头晕的诊断及鉴别诊断.pptx

头晕诊疗及判别诊疗头晕诊疗及判别诊疗头晕的诊断及鉴别诊断1/63头晕的诊断及鉴别诊断2/63神经内科医生神经内科医生头晕头晕眩晕眩晕Diagnose?颈椎病或颈性头颈椎病或颈性头(眩眩)晕晕后循环缺血后循环缺血/PCI耳科医生耳科医生骨科医生骨科医生梅尼埃病梅尼埃病头晕的诊断及鉴别诊断3/63内内 容容 头晕头晕/眩晕概念眩晕概念1 头晕头晕/眩晕病因分类眩晕病因分类2 头晕头晕/眩晕常见疾病临床表现眩晕常见疾病临床表现3 头晕头晕/眩晕诊疗流程眩晕诊疗流程4头晕的诊断及鉴别诊断4/63头晕广义概念头晕广义概念眩晕眩晕 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重皆有，头活动后加重失衡失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难难头重脚轻头重脚轻头或身体有头或身体有“游泳游泳”、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感晕厥前晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒感觉 头晕的诊断及鉴别诊断5/63头晕狭义概念头晕狭义概念 阵发或连续性头昏、头胀、眼前发阵发或连续性头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻黑、头重脚轻 可伴随恶心，少伴呕吐可伴随恶心，少伴呕吐 不伴视物旋转不伴视物旋转(运动错觉运动错觉)头晕的诊断及鉴别诊断6/63眩晕表现及概念眩晕表现及概念 空间运动幻觉（本身转动空间运动幻觉（本身转动/环境转动）环境转动）旋转旋转(最常见最常见)：翻江倒海，倒转乾坤：翻江倒海，倒转乾坤 水平：摇摆不稳，推拉感觉水平：摇摆不稳，推拉感觉 垂直：波浪起伏，下落感垂直：波浪起伏，下落感 多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候 严重时不敢睁眼严重时不敢睁眼 可有或无眼震、共济失调，少数可伴神经系统定位体可有或无眼震、共济失调，少数可伴神经系统定位体征征 无意识障碍无意识障碍头晕的诊断及鉴别诊断7/63头晕诊疗头晕诊疗v病史最主要病史最主要n结构性问询结构性问询n适当引导适当引导n区分区分90%眩晕与非眩晕头晕，眩晕与非眩晕头晕，70-80%头晕病因头晕病因n几乎全部眩晕都不是很紧急情况，应花时间充分问询几乎全部眩晕都不是很紧急情况，应花时间充分问询v眩晕病史关键点眩晕病史关键点n症状特点症状特点n耳科症状耳科症状n神经系统症状神经系统症状v非眩晕头晕病史关键点非眩晕头晕病史关键点n个人史、系统疾病、精神情况个人史、系统疾病、精神情况头晕的诊断及鉴别诊断8/63正确引导和问询症状正确引导和问询症状n“你以为好像就要晕倒吗你以为好像就要晕倒吗?”n晕厥前晕厥前n“你以为行走或坐时有不稳吗你以为行走或坐时有不稳吗?”n失衡失衡n“你以为担心或有不好事情要发生吗你以为担心或有不好事情要发生吗?”n精神性精神性n“你以为周围在转吗你以为周围在转吗?”n眩晕眩晕头晕的诊断及鉴别诊断9/63诊疗：病史关键点诊疗：病史关键点患者头晕患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗眩晕吗?发病形式发病形式病程病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解原因促发、加重、缓解原因假如为发作性：事件次序、发病时活动情况、假如为发作性：事件次序、发病时活动情况、先兆、严重程度等先兆、严重程度等个人史（疾病、药品、外伤）个人史（疾病、药品、外伤）头晕的诊断及鉴别诊断10/63头晕头晕/眩晕诊疗：体检和辅助检验眩晕诊疗：体检和辅助检验v检验关键点检验关键点n注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动n眩晕者常规查眩晕者常规查Dix-Hallpiken前庭功效前庭功效n神经影像必须有针对性。无选择性诊疗阳性率神经影像必须有针对性。无选择性诊疗阳性率低（低（1%），不推荐作为常规。），不推荐作为常规。