填物理降温方式等）。
5
酌情扣分。
4、则量体温、脉搏、呼吸的次数符合常规及要求（含入院、发热常规）
25
新入院病人连测3天及一级护理病人每天测量次数，不少于3次，发热病人按发热常规。漏一次扣2分。
5、记录血压、大便次数、出
入水量、导尿、灌肠、皮试等
项目无错漏。
15
出现一次错漏扣2分。皮试无记录扣5分。
6、整齐清洁，绘图清晰 ，点圆线直，粗细均匀，不过格，不图改。
15
任一点线不符合要求扣5分。
总 分
100
医嘱单书写合格率评分表
质量要求
分值
评分参考
实得分
1、医嘱及时、准确、清楚，有填写执行时间。
30
任一项不符合要求扣5分。
2、复整医嘱、转科医嘱、术
后医嘱应有标题。
20
漏一项扣5分。
3、签全名（含带教）。
20
发现一处没有签全名扣5分。
4、凡执行过敏试验的医嘱，应
在过敏试验后，用红墨水以（+）或用蓝墨水以（–）的符号记录，过敏试验阳性者，还应在第一张体温单上用红墨水记录过敏药物名称，阳性反应结果，试敏日期、时间。
10
漏记录一处扣3分。
5、整齐清洁，用钢笔书写。
20
非用钢笔书写全扣。
总 分
100
特、Ⅰ级护理质量检查内容及评分标准
质 量 检 查 内 容
分值
扣 分 标 准
1、特护设专人护理，有护理计划。Ⅰ级护理定时巡视病人，认真执行床边交接班制度，发现病情变化及时报告医生和处理，并按要求做好各项护理记录。
10
特护没设护理计划扣2分
发现一次没床头交班扣5分
缺一项记录扣2分
2、观察了解掌握病情认真细致，包括床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理、饮食等。
10
一项不知道扣2分，扣完为止。
3、病人单位着整洁，被褥、床单平整，干燥、无碎屑，床下无杂物、无便器。
15
一项无做到扣2分
4、头发整洁，无头虱、虮卵。梳头每天1—2次、洗头每1—2周一次。
8
梳头、洗头漏做一次扣2分
由家属做扣完
5、口腔清洁，按病情进行及早、正确的口腔护理，做到口腔无异味，婴儿无鹅口疮。
8
一项无做到扣2分
6、皮肤清洁，无污迹；胡须短，指（趾）甲短。床上浴或淋浴，夏天每日一次，冬天每周2—3次，有更衣；清洁会阴每日一次，停留尿管者清洁尿道口及其周围每日1—2次。婴儿脐部护理措施落实，无脓疱疮。
15
一项无做到扣2分
由家属做每项扣4分
7、预防褥疮及臀红：防褥疮措施落实，每2—4小时翻身拍背，设翻身卡，使用防褥疮工具等。发生褥疮及时处理，及时上报。婴儿臀部护理措施落实，更换尿布及时，无污迹，无臀红。
8
防褥疮措施不落实，漏翻身一次扣2分，没设翻身卡扣2分，发生褥疮或臀红扣8分。发生褥疮没及时上报扣10分。
8、病人体位舒适，符合病情要求，烦躁不安、神志不清及婴幼儿病人有安全措施，无坠床。
6
一项无做到扣2分
坠床一次扣完
9、各种导管、引流管保持通畅、清洁、定时更换；输液（血）定期观察、记录，认真填写输液登记卡。
10
一项无做到扣2分
10、五送到床前：开水、热水、饮食、药物、便器。不能自理者应协助生活料理，准确执行护理常规和技术操作规程。鼻饲应由护理人员执行。便器清理及时。
10
一项无做到扣2分
合 计
100
消毒隔离质量检查内容及评分标准
项目
质 量 检 查 内 容
分值
无
菌
操
作
35分
1、 治疗、换药工作前均应洗手
2
2、 做各种治疗戴口罩、帽子
2
3、做完每一项治疗后（做每个病人治疗后）用消毒液抹手
1
4、器械消毒液、消毒钳、各种消毒盅、敷料盅每周消毒更换一次
3
5、酒精、碘酊瓶每周更换
2
6、配制溶液有开启日期并在有效期内使用
7
7、无菌物品使用操作程序方法正确
3
8、无菌物品无过期无失效
7
9、无菌物品放置正确，专柜专放
2
