【医脉通】《基于肝郁血瘀肾虚论治阳痿》专家共识.pdf

患；病所经由之处，截之则邪自断无妄行传变之虞。”近年来伴随着肿瘤综合治疗手段的不断发展，中医外治发挥了越来越重要的作用。其应用范围大致包括：（）皮肤、五官七窍等浅表部位的癌肿；（）肿瘤引起的疼痛、出血、肿块及其它并发症状（恶性胸、腹水）；（）原发性或转移性淋巴结肿；（）防治因手术、放化疗后的不良反应等。潘教授指出目前恶性肿瘤的中药外治法亟待解决的一系列问题：（）对古代文献和民间验方中现存的关于恶性肿瘤外治方药缺乏系统整理；（）临床中药外治法亦缺乏规范化，尚未结合中医学基本理论，体现“辨证论治、循经论治”的原则；（）临床疗效标准尚值得进一步探讨；（）中药外治方药制剂粗糙，质量难以保证，故其制剂工艺尚有待改进；（）缺乏系统深入的临床疗效机理探讨，基础研究尚有待深入开展；（）尚有待结合纳米技术、透皮吸收制剂技术、声、光、电、磁等现代技术，进行再次开发研究。收稿日期：基金项目：国家中医药“十一五”重点学科中医男科学建设项目 国中医药发（）号 ；云 南 省 自 然 科 学 基 金 项 目（）；云南省卫生科技计划项目（）；云南省中医药院内制剂研发项目作者简介：秦国政（），男，云南镇雄人，教授、主任医师，博士研究生导师，博士，博士后，研究方向：男科疾病的中医诊治研究。通讯作者：张春和（），男，四川南江人，主任医师，硕士研究生导师，博士，研究方向：男科疾病的基础与临床，：。注重传承和创新研究、科研成果转化和推广应用潘老师指出“继承不泥古，发扬不离宗”，中医药的传承与创新是一个永恒的主题。充分发挥中医诊疗特色和优势，在传承历代医家宝贵的抗肿瘤学术思想及临证经验的基础上进行创新研究、成果转化和推广应用，遵循传统方法与现代方法相结合、个人经验总结与群体规律探索相结合的原则，借鉴现代科学研究思路与技术方法进行多学科交叉研究，充分利用现代科学技术，挖掘个性特点，总结共性规律，挖掘抗肿瘤新理论、新方法、中医特色技术和系列临床效验方，从而丰富和发展现代中医药防治肿瘤的理论体系，创新临证理论，加强中医特色技术和临床效验方的创新及转化研究，以提升中医药防治恶性肿瘤的整体水平，注重产学研有机结合，促进抗肿瘤中药研发和健康产业发展，着力提高中医药防治恶性肿瘤创新能力。结语吾师潘敏求教授作为一代名老中医的出色代表，其学术思想博大精深、学术造诣很深、临床水平也很高，亦是将中医理论、前人经验与现代临床实践相结合的典范。我们要不断从其鲜活的临床经验和学术思想得以启发，进行传承并创新研究。参考文献 胡镜清，路洁，刘喜明，等 名老中医经验传承研究内容与方法的思考 中华中医药杂志，（）：李振吉，贺兴东，王思成，等 名老中医临床经验、学术思想传承研究的战略思考 世界中医药，（）：潘敏求 中医内科治疗大成 石家庄：河北科技出版社出版，基于肝郁血瘀肾虚论治阳痿 专家共识秦国政，李曰庆，裴晓华，张春和，（中华中医药学会男科分会，云南 昆明 ；中华中医药学会外科分会，北京 ）摘要：鉴于临床论治阳痿疗效不太满意的现实，该共识根据中医基本理论，结合流行病学研究结果和临床实践结局，提出“肝郁血瘀肾虚”是阳痿中医发病学基本病理变化的理论观点。