头晕的诊断及鉴别诊断11/63头晕常见误诊原因头晕常见误诊原因v病史了解不够病史了解不够v基本检验（如基本检验（如Dix-Hallpike检验）未做检验）未做v诊疗思绪问题诊疗思绪问题n对常见头晕、眩晕病因组成比缺乏认识对常见头晕、眩晕病因组成比缺乏认识n对常见头晕疾病诊疗标准不熟悉对常见头晕疾病诊疗标准不熟悉n对常见需要判别诊疗疾病认识不够对常见需要判别诊疗疾病认识不够v过分依赖相关检验（如神经影像和听力检验）过分依赖相关检验（如神经影像和听力检验）n不了解这些检验不足（不了解这些检验不足（CT对后颅窝）和非特异对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、椎基底动脉供血不足、颈椎骨性（腔隙梗死、椎基底动脉供血不足、颈椎骨质增生）质增生）头晕的诊断及鉴别诊断12/63诊疗与判别诊疗关键点诊疗与判别诊疗关键点v全方面地分析临床表现、再结合患者各种特点进行综合评全方面地分析临床表现、再结合患者各种特点进行综合评定，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状定，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状v完全依赖对症状区分可能并不能引导正确诊疗完全依赖对症状区分可能并不能引导正确诊疗v重视对症状连续时间、诱发原因及伴随其它症状分析重视对症状连续时间、诱发原因及伴随其它症状分析v应本着科学严谨态度，对诊疗不明者给予症状性而非病因应本着科学严谨态度，对诊疗不明者给予症状性而非病因性诊疗，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等相性诊疗，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等相关专科给予明确诊疗和随访，关专科给予明确诊疗和随访，不能随意地给予病因性诊疗不能随意地给予病因性诊疗，造成患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费造成患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费头晕的诊断及鉴别诊断13/63眩晕病因分类眩晕病因分类前庭系统性眩晕前庭系统性眩晕周围性（真性）周围性（真性）中枢性中枢性非前庭系统非前庭系统(非特异非特异)性眩晕性眩晕 前庭系统以外全身系统性疾病引发，如眼前庭系统以外全身系统性疾病引发，如眼部疾病、贫血或血液病、心功效不全、感部疾病、贫血或血液病、心功效不全、感染、中毒及神经功效失调等染、中毒及神经功效失调等头晕的诊断及鉴别诊断14/63眩晕病因分类眩晕病因分类前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕前庭与耳蜗功效都有障碍 迷路内：梅尼埃病、病毒感染等 迷路外：脑桥小脑肿瘤或蛛网膜炎仅有前庭功效障碍 迷路内：BBPV 迷路外：前庭神经元炎血管性眩晕：血管性眩晕：PCI、延髓背外侧综合 征、锁骨下动脉盗血综合征等颈性眩晕颈性眩晕肿瘤性眩晕：肿瘤性眩晕：脑干、小脑、第脑室、颞或枕叶肿瘤颅内感染性眩晕：颅内感染性眩晕：脑干脑炎等头颈外伤性眩晕头颈外伤性眩晕脱髓鞘病性眩晕：脱髓鞘病性眩晕：MS变性病性眩晕：变性病性眩晕：遗传性共济失调颅内高压性眩晕颅内高压性眩晕癫痫性眩晕癫痫性眩晕头晕的诊断及鉴别诊断15/63眩晕主要病因 眩晕约占全部头晕半数，其中前庭周围性者眩晕约占全部头晕半数，其中前庭周围性者显著多于前庭中枢性者，显著多于前庭中枢性者，是后者是后者45倍。倍。在前庭周围性病因中，在前庭周围性病因中，BPPV（约占（约占1/2）、）、前庭神经元炎（占约前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病（）和梅尼埃病（10-15%）是最主要病因，）是最主要病因，可能占了前庭周围性可能占了前庭周围性眩晕绝大部分。眩晕绝大部分。头晕的诊断及鉴别诊断16/63眩晕主要病因u前庭中枢性眩晕病因则多样但均少见，前庭中枢性眩晕病因则多样但均少见，包包含血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退含血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。行性疾病等。u除偏头痛外，除偏头痛外，前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕几乎都伴随几乎都伴随有其它神经系统症状和体征，有其它神经系统症状和体征，极少仅以眩极少仅以眩晕或头晕为唯一表现晕或头晕为唯一表现头晕的诊断及鉴别诊断17/63非眩晕性头晕病因非眩晕性头晕病因v慢性、连续性：慢性、连续性：n精神障碍（抑郁、焦虑、惊慌、强精神障碍（抑郁、焦虑、惊慌、强迫、躯体化障碍）迫、躯体化障碍）v发作性、短暂头晕：发作性、短暂头晕：n系统疾病（体位性低血压、晕厥前、系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发烧、糖尿病、药品贫血、感染、发烧、糖尿病、药品副作用）副作用）头晕的诊断及鉴别诊断18/63加拿大多伦多大学加拿大多伦多大学神经神经-耳科联合头晕门诊经验耳科联合头晕门诊经验n812812例中例中,女性女性63.2%,63.2%,平均年纪平均年纪49.649.6岁岁;男性男性36.8%,36.8%,平均年纪平均年纪51.951.9岁岁n病因病因:-周围性周围性64.7%,64.7%,-中枢性中枢性8.2%,8.2%,-精神精神9.0%,9.0%,-不明原因不明原因13.3%,13.3%,-混合性混合性4.9%4.9%头晕的诊断及鉴别诊断19/6353535353例神经科头晕门诊患者病因分析例神经科头晕门诊患者病因分析 