奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定.pptx

奥施康定奥施康定12h12h半量化滴定半量化滴定在癌痛病房中应用在癌痛病房中应用奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第1页 面对病痛折磨总以为自己真很没用，很脆弱，身体不在状态面对病痛折磨总以为自己真很没用，很脆弱，身体不在状态时总想逃掉，希望自己能够快点解脱，甚至把这种解脱寄托于时总想逃掉，希望自己能够快点解脱，甚至把这种解脱寄托于自杀，自己也在不知不觉之中变得越来越不能吃苦，越来越害自杀，自己也在不知不觉之中变得越来越不能吃苦，越来越害怕苦难，害怕折磨。怕苦难，害怕折磨。假如只是偶然发作一次撕心裂肺痛，可能假如只是偶然发作一次撕心裂肺痛，可能我还能咬碎牙齿挺着，而对于那种如虫蚁般慢慢撕咬，让你一我还能咬碎牙齿挺着，而对于那种如虫蚁般慢慢撕咬，让你一刻都不能松懈折磨，我实在是一点抵抗力都没有了。刻都不能松懈折磨，我实在是一点抵抗力都没有了。奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第2页癌痛规范化诊疗流程癌痛规范化诊疗流程疼痛筛查疼痛筛查评定诊疗评定诊疗动态评定动态评定规范治疗规范治疗门诊随诊门诊随诊出院随访出院随访奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第3页World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 19961.口服首选口服首选2.按时给药按时给药3.按阶梯给药按阶梯给药4.个体化个体化5.注意细节注意细节三阶梯传统模式方案及标准三阶梯传统模式方案及标准奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第4页弱化二阶梯用药时癌痛治疗趋势弱化二阶梯用药时癌痛治疗趋势早在早在19941994年，学术界对于弱阿片药品治疗中度癌痛引发争议年，学术界对于弱阿片药品治疗中度癌痛引发争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药品有效止痛时间短，很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药品有效止痛时间短，NSAIDsNSAIDs类药品、弱阿片药品不但镇痛作用不佳，引发相关不类药品、弱阿片药品不但镇痛作用不佳，引发相关不良反应也不少良反应也不少早期应用有效强阿片类药品有利于降低中枢敏化早期应用有效强阿片类药品有利于降低中枢敏化奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第5页6癌痛治疗提议癌痛治疗提议 Eisenberg E.et al.Pain Clinical Updates Vol XIII No 5,轻度疼痛，轻度疼痛，应起始应用非阿片类药品镇痛治疗。应起始应用非阿片类药品镇痛治疗。假如疼痛不能充分控假如疼痛不能充分控制，应依据患者个体需要，加用低剂量强阿片药品并进行滴定制，应依据患者个体需要，加用低剂量强阿片药品并进行滴定中度疼痛，中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药品镇痛治疗并滴定，应起始应用低剂量强阿片类药品镇痛治疗并滴定，加用或加用或不加用非阿片类药品不加用非阿片类药品重度疼痛，重度疼痛，治疗需要治疗需要马上使用强阿片类药品，马上使用强阿片类药品，加用或不加用非阿片类加用或不加用非阿片类药品药品当有指征时，当有指征时，在任何阶段都能够使用辅助药品在任何阶段都能够使用辅助药品(非经典镇痛药非经典镇痛药/抗精神抗精神病药品病药品)奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第6页欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会(EAPC)(EAPC)阿片类药品癌痛治疗指南阿片类药品癌痛治疗指南-作为替换治疗，能够选择低作为替换治疗，能够选择低剂量剂量3 3阶梯阿片类药品阶梯阿片类药品(如吗啡或如吗啡或羟考酮羟考酮)，而非选择可待因或曲马多，而非选择可待因或曲马多Lancet Oncol;13:e5868 第二阶梯药品第二阶梯药品奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第7页量量 化化 评评 估估v数字分级法数字分级法（NRS)NRS)v主诉疼痛分级法（主诉疼痛分级法（VRS)VRS)v面部表情评定量表面部表情评定量表无痛最痛0123456789100 0为无痛，为无痛，1-31-3为轻度痛，为轻度痛，4-64-6为中度痛，为中度痛，7-107-10为重度痛为重度痛奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第8页量量 