国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读.pptx

国际脓毒症和脓毒性休克管国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读理指南解读-07-20-07-20国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第1页摘 要目标：目标：对“版脓毒症和感染性休克指南”进行更新结果：结果：教授组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条，最正确实践陈说18条。有四个问题没有提供推荐意见。强推荐用“推荐”表示，弱推荐用“提议”表示，最正确实践陈说(BPS)意在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导意在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导，在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代临床医生决议能力。临床医生决议能力。国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第2页 脓毒症脓毒症 （Sepsis）国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第3页SIRS（全身炎症反应综合症）(systemic inflammatory response syndrome)体温38or36心率90次/分呼吸20次/分或PCO24.25Kpa白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟中性粒细胞数10%含有以上二项以上即可诊疗为含有以上二项以上即可诊疗为SIRSSIRS国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第4页脓毒症脓毒症 (sepsis)(sepsis)为感染引发全身炎症反应综合症为感染引发全身炎症反应综合症 (SIRS)(SIRS)1991年ACCP与SCCM率先定义ACCP,美国胸内科医生学会；SCCM，危重病医学会Bone RC et al.Crit Care Med.1992;20(6):864-874Sepsis1.0国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第5页Sepsis2.0年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识共识Sepsis 2.0：Sepsis 1.0基础上+2条诊疗标准（包含普通指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功效障碍指标、组织灌注参数）严重脓毒症严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功效障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正连续性低血压。LevLevy MM,et al;Intensive Care Med.;29(4):530-538y MM,et al;Intensive Care Med.;29(4):530-538.国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第6页SIRS脓毒症严重脓毒症脓毒症休克体温体温 3838或或 369090次次/min/min呼吸频率呼吸频率 2020次次/min/min或或Paco232mm Hg(43kPa)Paco21/mm31/mm3或或4000/mm310%10%早期发育细胞早期发育细胞因感染致因感染致 SIRSSIRS脓毒脓毒症并发器官功效障碍称为严重脓毒症症并发器官功效障碍称为严重脓毒症尽管补液充分，仍连续低血压尽管补液充分，仍连续低血压Sepsis1.0-2.01991-1991-年共识年共识出现两种或两种以出现两种或两种以上症状上症状：国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第7页挑战发病率死亡率Walkey et al.Crit Care Med.;41(6):14501457国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第8页Sepsis-3（新定义新定义）感染引发宿主反应失调造成引发宿主反应失调造成危及生命器官功效障碍。感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞是指脓毒症伴循环及细胞/代谢功效障碍代谢功效障碍。