Brandt Brandt 头晕的诊断及鉴别诊断20/63仁济医院神经科头晕门诊：仁济医院神经科头晕门诊：14771477例连续患者病因分析例连续患者病因分析%BPPV精神精神系统疾病系统疾病VBIMD不明原因不明原因VN头晕的诊断及鉴别诊断21/63上海交通大学仁济医院神经科头晕上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊专门门诊3270例患者病因分析例患者病因分析前庭周围性前庭周围性前庭中枢性前庭中枢性精神精神系统系统其它BPPVVNMD其它总计总计PCI其它总计总计所占所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7女男女男比比2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61年纪岁56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7头晕的诊断及鉴别诊断22/63.前庭周围性病因和精神障碍性病前庭周围性病因和精神障碍性病 因是最主要头晕病因。因是最主要头晕病因。.前庭周围性疾病（尤其是前庭周围性疾病（尤其是BPPV）是最主要眩晕病因，精神障碍性疾是最主要眩晕病因，精神障碍性疾病和系统疾病是非特异性头晕最主病和系统疾病是非特异性头晕最主要病因。要病因。头晕与眩晕主要病因头晕的诊断及鉴别诊断23/63头晕病因概念与诊疗演变头晕病因概念与诊疗演变增加增加BPPV：第一位：第一位偏头痛偏头痛:儿童，老人等位症，常见儿童，老人等位症，常见降低降低VBI：PCI，无法诊疗非正常非缺血，无法诊疗非正常非缺血状态，极少单独表现状态，极少单独表现颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识常，缺乏共识头晕的诊断及鉴别诊断24/63偏头痛与眩晕偏头痛与眩晕即使以往已发觉儿童期阵发性眩晕与偏头痛即使以往已发觉儿童期阵发性眩晕与偏头痛相关，也发觉偏头痛患者到老年能够表现为相关，也发觉偏头痛患者到老年能够表现为眩晕而非头痛，并称之为偏头痛等位症眩晕而非头痛，并称之为偏头痛等位症,但对但对眩晕与偏头痛关系认识不足。眩晕与偏头痛关系认识不足。近年来研究发觉头晕患者中约近年来研究发觉头晕患者中约30%有偏头痛有偏头痛史，偏头痛患者中也有约史，偏头痛患者中也有约30%有头晕或眩晕，有头晕或眩晕，二者相关性远超出与其它疾病或症候相关性。二者相关性远超出与其它疾病或症候相关性。头晕的诊断及鉴别诊断25/63颈性眩晕或头晕有证据吗颈性眩晕或头晕有证据吗?X片片/CT/MRI缺乏证据理论假设缺乏证据理论假设骨质增生=颈椎病？从椎动脉解剖看，只有横突病变才能压迫椎动脉，引发眩晕，普通骨质增生是不会引发眩晕头晕的诊断及鉴别诊断26/63头晕的诊断及鉴别诊断27/63颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI主要病因主要病因颈椎检验对诊疗椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检验对诊疗椎基底动脉供血不足有价值吗?比较比较32例临床诊疗继发于颈椎骨质增生例临床诊疗继发于颈椎骨质增生VBI与与32例同年纪同性别对照颈椎放射学表现例同年纪同性别对照颈椎放射学表现.平均年纪平均年纪77.6岁岁.未见两组有未见两组有放射学表现差异放射学表现差异,包含椎间盘间包含椎间盘间隙狭窄和骨刺程度隙狭窄和骨刺程度.所以所以,没有理由将颈椎检验作为诊没有理由将颈椎检验作为诊疗疗VBI常规常规.