化化 评评 估估可忍受疼痛，能正常生活，可忍受疼痛，能正常生活，睡眠不受睡眠不受干扰干扰疼痛显著不能耐受，睡眠疼痛显著不能耐受，睡眠受干扰，受干扰，要求要求使用镇痛药使用镇痛药疼痛猛烈难以忍受，疼痛猛烈难以忍受，睡眠严重受干扰，睡眠严重受干扰，必必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位迫体位中中重重轻轻简化评定：简化评定：睡眠受干扰睡眠受干扰即为中度以上癌痛即为中度以上癌痛数数字字分分级级法法主诉疼痛评分法主诉疼痛评分法奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第9页阿片类药品个体化滴定方案阿片类药品个体化滴定方案v即释制剂滴定方案即释制剂滴定方案v控释制剂（控释制剂（奥施康定奥施康定）滴定方案）滴定方案奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第10页 三种滴定方法比较三种滴定方法比较1 1、不推荐静脉给药滴定不推荐静脉给药滴定2 2、即释吗啡滴定时，需要护士主动配合，每、即释吗啡滴定时，需要护士主动配合，每4 4小时亲密观察及评定，并做好统计小时亲密观察及评定，并做好统计3 3、羟考酮缓释片因为有、羟考酮缓释片因为有38%38%即释成份，而且即释成份，而且能够降低医护人员工作量，已经得到广大临能够降低医护人员工作量，已经得到广大临床医护工作者认可床医护工作者认可奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第11页利用奥施康定进行滴定依据利用奥施康定进行滴定依据v奥施康定作为奥施康定作为口服制剂，口服制剂，符合符合WHOWHO三阶梯口服首选三阶梯口服首选v奥施康定奥施康定兼有速释和缓释特点，兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释起效时间和达峰时间与速释吗啡相同，在此基础上联合即释吗啡滴定更简单，实用，快吗啡相同，在此基础上联合即释吗啡滴定更简单，实用，快速。（美施康定无速释作用，不宜用于癌痛初始滴定）速。（美施康定无速释作用，不宜用于癌痛初始滴定）v奥施康定奥施康定缓释部分药品浓度呈平台状态，连续镇痛缓释部分药品浓度呈平台状态，连续镇痛1212小时小时v首次使用首次使用奥施康定奥施康定10mg10mg，其中其中即释部分剂量相当于即释吗啡即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg5.7-7.6mg，符合国际指南要求即释吗啡符合国际指南要求即释吗啡5-15mg5-15mg起始剂量要起始剂量要求求奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第12页v阿片类药品耐受（阿片类药品耐受（Opioid TolerantOpioid Tolerant）：（按美国）：（按美国FDAFDA标标准）准）1.1.已经按时服用阿片类药品最少已经按时服用阿片类药品最少1 1周以上周以上 2.2.每日阿片总量最少是：每日阿片总量最少是：口服吗啡口服吗啡60mg 60mg 羟考酮羟考酮30mg30mg 氢吗啡酮氢吗啡酮8mg 8mg 羟吗啡酮羟吗啡酮25mg25mg 芬太尼贴剂芬太尼贴剂25g/h25g/h或其它等效药品或其它等效药品v非阿片耐受（非阿片耐受（Opioid NaOpioid Naveve）没有长久将阿片类药品作为天天基础用药患者，所以也没有表现出显著耐受 判断耐受是选择起始剂量依据！判断耐受是选择起始剂量依据！阿片耐受与未耐受定义阿片耐受与未耐受定义奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第13页传统奥施康定滴定传统奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量第一步：确定初始剂量疼痛评分疼痛评分4 4（见疼痛强度评分（见疼痛强度评分PAIN-APAIN-A）或）或出现未控疼痛临床指征出现未控疼痛临床指征（未到达患者目标）（未到达患者目标）阿片类药品未耐受阿片类药品未耐受阿片类药品耐受阿片类药品耐受计算前计算前24h所需阿片所需阿片类药品总量，转化为等类药品总量，转化为等效奥施康定效奥施康定再除以再除以2 2口服奥施康定口服奥施康定10mg（NRS4-6分）或或20mg(NRS 7-10分）（镇痛作用（镇痛作用1h达峰）达峰）奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第14页传统奥施康定滴定传统奥施康定滴定第二步：第二步：1h1h后后及及24h24h内动态评定内动态评定给药给药1h1h后及后及24h24h内内动态评定镇痛疗效动态评定镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分降至降至4-64-6疼痛评分疼痛评分7-107-10分分相当剂量速效吗啡相当剂量速效吗啡增加增加50%-100%50%-100%相当剂量速效吗啡相当剂量速效吗啡加量加量25-50%25-50%解救解救疼痛评分疼痛评分降至降至1-31-3不需处理；不需处理；12h12h后后重复相同剂量重复相同剂量奥施康定奥施康定假如假如2323个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第15页n第第2 