外科病人的液体管理专家讲座.pptx

外科病人液体治疗外科病人液体治疗外科病人的液体管理第1页背景情况背景情况v临床医学发展日新月异临床医学发展日新月异v外科基础研究也有新成就外科基础研究也有新成就外科整体发展关键外科整体发展关键v临床医师对此关注甚少临床医师对此关注甚少知识、观念比较滞后知识、观念比较滞后v外科病人液体治疗存在不少问题，比如：外科病人液体治疗存在不少问题，比如：晶、胶体（如白蛋白、代血浆）合理应用晶、胶体（如白蛋白、代血浆）合理应用 正确输血指征正确输血指征外科病人的液体管理第2页重症病人治疗包括范围很广重症病人治疗包括范围很广 危重病人一系列病理生理改变，应予危重病人一系列病理生理改变，应予依次依次处理：处理：1.主动恢复病人主动恢复病人血容量血容量，确保循环状态良好，确保循环状态良好2.缺氧缺氧状态应予主动纠正状态应予主动纠正3.纠正严重纠正严重酸碱失调酸碱失调（酸中毒或碱中毒）（酸中毒或碱中毒）4.严重严重高钾血症高钾血症治疗治疗 其中，其中，确保确保“血容量血容量”和和“组织氧供组织氧供”是首要问题是首要问题 二者亲密相关二者亲密相关外科病人的液体管理第3页今天主题液体治疗今天主题液体治疗1.扼要复习基本病理生理水电解质分布及流动扼要复习基本病理生理水电解质分布及流动2.液体治疗目标、标准、制剂液体治疗目标、标准、制剂3.血制品临床应用及其误区血制品临床应用及其误区4.围手术期液体治疗围手术期液体治疗5.术后低白蛋白血症术后低白蛋白血症6.毛细血管渗漏综合征（毛细血管渗漏综合征（CLS）7.介绍来自欧洲一些新信息介绍来自欧洲一些新信息外科病人的液体管理第4页1.基本病理生理各种体液不一样分布基本病理生理各种体液不一样分布1.水水可在各间隙自由进出可在各间隙自由进出2.电解质溶液电解质溶液能够在血管内能够在血管内 外自由出入，但不能在细外自由出入，但不能在细 胞内、外自由交流胞内、外自由交流3.胶体胶体（血浆、白蛋白、人（血浆、白蛋白、人 工胶体）在正常情况下，工胶体）在正常情况下，大部分保留在血管内大部分保留在血管内成人成人,70kgv百分比（%）绝对值绝对值（L）体液总量（体液总量（TBW）6042细胞内液（细胞内液（ICV）4028细胞外液（细胞外液（ECV）2014组织间液（组织间液（ISF）1611 血浆（血浆（PV）43血容量（血容量（BV）75外科病人的液体管理第5页2.液体治疗液体治疗v临床上，天天都会包括液体治疗临床上，天天都会包括液体治疗v液体治疗（液体治疗（种类、量种类、量和和速度速度）需考虑多方面原因）需考虑多方面原因 原发病原发病 应激应激/创伤程度创伤程度 脏器功效脏器功效 水电酸碱状态水电酸碱状态v处理是否正确直接影响病人预后及结局处理是否正确直接影响病人预后及结局外科病人的液体管理第6页液体治疗标准液体治疗标准v提供基本需要提供基本需要v关键：确保关键：确保有效循环血容量有效循环血容量，保障，保障氧供氧供 （是今天主题）（是今天主题）v防治：组织水肿（恰当制剂选择、利尿剂）防治：组织水肿（恰当制剂选择、利尿剂）v兼顾：酸碱平衡调整兼顾：酸碱平衡调整 （病情稳定后）营养支持（病情稳定后）营养支持外科病人的液体管理第7页容量治疗惯用制剂容量治疗惯用制剂v晶体溶液晶体溶液：5%GS、乳酸林格液、其它电解质溶液乳酸林格液、其它电解质溶液v天然胶体天然胶体：全血（浓缩全血（浓缩RBC）、新鲜冻干血浆、）、新鲜冻干血浆、人体白蛋白人体白蛋白v人工胶体人工胶体：右旋糖酐、明胶、右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉羟乙基淀粉 应了解应了解不一样制剂不一样制剂在体内代谢过程和扩容效果在体内代谢过程和扩容效果外科病人的液体管理第8页不一样制剂扩容效果不一样制剂扩容效果（例证）病人体重病人体重70 kg，失血，失血500 ml后需要补充血容量。