头晕的诊断及鉴别诊断28/63颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI主要病因主要病因对对1108例有各种心脑血管危险原因患者进行转颈后多普例有各种心脑血管危险原因患者进行转颈后多普勒超声检验勒超声检验,发觉发觉:只有只有5%有有ECVA受压；受压；其中其中136例有不明原因后循环症状，也只有例有不明原因后循环症状，也只有12例例 (9.6%)有有ECVA受压；受压；28例出现转头时症状例出现转头时症状(眩晕眩晕9,头晕头晕11,晕厥样晕厥样4,视物不视物不 清清 4),ECVA受压表现有受压表现有5例例(无无1例为头晕例为头晕/眩晕眩晕)；在近在近972例没有症状与例没有症状与108例没有转头时出现症状后例没有转头时出现症状后 循环症状者间循环症状者间,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(4.3%对对7.4%)头晕的诊断及鉴别诊断29/63颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI主要病因主要病因总结：颈椎骨质增生与头晕总结：颈椎骨质增生与头晕/眩晕之间关系：眩晕之间关系：1.颈椎颈椎X片显示骨质增生在是否有症状老年人之间片显示骨质增生在是否有症状老年人之间没有差异；没有差异；2.CTA显示颈椎压迫椎动脉少见；显示颈椎压迫椎动脉少见；3.头晕头晕/眩晕与转颈后椎动脉受压无关。眩晕与转颈后椎动脉受压无关。上述现象说明颈椎骨质增生造成椎动脉供血不足上述现象说明颈椎骨质增生造成椎动脉供血不足从而造成病人头晕从而造成病人头晕/眩晕并没有充分证据。眩晕并没有充分证据。颈椎病变是否经过其它路径或机制造成头晕颈椎病变是否经过其它路径或机制造成头晕/眩晕？眩晕？头晕的诊断及鉴别诊断30/63颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI主要病因主要病因v当前全部关于颈性眩晕临床研究存在以下三个缺当前全部关于颈性眩晕临床研究存在以下三个缺点：点：v（1）无法证实诊疗）无法证实诊疗v（2）缺乏特异性试验检验方法）缺乏特异性试验检验方法v（3）无法解释有些患者有显著颈痛却无眩晕，而）无法解释有些患者有显著颈痛却无眩晕，而 有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。v当前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关当前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。性。头晕的诊断及鉴别诊断31/63头晕头晕/眩晕常见疾病临床表现眩晕常见疾病临床表现良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕-耳石症耳石症v概念：前庭囊（椭圆囊和球囊概念：前庭囊（椭圆囊和球囊 ）斑内耳石变性与脱落，）斑内耳石变性与脱落，又黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，伴随头部运动，这又黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，伴随头部运动，这些变性颗粒就会撞击半规管感受器，形成眩晕临床症状。些变性颗粒就会撞击半规管感受器，形成眩晕临床症状。头晕的诊断及鉴别诊断32/63良性发作性位置性眩晕-耳石症v BPPV临床表现有5个特征：v（1）潜伏期：头位改变后14秒钟后才出现眩晕；v（2）旋转性：眩晕具显著旋转感，患者视物旋转或闭 目有本身旋转感；v（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停顿；v（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；v（5）疲劳性：屡次头位改变后,眩晕症状逐步减轻。头晕的诊断及鉴别诊断33/63良性发作性位置性眩晕-耳石症v诊疗诊疗v经典临床表现：某一头位诱发短暂（连续数秒至数分钟）经典临床表现：某一头位诱发短暂（连续数秒至数分钟）突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到位置突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到位置眩晕发作和眼震出现有数秒钟潜伏期。可伴有恶心、呕吐，眩晕发作和眼震出现有数秒钟潜伏期。可伴有恶心、呕吐，但普通无听力障碍和耳鸣。无中枢神经系统症状和体征。但普通无听力障碍和耳鸣。无中枢神经系统症状和体征。缓解期可无任何不适。缓解期可无任何不适。vDixHallpike测试：测试：患者坐于检验台上，检验者双手扶其患者坐于检验台上，检验者双手扶其头部向患侧转头部向患侧转45，并帮助其快速取仰卧悬头位，并帮助其快速取仰卧悬头位，PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，重复试验有疲劳性。