小儿危重病例评分法专家讲座.pptx

小儿危重病例评分法小儿危重病例评分法小儿危重病例评分法第1页制订制订n n1995年中华儿科学会急诊组及中华急诊医学会儿科组，总结出“小儿危重病历评分法（草案）”（）n n年中华儿科学会急诊组、新生儿组及中华急诊医学会儿科组，制订了新生儿危重病历评分法（草案）。小儿危重病例评分法第2页项目项目测定值及表现测定值及表现分值分值心率心率 60 160 1604 460 60 80 80 或或140 140 160 1606 6其余其余1010血压（收缩压）血压（收缩压）（150150）4 465 65 75 75或（或（130 130 150 150）6 6其余其余1010呼吸呼吸n n 15 60 60或显著节律或显著节律不齐不齐4 415 15 20 20 或或35 35 60 606 6其余其余1010PaO2PaO2（5050）4 4（50 50 70 70）6 6其余其余1010小儿危重病例评分法第3页pHpH 7.25 7.55 7.554 47.25 7.25 7.30 7.30 或或 7.50 7.50 7.55 7.556 6其余其余1010Na+Na+120 160 1604 4120 120 130 130 或或150 150 160 1606 6其余其余1010K+K+3.0 6.5 6.54 43.0 3.0 3.5 3.5 或或5.5 5.5 6.5 6 6.5 66 6其余其余1010肌苷肌苷与尿素氮选一与尿素氮选一 159 1594 4106 106 159 1596 6其余其余1010尿素氮尿素氮 14.3 14.34 47.1 7.1 14.3 14.36 6其余其余1010小儿危重病例评分法第4页HbHb（g/Lg/L）60 604 4 60 60 90 906 6其余其余1010胃肠系统胃肠系统应激性溃疡出血及肠麻痹应激性溃疡出血及肠麻痹4 4应激性溃疡出血应激性溃疡出血6 6其余其余1010小儿危重病例评分法第5页举例说明举例说明1手足口病手足口病n n患儿患儿1 1岁岁 ，因，因“发烧、皮疹发烧、皮疹2 2天，惊厥天，惊厥1 1次次”入院。查体：入院。查体：T T：40.240.2度，度，P P：150150次次/分，分，RrRr：5050次次/分，分，BPBP：60/40mmHg60/40mmHg，精神萎靡，呼吸急促，高热面容，精神萎靡，呼吸急促，高热面容，四肢温暖，四肢温暖，CRT:3CRT:3秒，手足口见疱疹，颈软，两肺有大量中湿罗音，心音有力，秒，手足口见疱疹，颈软，两肺有大量中湿罗音，心音有力，心率齐，无杂音，肝脏肋下心率齐，无杂音，肝脏肋下2.0cm2.0cm，脾脏未及，肠鸣音低。布什症，克氏症，脾脏未及，肠鸣音低。布什症，克氏症，巴士症，阴性。巴士症，阴性。n n血常规：血常规：WBCWBC：20.6*10 9/L Gr20.6*10 9/L Gr：51%LY51%LY：40%40%，HB 90g/LHB 90g/L，PLTPLT：135*10 135*10 9/L9/Ln n血气：血气：PHPH：7.257.25，PaO2PaO2：52mmHg52mmHg，PaCO2PaCO2：75mmHg75mmHg，HCO3HCO3：12mmol/L12mmol/L，n n电解质：电解质：K K：3.2mmol/L3.2mmol/L，NaNa：135mmol/L,Cl:107mmol/L BUN135mmol/L,Cl:107mmol/L BUN：25mmol/L 25mmol/L 肌苷：肌苷：98mmol/L98mmol/Ln n评分：评分：心率心率-4 -4 ；血压（收缩压）血压（收缩压）-6-6；呼吸呼吸-4-4；n n PaO2-6 PaO2-6；pH-4 pH-4 ；Na+-Na+-；K+-K+-；肌苷肌苷 -与尿素氮与尿素氮 -6 -6 ；n n Hb Hb（g/Lg/L）-4 -4 ；胃肠系统；胃肠系统 -；n n得分得分6666分分n n（极危重（极危重70 80 80）小儿危重病例评分法第7页几点说明几点说明n n.