10、实行一人一针一管一消毒
3
11、氧气湿化瓶液按规定时间更换
1
12、氧气湿化瓶及接管按规定时间更换
1
13、止血带每位病人一条，用后清洁消毒
1
治
疗
室
换
药
室
24
1、每天用消毒液拖地
1
2、清洁、污染、无菌、消毒物品分开放置，标签明显
3
3、清洁区和污染区要分清
7
4、治疗车，换药车整洁
2
5、治疗室地面干净，无垃圾
2
6、急救药车物品保持消毒灭菌有效期（吸痰管，开口器，舌钳，导管，压舌板，封闭针等）
3
7、治疗室、换药室无私人物品
2
8、紫外线灯管消毒使用符合要求
2
9、定期做空气细菌监测，有报告单
2
冰
箱
5
1、箱内整洁，专人负责
1
2、定期清洁
1
3、箱内放置药物，无私人物品
3
病
床
单
位
15
1、 床旁桌、椅每天湿抹
3
2、一桌一巾一消毒
3
3、出院病床单位按病种隔离要求及时抹洗消毒，摆放整齐备用
7
4、门窗、输液架、浸便器池等定期清洗至少每周一次
污
物
处
理
14
1、 污被服不随地乱抛、乱放
2、换药用具初步消毒处理
3、注射器、头皮针、针头（包括一次性）要初步浸泡消毒
2
4、器械初步清洗
3
5、凡厌氧、氯脓杆菌等特殊感染的器械，衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋处理焚烧
3
便
器
处
理
7
1、便器无污垢，用后浸泡消毒
2、便器消毒液定期更换至少每周一次
3
3、更换消毒液前检测余氯并做好记录
3
合计
100
急救物品质量检查内容及评分标标准
项
目
质 量 检 查 内 容
分
值
扣 分 标 准
得分
急
救
车
30
分
1、定位放置，专人管理。
3
一项未做到扣完。
2、各种抢救药品、抢救器械做到定位、定量、放置完好，处于应急状态。用后及时补充和维修。
12
一项未做到扣2分。未处于应急状态扣完。
3、无菌物品与非无菌物品分开放置，消毒包无过期失效。
5
一项未做到扣完。
4、药品无破损、变色、变质，无过期失效。
5
一项不符合要求扣完。
5、每日检查，有登记、无错漏、签全名。
5
漏签名一次扣2分。
氧
气
装
置
20
分
1、定位放置、装置齐全、氧气表各部分完好，有防火标记。
5
一项不符合要求扣完。
2、湿化瓶装入1/3~1/2清水，各导管连接正确。
5
一项未做到扣完
3、物品齐全；棉签、胶布、氧管、别针、玻璃接管、扳手、氧气记录单。
5
缺一样物品扣1分
4、检查氧气储存量、压力表所指压强不得低于5公斤/平方厘米。
2
未做到扣完。
5、定期检查，有登记、无错漏、签全名。
3
一项未做到扣2分。
吸
痰
机
20
分
1、定位放置，吸引器清洁、功能完好，用后消毒。
6
吸痰机不干净扣2分，功能不好扣完。
2、接管正确，吸气管和排气管无弄错，密闭无漏气，调试吸引压力可达300mmHg。
5
不符合要求扣完。
3、物品齐全；消毒吸痰管数根、压舌板、纱布、镊子、弯盘、电插座、治疗碗2个，旁边系一有消毒的小瓶。
6
缺一样物品扣1分
4、定期检查，有登记、签全名。
3
未签名一次扣2分。
其
它
30
分
1、有健全的急救室急救制度、抢救程序及常规
10
一样不健全扣2—5分。
2、护士熟悉各科常见急症的治疗原则，熟练掌握抢救程序。
10
抽查一人不熟练扣3—5分。
3、护士熟练使用和保养各种急救物品，能排除一般故障。
10
抽查一人不熟练扣3—5分。
合计
100
基础护理质量评分标准
质 量 检 查 内 容
分值
扣 分 标 准
1、新入院病人，24小时内搞好个人卫生，有更换住院病人衣服。
5
没做到扣5分。
2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行床边交接班，发现病情及时，报告医生及时，处理及时，记录准确。