转性眼震，重复试验有疲劳性。头晕的诊断及鉴别诊断34/63Dix-Hallpike试验试验头晕的诊断及鉴别诊断35/63Epley手法手法头晕的诊断及鉴别诊断36/63头晕头晕/眩晕常见疾病临床表现眩晕常见疾病临床表现偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕 偏头痛等位症偏头痛等位症v女女:男男=4-5:1,任何年纪任何年纪,老年易误诊为老年易误诊为VBI.临床特点临床特点：重复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐。重复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐。畏声，畏光，喜静，烦躁。畏声，畏光，喜静，烦躁。少数有短暂意识含糊。少数有短暂意识含糊。可有视物含糊。可有视物含糊。发作时间：连续发作时间：连续1小时内小时内(数十秒至数小时数十秒至数小时)，普通经过休息后，普通经过休息后或睡眠或睡眠(次日次日)好转。好转。无或有显著头痛，头位改变时晕加重，无方向性。无或有显著头痛，头位改变时晕加重，无方向性。或有偏头痛史；随年纪出现偏头痛形式转变：或有偏头痛史；随年纪出现偏头痛形式转变：头晕头晕/眩晕眩晕-偏头痛偏头痛-头晕头晕/眩晕眩晕辅诊辅诊前庭功效：正常或单侧半规管轻瘫。前庭功效：正常或单侧半规管轻瘫。头晕的诊断及鉴别诊断37/63后循环缺血（PCI)vPCI就是指后循环TIA和脑梗死。v椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(VBI):国外已不用国外已不用v常见PCI类型:TIATIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、综合征、WeberWeber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等）。v后循环缺血主要临床表现:脑干是主要神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和主要上下行传导束在其间经过。当血供障碍而出现神经功效损害时，会出现各种不一样但又相互重合临床表现。所以PCI临床表现多样，缺乏刻板或固定形式，临床识别较难。头晕的诊断及鉴别诊断38/63PCIPCI常见临床症状：常见临床症状：v症状症状：头晕、眩晕、肢体或头面部麻木、肢体无头晕、眩晕、肢体或头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。跌倒。v体征体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、偏盲、声嘶、HornerHorner综合征等。综合征等。v特征特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害交一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害交叉表现。叉表现。头晕的诊断及鉴别诊断39/63后循环缺血（PCI)新英格兰医学中心后循环缺血登记研究（新英格兰医学中心后循环缺血登记研究（NEMC-PCP）和研究技）和研究技术发展，对术发展，对PCI临床和病因有了几项临床和病因有了几项主要认识：主要认识：v（1）PCI主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见情况。颈椎骨质增生仅是极罕见情况。v（2）后循环缺血最主要机制是栓塞，动脉粥样硬化是最常）后循环缺血最主要机制是栓塞，动脉粥样硬化是最常见血管病理表现见血管病理表现。v（3）不论是临床表现或现有影像学检验都无法可靠地界定）不论是临床表现或现有影像学检验都无法可靠地界定“相对缺血状态相对缺血状态”。v（4）即使头晕和眩晕是）即使头晕和眩晕是PCI常见症状，但头晕和眩晕常见病常见症状，但头晕和眩晕常见病因却并不是因却并不是PCI。转颈或体位改变后头晕。转颈或体位改变后头晕/眩晕主要病因不是眩晕主要病因不是PCI。头晕的诊断及鉴别诊断40/63头晕头晕/眩晕常见疾病临床表现眩晕常见疾病临床表现精神性眩晕或头晕精神性眩晕或头晕“眩晕眩晕”时间长时间长,呈连续性无改变呈连续性无改变伴随症候多伴随症候多 躯体化症状躯体化症状 受外界及情绪改变影响大受外界及情绪改变影响大患者愿意找到客观病因患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足颈椎病或供血不足愿意穷尽检验和药品治疗愿意穷尽检验和药品治疗应行精神状态评定应行精神状态评定头晕的诊断及鉴别诊断41/63头晕头晕/眩晕其它疾病临床表现眩晕其它疾病临床表现前庭神经前庭神经(元元)炎炎前驱症候前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在眩晕多在1212周减弱，周减弱，3434周缓解。