国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第9页不含有特异性和预见性，不能反应患者深层次功效下降血源性感染真菌寄生虫病毒脓毒症其它SIRS摒弃原因菌血症其它创伤烧伤SIRS胰腺炎国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第10页SIRS、感染、器官衰竭三者关系SIRSIRS、感染以及器官衰竭三者与、感染以及器官衰竭三者与sepssepsis is关系关系(a(a理想型，理想型，b b现实型现实型)Drewry et al.Nat Rev Nephrol.June;11(6):326328Drewry et al.Nat Rev Nephrol.June;11(6):326328国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第11页Sepsis新定义Sepsis=感染感染+SOFA急性改变急性改变2分分对于基础器官功效障碍状态未知患者，能够假设SOFA基线=0国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第12页SOFA评分对主要器官功效进行评分，而不但仅得到一个总体得分Vincent JL et al;Crit Care Med.1998;26(11):1793-1800.序贯器官衰竭评分(SOFA)Respiration呼吸系统Coagulation凝血系统Liver肝脏Central nervous system中枢神经系统Cardiovascular循环系统Renal肾脏国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第13页Sepsis新定义Sepsis Sepsis 感染+SOFA2分；相当于既往严重脓毒血症；严重脓毒血症（严重脓毒血症（severe sepsissevere sepsis）新定义已被sepsis代替脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shockSeptic shock）补液无法纠正低血压及Lac2mmol/L国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第14页Sepsis新定义qSOFAqSOFA（quik SOFA）qSOFAqSOFA诊疗标准：诊疗标准：呼吸频率22次/min;意识改变;收缩压100mmHg国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第15页qSOFA最轻易表达感染患者不良预后最轻易表达感染患者不良预后 (ICU(ICU三天三天/病死病死 )三个指标三个指标 Box4.qSOFA(Quick SOFA)Criteria Respiratory rate22/min Altered mentation Systolic blood pressure100mm HgShankar-HariM,et al.JAMA.;315(8):801-810国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第16页Sepsis新定义诊疗流程图诊疗流程图国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第17页Sepsis新定义国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第18页Sepsis定义1991年年Sepsis 1.0Sepsis 1.0=SIRS(2=SIRS(2项项)+感染感染年年器官功效障器官功效障碍指标碍指标年年感染引发宿感染引发宿主反应失调主反应失调危及生命器危及生命器官功效障碍官功效障碍严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒性休克脓毒性休克Sepsis 2.0Sepsis 2.0Sepsis 3.0Sepsis 3.0国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第19页治疗循证医学不停更新 今年这么治疗是正确，明年可能是错 血管活性药品种类改变；血糖控制目标；液体复苏选择；激素使用剂量 .有时，让我们无所适从有时，让我们无所适从国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第20页治疗-液体复苏对于休克，补液是关键补哪种液体？补多少？国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第21页A.早期复苏1.1.1.1.脓毒症是医疗急症，推荐马上进行治疗与复苏。脓毒症是医疗急症，推荐马上进行治疗与复苏。脓毒症是医疗急症，推荐马上进行治疗与复苏。脓毒症是医疗急症，推荐马上进行治疗与复苏。2.2.推荐推荐推荐推荐第一个第一个第一个第一个3 3 3 3小时内最少给予小时内最少给予小时内最少给予小时内最少给予30ml/kg30ml/kg30ml/kg30ml/kg晶体液静脉输注晶体液静脉输注晶体液静脉输注晶体液静脉输注 （强（强（强（强推荐）。推荐）。推荐）。推荐）。3.3.3.3.推荐早期液体复苏之后应经过重复评定血流动力学状态以推荐早期液体复苏之后应经过重复评定血流动力学状态以推荐早期液体复苏之后应经过重复评定血流动力学状态以推荐早期液体复苏之后应经过重复评定血流动力学状态以指导后续液体复苏（指导后续液体复苏（指导后续液体复苏（指导后续液体复苏（BPSBPSBPSBPS）包含生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、包含生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其它可用指标）以及其它一些非侵入性或侵入性可利用监测指标。