10
一项没做到扣2分。
3、病人单位整洁，被褥床单平整、干燥无碎屑，床下无杂物、无便器，床单枕袋更换每周一次，遇污染随时更换。
15
一项不符合要求扣2分。
4、分级护理制度落实，医嘱单，病人一览表与床边护理标记要相符，定时做好临床护理，做到病人胡须短，指（趾）甲短，洗头每1—2周一次。床上浴或淋浴，夏天每日一次，冬天每周2—3次。
15
一项无做到扣2分，床上浴和洗头由家人做每项扣4分。
5、晨晚间护理落实：包括整理床铺、协助嗽口，洗脸、手、脚、会阴部、梳头、翻身拍背，挂蚊帐等。
15
一项无做到扣2分。
6、预防褥疮及臀红，防褥疮措施落实，发生褥疮及时处理并上报，婴儿臀部护理措施落实，无污迹、无红。
8
防褥疮措施不落实，漏翻身一次扣2分。发生褥疮或臀红扣完，发生褥疮没及时上报扣10分。
7、病人卧位及安全：体位舒适，符合病情需要，有安全措施，无坠床。
6
体位不适扣2分，坠床一次扣完。
8、各种导管，引流管通畅、清洁，定时更换；输液（血）无外漏，按要求填写输液（血）登记卡和观察卡。
8
一项没做到扣2分。
9、五送到床前：开水、热水、饮食、药物、便器，各种物品用完清理及时，不能自理进食者应协助喂食喂药。
10
一项没做到扣2分。
10、遵守临床护理技术操作规程。
8
违反操作规程一次扣5分。
总 分
100
病房护理质量管理检查内容及评分标准
质 量 要 求
分值
扣 分 标 准
1、病房内物品放置统一（床头柜、椅、被、暖水瓶）保持五条直线，床头柜、窗台无杂物，床头卡齐全，无乱挂乱晒现象。床底无堆放什物、便器等。
10
一处无做到扣0.5分，总体印象差扣完。
2、病人穿病号服，床铺平整清洁，床上被服叠放整齐，有周换制。
10
一例不合要求扣1分，无周换制扣3分。
3、病人一览表护理标记整齐，服药卡齐全，护士送药到口。
5
每项不合要求扣3分。
4、护士办公室、治疗室、配餐室、污物间、走廊、厕所等清洁无臭味。
10
一处不合要求扣3分。
5、向新入院病人介绍《病员疗养员住院规定》，晚10：10分值班护士巡视和清理病区。督促探视人员离院。
5
发现一项没做到扣2分。
6、对特、一级护理病人做到晨间护理落实、整理床铺协助洗面嗽口、收拾蚊帐等。
5
每科征询三位病人意见，一人反映不合要求扣3分。
7、特、一级护理病人有护理措施及实施登记，做到措施落实。并有护理查房记录。
5
不合要求扣完。
8、一级护理、术后、产后病人能按分级护理要求，及时巡视。护理做倒六洁：五官、头发、手足、会阴、肛门及皮肤清洁。三短：头发、胡须、指（趾）甲短。四及时：巡视病情及时、观察病情及时、报告医生及时、处理抢救及时。
15
每科抽查两例，一例不合格扣2分，发生褥疮、口腔炎、泌尿道感染每例扣5分。（妇产科抽查二例新生儿，要求无红臀、无鹅口疮，一例不合要求扣5分）
9、病人体位正确、舒适、烦躁及昏迷病人有安全保护措施，无坠床现象。输液病人有巡视卡，按要求登记。
5
输液病人无巡视卡、登记不合要求每例扣0.5分，烦躁病人无保护措施，每例扣2分，发生坠床一例扣完。
10、毒麻药的管理要求做到：①双锁 ②锁匙随身携带 ③交接班有登记 ④帐目相符⑤护长每周有检查签名。
10
每项无做到扣2分，无做到班班交接、签名每次扣2分，护士长无检查签名每次扣2分。
11、认真执行各项规章制度，明确各班工作职责，完成本班任务好。
5
不合要求每项扣2分，责任不明确扣3分。
12、严格执行“三查七对一注意”，有具体措施和落实，危重病人床头交班，每天清点物品并记录签名。
5
每项没做到扣2分。
13、举止文雅、服装整洁、符合要求。热情接待病人、服务态度好。尊重病人人格。
5
不合要求一人次扣3分，与病人争吵一次扣5分。