周缓解。可有自发眼震，多向健侧可有自发眼震，多向健侧不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫温度试验一侧轻瘫或全瘫头晕的诊断及鉴别诊断42/63头晕头晕/眩晕其它疾病临床表现眩晕其它疾病临床表现梅尼埃病梅尼埃病：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂 内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹临床表现临床表现“四主征四主征”重复发作眩晕，每次数小时；重复发作眩晕，每次数小时；听力减退听力减退(随发作次数而显著随发作次数而显著)耳鸣耳鸣耳内闷胀感耳内闷胀感温度试验：半规管功效低下温度试验：半规管功效低下头晕的诊断及鉴别诊断43/63眩晕时程眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Menire 病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药品MS,小脑 变性头晕的诊断及鉴别诊断44/63区分中枢性或周围性：区分中枢性或周围性：SPINNEDSPINNED Sudden(Sudden(起病起病)是是慢，逐步PositionalPositional是是无无IntensityIntensity严重严重不定不定Nausea/DiaphoresisNausea/Diaphoresis恶心恶心/出汗出汗频繁频繁少见少见NystagmusNystagmus眼震眼震旋转旋转/水平水平垂直垂直Ear(hearing loss)Ear(hearing loss)可有可有无无DurationDuration发作性发作性连续性CNS signsCNS signs无无多有多有周围性周围性中枢性中枢性头晕的诊断及鉴别诊断45/63症状与疾病并非一一对称v偏头痛相关性眩晕（偏头痛相关性眩晕（MRV）患者能够同时有眩晕、不）患者能够同时有眩晕、不稳和非旋转性头晕；稳和非旋转性头晕；v良性发作性位置性眩晕（良性发作性位置性眩晕（BPPV）能够只是眩晕，或是）能够只是眩晕，或是同时有眩晕、不稳和非旋转性头晕，更有些患者只诉同时有眩晕、不稳和非旋转性头晕，更有些患者只诉说头晕或头昏，而无眩晕；不少患者位置性眩晕缓解说头晕或头昏，而无眩晕；不少患者位置性眩晕缓解后可遗留长久头晕感后可遗留长久头晕感v椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIA或梗死患者能够有眩晕，也能够仅或梗死患者能够有眩晕，也能够仅是无旋转感头晕。是无旋转感头晕。v同一症状能够有不一样病因，即使眩晕多半是累及前同一症状能够有不一样病因，即使眩晕多半是累及前庭系统，但精神障碍患者也能够有经典眩晕表现。所庭系统，但精神障碍患者也能够有经典眩晕表现。所以，绝不能简单地认为不一样症状就是不一样系统疾以，绝不能简单地认为不一样症状就是不一样系统疾病。病。头晕的诊断及鉴别诊断46/63主要经验主要经验v症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性v体征重于症状，多为中枢性体征重于症状，多为中枢性v前前5分钟做不出诊疗，可能就极难做出诊疗分钟做不出诊疗，可能就极难做出诊疗v奇怪症状需要有客观体征，不然多数由非奇怪症状需要有客观体征，不然多数由非器质性原因所造成器质性原因所造成v总体上，头晕主要病因是前庭周围性、精总体上，头晕主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病神性和系统疾病头晕的诊断及鉴别诊断47/63头晕诊疗流程头晕诊疗流程不是分类不是分类可有不一样方法：可有不一样方法：按照时间：秒，分，小时，天，周按照时间：秒，分，小时，天，周/月月按照发作频度：单次，重复按照发作频度：单次，重复按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照诱因：自发，体位诱发按照诱因：自发，体位诱发推荐诊疗流程推荐诊疗流程按照主诉和主要症状按照主诉和主要症状可行性强可行性强头晕的诊断及鉴别诊断48/63听觉症状听觉症状鼓膜异常鼓膜异常胆脂瘤胆脂瘤中耳炎等中耳炎等无Dix-Hallpike检验检验有阴性：前阴性：前庭神经元庭神经元炎、其它炎、其它阳性：阳性：BBPV