哮喘诊断及鉴别诊断.pptx

支气管哮喘的诊断及鉴别诊断支气管哮喘的诊断及鉴别诊断 中国哮喘防治中国哮喘防治-任重道远任重道远GINA(Global Initiative for Asthma)全球哮喘防治创议（战略）全球哮喘防治创议（战略）GINA方案在中国实施方案在中国实施*GINA仅覆盖部分大中城市约覆盖部分大中城市约2020万病人万病人*如果按哮喘如果按哮喘1 1发病率计算，中国约发病率计算，中国约13001300 万哮喘病人万哮喘病人*得到规范治疗的病人不超过得到规范治疗的病人不超过 1.5%1.5%亚太地区哮喘管理现状调查（AIRIAP）简介GSK赞助的一项有关亚太地区哮喘管理现状的研究由独立的市场调查公司ISIS公司进行中国北京，上海，广州参加调查电话访问了26999户家庭，对405户哮喘病人或家庭进行面谈关 键 发 现 之 一 我国哮喘患者防治现状与GINA 要求尚有较大的距离关关 键键 发发 现现 之之 二二预防性治疗是哮喘防治的关键所在，而吸入皮质激素是最有效的预防性治疗手段。中国哮喘患者使用吸入皮质激素治疗哮喘 的比率非常之低。哮喘病人使用吸入糖皮质激素哮喘病人使用吸入糖皮质激素（ICS）的现状的现状目前美国使用吸入皮质激素患者的比率目前美国使用吸入皮质激素患者的比率 在美国，在美国，86的中度哮喘患者长期吸入皮质激素的中度哮喘患者长期吸入皮质激素 关关 键键 发发 现现 之之 三三对哮喘病情的监测是哮喘管理的重要组成部分，而峰流速仪是最有效的监测工具中国的哮喘患者对自身的病情缺乏监测和管理中国较少的病人得到医生为其制定长期治疗计划60%50%40%30%20%10%0%听说过峰流速仪听说过峰流速仪每天使用每天使用拥有峰流速仪拥有峰流速仪有症状时使用有症状时使用亚太中国香港韩国马来西亚菲律宾新加坡台湾越南2972 31621 126434961 12551213412391012432210923311峰流速仪使用概况峰流速仪使用概况中国拥有峰流速仪的病人仅占中国拥有峰流速仪的病人仅占2 2AIRIAP亚太地区哮喘现状研究亚太地区哮喘现状研究 给我们的启示给我们的启示目前我国对哮喘患者的防治效果远未达到联合国世界卫生组织所提出的防治目标为了有效地控制哮喘，患者的自我监测及对于用药的正确理解和使用是关键 要在全国继续加强对患者及医疗专业人员有关全球哮喘防治战略及中国哮喘防治指南的教育工作支气管哮喘的诊断及鉴别诊断支气管哮喘的诊断及鉴别诊断 广州医学院第一附属医院儿科广州医学院第一附属医院儿科 陈爱欢陈爱欢哮喘是由嗜酸性粒细胞、哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和肥大细胞和T淋巴细胞淋巴细胞等多种炎症细胞参与的等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症慢性气道炎症，这种炎症使易，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。治疗缓解。支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义（1994年，年，1998年）年）哮哮喘喘是是由由许许多多细细胞胞及及细细胞胞组组份份参参与与的的慢慢性性气气道道炎炎症症，这这种种炎炎症症使使易易感感者者对对各各种种激激发发因因子子具具有有气气道道高高反反应应性性，并并可可引引起起气气道道缩缩窄窄，表表现现为为反反复复发发作作的的喘喘息息、气气促促、胸胸闷闷和和或或咳咳嗽嗽等等症症状状，多多在在夜夜间间或或凌凌晨晨发发生生、加加剧剧，常常伴伴有有广广泛泛而而多多变变的的呼呼气气流流速速受受限限，多多数数患患者者可自行缓解或经治疗缓解。可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义（2002年）年）要点：要点：1.1.哮喘是气道的慢性炎症性疾病；哮喘是气道的慢性炎症性疾病；2.2.气道高反应性、气流受阻及临气道高反应性、气流受阻及临 床症状与气道炎症密切相关；床症状与气道炎症密切相关；3.3.存在多变性、可逆性气道阻塞。存在多变性、可逆性气道阻塞。要点：要点：1.1.哮喘是气道的慢性炎症性疾病；哮喘是气道的慢性炎症性疾病；2.2.气道高反应性、气流受阻及临气道高反应性、气流受阻及临 床症状与气道炎症密切相关；床症状与气道炎症密切相关；3.3.存在多变性、可逆性气道阻塞。存在多变性、可逆性气道阻塞。要点：要点：1.1.哮喘是气道的慢性炎症性疾病；哮喘是气道的慢性炎症性疾病；2.2.气道高反应性、气流受阻及临气道高反应性、气流受阻及临 床症状与气道炎症密切相关；床症状与气道炎症密切相关；3.3.