14有严肃的工作作风，坚守岗位，在工作时间不高声谈笑，阅读非专业性书籍
5
溜岗、阅读小说、杂志、高声喧哗各扣3分。
总 分
100
手术室质量管理评分标准
手术室质量管理评分标准
分值
扣 分 标 准
1、 有洗手、巡回护士岗位责任制，有手术室规则。
2、 进入手术室要换衣裤、鞋、帽，手术室人员外出要穿外出衣鞋，非手术人员不得随意进入手术室。
3、 严格执行查对制度，接手术病人要核对姓名、年龄、性别、手术名称，术前、术后器械、纱布必须经两人核对，并记录签名。
4、 手术室各间室整洁、无灰尘地面无杂物。
5、 在手术室现有条件下，做到布局合理，分无菌手术见和一般手术间，凡做感染手术后，除地面消毒外，还得空气消毒。特殊感染手术，术后消毒处理，培养合格方可进行手术。
5
5
5
5
5
缺一项扣2分。
发现每人次扣1分。
无登记、签名，每次扣2分。
一处不合要求扣2分。
未做好一项扣5分。
护 理 质 量 管 理
1、 明确各岗位职责，严格执行无菌操作常规。
2、 洗手护士熟悉手术步骤，准确及时主动配合手术，掌握各种抢救技术。
3、 巡回护士要严格执行查对制度，熟练掌握各种手术部位。
4、 手术器械齐备。
5、 差错、缺点及时登记、讨论，每周总结一次。
5
5
5
5
5
不合要求每项扣2分。
未做好每次扣2分。
不合要求扣2分。
缺一件扣05分。
登记不及时扣2分，漏报隐满扣5分。
无 菌 技 术 管 理
1、 严格执行无菌技术操作规程，每月行手术人员及空气，无菌器械、缝线、敷料细菌培养并登记，培养应无菌生长。
2、 各种器械按常规消毒方法进行消毒，定时更换浸泡液，并有记录。
3、 器械、敷料包内放有指示剂，无菌包外有名称及有效日期，并签名。
4、 无菌物品与非无菌物品区分严格。
5
5
5
5
无记录每项扣1分。
无日期记录各扣2分。
少一项扣1分。
区分不明显一例扣1分。
抢 救 药 品 及 物 品 管 理
1、 各种急救药品，标签清晰、定位、定量、定时检查、专人保管。
2、 各种抢救物品齐全，抢救器械性能好，贵重仪器、毒麻药有专人管理，并有检查记录。
3、 各种手术单、手术衣裤符合规格，手术时的辅助用物如沙袋、脚凳、头架等，要经常检查，作到完好备用，手术室的用物及器械不得随意外借。
5
5
5
无专人检查补充扣5分。
不合要求每项扣2分。
布类破洞每件扣1分。
手术室用物随便外借扣4分。
卫 生 清 洁
1、 手术室各间每天湿式抹尘一次，每天术后清洁完，紫外线照射45分钟至1小时，每周彻底清扫一次。
2、 手术室器械柜、药柜、敷料柜物品摆放有序，无灰尘，定期灭鼠。
5
5
不按制度执行一次扣2分。
一处不洁扣1分。
医 德 医 风 方 面
1、 护理人员服装整洁，符合要求。
2、 有严肃的工作作风，医护关系融洽，尊重病人人格，坚守岗位。
2
3
不按要求做每人次扣0.5分。
发现一例扣2分。
总 分
100
供应室质量管理评分标准
供 应 室 管 理
分值
扣 分 标 准
1、 有包装、灭菌、存放、质量监测、物质管理制度。有各种洗涤操作规程（包括输液管、输血器、注射器、针头等）。
2、 消毒炉有操作规程，专人负责和使用（持证上岗）。保养、维修有原始记录，每炉消毒前要放指示剂。
3、 无菌物品存放室各类无菌包每月抽查培养一次，供应室空气培养每二周一次，保留验单并做好记录，培养应合标准。
4、 爱护公物，延长各种物品的寿命，建立各类物品的帐本，每月小查，每季大查。有无品的使用、请领、报废和损坏登记处理制度。
5、 周围环境清洁，无污染源。墙壁、天花板无蜘蛛网无灰尘，地面光洁，有污染源、清洁区、无菌区之分，按由“污”到“净”的流水作业方式。
6、 消毒器械，物品供应及时配合抢救无延误。
10
5
5
5
5
5
缺一项扣1分。