尿量和其它可用指标）以及其它一些非侵入性或侵入性可利用监测指标。4.4.假如临床检验无法得出明确诊疗，推荐深入血流动力学评假如临床检验无法得出明确诊疗，推荐深入血流动力学评假如临床检验无法得出明确诊疗，推荐深入血流动力学评假如临床检验无法得出明确诊疗，推荐深入血流动力学评定（比如心功效评定）以确定休克类型定（比如心功效评定）以确定休克类型定（比如心功效评定）以确定休克类型定（比如心功效评定）以确定休克类型(BPS)(BPS)(BPS)(BPS)。国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第22页A.早期复苏5.提议使用可用动态指标来预测液体反应性比使用静态指提议使用可用动态指标来预测液体反应性比使用静态指提议使用可用动态指标来预测液体反应性比使用静态指提议使用可用动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。标好（弱推荐，低证据质量）。标好（弱推荐，低证据质量）。标好（弱推荐，低证据质量）。单独使用单独使用CVPCVP指导液体复苏不再是适当指导液体复苏不再是适当；动态指标；动态指标包含被动抬腿试验包含被动抬腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气造成胸内压改变引发收缩压、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气造成胸内压改变引发收缩压、脉压或每博量改变脉压或每博量改变。6.6.6.6.对需要血管活性药对需要血管活性药对需要血管活性药对需要血管活性药感休患者，推荐感休患者，推荐感休患者，推荐感休患者，推荐平均动脉压初始目标平均动脉压初始目标平均动脉压初始目标平均动脉压初始目标为为为为65mmHg65mmHg65mmHg65mmHg（强推荐）。（强推荐）。（强推荐）。（强推荐）。更高目标更高目标MAPMAP可可提升提升心脏指数，不过不改变肾脏功效，动脉血乳酸水心脏指数，不过不改变肾脏功效，动脉血乳酸水平或者氧耗平或者氧耗，起始起始MAPMAP目标值目标值65mmHg65mmHg比更高比更高MAPMAP目标值更有益目标值更有益7.7.乳酸水平升高作为组织低灌注指标，提议经过使乳酸正乳酸水平升高作为组织低灌注指标，提议经过使乳酸正乳酸水平升高作为组织低灌注指标，提议经过使乳酸正乳酸水平升高作为组织低灌注指标，提议经过使乳酸正常化来指导复苏（弱推荐）。常化来指导复苏（弱推荐）。常化来指导复苏（弱推荐）。常化来指导复苏（弱推荐）。有中等证据证实使用早期乳酸去除率能降低病死率。有中等证据证实使用早期乳酸去除率能降低病死率。国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第23页 不再提及在前几版指南中占据显要地位早期目标指向性治疗（EGDT）A.早期复苏国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第24页液体复苏-注意SSC指南推荐：低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏 然而，临床实际情况液体超负荷常见 国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第25页液体复苏年年9月发表月发表 405例例脓毒症、脓毒性休克脓毒症、脓毒性休克患者患者EDGT液体超负荷回顾性队列研究液体超负荷回顾性队列研究国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第26页B.早期脓毒症筛查与诊疗优化推荐采取优化脓毒症诊疗办法，包含高危患者早期推荐采取优化脓毒症诊疗办法，包含高危患者早期推荐采取优化脓毒症诊疗办法，包含高危患者早期推荐采取优化脓毒症诊疗办法，包含高危患者早期筛查（筛查（筛查（筛查（BPSBPSBPSBPS）诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据搜集、连续反馈诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据搜集、连续反馈及改进，以及各学科协同（包含医护、药师、呼吸治疗师、及改进，以及各学科协同（包含医护、药师、呼吸治疗师、管理者等）管理者等）集束化方案实施是优化管理基石。集束化方案实施是优化管理基石。国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第27页C.诊疗推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地前恰当地前恰当地前恰当地留取病原学培养留取病原学培养留取病原学培养留取病原学培养，且不能延误抗生素，且不能延误抗生素，且不能延误抗生素，且不能延误抗生素治疗（治疗（治疗（治疗（BPSBPSBPSBPS）全部可疑感染源均要留取培养，包含血培养、尿培养、脑脊液、伤全部可疑感染源均要留取培养，包含血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示研究显示连续留取血培养连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并以及体温峰值时留取血培养并不能提升分不能提升分离率离率。