假后需要补充血容量。假如分别用如分别用5%葡萄糖溶液、乳酸林格液和胶体溶液补葡萄糖溶液、乳酸林格液和胶体溶液补充，各需要多少液体量？充，各需要多少液体量？5%GS 乳酸林格液乳酸林格液 胶体胶体外科病人的液体管理第9页用用5%GS补充补充 葡葡萄萄糖糖液液进进入入体体内内，葡葡萄萄糖被氧化利用，所剩糖被氧化利用，所剩自由自由水水将按照细胞内、外液之间将按照细胞内、外液之间百分比关系百分比关系重新分配重新分配，最终，最终到达一个到达一个新平衡新平衡。组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液外科病人的液体管理第10页5%GS用量用量其中其中expected PV increment（期望增加血浆容量）（期望增加血浆容量）=0.5 LDistribution volume（体液总量）体液总量）=42 LNomal PV（正常血浆容量）（正常血浆容量）=3 L5%GS用量用量=0.5 42 3=7 L 用用5%GS补充补充（续）（续）外科病人的液体管理第11页用乳酸林格液（用乳酸林格液（RL）补充）补充 RL液只在细胞外液只在细胞外液自由出入。所以输注液自由出入。所以输注RL液后均匀分布在细胞液后均匀分布在细胞外液外液，其分布容积为，其分布容积为14L。ECF:80%20%RL液液外科病人的液体管理第12页用乳酸林格液补充用乳酸林格液补充（续）（续）RL用量用量其中：其中：expected PV increment（期望增加血浆容量）（期望增加血浆容量）=0.5 LDistribution volume（细胞外液细胞外液）=14 LNomal PV（正常血浆容量）（正常血浆容量）=3 LRL用量用量=0.5 14 3=2.3 L 外科病人的液体管理第13页乳酸林格液特点乳酸林格液特点 优点：优点：1.补充电解质补充电解质2.补充功效性细胞外液补充功效性细胞外液3.增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率4.价廉价廉 存在问题：存在问题：1.维持有效循环量时效短维持有效循环量时效短2.液体回吸收可能致容量过多液体回吸收可能致容量过多外科病人的液体管理第14页采取晶体液作容量补充采取晶体液作容量补充 Bck JC et al.Ann Surg（1998）v输入晶体液可能较多地积蓄在组织间隙输入晶体液可能较多地积蓄在组织间隙v术后第三天术后第三天，积蓄在组织间隙液体开始返回血管内，积蓄在组织间隙液体开始返回血管内，尿量增加尿量增加v假如病人心、肾功效不良，这种假如病人心、肾功效不良，这种高血容量高血容量可能造成心可能造成心衰、肺水肿衰、肺水肿外科病人的液体管理第15页用胶体补充用胶体补充白蛋白白蛋白羟乙基淀粉羟乙基淀粉明胶明胶细胞内液细胞内液 组织间液组织间液 血浆血浆外科病人的液体管理第16页用胶体补充用胶体补充（续）胶体液用量胶体液用量其中：其中：expected PV increment（期望增加血浆容量）（期望增加血浆容量）=0.5 LDistribution volume（血浆容量血浆容量）=3LNomal PV（正常血浆容量）（正常血浆容量）=3 L胶体液用量胶体液用量=0.5 3 3=0.5 L 外科病人的液体管理第17页例证结论例证结论v为补充相同血容量（为补充相同血容量（0.5L），所需补充量：），所需补充量：5%GS需要输注需要输注7.0 L RL液需要输注液需要输注2.3 L 胶体液需要输注胶体液需要输注0.5 Lv以晶体液补充用量大，可能致组织水肿以晶体液补充用量大，可能致组织水肿v以胶体补充用量最小，扩容效果好以胶体补充用量最小，扩容效果好外科病人的液体管理第18页胶体液用于容量治疗胶体液用于容量治疗v临床惯用胶体液临床惯用胶体液 血液（血浆；浓缩血液（血浆；浓缩RBC；全血）；全血）人体白蛋白人体白蛋白 人工胶体（明胶、羟乙基淀粉）人工胶体（明胶、羟乙基淀粉）v当前，当前，血制品血制品临床惯用临床惯用 但存在问题、误区但存在问题、误区外科病人的液体管理第19页3.