无记录扣2分，未放指示剂扣1分
无菌包有菌生长扣5分，无记录扣2分
无记录扣2分
一处不洁扣2分，各区域区分不明显扣2分，不按由污到净的程序操作扣2分
供应不及时扣5分
工 作 人 员 管 理
1、 明确各岗位职责，熟习各种器械、物品性能，消毒方法和洗涤操作技术。
2、 每日检查各种物品有效消毒期限，征询科室对供应室的意见并有记录。
3、 下收下送各类物品及时。
4、 各类无菌包有洗涤者、灭菌者、质量负责人并且有日期等标志。
5
5
5
5
不合要求扣2分。
无检查扣2分
不及时扣2分
缺一项标记扣1分，包内物品不齐缺一件扣0.5分，物品生锈发霉扣2分
清 洁 整 齐 安 全
1、 高压消毒室、无菌物品存放室、包装台保持整齐清洁，地面每天用消毒液拖地一次，无菌物品存放室每天用紫外线照射消毒。
2、 有日、周、月清洁制度，物品放置整齐、定位，无积尘。
3、 各类包布每天出洗，保持包布干净、干燥、无污。
5
3
2
一处不洁扣1分
一处不洁扣1分,制度不落实扣2分
发现包布污迹每件扣0.5分
消 毒 无 菌 技 术 操 作
1、 有严格的无菌观念，进入无菌存放室，带口罩、换鞋。
2、 清洁与污染、无菌与非无菌物品分别放置。
3、 包布或容器应完整、清洁、干燥、无臭、输液（血）管各部分应完整配套，连接严密牢固无粘附物，瓶盖无脱落无异物，玻璃部分应光洁，水冲后无水珠，胶管部分不发粘、不老化。
4、 洗涤消毒后，注射器注入注射用水无混浊，针头应无钩、无弯曲、无血迹。
5、 洗涤包装好的物品在两小时内行高压消毒。
5
5
8
5
2
不按要求扣3分
区分不严格一项扣5分
一例不合要求扣0.5分
抽查10件，20个针头，一例不合要求扣0.5分
未做好扣2分
医 德 医 风
1、 仪表端庄、衣帽整洁、不留长指甲、不戴首饰上班。
2、 态度和蔼、严肃认真，换物及时，耐心解答。
3、 坚守岗位，不无故离开科室。
4
3
3
不符合要求每人次扣0.5分
未做好每人次扣0.5分
脱岗每人次扣0.5分
总 分
100
产房质量管理评分标准
产房质量管理评分标准
分值
扣 分 标 准
1、 有各班人员管理责任制，有产房规则。
2、 进入产房要穿工作服，戴帽换鞋，非工作人员不得随意进入。
3、 贵重仪器要有专人保管，有使用、保养维修制度，有原始记录。
4、 严格执行“三查七对一注意”的制度。
5
5
10
10
缺一项扣2分
每人次扣1分
无原始记录每次扣1分
未做好一次扣1分
无 菌 技 术 管 理
1、 做到布局合理，每次接产完后，均需用消毒水擦洗产床、清洁地面、更换胶单。
2、 严格执行无菌技术操作规程，做好产房内空气、器械、工作人员手的消毒及细菌培养工作，并做好记录。
3、 各种器械按常规消毒方法进行消毒，定时更换浸泡液，并有记录。
4、 各种无菌包外有名称，并注明有效消毒期。
5
10
10
10
少做一项扣1分
一次无记录扣2分
无记录无登记每项扣2分
少一项不得分，过期扣5分
卫 生 清 洁
1、产房每天湿式擦尘一次，每天两拖两扫（用
消毒液扫地）。
2、各种无菌物品摆放固定、有序，无灰尘， 适
时灭蚊灭鼠。
10
5
不按制度执行一次扣2分
一处不洁扣1分
抢 救 药 品 物 品 管 理
1、 各种急救药品、标签清晰，有专人保管、定量、定位、定时检查，抢救器械性能良好。
2、 产房的用物、器械不得外借。
3、 手术单、手术衣裤符合规格，各种用物如沙袋、脚凳要经常检查，做到完好备用。
10
5
5
无专人保管检查、补充一项扣1分
经院同意要有登记归还手续，查无记录扣3分
布类破洞、用物破损每件扣1分。
总 分
100
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