假如当下无法获取标本，抗生素及时应用更为主要假如当下无法获取标本，抗生素及时应用更为主要国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第28页D.抗生素治疗抗生素治疗1.1.1.1.推荐在识别脓毒症及感染性休克推荐在识别脓毒症及感染性休克推荐在识别脓毒症及感染性休克推荐在识别脓毒症及感染性休克1 1 1 1小时内小时内小时内小时内尽快静脉应用抗尽快静脉应用抗尽快静脉应用抗尽快静脉应用抗生素（生素（生素（生素（1B1B1B1B）尽快完成血培养及其它标本留取，优化用药次序，关键抗生素同时尽快完成血培养及其它标本留取，优化用药次序，关键抗生素同时给药，改进供给链，及加强医护及药房合作。给药，改进供给链，及加强医护及药房合作。2.2.2.2.推荐对脓毒症或感染性休克患者推荐对脓毒症或感染性休克患者推荐对脓毒症或感染性休克患者推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性经验性经验性经验性使用一个或几个使用一个或几个使用一个或几个使用一个或几个抗生素广谱抗生素广谱抗生素广谱抗生素广谱治疗，以覆盖全部可能病原体（包含细菌和治疗，以覆盖全部可能病原体（包含细菌和治疗，以覆盖全部可能病原体（包含细菌和治疗，以覆盖全部可能病原体（包含细菌和有可能真菌或病毒）有可能真菌或病毒）有可能真菌或病毒）有可能真菌或病毒）（强推荐）（强推荐）（强推荐）（强推荐）3.3.3.3.一旦确定一旦确定一旦确定一旦确定病原体及药敏结果和病原体及药敏结果和病原体及药敏结果和病原体及药敏结果和/或临床体征充分改进，需或临床体征充分改进，需或临床体征充分改进，需或临床体征充分改进，需要将经验性抗生素治疗转变为要将经验性抗生素治疗转变为要将经验性抗生素治疗转变为要将经验性抗生素治疗转变为窄谱窄谱窄谱窄谱针对性治疗（针对性治疗（针对性治疗（针对性治疗（BPSBPSBPSBPS）经验性抗菌药品选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地流行经验性抗菌药品选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地流行病学特点相关很多复杂问题。病学特点相关很多复杂问题。国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第29页D.抗生素治疗抗生素治疗因为高死亡率与不恰当起始抗生素治疗相关，故经验性抗生素治疗方案宁可过分治疗。恰当抗生素治疗方案需要必须考虑很多原因，包含：感染解剖学位置，考虑经典病原谱和某个抗菌药品渗透到该感染部位能力。小区、医院甚至医院病房流行病原体。流行病原体耐药谱存在特殊免疫缺点，比如：中性粒细胞降低症，脾切除术，未控制HIV感染，取得性或先天免疫球蛋白、补体或白细胞功效或数量缺乏。年纪和患者合并症，包含慢性疾病（比如糖尿病）和慢性器官功效障碍（比如肝或肾衰竭），存在损害感染防御机制侵入性装置（比如中心静脉导管或尿管）。国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第30页D.抗生素治疗抗生素治疗在确定病原体情况下，对于多数严重感染都应该降级为窄谱有效抗生素。推荐合理抗生素降阶梯治疗建立在充分临床改进基础上，即便培养是阴性。当不存在感染时，抗生素治疗应该及时中止来降低患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药品相关副反应可能。国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第31页D.抗生素治疗抗生素治疗4.4.4.4.不推荐对于非感染原因所致严重炎症状态（比如，不推荐对于非感染原因所致严重炎症状态（比如，不推荐对于非感染原因所致严重炎症状态（比如，不推荐对于非感染原因所致严重炎症状态（比如，重症胰腺炎、烧伤）患者连续性全身预防性使用抗重症胰腺炎、烧伤）患者连续性全身预防性使用抗重症胰腺炎、烧伤）患者连续性全身预防性使用抗重症胰腺炎、烧伤）患者连续性全身预防性使用抗菌药品治疗（菌药品治疗（菌药品治疗（菌药品治疗（BPSBPSBPSBPS）假如非感染所致严重炎症反应患者，高度怀疑并发脓毒症或假如非感染所致严重炎症反应患者，高度怀疑并发脓毒症或感染性休克，提醒能够行抗菌药品治疗感染性休克，提醒能够行抗菌药品治疗5.5.优化抗菌药品给药策略需基于公认药代动力学优化抗菌药品给药策略需基于公认药代动力学优化抗菌药品给药策略需基于公认药代动力学优化抗菌药品给药策略需基于公认药代动力学/药效药效药效药效动力学原理以及每种药品特征（动力学原理以及每种药品特征（动力学原理以及每种药品特征（动力学原理以及每种药品特征（BPSBPSBPSBPS）。）。）。）。