血制品临床应用及其误区血制品临床应用及其误区v输血输血 认为：凡有出血认为：凡有出血 均给予均给予输血输血 实际上，输血不一定有利于微循环灌注实际上，输血不一定有利于微循环灌注 应掌握输血指征应掌握输血指征v人体白蛋白人体白蛋白 认为：输注白蛋白或血浆能帮助伤口愈合认为：输注白蛋白或血浆能帮助伤口愈合 实际上，真正能促进伤口愈合并不是白蛋白实际上，真正能促进伤口愈合并不是白蛋白v人工胶体人工胶体 相关产品已升级换代，安全性显著提升相关产品已升级换代，安全性显著提升 临床医师了解较少，应用不多临床医师了解较少，应用不多 外科病人的液体管理第20页临床输血面临现实状况临床输血面临现实状况v全国总用血量：全国总用血量：年达年达1600吨！吨！“无须要输血无须要输血”占占50%！v疾病传输：疾病传输：乙肝感染人数占总人口乙肝感染人数占总人口9%输血后丙肝发病率高达输血后丙肝发病率高达10%20%HIV感染者预计已超出感染者预计已超出60万！万！v血源担心状态血源担心状态单凭单凭“义务献血义务献血”制度尚难缓解制度尚难缓解 合理用血和节约用血是关键合理用血和节约用血是关键外科病人的液体管理第21页临床输血面临现实状况（续）临床输血面临现实状况（续）v年手术量剧增年手术量剧增 中山医院普外科中山医院普外科 99年年2500 04年年4500 今年今年6000 “南京晚报南京晚报”：“五五.一一”期间用血量期间用血量（择期手术量择期手术量）v年初上海出现长达年初上海出现长达1月月“缺血期缺血期”（全市库血储量从（全市库血储量从5000袋袋500袋袋）v合理用血合理用血临床观念和指征需纠正和完善临床观念和指征需纠正和完善外科病人的液体管理第22页 v背景与方法：背景与方法：收入收入ICU 72小时内，随机分为两组：小时内，随机分为两组：限制组限制组（N=418）：）：Hb 70g/L 输输RBC 开放组（开放组（N=420）：）：Hb 100g/L 输输RBCv观察指标：观察指标：30天内死亡率天内死亡率重症监护病人输血需求重症监护病人输血需求 多中心、随机、对照临床研究多中心、随机、对照临床研究Hebert PC,New Engl J Med,1999外科病人的液体管理第23页重症监护病人输血需求重症监护病人输血需求 多中心、随机、对照临床研究（续）多中心、随机、对照临床研究（续）v结果：结果：n两组总死亡率相近两组总死亡率相近nAPACHE II 20限制组死亡率限制组死亡率 n年纪年纪 100g/L 无须输血无须输血vHb 30%血容量）：可输全血血容量）：可输全血v上述观念和指征必须表达在临床实施中上述观念和指征必须表达在临床实施中外科病人的液体管理第25页输血相关理论基础输血相关理论基础v出血不良后果出血不良后果 循环血量下降，微循环灌注不足循环血量下降，微循环灌注不足 组织缺氧组织缺氧v针对性处理针对性处理目标目标 （1）确保确保微循环灌注微循环灌注 （2）提供足够提供足够氧供氧供v从这两方面来分析输血利弊从这两方面来分析输血利弊外科病人的液体管理第26页（1）微循环灌注）微循环灌注v确保正常微循环主要原因：确保正常微循环主要原因：1.有效循环血量有效循环血量；2.心功效；心功效；3.血管张力；血管张力；4.血粘度血粘度v人工胶体一样能发挥扩容作用，可降低血制品用量人工胶体一样能发挥扩容作用，可降低血制品用量v从从“血粘度血粘度”角度角度粘度升高不利于微循环粘度升高不利于微循环 血液稀释可使粘度降低血液稀释可使粘度降低 不宜主动输血不宜主动输血外科病人的液体管理第27页（2）氧输送（）氧输送（DO2）v确保氧供关键：确保氧供关键：1.