梅尼埃病、迷梅尼埃病、迷路炎、突发性路炎、突发性聋性眩晕、迷聋性眩晕、迷路瘘管、其它路瘘管、其它病史及体格检验（必须）病史及体格检验（必须）眩晕眩晕伴随神经系统症状或体征伴随神经系统症状或体征其它眩晕：偏头痛性、其它其它眩晕：偏头痛性、其它非眩晕性头晕非眩晕性头晕无有耳科检验耳科检验头部外伤头部外伤无发烧发烧有中枢神中枢神经系统经系统感染，感染，其它其它有无CT/MRI正常：基正常：基底型偏头底型偏头痛，痛，TIA、其它、其它异常：脑肿异常：脑肿瘤、脱髓鞘瘤、脱髓鞘性疾病，脑性疾病，脑梗死，其它梗死，其它CT扫描扫描颞部骨折、颞部骨折、颅内出血，颅内出血，颅内压增高，颅内压增高，其它其它头晕诊疗流程提议头晕诊疗流程提议头晕的诊断及鉴别诊断49/63头晕诊疗流程提议头晕诊疗流程提议有有脱水、血容量低，心律失常，感脱水、血容量低，心律失常，感染染/败血症，不稳定高血压等败血症，不稳定高血压等是是心电图（必须）心电图（必须）是是非眩晕性头晕非眩晕性头晕异常生命体征异常生命体征无无胸痛或心悸，装有些人胸痛或心悸，装有些人工起搏器，心脏病史工起搏器，心脏病史无无站立时头晕站立时头晕无无新增用药或用药改变？新增用药或用药改变？抗惊厥药品抗惊厥药品无无神经功效缺点神经功效缺点无无精神障碍，甲状腺疾病，其它精神障碍，甲状腺疾病，其它体位性低血压，氧饱和度，血体位性低血压，氧饱和度，血红蛋白红蛋白是是药源性原因，测定血药源性原因，测定血药浓度药浓度是是CT和（或）和（或）MRI检验检验 神经系统疾病神经系统疾病头晕的诊断及鉴别诊断50/631.普通性治疗普通性治疗n静卧休息静卧休息n防止声光刺激防止声光刺激n精神担心精神担心:心理调整及心心理调整及心理暗示理暗示n环境环境n停药观察停药观察(怀疑药品所致怀疑药品所致)头晕/眩晕治疗头晕的诊断及鉴别诊断51/63扩张血管药：敏使朗、血栓通等。钙离子通道阻滞剂：尼莫通、西比灵、脑益嗪。改进微循环药：如低分子右旋糖酐、银杏叶制剂。抗组织胺药：如异丙嗪、苯海拉明。改进脑代谢药：如脑复康、脑复新、ATP、胞二磷 胆碱抗胆碱能药：如阿托品、654-2等。镇静安定药：如安定、舒乐安定等。维生素类：尤其是维生素B。眩晕惯用药品头晕的诊断及鉴别诊断52/63眩晕停（地芬尼多）：各种中枢性、末梢性眩晕，有镇吐及抑制眼球震颤和抗晕动症作用。倍他司汀：类组胺药。扩张毛细血管、增加脑血流量和改进微循环作用；抗过敏作用。可有效治疗外周前庭性眩晕。氟桂利嗪：钙通道阻滞剂。缓解血管痉挛、前庭抑制、抗癫痫作用。65岁以上老年人易引发锥体外系症状，慎用。眩晕惯用药品头晕的诊断及鉴别诊断53/63病例1v患者男性，患者男性，69岁。岁。v主因主因“突发眩晕伴恶心突发眩晕伴恶心4小时小时”来诊。来诊。v早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。当前头部不动时眩晕不显，转头时轻不敢起床。当前头部不动时眩晕不显，转头时轻易出现眩晕。易出现眩晕。v一年前有过类似情况，被诊疗为颈性眩晕和椎动一年前有过类似情况，被诊疗为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。脉供血不足，服药后渐渐好转。v查体：神经系统未见异常。查体：神经系统未见异常。v查头颅查头颅CT、心电图未见异常。、心电图未见异常。BPPVBPPV头晕的诊断及鉴别诊断54/63病例1v患者男性，患者男性，69岁。岁。v主因主因“突发眩晕伴恶心突发眩晕伴恶心4小时小时”来诊。来诊。v早上晨起时，在床上向早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋左翻身出现头晕及视物旋转转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。当前头部不动时眩晕不显，转头时轻不敢起床。当前头部不动时眩晕不显，转头时轻易出现眩晕。易出现眩晕。v一年前有过类似情况，被诊疗为颈性眩晕和椎动一年前有过类似情况，被诊疗为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。脉供血不足，服药后渐渐好转。v查体：神经系统未见异常。查体：神经系统未见异常。v查头颅查头颅CT、心电图未见异常。、心电图未见异常。BPPVBPPV头晕的诊断及鉴别诊断55/63病例2v女性女性 80岁，主因岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近年，近2 天再次发作天再次发作”而就诊。而就诊。