肝肾功效障碍发生率增加、不可识别免疫功效障碍发生率较肝肾功效障碍发生率增加、不可识别免疫功效障碍发生率较高和耐药菌感染易感性较高高和耐药菌感染易感性较高 主动液体复苏造成细胞外容积快速扩张主动液体复苏造成细胞外容积快速扩张，对大多数抗菌药品对大多数抗菌药品而言分布容积增加了而言分布容积增加了 氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最正确给药策略包括优化药氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最正确给药策略包括优化药品血浆峰浓度品血浆峰浓度；对于对于-内酰胺类抗菌药，内酰胺类抗菌药，T MICT MIC更主要更主要国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第32页D.抗生素治疗抗生素治疗6.6.6.6.提议对感染性提议对感染性提议对感染性提议对感染性休克休克休克休克患者早期进行针对最可能细菌病原患者早期进行针对最可能细菌病原患者早期进行针对最可能细菌病原患者早期进行针对最可能细菌病原体经验性体经验性体经验性体经验性联适用药联适用药联适用药联适用药（最少使用两种不一样种类抗菌药（最少使用两种不一样种类抗菌药（最少使用两种不一样种类抗菌药（最少使用两种不一样种类抗菌药品）（弱推荐）品）（弱推荐）品）（弱推荐）品）（弱推荐）7.7.7.7.对于多数其它类型严重感染，包含菌血症和不合并休克对于多数其它类型严重感染，包含菌血症和不合并休克对于多数其它类型严重感染，包含菌血症和不合并休克对于多数其它类型严重感染，包含菌血症和不合并休克脓毒症，脓毒症，脓毒症，脓毒症，不提议常规应用联适用药不提议常规应用联适用药（弱推荐）（弱推荐）（弱推荐）（弱推荐）8.8.不推荐联适用药不推荐联适用药作为中性粒细胞降低脓毒血症菌血症作为中性粒细胞降低脓毒血症菌血症作为中性粒细胞降低脓毒血症菌血症作为中性粒细胞降低脓毒血症菌血症常规治疗（强烈推荐，中等质量证据）常规治疗（强烈推荐，中等质量证据）常规治疗（强烈推荐，中等质量证据）常规治疗（强烈推荐，中等质量证据）强调反对对单一病原菌造成任何形式中性粒细胞降低感染进行联适用药，但不排除应用以扩大抗菌治疗谱为目标多药治疗国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第33页D.抗生素治疗抗生素治疗9.9.假如感染性休克早期采取联适用药，推荐在有临床症状假如感染性休克早期采取联适用药，推荐在有临床症状假如感染性休克早期采取联适用药，推荐在有临床症状假如感染性休克早期采取联适用药，推荐在有临床症状改进和改进和改进和改进和/或感染缓解证据时，在最初几天内停顿联适用或感染缓解证据时，在最初几天内停顿联适用或感染缓解证据时，在最初几天内停顿联适用或感染缓解证据时，在最初几天内停顿联适用药。药。药。药。降阶梯基于：（a）临床情况改进（休克缓解、升压药需求降低等）；（b）由生物标志物提醒感染缓解（尤其是降钙素）；（c）相 对固定联适用药时间。10.10.10.10.提议大多数脓毒症或感染性休克相关严重感染抗生素疗提议大多数脓毒症或感染性休克相关严重感染抗生素疗提议大多数脓毒症或感染性休克相关严重感染抗生素疗提议大多数脓毒症或感染性休克相关严重感染抗生素疗程为程为程为程为7-107-10天天。（弱推荐）。（弱推荐）。（弱推荐）。（弱推荐）。11.11.11.11.提议对临床治疗反应慢、感染灶无法去除、金黄色葡提议对临床治疗反应慢、感染灶无法去除、金黄色葡提议对临床治疗反应慢、感染灶无法去除、金黄色葡提议对临床治疗反应慢、感染灶无法去除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包含粒细胞降低萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包含粒细胞降低萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包含粒细胞降低萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包含粒细胞降低在内免疫缺点患者延长治疗疗程（弱推荐）在内免疫缺点患者延长治疗疗程（弱推荐）在内免疫缺点患者延长治疗疗程（弱推荐）在内免疫缺点患者延长治疗疗程（弱推荐）。12.12.12.12.提议对于一些患者提议对于一些患者提议对于一些患者提议对于一些患者短时程治疗短时程治疗疗程，尤其经解除感染疗程，尤其经解除感染疗程，尤其经解除感染疗程，尤其经解除感染灶后临床症状快速改进腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复灶后临床症状快速改进腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复灶后临床症状快速改进腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复灶后临床症状快速改进腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎（弱推荐）。杂性肾盂肾炎（弱推荐）。杂性肾盂肾炎（弱推荐）。杂性肾盂肾炎（弱推荐）。国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第34页D.抗生素治疗抗生素治疗治疗时间应该考虑宿主原因，尤其是其免疫状态。治疗时间应该考虑宿主原因，尤其是其免疫状态。最少需要到其中性粒细胞恢复。最少需要到其中性粒细胞恢复。