心功效及有效循环血量心功效及有效循环血量 2.Hb浓度浓度vDO2 =CI（心搏指数）（心搏指数）CaO2（氧含量）（氧含量）10 =CI Hb SaO2 1.39+PaO2 k =520 600 ml/min.m2v氧输送关键是心搏出量，而不是氧输送关键是心搏出量，而不是Hb浓度浓度v当当Hb 100/min）；）；少尿或无尿；少尿或无尿；出现精神症状出现精神症状v冠心病、肺功效不全、冠心病、肺功效不全、Hb100g/L者者外科病人的液体管理第30页推荐输血指征推荐输血指征（续）（续）克氏外科学，克氏外科学，15版（版（1998）16版（）版（）v输血输血“不恰当指征不恰当指征”：为促进伤口愈合为促进伤口愈合 为促进病人健康为促进病人健康 Hb 70 g/L，且无症状者，且无症状者v约约60输血是用于围手术期输血是用于围手术期 合理用血外科医师责无旁贷合理用血外科医师责无旁贷外科病人的液体管理第31页节约用血领先者麻醉科节约用血领先者麻醉科v采取各种办法采取各种办法 稀释式自体输血（急性等容稀释）稀释式自体输血（急性等容稀释）回收式自体输血回收式自体输血 预存式自体输血预存式自体输血v相比之下相比之下外科医师观念显得滞后外科医师观念显得滞后 术中：稍有出血随即要求输血术中：稍有出血随即要求输血 术后：总认为术后：总认为Hb 30%血容量血容量v浓缩浓缩RBC：Hb 右旋糖酐右旋糖酐白蛋白白蛋白羟乙基淀粉羟乙基淀粉v明胶明胶：组胺释放：组胺释放v右旋糖酐右旋糖酐：抗原抗体反应：抗原抗体反应v白蛋白白蛋白:抗抗IgA抗体或抗体或 XII因子碎片激活激肽系统因子碎片激活激肽系统v羟乙基淀粉羟乙基淀粉：还未报道：还未报道外科病人的液体管理第37页（3）疾病传输疾病传输v白蛋白属血液制品白蛋白属血液制品v出于安全性考虑仍有传输疾病之可能出于安全性考虑仍有传输疾病之可能 乙肝乙肝 丙肝丙肝 HIV.v尽管发生率很低，仍应有所警觉尽管发生率很低，仍应有所警觉外科病人的液体管理第38页（4）危重病人死亡率危重病人死亡率白蛋白是用途广泛血浆容量扩张产品白蛋白是用途广泛血浆容量扩张产品v早期研究表明：危重病人死亡与低白蛋白血症亲密相早期研究表明：危重病人死亡与低白蛋白血症亲密相关，白蛋白被作为标准胶体关，白蛋白被作为标准胶体v近期临床研究认为：近期临床研究认为：白蛋白输入过多白蛋白输入过多 危重病人死亡率危重病人死亡率 外科病人的液体管理第39页入选资料入选资料v包括死亡资料数死亡例数死亡例数/总例数总例数白蛋白白蛋白 对照组对照组低血容量组低血容量组201338/25626/278烧伤烧伤3319/818/82低蛋白血症低蛋白血症组组9841/25924/248共计共计322498/59658/608结果：结果：每每100例患者，增加例患者，增加 6例死亡例死亡结论：提议尽快结论：提议尽快重新考虑人体白蛋白在重新考虑人体白蛋白在ICU使用使用问题问题Br Med J 317:235-240,199816.4%9.5%外科病人的液体管理第40页对白蛋白荟萃分析对白蛋白荟萃分析v多位教授质疑白蛋白输注多位教授质疑白蛋白输注v甚至有教授提议放弃白蛋白使用（临床研究除外）甚至有教授提议放弃白蛋白使用（临床研究除外）v费用昂贵（每挽救费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏液多花个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍费用）倍费用）v白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势 Cochrane Br Med J 