v60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物含糊，有时伴短暂意识呕吐，有时伴眼前视物含糊，有时伴短暂意识含糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有含糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位改变可加重，每次发作头痛，眩晕时头位改变可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。小时，休息后可缓解。v头颅头颅MRI:脑腔隙梗死脑腔隙梗死v长久诊疗为椎基底动脉供血不足长久诊疗为椎基底动脉供血不足偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕头晕的诊断及鉴别诊断56/63病例2v女性女性 80岁，主因岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近年，近2 天再次发作天再次发作”而就诊。而就诊。v60年前无原因出现年前无原因出现发作性眩晕发作性眩晕、恶心，有时伴、恶心，有时伴呕吐，有时伴呕吐，有时伴眼前视物含糊眼前视物含糊，有时伴，有时伴短暂意识短暂意识含糊含糊。发作时。发作时畏光、畏声，喜静畏光、畏声，喜静。发作不伴有。发作不伴有头痛，眩晕时头位改变可加重，头痛，眩晕时头位改变可加重，每次发作每次发作2-3小时小时，休息后可缓解。，休息后可缓解。v头颅头颅MRI:脑腔隙存在脑腔隙存在v长久诊疗为椎基底动脉供血不足长久诊疗为椎基底动脉供血不足偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕头晕的诊断及鉴别诊断57/63例例3.女性，女性，24岁。岁。主因眩晕，呕主因眩晕，呕吐二天来诊。吐二天来诊。查体查体:直立时向直立时向左倾倒，指鼻左倾倒，指鼻时左侧偏指。时左侧偏指。Romberg征睁征睁闭眼均向左倒。闭眼均向左倒。余正常。余正常。有上感史有上感史前庭神经元“炎”病例头晕的诊断及鉴别诊断58/63v女性，女性，45岁。岁。v发作性头晕发作性头晕/眩晕，伴脸红，言语困难眩晕，伴脸红，言语困难2月月v每次发作数分钟，每次发作数分钟，无意识障碍无意识障碍，但，但轻度含糊轻度含糊v言语困难主要是表示上，找词困难言语困难主要是表示上，找词困难v无脑血管病危险原因无脑血管病危险原因v初步诊疗为初步诊疗为TIA或或PCI。vMRI及及MRA均正常，怎样诊疗均正常，怎样诊疗?v应该进行什么检验应该进行什么检验?视频脑电图视频脑电图复杂部分性发作病例头晕的诊断及鉴别诊断59/63v女性，女性，78岁。发作性头晕，晕倒近岁。发作性头晕，晕倒近1年。发年。发作时有时言语迟滞。既往诊疗帕金森病作时有时言语迟滞。既往诊疗帕金森病2年，年，头颅头颅CT及及MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外，除脑室略扩大及数个小腔隙外，未见显著脑梗塞，轻度脑萎缩，以颞叶及外未见显著脑梗塞，轻度脑萎缩，以颞叶及外侧裂外显著。初步诊疗侧裂外显著。初步诊疗:PCI。v病史及查体病史及查体:患者有痴呆患者有痴呆(波动特点波动特点)，有视幻，有视幻觉觉(给已故不在身边亲人倒水给已故不在身边亲人倒水)，面部表情少，面部表情少，不愿动，肌张力高。不愿动，肌张力高。DLB：路易体痴呆病例头晕的诊断及鉴别诊断60/63v患者男性患者男性68岁，因为发作性头晕伴活动中岁，因为发作性头晕伴活动中倾倒倾倒3月入院。月入院。v患者常在活动中出现头晕，连续短暂。患者常在活动中出现头晕，连续短暂。v行走时会无原因跌倒。行走时会无原因跌倒。v初步诊疗初步诊疗PCI。v入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左侧亢进，左侧Babinski征阳性。后向倾倒试验征阳性。后向倾倒试验阳性阳性PSP：进行性核上性麻痹病例头晕的诊断及鉴别诊断61/63v患者女性，患者女性，60岁，重复头晕一年半。岁，重复头晕一年半。v头晕开始一周数次，以后逐步加重，每头晕开始一周数次，以后逐步加重，每日都晕，患者述头晕与位置也相关，有日都晕，患者述头晕与位置也相关，有时觉眩晕，有时觉头晕，有时也伴有心时觉眩晕，有时觉头晕，有时也伴有心慌发作。自述无显著抑郁及焦虑。慌发作。自述无显著抑郁及焦虑。v无无“三高三高”，颈部血管内膜略粗糙，颈部血管内膜略粗糙v外院诊疗外院诊疗:颈椎病伴颈性头晕，颈椎病伴颈性头晕，椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足v精神状态评价精神状态评价:无抑郁，中度焦虑无抑郁，中度焦虑v最终诊疗最终诊疗:歇斯底里状态歇斯底里状态病例头晕的诊断及鉴别诊断62/63头晕的诊断及鉴别诊断63/63