畅通呼吸道护理常规及记录表.docx

畅通呼吸道护理常规
一、评估要点
1、呼吸困难的程度。
2、患者气道梗阻程度。
3、既往史。
4、辅助检查：血气分析、胸部平片、纤维支气管镜检查等。
二、操作要点
1、仰头举须法：患者仰卧，一手置于前额向下用力使头后仰, 另一手的食指与中指置于下颌角处，抬起下颌。
2、仰头抬颈法：患者仰卧，一手置于前额使头后仰，另一手放 在颈下，将颈托起。
3、托颌法：患者仰卧，急救者将其肘部放在患者头部两侧，双 手抓住患者下颌并向操作者方向牵拉。一方面头稍向后仰，一方面将 下颌骨前移。
4、手法清理气道：一手用拇指食指牵拉舌头，另一手食指伸入 口腔和咽部，迅速将口腔异物抠出；假设伤员牙关紧闭，可用两食指从 伤员口角处插入口腔内顶住下牙，两拇指与食指交叉用力翻开口腔, 清理气道。
5、托颌牵舌法：当患者舌后坠阻塞声门时，用手从下颌骨后方
托向前侧。将舌牵出，使声门通畅后用口咽或鼻咽管来维持。
6、口咽管的应用：（1）顺插法：在舌拉钩或压舌板的协助下, 将口咽通气道放入口腔。（2）反转法：口咽通气道的咽弯曲部朝上插 入口腔，当其前端接近口咽部后壁时，将其旋转180度成正位，并用 双手拇指向下推送至合适的位置。
三、指导要点
1、严格掌握适应症，如果患者仍有反响或正处于抽搐时，那么不 可用手指清除异物。
2、仰头举须法时，注意勿压迫颈前部的须下软组织，以免压迫 气管。
3、托下颌时，急救者的第2-5指应着力于患者下颌角的升支, 不要握住下颌角的水平支，否那么反会使口关闭，影响开放气道，还应 防止用力过度，以免引起下颌关节脱位。
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1、疑有或有颈椎损伤时，可举须但尽量不仰头，以免加重脊髓 损伤。对于小儿头部不能过度后仰，以免加重气道阻塞。
2、咽气道通常不用于神志清楚和上呼吸道反射活跃的患者，否 那么可能会引起痉挛、呕吐及误吸。
3、插口咽通气导管时，应注意防止损坏牙齿，有义齿应取下, 不要将两唇夹于导管和门齿之间，以免损伤造成出血。
五、护理记录单记录书写规范
1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以 及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的病症、体
征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，工程包含日期、时 间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的病症、 体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
3）护理记录应表达相应的专科护理特点。
①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、 出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指 标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入 出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术 名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质 量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。
③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长X宽 X深）、渗出液情况、处理措施及转归。
④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血 反响。
⑤因疾病或治疗而出现某种病症时，记录患者主诉、临床表现、 处置及护理措施，观察效果并记录。
4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录 的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
5）及时打印重病护理记录并签名。
护理查房记录
时间

地点

主持人

查房
业务口管理口教学口
主题

主查人

患者

床号

护理 诊断
责任护士简述病人情况：（阳性病症、辅助检查、特殊用药、特殊护理措施）

护理诊断/问题：（现存、需要解决的问题）

护理措施：

护士长（带教老师）点评（小结）：

签到：