317:235-240,1998外科病人的液体管理第41页贺斯（贺斯（HES）与白蛋白对照研究）与白蛋白对照研究v研究对象研究对象:外科严重感染病人外科严重感染病人28 例例n20%人血白蛋白（人血白蛋白（HA）14 例例 n10%HES 14 例例v结论结论:nHA 与与 HES 治疗效果无差异，在组织灌注方面治疗效果无差异，在组织灌注方面HA低低 于于HESn考虑到考虑到HES不影响凝血功效和良好容量扩充作用，不影响凝血功效和良好容量扩充作用，值得推荐用于重症病人值得推荐用于重症病人Boldt J ，Anesth Analg（1996）外科病人的液体管理第42页 （5）白蛋白营养制剂？白蛋白营养制剂？v白蛋白扩容作用必定白蛋白扩容作用必定v血浆白蛋白水平反应机体营养状态血浆白蛋白水平反应机体营养状态v白蛋白营养制剂？白蛋白营养制剂？v国内白蛋白应用极不恰当：国内白蛋白应用极不恰当：术后病人：白蛋白术后病人：白蛋白 20g qd 3d ！错误认为错误认为 白蛋白可促进伤口愈合！白蛋白可促进伤口愈合！外科病人的液体管理第43页参加吻合口愈合主要原因参加吻合口愈合主要原因v细胞：细胞：PMN、巨噬细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、淋巴细胞v生长因子：生长因子：IGF-1、TGF-v纤维连接蛋白纤维连接蛋白v胶原、瘢痕形成胶原、瘢痕形成vEN及及PN 白蛋白、血浆不是伤口愈合关键成份白蛋白、血浆不是伤口愈合关键成份外科病人的液体管理第44页影响伤口愈合原因影响伤口愈合原因v全身营养状态全身营养状态v精湛手术精湛手术技巧技巧v无张力无张力缝合（吻合）缝合（吻合）v良好良好微循环微循环v充分组织充分组织氧供氧供 白蛋白水平并不是影响原因白蛋白水平并不是影响原因外科病人的液体管理第45页v给予规范给予规范EN或或PN 才是促进蛋白质合成和创伤修复、改进营养状态才是促进蛋白质合成和创伤修复、改进营养状态 最正确办法最正确办法v临床上临床上大量使用白蛋白大量使用白蛋白做法做法 是资源极大是资源极大浪费浪费 还有传输疾病还有传输疾病危险危险 应予纠正应予纠正外科病人的液体管理第46页4.围手术期液体治疗围手术期液体治疗v手术对病人影响手术对病人影响 体液重新分布，血容量发生改变体液重新分布，血容量发生改变 脏器功效受损，应激激素作用内环境紊乱脏器功效受损，应激激素作用内环境紊乱v手术后病人都需要不一样程度手术后病人都需要不一样程度液体治疗液体治疗 满足病人基本需要满足病人基本需要 补充水、电解质补充水、电解质 同时需处理相关问题同时需处理相关问题 血容量血容量补充补充 维持胶体维持胶体渗透压渗透压 改进改进微循环微循环状态状态 外科病人的液体管理第47页术后病人液体治疗现实状况术后病人液体治疗现实状况 缺乏科学性和严谨性缺乏科学性和严谨性v对术后血容量状态对术后血容量状态不监测，凭感觉不监测，凭感觉 术中出血较多者术中出血较多者随意随意继续输血继续输血1 2天天 遗漏术后低血容量现象遗漏术后低血容量现象v为确保顺利康复为确保顺利康复 给予给予白蛋白白蛋白 20 g/d 3天！天！外科病人的液体管理第48页术后病人液体治疗术后病人液体治疗 应重视病人液体平衡状态应重视病人液体平衡状态监测监测v舌相、舌相、皮肤弹性反应脱水简易指标皮肤弹性反应脱水简易指标v 尿量尿量过少、过多都不正常过少、过多都不正常v 血糖血糖水平警觉应激后发生高糖性高渗性脱水水平警觉应激后发生高糖性高渗性脱水v CVP是重症病人不可缺乏监测项目是重症病人不可缺乏监测项目v Hb及及Hct低于低于70g/L 及及25 vol%时，输注时，输注RBC 老年及心肺功效不良者，指征放宽老年及心肺功效不良者，指征放宽v血气分析了解组织氧供情况血气分析了解组织氧供情况外科病人的液体管理第49页术后病人可能发生低血容量原因术后病人可能发生低血容量原因v术中丢失术中丢失“血成份血成份”，本身恢复需要时间，本身恢复需要时间n红细胞：红细胞：4 