存在多变性、可逆性气道阻塞。存在多变性、可逆性气道阻塞。要点：要点：1.1.哮喘是气道的慢性炎症性疾病；哮喘是气道的慢性炎症性疾病；2.2.气道高反应性、气流受阻及临气道高反应性、气流受阻及临 床症状与气道炎症密切相关；床症状与气道炎症密切相关；3.3.存在多变性、可逆性气道阻塞。存在多变性、可逆性气道阻塞。一、症状：一、症状：咳嗽、咳痰、胸闷、呼气性呼吸困难、喘息等。咳嗽、咳痰、胸闷、呼气性呼吸困难、喘息等。二、体征：二、体征：胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，呼气相胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，呼气相 哮鸣音，严重时呼吸费力、三凹征、大汗淋漓、哮鸣音，严重时呼吸费力、三凹征、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等。紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等。缓解期：可无症状及体征。缓解期：可无症状及体征。临床表现临床表现 发作性：发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重；当遇到诱发因素时呈发作性加重；时间性：时间性：常在夜间及凌晨发作或加重；常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：季节性：常在秋冬季节发作或加重；常在秋冬季节发作或加重；可逆性：可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。自行或经平喘药治疗缓解。临床特征：临床特征：三、证实哮喘的检查：三、证实哮喘的检查：气道反应性测定气道反应性测定支气管舒张试验支气管舒张试验呼气峰流速（呼气峰流速（PEFRPEFR）昼夜波动率）昼夜波动率1.1.气道反应性测定：气道反应性测定：气道反应性：气道反应性：指气道对各种物理、化学、药物指气道对各种物理、化学、药物 或生物等刺激的收缩反应。或生物等刺激的收缩反应。气道高反应性气道高反应性(AHR)(AHR)：指气道对各种刺激因子出指气道对各种刺激因子出 现过强或过早的收缩反应。现过强或过早的收缩反应。哮喘的特征哮喘的特征 AHRAHR 气道炎症反映气道炎症反映 重度重度BHR:BHR:0.1umol(0.03mg)0.1umol(0.03mg)中度中度BHRBHR：0.10.10.8umol(0.030.8umol(0.030.24mg)0.24mg)轻度轻度BHRBHR：0.90.93.2umol(0.253.2umol(0.250.98mg)0.98mg)极轻度极轻度BHRBHR：3.33.37.8umol(0.997.8umol(0.992.20mg)2.20mg)*适用于适用于FEVFEV1 17070预计值或以上的患者。预计值或以上的患者。支气管组胺激发试验：支气管组胺激发试验：吸入组胺累积剂量吸入组胺累积剂量7.87.8 molmol范围内范围内FEV1FEV1下降下降 2020 者为者为AHRAHR；PDPD2020-FEV-FEV1 1(使使FEV1FEV1下降下降20%20%所需吸入组胺量所需吸入组胺量)AHR-AHR-哮喘的有力证据：哮喘的有力证据：轻度轻度AHRAHR 需结合临床表现来诊断需结合临床表现来诊断极轻度极轻度AHRAHR 中度中度AHRAHR 几乎可以肯定是哮喘几乎可以肯定是哮喘重度重度AHRAHR.2.2.支气管舒张试验：支气管舒张试验：-评价气道阻塞可逆程度评价气道阻塞可逆程度可逆性气道阻塞可逆性气道阻塞-哮喘特征之一哮喘特征之一方法：方法：吸入吸入 2 2激动剂后激动剂后1515分钟，分钟，FEVFEV1 1(PEFR)(PEFR)增加增加 1515，且绝对值增加，且绝对值增加 200ml200ml（成人）（成人）为阳性。为阳性。阳性阳性-哮喘的有力证据哮喘的有力证据 *适用于发作期，适用于发作期，EFVEFV1 170%95%)PEF50%正常预计值正常预计值 对对2 2激动剂反应良好激动剂反应良好轻轻/中度非危及生命发作中度非危及生命发作中中/重度非危及生命发作重度非危及生命发作 喘息或咳嗽，伴中度呼吸窘迫喘息或咳嗽，伴中度呼吸窘迫 讲话断续成短句讲话断续成短句 呼吸频率增快，心率增快呼吸频率增快，心率增快 SaO2 90-95%PEF50%正常预计值正常预计值 对对2 2激动剂反应不完全激动剂反应不完全 喘息或咳嗽，伴严重呼吸窘迫喘息或咳嗽，伴严重呼吸窘迫 不能讲话不能讲话 衰竭状态衰竭状态/意识模糊意识模糊 发绀、三凹征发绀、三凹征 