非复杂性金葡菌菌血症最少需要非复杂性金葡菌菌血症最少需要1414天治疗，而作为血管天治疗，而作为血管内感染复杂性菌血症，其治疗需要内感染复杂性菌血症，其治疗需要6 6周周念珠菌血症（不论是否与导管相关）和深部念珠菌感染念珠菌血症（不论是否与导管相关）和深部念珠菌感染患者，不论是否与脓毒症相关，需要更长时间抗生素治患者，不论是否与脓毒症相关，需要更长时间抗生素治疗。对所用抗生素敏感性低高度耐药革兰氏阴性菌患者，疗。对所用抗生素敏感性低高度耐药革兰氏阴性菌患者，其病原体去除速度较慢，也需要延长抗生素治疗时间。其病原体去除速度较慢，也需要延长抗生素治疗时间。感染性质和部位也会影响治疗疗程感染性质和部位也会影响治疗疗程:较大脓肿和骨髓炎需较大脓肿和骨髓炎需要更长时间治疗要更长时间治疗13.13.推荐进行每日评定是否可行抗生素降阶梯治疗。推荐进行每日评定是否可行抗生素降阶梯治疗。国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第35页D.抗生素治疗抗生素治疗14.14.14.14.提议测量提议测量提议测量提议测量PCTPCTPCTPCT水平，以缩短抗生素治疗疗程水平，以缩短抗生素治疗疗程水平，以缩短抗生素治疗疗程水平，以缩短抗生素治疗疗程（弱推荐）（弱推荐）（弱推荐）（弱推荐）15.15.提议监测提议监测提议监测提议监测PCTPCTPCTPCT水平辅助停顿初始疑似脓毒症而水平辅助停顿初始疑似脓毒症而水平辅助停顿初始疑似脓毒症而水平辅助停顿初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者经验性抗生素治疗之后感染临床证据有限患者经验性抗生素治疗之后感染临床证据有限患者经验性抗生素治疗之后感染临床证据有限患者经验性抗生素治疗（弱推荐）（弱推荐）（弱推荐）（弱推荐）使用降钙素原作为感染依据能够降低抗生素治疗时间和每日抗生素使用降钙素原作为感染依据能够降低抗生素治疗时间和每日抗生素剂量剂量 PCT PCT和全部其它生物标志物只能对临床评定提供支持和补充，和全部其它生物标志物只能对临床评定提供支持和补充，绝不绝不能仅仅基于包含能仅仅基于包含PCTPCT在内任何生物标志物改变，来决定抗生素治疗在内任何生物标志物改变，来决定抗生素治疗开启、调整或者撤除。开启、调整或者撤除。国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第36页不能完全依靠不能完全依靠PCT升高幅度来区分不一样类型细菌升高幅度来区分不一样类型细菌可供临床参考：可供临床参考：PCT30 经验性选取抗阴性菌抗生素经验性选取抗阴性菌抗生素国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第37页 E.E.感染源控制感染源控制 1.1.1.1.尽快明确或排除需要紧急控制详细解剖部位感染源，尽快明确或排除需要紧急控制详细解剖部位感染源，尽快明确或排除需要紧急控制详细解剖部位感染源，尽快明确或排除需要紧急控制详细解剖部位感染源，而且在做出诊疗之后要尽早采取任何有利于控制感染源药而且在做出诊疗之后要尽早采取任何有利于控制感染源药而且在做出诊疗之后要尽早采取任何有利于控制感染源药而且在做出诊疗之后要尽早采取任何有利于控制感染源药品或操作来干预。（品或操作来干预。（品或操作来干预。（品或操作来干预。（BPSBPSBPSBPS）2.2.2.2.推荐在新血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引推荐在新血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引推荐在新血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引推荐在新血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引发脓毒症或感染性休克血管内植入物。（发脓毒症或感染性休克血管内植入物。（发脓毒症或感染性休克血管内植入物。（发脓毒症或感染性休克血管内植入物。（BPSBPSBPSBPS）感染源控制标准包含感染源控制标准包含感染源控制标准包含感染源控制标准包含快速识别详细感染部位快速识别详细感染部位和确定和确定和确定和确定针对感染源治疗办针对感染源治疗办法法(尤其是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在感染植入物、最尤其是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在感染植入物、最尤其是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在感染植入物、最尤其是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在感染植入物、最终控制连续微生物污染感染源终控制连续微生物污染感染源终控制连续微生物污染感染源终控制连续微生物污染感染源)。在初始复苏成功后应在初始复苏成功后应在初始复苏成功后应在初始复苏成功后应尽快控制尽快控制引发感染性休克引发感染性休克引发感染性休克引发感染性休克可疑感染灶可疑感染灶。目标时间目标时间目标时间目标时间点定在诊疗后点定在诊疗后点定在诊疗后点定在诊疗后6-126-12小时小时以内以内以内以内国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第38页 F.F.