8周恢复周恢复n白蛋白：白蛋白：7 10天，或更长天，或更长v术中补充胶体，逐步被代谢、水解，造成：术中补充胶体，逐步被代谢、水解，造成：n有效循环容量不足，组织灌注不足有效循环容量不足，组织灌注不足n胶体渗透压降低，组织水肿胶体渗透压降低，组织水肿v其它丢失造成有效循环容量不足其它丢失造成有效循环容量不足n术后渗出和引流术后渗出和引流外科病人的液体管理第50页术后病人可能发生低血容量原因术后病人可能发生低血容量原因（续）（续）v可能存在毛细血管渗漏可能存在毛细血管渗漏 血管内液体血管内液体移至组织间隙移至组织间隙 循环血量降低循环血量降低 术后可能存在术后可能存在“低血容量低血容量”状态状态v通常，术后三天内是最不稳定阶段通常，术后三天内是最不稳定阶段 一旦存在容量不足，直接影响器官功效一旦存在容量不足，直接影响器官功效 甚至造成甚至造成MODS发生发生外科病人的液体管理第51页容量治疗推荐更多采取人工胶体容量治疗推荐更多采取人工胶体 当前人工胶体制剂安全而有效当前人工胶体制剂安全而有效v6%贺斯（羟乙基淀粉，贺斯（羟乙基淀粉，Fresenius）安全剂量可达安全剂量可达 ml/dv6万汶（羟乙基淀粉，万汶（羟乙基淀粉，Fresenius）安全剂量可安全剂量可 ml/dv佳乐施（明胶，佳乐施（明胶，B.Braun）外科病人的液体管理第52页5.术后低白蛋白血症术后低白蛋白血症v临床常见，临床常见，临床医师非常关注临床医师非常关注v应分析原因应分析原因 是是体液再分布体液再分布结果结果？存在毛细血管渗漏存在毛细血管渗漏？原发病原发病（肝硬化）反应（肝硬化）反应？外科病人的液体管理第53页术后低白蛋白血症处理术后低白蛋白血症处理 依据病情，区分对待依据病情，区分对待v原有肝功效不良者原有肝功效不良者 有补充白蛋白指征有补充白蛋白指征 病人合成白蛋白能力差病人合成白蛋白能力差v术前肝功效正常者术前肝功效正常者 无须急于补充无须急于补充 内环境稳定后，白蛋白水平又会恢复正常内环境稳定后，白蛋白水平又会恢复正常 术后三天复查术后三天复查，酌情处理，酌情处理外科病人的液体管理第54页6.毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征 （Capillary leak syndrome,CLS）v可能机制可能机制 细胞因子细胞因子毛细血管内皮细胞损伤毛细血管内皮细胞损伤血管通透性增高血管通透性增高间质水肿间质水肿组织缺氧组织缺氧加重细胞损伤加重细胞损伤恶性循环恶性循环MODSv主要表现：全身性水肿、血液浓缩、低蛋白血症主要表现：全身性水肿、血液浓缩、低蛋白血症外科病人的液体管理第55页6.毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征（续）（续）（Capillary leak syndrome,CLS）组织细胞组织细胞组织间隙组织间隙毛细血管毛细血管细胞内液细胞内液 40组织间液组织间液15血浆血浆 5白蛋白漏出，组织间液胶渗压升高，加重组织水肿白蛋白漏出，组织间液胶渗压升高，加重组织水肿外科病人的液体管理第56页CLS病因病因v高血压高血压v充血性心衰充血性心衰v运动运动v儿茶酚胺儿茶酚胺 v糖尿病糖尿病v感染性休克感染性休克v甲状腺功效甲状腺功效 v大手术、创伤大手术、创伤v液体超负荷液体超负荷v化疗化疗v血管炎血管炎v体外循环体外循环v缺血缺血/再灌注再灌注v烧伤烧伤外科病人的液体管理第57页正常微循环灌注红细胞水白蛋白间隙间隙内皮细胞内皮细胞微循环灌注下降微循环灌注下降微循环灌注不足微循环灌注不足红细胞水白蛋白白蛋白内皮细胞晶体液晶体液晶体液晶体液外科病人的液体管理第58页红细胞水白蛋白内皮细胞HES(200/0.5;130/0.4)HES微循环灌注不足微循环灌注不足外科病人的液体管理第59页微循环灌注不足微循环灌注不足白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白外科病人的液体管理第60页CLS处理对策处理对策v原发病原发病处理是关键处理是关键 