该共识认为，在阳痿发病过程中，肝郁的病理变化具有普遍性而为主要病理特点、血瘀是发病的最终病理趋势、肾虚是发病的主要病理趋势，且三者互为因果，共同作用，影响阴茎的勃起；中青年时期以肝郁血瘀为主、肾虚次之，老年时期以肾虚血瘀为主、肝郁次之。治疗当以疏肝、活血、益肾为基本原则，根据肝郁、血瘀、肾虚轻重程度选用疏肝剂、活血剂、补肾剂加减化裁治疗，也可选用疏肝药、活血药、补肾药组方治疗。具体可选四逆散合秃鸡散、益肾活血汤、柴丹振阳颗粒等方剂加减。关键词：阳痿（勃起功能障碍）；肝郁血瘀肾虚；疏肝活血益肾中图分类号：文献标志码：文章编号：（），（，；，）：，辽宁中医杂志 年第 卷第 期 ，：（）；阳痿（，）即勃起功能障碍（，），是一种自有人类社会以来就存在的疾病，是男性性功能障碍中最常见的疾病，会给患者带来三大危害，即：精神障碍，心身痛苦；降低对生活的满意度；影响家庭的和睦、幸福和稳定。性生活质量的好坏直接影响着人类的生活质量，而 会直接降低性生活质量，从而极大地危害病人的生活质量。此外，除了带来医学方面的问题，还会带来某些心理的和社会的问题。因此，为了提高人类生活质量、保护男性的身心健康、稳定家庭和促进社会的文明发展，即不论从医学的角度出发，还是从心理学和社会学的角度出发，都有必要不断提高治疗 的临床疗效。提出问题 应用古代传统补肾方法治疗 面临现实挑战中医对 的认识已有 年左右的历史，在病因病机认识上，古代大多数医家认为 的发病与肾有关，多认为病位在肾，病性多虚、多寒，故温补肾阳便成了治疗 的主要原则 。现代虽有各种不同的理论或观点，但院校教材及多数学者仍多采纳上述观点，即认为肾阳亏虚是阳痿的主要病机，因而主张在治疗上应以温补肾阳为主 。既然肾虚是 的主要原因，施以补肾法治疗就应该有效。但从当代的临床实践看，这种理论并不普遍符合当今阳痿病的发病学规律和证候学规律，在当代中医男科临床中面临着严峻的挑战，以此理论指导临床实践疗效不尽如人意，众多市售补肾壮阳药很难有市场优势是最有力证明。应用古代传统补肾方法治疗 不能获得满意临床疗效，可能是古代医学理论已经不完全符合现代人 发病的实际情况，即现代社会环境条件下 的发病学与证候学已经发生了质的转变，因而治疗上应该有新的思路和方法。根据中医基本理论，结合描述性流行病学中的横断面研究方法、分析性流行病学中的非匹配成组病例 对照研究方法和随机对照研究方法对现代社会环境条件下 的中医发病学、证候学及治疗学进行的研究，证实了以上假说。理论基础 肝郁血瘀肾虚是 中医发病学的基本病理变化分别通过对中国大陆 例、例横断面研究样本和 例病例 对照研究样本的研究，结果提示 。中医主要病因为情志过激变化情志过激变化是 发病的主要原因，许多与情志有关的因素与对照组有显著性差异而与 发病关联。各种不良的情志因素刺激，日久必导致机体功能紊乱，阻碍性活动的正常进行，终致导致 的发生。根据中医医理来阐释，或忧郁伤肝，或思虑伤脾，或惊恐伤肾等，均可影响宗筋功能而致 。