呼吸浅弱、喘鸣音消失呼吸浅弱、喘鸣音消失 呼吸频率及心率明显增快呼吸频率及心率明显增快 SaO2 90%PEF20%中老年中老年反复咳嗽、咳痰，反复咳嗽、咳痰，长期吸烟史长期吸烟史 上感上感咳嗽、咳痰，症状咳嗽、咳痰，症状持续持续干湿罗音干湿罗音 缓解慢，缓解期仍缓解慢，缓解期仍有症状有症状支气管激发或扩张支气管激发或扩张试验阴性、试验阴性、PEFR 波动率波动率15%支气管哮喘支气管哮喘心源性哮喘心源性哮喘发病年龄发病年龄病史病史诱因诱因症状症状体征体征缓解办法缓解办法心电图心电图超声心动图超声心动图儿童、青少年儿童、青少年 反复喘息，个人反复喘息，个人及家族过敏史及家族过敏史过敏原、上感、过敏原、上感、运动、天气变化运动、天气变化发作性呼气性呼吸发作性呼气性呼吸困难困难呼气延长、呼气相呼气延长、呼气相哮鸣音哮鸣音吸入吸入2激动剂激动剂正常或一过性正常或一过性P波波正常正常中老年中老年心血管疾病史心血管疾病史感染、劳累、过快或过感染、劳累、过快或过量输液量输液夜间阵发性、端坐呼吸、夜间阵发性、端坐呼吸、粉红泡沫痰粉红泡沫痰 湿罗音，心脏病体征湿罗音，心脏病体征 洋地黄、利尿剂、吗啡洋地黄、利尿剂、吗啡心律失常或房室扩大心律失常或房室扩大 解剖学异常解剖学异常支气管肺癌：支气管肺癌：中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或气道中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或气道 腔内生长型肿瘤，可出现类似哮喘症状，肺部可闻腔内生长型肿瘤，可出现类似哮喘症状，肺部可闻 及哮鸣音。及哮鸣音。鉴别要点：鉴别要点：*症状进行性加重，常无诱因；症状进行性加重，常无诱因；*咳嗽可有血痰；咳嗽可有血痰；*支气管激发试验阴性或支气管激发试验阴性或24小时小时PEFR变异率变异率15 *痰中找到癌细胞、胸部痰中找到癌细胞、胸部X线、线、CT或或MRI或纤支镜或纤支镜 常可明确诊断。常可明确诊断。肺结核：肺结核：反复咳嗽、咳痰、气促、气喘（气道内膜结核）反复咳嗽、咳痰、气促、气喘（气道内膜结核）主要鉴别点：主要鉴别点：*TB接触史；接触史；*TB慢性中毒症状；慢性中毒症状；*PPD试验阳性；试验阳性；*痰涂片找到抗酸杆菌，痰痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-PCR阳性；阳性；*支气管激发试验或舒张试验阴性、支气管激发试验或舒张试验阴性、24小时小时 PEFR变异率变异率15；*胸片、胸部胸片、胸部CT，必要时纤支镜可明确诊断。，必要时纤支镜可明确诊断。毛细支气管炎：毛细支气管炎：多为呼吸道合胞病毒引起。多为呼吸道合胞病毒引起。临床特点：临床特点：*多见于多见于3y尤其尤其6M *既往无反复发作史；既往无反复发作史；*起病急，先有上感症状，喘憋、呼吸困难；起病急，先有上感症状，喘憋、呼吸困难；*体征：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿罗音；体征：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿罗音；*胸片：弥漫性肺气肿及斑片状阴影；胸片：弥漫性肺气肿及斑片状阴影；*吸入吸入2激动剂及全身使用激素疗效不确切；激动剂及全身使用激素疗效不确切；*与哮喘关系密切。与哮喘关系密切。对症治疗对症治疗 布地奈德布地奈德 布地奈德布地奈德 (0.5mg,tid,7d)(0.5mg,bid,2m)37%18%12%毛细支气管炎患儿雾化吸入布地奈德对哮喘发生的影响毛细支气管炎患儿雾化吸入布地奈德对哮喘发生的影响肺炎支原体肺炎：肺炎支原体肺炎：肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难,咳嗽可延续咳嗽可延续2-3个月，主要与个月，主要与CVA鉴别。鉴别。主要鉴别点：主要鉴别点：*既往无反复咳嗽、气喘病史；既往无反复咳嗽、气喘病史；*本次常上感起病，咳嗽迁延不愈；本次常上感起病，咳嗽迁延不愈；*胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；*冷凝集试验冷凝集试验1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性；阳性或肺炎支原体抗体阳性；*支气管激发试验阴性、支气管激发试验阴性、PEFR昼夜变异率昼夜变异率15；*大环内酯类抗生素治疗有效。大环内酯类抗生素治疗有效。