2天天n总结前总结前24h24h（第（第1 1日）总量日）总量=奥施康定奥施康定+速效吗啡（速效吗啡（10mg10mg奥施奥施康定康定=15mg15mg20mg20mg美施康定美施康定/吗啡片；吗啡片；10mg10mg吗啡针吗啡针=30mg=30mg吗啡吗啡片片）n换算为奥施康定（换算成等效剂量）换算为奥施康定（换算成等效剂量）n平均分为两份，为第平均分为两份，为第2 2天滴定起始剂量天滴定起始剂量n如如NRSNRS超出超出3 3分，以换算为吗啡等效总剂量分，以换算为吗啡等效总剂量10-20%10-20%处理暴发处理暴发痛痛n第第3 3天天：以这类推以这类推传统奥施康定滴定传统奥施康定滴定第三步：第三步：第第2 2、3 3天天动态评定动态评定奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第16页药品转换药品转换等效剂量等效剂量吗啡针剂吗啡针剂吗啡片剂吗啡片剂奥施康定奥施康定曲马多曲马多可待因可待因10mg10mg30mg30mg15-20mg15-20mg50-100mg50-100mg200mg200mg1 1支支1 1片片1 1片半片半-2-2片片（10mg/10mg/片）片）半片半片-1-1片片 芬太尼透皮贴剂：25ug/h（4.2mg/贴）=美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第17页传统奥施康定滴定流程不足传统奥施康定滴定流程不足v按不一样疼痛分级给予不一样百分比速效吗按不一样疼痛分级给予不一样百分比速效吗啡啡 加量百分比加量百分比不易掌握不易掌握v速效吗啡需转换为奥施康定速效吗啡需转换为奥施康定 转化比率转化比率不易掌握不易掌握奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第18页癌症疼痛诊疗规范（癌症疼痛诊疗规范（年版）年版）v对于已使用阿片类药品治疗疼痛患者，对于已使用阿片类药品治疗疼痛患者，能够依据患者疼痛强度，按照表能够依据患者疼痛强度，按照表1 1要求进要求进行滴定。行滴定。疼痛强度疼痛强度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050%100%4625%502325表表1.1.剂量滴定增加幅度参考标准剂量滴定增加幅度参考标准适合于病房适合于病房半量简化半量简化奥施康定滴定奥施康定滴定流程流程奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第19页病房半量简化奥施康定滴定流程病房半量简化奥施康定滴定流程 第一步：确定初始剂量第一步：确定初始剂量接诊接诊医师医师疼痛影响睡眠（疼痛影响睡眠（NRS4NRS4分）分）阿片类药品未耐受阿片类药品未耐受阿片类药品耐受阿片类药品耐受计算前计算前24h24h所需阿片所需阿片类药品总量，转化为等类药品总量，转化为等效奥施康定效奥施康定再除以再除以2 2为单次剂量为单次剂量口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg（NRS4-6NRS4-6分）分）或或20mg(NRS 7-1020mg(NRS 7-10分）分）（镇痛作用（镇痛作用1h1h达峰）达峰）奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第20页每每1212小时评定镇痛疗效小时评定镇痛疗效暴发痛暴发痛2次，次，或影响睡眠或影响睡眠下一个下一个12h12h奥施康定奥施康定加量加量50%50%暴发痛暴发痛0-10-1次次且不影响睡眠且不影响睡眠当前剂量当前剂量 q12hq12h用药用药2-32-3天内到达满意镇痛效果天内到达满意镇痛效果病房半量简化奥施康定滴定流程病房半量简化奥施康定滴定流程 第二步：后续滴定第二步：后续滴定值班医师值班医师任何时候：暴发痛任何时候：暴发痛或影响睡眠，或影响睡眠，口服口服速效吗啡制剂速效吗啡制剂解救解救（速效吗啡剂量数值（速效吗啡剂量数值=奥奥施康定单次剂量数值施康定单次剂量数值50%50%）奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第21页吗啡片剂解救剂量吗啡片剂解救剂量奥施康定奥施康定单次剂量单次剂量50%50%奥施康定奥施康定 X X mg q12h mg q12h 解救剂量解救剂量=X X mg*2*2mg*2*2 *10-20%*10-20%=X X*40-80%*40-80%X X mg*50%mg*50%比比如如：奥奥施施康康定定40mg 