其中，肝又首当其冲，因肝主疏泄，主司精神情志活动的调节，情志刺激最易伤肝，肝之调节情志功能的障碍及疏泄的不利，影响到宗筋功能的正常发挥，从而导致 。更为直接的证据是，调查结果显示在 的诱因中，属于精神心理性因素。情志变化往往归因于“郁”而致 ，故以上可以称之为“因郁致痿”。另外，在调查结果中还发现，患 后又有许多与情志有关的因素与对照组有显著性差异而与 的预后关联；再者，患者的性欲、性交频率、性交成功率、对性活动的积极性均明显降低，性交时间明显缩短。以上这些因素常常使患者总是处于忧郁、悲观、自卑、紧张、焦虑的状态中而致肝郁，使 病情变得更加复杂。这种情况可以称之为“因痿致郁”。可见，过激的情志变化既是 发生的易患因素或促成因素，又是 的维持因素，患者不仅因情志变化而致者有肝郁的病理变化即“因郁致痿”，而且非情志因素所致者病后亦多出现情志抑郁不舒而发生肝郁即“因痿致郁”，亦即多数 患者在病前病后都存在着过激的情志变化。中医虚实病机是实多虚少一是 患者体质类型多属于实性体质。在 患者中，体质类型属于实性体质（忧郁质、湿热质、痰湿质、瘀血质）者占 ，属于虚性体质（阳虚质、阴虚质）者 占 ，属 于 平 和 体 质 者 占 ，且虚、实性体质均高于对照组，提示体质与 有关。从体质学角度分析，的虚实病机变化是实多于虚。二是既往治疗药物绝大多数为补肾壮阳中成药和健脾补肾壮阳汤药但无显著效果。补之无效，反证疾病性质不虚。三是既往病史多虚实夹杂。样本中 的 患者曾经或目前患有慢性前列腺炎、高血压、前列腺增生、糖尿病、慢性肝炎、冠心病、动脉硬化、精索静脉曲张以及呼吸系统、胆道系统、神经系统、运动系统等系统疾病，这些疾病多为病程较长或终生难愈的疾病。中医病机学理论认为，久病多瘀、久病多虚、怪病难病多痰是慢性疾病发展过程中的普遍病理变化，多表现为虚实夹杂证，或因辽宁中医杂志 年第 卷第 期 虚致实，或因实致虚，但很少有单纯的实证或虚证，反映到 的病理变化上也是如此。四是伴随症状性质实多虚少。样本中与 患者关系密切和有一定关系的伴随症状共有近 种，在这些症状中，其病机属虚倾向较大的有面部烘热、精神萎靡、畏寒怕冷、少气懒言、两目干涩、五心烦热、疲乏懒动、畏寒喜暖、畏风怕冷、午后潮热 种，病机属实倾向较大的有精神苦闷、情绪不畅、郁闷不舒、责备自己、会阴部冷凉、紧张不安、睾丸发凉疼痛、阴囊收缩冷痛、会阴抽痛、肢体麻木 种，病机变化可虚可实的有射精无力、早泄、夜寐多梦、兴趣下降、尿频、射精不爽、耳鸣、遗精、胆怯多疑、心烦少寐、有性要求时心悸怔忡、眩晕、尿后余沥、阴囊潮湿味腥、形体肥胖、经常腹泻、便溏、肢体沉重、入睡困难、不射精、下肢冷痛、少腹发凉、阴囊瘙痒、食少、不思饮食、汗出肢冷、头晕头重、阴囊坠胀、失眠等 种。以上症状中属实和虚实夹杂的占绝大多数。症状的虚实反映疾病病机性质的虚实。五是常见证候性质实多虚少。样本中与 患者关系密切而且常见的肝郁肾虚、肝肾阴虚、湿热下注、肝郁脾虚、肝经湿热、肝郁气滞 种常见证候类型中，实证占 ，虚证占 ，虚实夹杂证占 。在总的证候虚实性质上，实证最多，虚证居中，虚实夹杂最少；在常见的证候虚实性质上，实证最多，虚实夹杂居中，虚证最少。