气道异物：气道异物：主要鉴别点：主要鉴别点：*既往无反复咳喘史；既往无反复咳喘史；*本次发病前常有进食呛咳史或明确异物吸入史；本次发病前常有进食呛咳史或明确异物吸入史；*体检：呼吸音不对称，局限性喘鸣音；体检：呼吸音不对称，局限性喘鸣音；*胸片、胸部胸片、胸部CT可协助诊断；可协助诊断；*纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术。纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术。主要累及呼吸性细支气管的弥漫性疾病主要累及呼吸性细支气管的弥漫性疾病 病因：吸入性损伤、感染、药物，部分为特发性病因：吸入性损伤、感染、药物，部分为特发性 临床表现：咳嗽、咳痰、喘息、气促，症状临床表现：咳嗽、咳痰、喘息、气促，症状 持续，持续，双肺广泛哮鸣音及捻发音。双肺广泛哮鸣音及捻发音。支气管舒张试验阴性，支气管舒张试验阴性，PEFPEF变异率变异率1515，平喘治疗效果不确切。平喘治疗效果不确切。弥漫性细支气管炎弥漫性细支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(Eosinophilic Cationic Bronchitis EB)(Eosinophilic Cationic Bronchitis EB)慢性咳嗽慢性咳嗽通气功能正常通气功能正常支气管激发试验阴性，支气管激发试验阴性，PEFR20%PEFR6mm)(6mm)或窦腔模糊不清或窦腔模糊不清治疗后治疗后(鼻血管收缩剂，鼻吸入皮质激素，鼻窦炎鼻血管收缩剂，鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素，咳嗽明显减轻）加用抗生素，咳嗽明显减轻）喉咽部后壁呈鹅软石样观喉咽部后壁呈鹅软石样观胃食道返流性咳嗽（胃食道返流性咳嗽（GERGER）慢性咳嗽慢性咳嗽有返流症状有返流症状(烧心，上腹胀饱，胸闷烧心，上腹胀饱，胸闷)2424小时食道小时食道 pH pH 监测：监测：咳嗽症状相关概率咳嗽症状相关概率(SAP95(SAP95)或或/和和 Demeester Demeester 总积分总积分 14.7214.72积极抗返流治疗有效积极抗返流治疗有效癔病：癔病：大脑皮质暂时性功能失调引起的功能性疾病。大脑皮质暂时性功能失调引起的功能性疾病。临床特点：临床特点：*多见于青壮年，女性多见于青壮年，女性男性；男性；*具有具有“歇斯底里歇斯底里”性格；性格；*常因受到精神刺激发病；常因受到精神刺激发病；*突发突止，表现多种多样；突发突止，表现多种多样；*家人及医生的紧张、过分关心会使病情加重；家人及医生的紧张、过分关心会使病情加重；*可经暗示治疗缓解。可经暗示治疗缓解。林.女.47岁检察院干部19981998年开始无明显原因咳嗽，每于开庭、夜班加重，于 当地诊为慢性支气管炎慢性支气管炎，经用多种抗生素无效。19991999年5月，因咳嗽进一步加剧，咳甚日夜均有，严重时遗尿，转诊到广州呼吸疾病研究所。通气功能正常，组胺激发试验 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘。治疗：prednisone10mg(Medal8mgqd)+BUD200gtid(FlixotideInhaler250gtid)症状好转，仍有间歇性咳嗽林（续I）2000.9.于冷空气受凉，上呼吸道感染后咳嗽加剧，无法入睡，需长期口服Predinsone1015mgqd.支纤镜检正常2001.5.自述间有上腹饱胀、返酸，咳嗽加剧作24hr食道Ph监测Demeester总积分70.7(正常值 6周最后诊断：最后诊断：1.1.胃食道返流性咳嗽胃食道返流性咳嗽2.2.咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘1.老年人哮喘：老年人哮喘：常与慢性支气管炎并存，易被忽略。常与慢性支气管炎并存，易被忽略。证实并存哮喘依据（以下一项阳性）：证实并存哮喘依据（以下一项阳性）：*24小时小时PEFR变异率变异率20 *支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 *强化平喘治疗阳性强化平喘治疗阳性1.与支气管扩张并存的哮喘：与支气管扩张并存的哮喘：1/5的支气管扩张病人合并哮喘，的支气管扩张病人合并哮喘，具支扩与哮喘的特点，确诊方法如上。具支扩与哮喘的特点，确诊方法如上。伴胃伴胃-食道返流的支气管哮喘：食道返流的支气管哮喘：1/3的儿童哮喘患者并存有胃的儿童哮喘患者并存有胃-食道返流食道返流 特点：特点：*夜间哮喘症状明显加重；夜间哮喘症状明显加重；*抗哮喘治疗效果不佳；抗哮喘治疗效果不佳；*加用抗反流治疗效果好；加用抗反流治疗效果好；*食道食道24小时小时PH值监测可助诊断。值监测可助诊断。