液体治疗液体治疗1 1 1 1.当血流动力学连续改进决定是否继续输液时，当血流动力学连续改进决定是否继续输液时，当血流动力学连续改进决定是否继续输液时，当血流动力学连续改进决定是否继续输液时，推荐进行推荐进行容量负荷试验。（容量负荷试验。（BPSBPS）已经有证据表明在ICU期间连续液体正平衡是有害。不推荐在没有评定确定患者对容量有反应性情况下经过初始复苏之后继续给患者输液。2.2.2.2.推荐在脓毒血症及感染性休克患者初始液体复苏及随即扩推荐在脓毒血症及感染性休克患者初始液体复苏及随即扩推荐在脓毒血症及感染性休克患者初始液体复苏及随即扩推荐在脓毒血症及感染性休克患者初始液体复苏及随即扩容治疗中选取容治疗中选取容治疗中选取容治疗中选取晶体液晶体液。（。（强推荐强推荐）3.3.3.3.提议提议提议提议平衡液或生理盐水平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者复苏作为脓毒症或感染性休克患者复苏作为脓毒症或感染性休克患者复苏作为脓毒症或感染性休克患者复苏液。（弱推荐）液。（弱推荐）液。（弱推荐）液。（弱推荐）与限氯补液策略相比，接收不限氯补液策略患者发生与限氯补液策略相比，接收不限氯补液策略患者发生AKIAKI和需要和需要RRTRRT机机率显著升高。率显著升高。强烈反对在脓毒症或感染性休克患者复苏中使用强烈反对在脓毒症或感染性休克患者复苏中使用羟乙基淀粉羟乙基淀粉。对明胶使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。对明胶使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第39页 G G血管活性药品血管活性药品 1.1.1.1.推荐将推荐将推荐将推荐将去甲肾上腺素去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐）作为首选血管升压药（强推荐）作为首选血管升压药（强推荐）作为首选血管升压药（强推荐）2.2.2.2.提议在去甲肾上腺素基础上加用提议在去甲肾上腺素基础上加用提议在去甲肾上腺素基础上加用提议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素血管加压素（极量（极量（极量（极量0.03U/min0.03U/min0.03U/min0.03U/min）（弱推荐，中质量证据）或者是）（弱推荐，中质量证据）或者是）（弱推荐，中质量证据）或者是）（弱推荐，中质量证据）或者是肾上腺素肾上腺素（弱推荐）中任意一个以到达弱推荐）中任意一个以到达弱推荐）中任意一个以到达弱推荐）中任意一个以到达目标目标MAPMAP。输注肾上腺素可能对于内脏循环有害，而且引发高乳酸血症；不推荐应用血管加压素作为支持MAP一线血管加压药品，并提倡对非正常容量患者或剂量高于0.03U/min时候使用应该慎重。对于临床预后影响并不确定，应限制去氧肾上腺素使用 3.3.3.3.提议仅对特定患者（比如快速型心律失常风险较低以及提议仅对特定患者（比如快速型心律失常风险较低以及提议仅对特定患者（比如快速型心律失常风险较低以及提议仅对特定患者（比如快速型心律失常风险较低以及绝对或者相对心动过缓患者），使用绝对或者相对心动过缓患者），使用绝对或者相对心动过缓患者），使用绝对或者相对心动过缓患者），使用多巴胺多巴胺作为去甲肾上作为去甲肾上作为去甲肾上作为去甲肾上腺素替换血管升压药品（弱推荐）。腺素替换血管升压药品（弱推荐）。腺素替换血管升压药品（弱推荐）。腺素替换血管升压药品（弱推荐）。国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第40页 G G血管活性药品血管活性药品4.4.4.4.不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐）不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐）不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐）不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐）。国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第41页Lancet,356,(9248):2139-2143所以，指南不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药品(1A)G G血管活性药品血管活性药品国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第42页 G G血管活性药品血管活性药品5.5.5.5.提议在给予充分液体负荷以及应用血管活性药品提议在给予充分液体负荷以及应用血管活性药品提议在给予充分液体负荷以及应用血管活性药品提议在给予充分液体负荷以及应用血管活性药品之后，依然存在连续低灌注证据患者中，使用之后，依然存在连续低灌注证据患者中，使用之后，依然存在连续低灌注证据患者中，使用之后，依然存在连续低灌注证据患者中，使用多多巴酚丁胺巴酚丁胺（弱推荐）。（弱推荐）。（弱推荐）。（弱推荐）。6.6.6.6.