不论何种情况，均以实证居多。可见，在 病机的虚实变化上，虽然有因脏腑的亏虚而病者，但更多的是因痰、湿、湿热、瘀、郁等邪实而致病以及虚实夹杂而致病。即对于 中医病机学中的虚实病机规律来说，在当代社会环境条件下，实多虚少是现代人类 病机学上的普遍规律之一。中医脏腑病机以肝肾为中心而涉及其他脏腑在 伴随症状中，肝肾两经症状占绝大多数，尤以肝经症状最多，而心、脾、肺、胃、胆等诸经见症较少，说明 的发病脏腑是以肝肾为中心而涉及其他脏腑。中医基本病理变化是肝郁、血瘀、肾虚一是肝郁。郁既可是 的发病原因，又可是 既病后病机病理变化的结果。从郁与 的类型关系来看，作为病因时，因郁而致的 多属功能性 ；作为病理变化结果时，则普遍存在于功能性 和器质性 患者，即不论 的类型如何，患者都伴有不同程度的情志变化。换言之，对于 患者来说，病前病后都普遍存在着“郁”的变化。由于 患者不仅因情志变化而致者有肝郁的病理变化即“因郁致痿”，而且非情志因素所致者病后亦多出现情志抑郁不舒而发生肝郁即“因痿致郁”，因而 患者存在着一个“因郁致痿”和“因痿致郁”的恶性循环系统。不论“因郁致痿”还是“因痿致郁”，二者均相互影响，往往形成恶性循环，使病机变得更加复杂。这亦是无论 的病机如何转变，都有肝郁存在的关键所在。因此，肝郁的变化是 的主要病理特点，即肝郁的病理变化在 发病学中具有普遍性。二血瘀。调查结果显示，在既病之后有证可辨的患者中，证候明确与血瘀有关者虽然只占 ，但其他诸多证候如肝郁气滞、痰湿内盛、寒滞肝脉、肝郁痰凝等，都间接与血瘀有关，而且情志过激致病又多影响气血的正常运行。因此，的发病与血行不畅有关。不论何种原因引起的 或 发病的机理如何变化，最终都会影响到宗筋脉络的气血运行而致血行瘀滞，即对于 的中医基本病理变化来说，在当代社会环境条件下，血瘀是 发病的最终病理趋势。三是肾虚。男子性功能除受肝之疏泄、调节血量参与外，还受肾的调节与控制。男性一生，肾气惟有亏耗而不会过胜，即肾气终身处于亏损态势。调查结果则显示，在既病之后有证可辨的患者中，证候明确与肾虚有关者占 ，提示 病位在肾者又以虚为主。从以上的医理分析到调查结果的解释都可以认为，对于 的中医基本病理变化来说，在当代社会环境条件下，肾虚是 发病的主要病理趋势。可见，中医发病学最基本的病理变化是肝郁、血瘀、肾虚，即肝郁是 发病的主要病理特点、血瘀是 发病的最终病理趋势、肾虚是 发病的主要病理趋势，而且这三种机制是一个密不可分的整体，仅程度轻重有异。个基本病理变化互为因果，共同作用，影响阴茎的勃起，中青年时期以肝郁血瘀为主，肾虚次之；老年时期以肾虚血瘀为主，而肝郁次之。当然，这只是一般规律，也有中青年以血瘀肾虚为主而老年以血瘀肝郁为主者，又当谨守病机，知常达变。调查结果还显示，的发病与心、脾、肺、胃、胆等脏腑的虚实变化和痰、湿、湿热等邪气的滞留有关。不过，一是这些情况相对较少发生，二是即使发生也多伴有前述基本病理变化之存在。故肝郁肾虚血瘀是 的基本病理变化。