40mg q12hq12h时时，解解救救剂剂量量为为速速效效吗啡片吗啡片20mg20mg奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第22页注意详细细节注意详细细节简化：简化：同时处方同时处方速效阿片制剂速效阿片制剂以处理暴发痛；以处理暴发痛；简化：简化：同时处方同时处方止吐药品止吐药品及及通便药品通便药品预防不可预防不可耐受不良反应耐受不良反应处方简化：处方简化：三联医嘱套三联医嘱套 1 1、强阿片类、强阿片类缓释缓释制剂制剂 2 2、速效速效阿片制剂阿片制剂 3 3、不良反应防治、不良反应防治奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第23页注意事项注意事项v缓释制剂奥施康定缓释制剂奥施康定每12小时评定一次不论是否疼痛固定时间服药暴发痛0-1次剂量不予调整，只要暴发痛2次，或疼痛影响睡眠即加量50%加量不加频次直至疼痛不影响睡眠，暴发痛0-1次奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第24页注意事项注意事项v速效阿片制剂速效阿片制剂仅在疼痛加重时暂时服用；吗啡片剂剂量数值=奥施康定单次剂量数值50%。如奥施康定10mg q12h，则吗啡片剂5mg解救每12h服用次数只要暴发痛2次，时应将奥施康定加量奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第25页小小 结结v思绪：由一个面简化至一个点：思绪：由一个面简化至一个点：面面癌痛评定滴定滴定处方处方解救解救患者教育患者教育点点12小时内暴发痛是否2次或是否影响睡眠奥施康定奥施康定50%50%加量加量三联三联医嘱套餐医嘱套餐口服即释吗啡片解救单次剂量数值口服即释吗啡片解救单次剂量数值=奥施康定单次剂量数值奥施康定单次剂量数值50%50%注意事项卡片注意事项卡片简化奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第26页患者李某，男，患者李某，男，5050岁岁咳嗽，咳痰，伴上腹部疼痛咳嗽，咳痰，伴上腹部疼痛2 2月月奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第27页右肺腺癌（右肺腺癌（cT2N2M1 cT2N2M1 IVIV期）期）纵隔淋巴结转移、肝转移纵隔淋巴结转移、肝转移奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第28页筛查筛查上腹部连续性上腹部连续性钝痛钝痛NRSNRS：5 5分分对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阿片类未耐受阿片类未耐受无便秘无便秘处理方案处理方案奥施康定奥施康定 10mg q12h10mg q12h解救：速效吗解救：速效吗啡片啡片每隔每隔1212小时小时加加量量50%50%加量不加次数，加量不加次数，直至不影响睡直至不影响睡眠眠患者通知患者通知患者疼痛教育患者疼痛教育饮食调整，胃饮食调整，胃肠动力药，必肠动力药，必要时通便药品要时通便药品奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第29页睡眠良好睡眠良好奥施康定奥施康定 20mg q12h 20mg q12h 暴发痛暴发痛1 1次次 盐酸吗啡片盐酸吗啡片 10mg po10mg po12小时小时影响睡眠影响睡眠增量增量50%奥施康定奥施康定 30mg q12h 30mg q12h 暴发痛暴发痛2 2次次 盐酸吗啡片盐酸吗啡片 15mg po15mg po12小时小时NRSNRS：5 5分分奥施康定奥施康定 10mg q12h 10mg q12h 暴发痛暴发痛2 2次，次，盐酸吗啡片盐酸吗啡片 5mg po 5mg po4.2712小时小时睡眠良好睡眠良好奥施康定奥施康定 40mg q12h 40mg q12h 暴发痛暴发痛0 0次次4.3012小时小时奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第30页临床体会临床体会v规范化基础上个体化规范化基础上个体化v患者疼痛宣传教育患者疼痛宣传教育v尽可能简化滴定流程，易于掌握尽可能简化滴定流程，易于掌握v阿片类药品副反应防治阿片类药品副反应防治v最终目标是最终目标是快速有效快速有效镇痛镇痛奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第31页去者善终，留者善别，智者善生去者善终，留者善别，智者善生奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第32页 Thankyou!Thankyou!奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定第33页