只要条件允许，提议全部应用升压药患者尽快动只要条件允许，提议全部应用升压药患者尽快动只要条件允许，提议全部应用升压药患者尽快动只要条件允许，提议全部应用升压药患者尽快动脉置管并连续监测血压（弱推荐）脉置管并连续监测血压（弱推荐）脉置管并连续监测血压（弱推荐）脉置管并连续监测血压（弱推荐）国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第43页H.H.糖皮质激素糖皮质激素 假如充分液体复苏和升压药治疗能够维持血流假如充分液体复苏和升压药治疗能够维持血流假如充分液体复苏和升压药治疗能够维持血流假如充分液体复苏和升压药治疗能够维持血流动力学稳定，提议不要使用氢化可松静脉滴注动力学稳定，提议不要使用氢化可松静脉滴注动力学稳定，提议不要使用氢化可松静脉滴注动力学稳定，提议不要使用氢化可松静脉滴注治疗感染性休克患者。假如这不能实现，提议治疗感染性休克患者。假如这不能实现，提议治疗感染性休克患者。假如这不能实现，提议治疗感染性休克患者。假如这不能实现，提议静脉使用氢化可松静脉使用氢化可松静脉使用氢化可松静脉使用氢化可松200mg/d200mg/d（弱推荐，低质量证弱推荐，低质量证弱推荐，低质量证弱推荐，低质量证据）据）据）据）使用低剂量氢化可松显著增加了高血糖和高钠血症 副作用发生率国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第44页I.I.血液制品血液制品1 1 1 1、推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症、推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症、推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症、推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白浓度降低至或急性出血，只有血红蛋白浓度降低至或急性出血，只有血红蛋白浓度降低至或急性出血，只有血红蛋白浓度降低至7.0 g/dL7.0 g/dL时才输注时才输注时才输注时才输注RBCRBCRBCRBC。（强推荐强推荐）2 2 2 2、不推荐使用促红细胞生成素不推荐使用促红细胞生成素用于治疗脓毒性相关贫血（强推荐）用于治疗脓毒性相关贫血（强推荐）用于治疗脓毒性相关贫血（强推荐）用于治疗脓毒性相关贫血（强推荐）促红细胞生成素可能与危重症血栓事件发生率增加相关促红细胞生成素可能与危重症血栓事件发生率增加相关3 3 3 3、不提议不提议在没有出血或有计划侵入性操作时使用新鲜冰冻血浆来纠在没有出血或有计划侵入性操作时使用新鲜冰冻血浆来纠在没有出血或有计划侵入性操作时使用新鲜冰冻血浆来纠在没有出血或有计划侵入性操作时使用新鲜冰冻血浆来纠正凝血异常（弱推荐）。正凝血异常（弱推荐）。正凝血异常（弱推荐）。正凝血异常（弱推荐）。4 4、提议无显著出血时血小板计数小于提议无显著出血时血小板计数小于提议无显著出血时血小板计数小于提议无显著出血时血小板计数小于10,000/mm10,000/mm10,000/mm10,000/mm3 3 3 3(10 10(10 10(10 10(10 109 9 9 9/L)/L)/L)/L)，有显，有显，有显，有显著出血风险时血小板计数小于著出血风险时血小板计数小于著出血风险时血小板计数小于著出血风险时血小板计数小于 20,000/mm 20,000/mm 20,000/mm 20,000/mm3 3 3 3(20 10(20 10(20 10(20 109 9 9 9/L)/L)/L)/L)时预防性时预防性时预防性时预防性输注血小板。伴活动性出血风险、拟进行外科手术或侵入性操作输注血小板。伴活动性出血风险、拟进行外科手术或侵入性操作输注血小板。伴活动性出血风险、拟进行外科手术或侵入性操作输注血小板。伴活动性出血风险、拟进行外科手术或侵入性操作患者需要到达更高血小板水平患者需要到达更高血小板水平患者需要到达更高血小板水平患者需要到达更高血小板水平(50,000/mm(50,000/mm(50,000/mm(50,000/mm3 3 3 3 50 10 50 10 50 10 50 109 9 9 9/L)(/L)(/L)(/L)(弱弱弱弱推荐推荐推荐推荐)。国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第45页LarsBH,Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic ShockJNEnglJMed,371(15):1381-1391国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第46页J.J.免疫球蛋白免疫球蛋白不提议对严重脓毒症或感染性休克患者静脉使不提议对严重脓毒症或感染性休克患者静脉使不提议对严重脓毒症或感染性休克患者静脉使不提议对严重脓毒症或感染性休克患者静脉使用免疫球蛋白（弱推荐）。用免疫球蛋白（弱推荐）。用免疫球蛋白（弱推荐）。用免疫球蛋白（弱推荐）。来自高质量研究统计学结果显示使用多克隆来自高质量研究统计学结果显示使用多克隆IVIgIVIg无无法获益法获益国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读第47页 K.K.血液