常见中医证候以肝郁复合型证候为主调查结果显示，出现率在 以上、与 患者关系密切的常见证候类型有 种，依证候出现率高低排序为：肝郁肾虚、肝肾阴虚、湿热下注、肝郁脾虚、肝经湿热、肝郁气滞，其中肝郁复合型证候有 种。证候性质是实证多、阴虚多、热证多虚实性质上，在总的证候虚实性质中实证最多、虚证居中、虚实夹杂最少，在常见的证候虚实性质中实证最多、虚实夹杂居中、虚证最少，不论何种情况，均以实证居多；阴阳虚实性质上，阴虚最多，阳虚最少，肾阳虚更少；寒热性质上，热证多，寒证少；脏腑定位上与肝肾的关系最为密切尤与肝关系明显，与脾的关系次之，与心、胆、胃、肺有一定关系。论治原则 疏肝、活血、益肾根据长期临床实践的观察和大样本的流行病学研究表明，中国大量人群患 时所表现出的证候类型多虚实夹杂，病位主要在肝肾，以肝郁、血瘀、肾虚为基本病理变化。据此立法，当以肝、肾为中心进行论治，以疏肝、活血、益肾为基本治法。临床可根据肝郁、血瘀、肾虚轻重程度选用疏肝剂、活血剂、补肾剂加减化裁治疗，也可选用疏肝药、活血药、补肾药组方治疗。论治方法治法：疏肝活血益肾。适应病证：除阴茎勃起障碍外，无任何身体不适及二便、舌脉未见异常的阳痿患者；表现为肝郁血瘀辽宁中医杂志 年第 卷第 期 肾虚证候的阳痿患者，症见同房阴茎不起、或起而不坚、或坚而不久，胆怯多疑、情志抑郁或胸胁胀满，会阴坠胀或睾丸胀痛或刺痛或射精痛，腰脊酸软或痛，或阴部冷凉、头晕耳鸣、纳少便溏、遗精，舌质黯，舌苔薄或少苔，或舌下脉络粗黯，脉弦细或细涩。方药：四逆散合秃鸡散、益肾活血汤、柴丹振阳颗粒。注意事项凡阴虚火旺、湿热下注证型阳痿，忌用疏肝活血益肾法治疗。用疏肝活血益肾法治疗阳痿，服药期间忌饮酒及忌食狗肉、羊肉、煎炸和辛辣食物。对蜈蚣过敏者，慎用其治疗阳痿。临床实践采用著名疏肝方剂四逆散（伤寒论 方，由柴胡、白芍、枳实、甘草组成）合治阳痿名方秃鸡散（洞玄子 方，由肉苁蓉、五味子、菟丝子、远志、蛇床子组成）加减化裁为振雄展势丹作汤剂或制成颗粒剂用以治疗肝郁血瘀肾虚型阳痿。方中以柴胡、丹参、白芍疏肝解郁、理气活血起痿为君药；以蜈蚣、蜂房、蛇床子等走窜通络、益肾兴阳为臣药；以郁金、枳壳、山萸肉等助君、臣之味强疏肝、活血、益肾之功为佐药；分别伍心、脾、肺三脏治药远志、川椒、五味子各 味，调和三脏功能以助肝肾之用为使药。纵观全方，既能疏肝解郁使气机条达、血行通畅，又能扶助肾气以振阳势，同时改善血液瘀滞状态，使血液畅行宗筋，阳气透达阴茎，从而阴茎得血之充、得阳之动而坚举。此外，本方还在以肝肾为中心的基础上，佐有心、脾、肺三脏治药各 味，取其调和三脏功能以助肝肾之用，既能无病防传，又能有病防变，以使五脏调和，气血通畅，而阳事正常。方中蜈蚣、蜂房传统未见用治阳痿的记载，但现代用动物药治疗阳痿有显著效果者首推此二者，有单用效者 、也有为主药效者。用蜈蚣治阳痿，取其通达走窜之性以理气疏达血脉、安神镇惊、振阳起痿，用时不得去其头足和烘烤，以保气味之全，否则反损药力而难达预期效果 ；用蜂房治阳痿，取其温运脾阳、调肝通络以起痿之功。该方为治疗阳痿的经验方。经 多年的临床使用，效果良好。曾采用小样本随机对照方法和文献对照方法进行临床研究。