减轻应激程度，降低细胞因子作用减轻应激程度，降低细胞因子作用v在确保循环前提下，在确保循环前提下，限制入水量限制入水量v少用白蛋白少用白蛋白v以人工胶体补充血容量以人工胶体补充血容量v利尿利尿外科病人的液体管理第61页CLS处理对策处理对策（续）（续）v毛细血管渗漏综合征时毛细血管渗漏综合征时 补充白蛋白可能反而使水肿加重补充白蛋白可能反而使水肿加重 机制：白蛋白也渗漏至组织间隙机制：白蛋白也渗漏至组织间隙 组织间隙内胶渗压增高组织间隙内胶渗压增高 更多水份积聚在组织间隙内更多水份积聚在组织间隙内v比如处理比如处理ARDS时，主张少用白蛋白，并限制入水量时，主张少用白蛋白，并限制入水量 不然肺水肿将加重不然肺水肿将加重v实际上，任何应激状态下，都有类似病理生理改变实际上，任何应激状态下，都有类似病理生理改变外科病人的液体管理第62页HES用于用于CLSvHES大分子，不易渗漏大分子，不易渗漏v还有阻止还有阻止CLS发展作用，发展作用，可能机制：可能机制：物理化学作用物理化学作用 改进血流动力学指标，改进微循环改进血流动力学指标，改进微循环 生物化学作用生物化学作用 调整炎症介质，抑制内皮细胞激活（预防中调整炎症介质，抑制内皮细胞激活（预防中 性粒细胞黏附性粒细胞黏附）外科病人的液体管理第63页7.来自欧洲新信息来自欧洲新信息直肠癌治疗现实状况及围手术期容量治疗直肠癌治疗现实状况及围手术期容量治疗 （H.J.Buhr，.3.，上海），上海）Buhr教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授 “International J of colorectal disease”杂志主编杂志主编 介绍了两个内容：介绍了两个内容：v直肠癌保肛手术指征、术式（从略）直肠癌保肛手术指征、术式（从略）v围手术期容量治疗围手术期容量治疗外科病人的液体管理第64页德国外科对白蛋白认识现实状况德国外科对白蛋白认识现实状况 H.J.Buhr（）（）v白蛋白并不是伤口愈合影响原因白蛋白并不是伤口愈合影响原因v限制性输血心肌梗死、肺水肿发生率降低限制性输血心肌梗死、肺水肿发生率降低v术后存在术后存在毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征v输入输入白蛋白分子量小白蛋白分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重，渗漏至组织间隙，水肿加重v临床上，临床上，已基本不用白蛋白已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平，甚至不测血白蛋白水平 外科病人的液体管理第65页使用白蛋白标准使用白蛋白标准v有教授认为：有教授认为：“Albumin -time to say good bye !”这种观点似这种观点似太极端太极端v更理性做法：更理性做法：掌握好适应证，防止滥用掌握好适应证，防止滥用外科病人的液体管理第66页外科病人液体治疗外科病人液体治疗v属于外科基本问题属于外科基本问题 关系到维持机体内环境稳定关系到维持机体内环境稳定 与提升危重病人抢救成功率亲密相关与提升危重病人抢救成功率亲密相关v要掌握基本理论及处理标准要掌握基本理论及处理标准v还存在不少问题需要我们认真对待、深入研究还存在不少问题需要我们认真对待、深入研究v要不停学习，取得新信息要不停学习，取得新信息外科病人的液体管理第67页谢谢 谢谢外科病人的液体管理第68页