结果表明，采用疏肝活血益肾法治疗 ，其疗效明显优于采用单纯补肾法治疗的临床对照组（）和采用补肾活血法治疗的文献对照组（）。初步药效学研究结果表明：该药能够增加去势雄性大白鼠除前列腺外的各生殖器官重量及脏器指数，具有同化激素活性作用，能够提高去势雄性大白鼠阴茎对外部刺激的兴奋性，能够缩短去势雄性大白鼠阴茎勃起潜伏期，能够提高雄性小白鼠性功能并增强其交配能力 。初步的临床与实验研究结果提示该药能提高男性性功能，增强其性交能力，因其不会促使前列腺增重，所以更适用于中老年 患者。通过临床研究，发现该药能改善微循环，降低血黏度，从而改善周围血管的血液灌注，阴茎血液灌注良好，则阳痿得以改善而恢复正常性功能 。柴丹振阳颗粒已经药监部门批准为医院制剂，经云南省中医医疗集团 多家医院临床使用，效果良好。附注：方剂组成四逆散：伤寒论 方，由柴胡、白芍、枳实、甘草组成。秃鸡散：洞玄子 方，由肉苁蓉、五味子、菟丝子、远志、蛇床子组成。益肾活血汤：活血化瘀疗法临床实践 方，由血府逐瘀汤加淫羊藿、紫石英组成（颜德馨 活血化瘀疗法临床实践 云南人民出版社，年 月）。柴丹振阳颗粒（原振雄展势丹）：经验方，丹参、醋滇柴胡、白芍、枳壳、远志、蛇床子、淫羊藿、山茱萸、郁金、花椒、五味子、蜂房、鹿角胶、蜈蚣。本共识制订核心专家中华中医药学会男科分会、外科分会：秦国政、李曰庆、裴晓华、张春和、李海松、崔云、毕焕洲、孙自学、袁少英、陈德宁、金保方、宾彬、喻文球、唐乾利、宋爱莉、阳旭升；其他学会专家：房书亭、李玛琳、郑进、高慧筠。执笔秦国政、张春和（云南省中医医院 云南中医学院第一附属医院）整理杨毅坚、丁世霖（云南省中医医院 云南中医学院第一附属医院）（本共识由中华中医药学会男科分会、中华中医药学会外科分会、国家中医药临床重点学科中医男科学云南点、国家中医药慢性前列腺炎重点研究室、云南省中西医结合男科研究中心、云南省高校中医男科学科技创新团队共同制订，得到中国中药协会、中国民族医药学会、云南省中医药学会、云南省健康教育协会等学会、协会支持，在此一并致谢！）参考文献 秦国政 古代中医辨治阳痿的文献研究 南京中医药大学学报，（）：王永炎，主编 中医内科学 上海：上海科学技术出版社，：秦国政 阳痿中医发病学和证候学规律新探 中国医药学报，（）：秦国政 阳痿病中医证候学规律新探 中国中医基础医学杂志，（）：秦国政 郁是阳痿发病学的重要环节 辽宁中医杂志，（）：秦国政 勃起功能障碍（阳痿）中医发病学规律研究 云南中医学院学报，：秦国政 勃起功能障碍（阳痿）中医发病学规律研究（续）云南中医学院学报，（）：秦国政 勃起功能障碍（阳痿）中医证候学规律研究 中华中西医临床杂志，：秦国政 勃起功能障碍（阳痿）中医体质学规律研究 北京中医药大学学报，（）：王豪 蜈蚣散治疗阳痿 例 实用中医内科杂志，：周益新，刘长福 蜈蚣治疗阳痿作用机理刍议 山西中医，：秦国政 振雄展势丹治疗阳痿的临床研究 中国中医药信息杂志，（）：吴恩融，郭欣欣，秦国政 振雄展势丹治疗阳痿病的药效学实验研究 中医药研究，（）：辽宁中医杂志 年第 卷第 期