不适合用于新生儿和慢性疾病n n.首次评分在入院后小时内进行以后重复评分。n n分度n n非危重非危重 80 80n n危重危重80-7180-71n n极危重极危重7070n n不吸氧条件下测定小儿危重病例评分法第8页危重评分作用危重评分作用n n1.1.准确判断病情轻重准确判断病情轻重:n n按评分值高低可将患儿分为非危重、危重、极危重三按评分值高低可将患儿分为非危重、危重、极危重三组组,多系统器官功效衰竭发生率依次为多系统器官功效衰竭发生率依次为15.4%15.4%、47.5%47.5%、83.0%,83.0%,病死率依次为病死率依次为3.2%3.2%、10.2%10.2%、25.2%25.2%。屡次进行评。屡次进行评分能动态评定患儿病情分能动态评定患儿病情,有利于更准确地判断预后。有利于更准确地判断预后。n n危重或极危重急性病患儿经过数天治疗危重或极危重急性病患儿经过数天治疗,若评分值未见若评分值未见提升提升,预示死亡风险增加预示死亡风险增加,如首次评分值如首次评分值7070患儿患儿,病死病死率为率为25%,25%,连续评分值连续评分值7070患儿患儿,病死率则上升至病死率则上升至50%50%60%60%。PCISPCIS评分值与评分值与PRISM PRISM 评分值相关评分值相关,说明说明2 2种评分方种评分方法相同法相同,但但PCISPCIS项目少项目少,使用更方便。使用更方便。小儿危重病例评分法第9页2.评定评定ICU工作效益工作效益:n n入住ICU 患儿中,危重、极危重病例仅占41.1%,说明提升国内儿科ICU工作效益,还有相当大潜力。病情不够严重患儿不应进入ICU,而经治疗病情已减轻患儿应及时转至普通病房。小儿危重病例评分法第10页3.有效地控制医护质量有效地控制医护质量:n n病死率高低是衡量医疗水平主要指标病死率高低是衡量医疗水平主要指标,在比较不一在比较不一样时期或不一样医院病死率时样时期或不一样医院病死率时,使用评分法能够防使用评分法能够防止偏差。如某年苏州儿童医院与北京儿童医院止偏差。如某年苏州儿童医院与北京儿童医院PICUPICU患儿病死率分别为患儿病死率分别为18.6%18.6%和和6.5%,6.5%,差异有非常差异有非常显著意义。用评分法将患儿分为非危重、危重、显著意义。用评分法将患儿分为非危重、危重、极危重三类后再进行比较极危重三类后再进行比较,两所医院各类患儿病死两所医院各类患儿病死率差异无显著意义率差异无显著意义,说明苏州儿童医院病死率较高说明苏州儿童医院病死率较高是极危重病例较多缘故。是极危重病例较多缘故。n n医院内感染率高低也与病情轻重相关医院内感染率高低也与病情轻重相关,若忽略病情若忽略病情严重程度影响严重程度影响,仅凭院内感染率高低来评价医护质仅凭院内感染率高低来评价医护质量量,极难确保结论没有偏差。极难确保结论没有偏差。小儿危重病例评分法第11页4.有利于临床科研工作开展有利于临床科研工作开展:n n为了加速一些高新技术研究和推广为了加速一些高新技术研究和推广,多中心合作科学研究多中心合作科学研究,已成为一个普遍采取有效方式已成为一个普遍采取有效方式,合理临床试验治疗方案实合理临床试验治疗方案实施施,需要统一病例选择标准和一致病情评定方法。即使单需要统一病例选择标准和一致病情评定方法。即使单一临床科研观察也常包括病情评定一临床科研观察也常包括病情评定,忽略这一点往往会严忽略这一点往往会严重影响研究结论正确性。重影响研究结论正确性。n n如某作者观察一个药品在新生儿重症肺炎中治疗作用。他如某作者观察一个药品在新生儿重症肺炎中治疗作用。他将患儿分为治疗及对照组将患儿分为治疗及对照组,两组患儿诊疗、胎龄及体重相两组患儿诊疗、胎龄及体重相同同,观察结果显示治疗组患儿数项检测指标显著好于对照观察结果显示治疗组患儿数项检测指标显著好于对照组组,有统计学意义有统计学意义,于是得出这种药品治疗新生儿重症肺炎于是得出这种药品治疗新生儿重症肺炎有临床价值结论。但审稿时发觉有临床价值结论。但审稿时发觉,对照组患儿病情可能比对照组患儿病情可能比治疗组重治疗组重,因为对照组患儿用呼吸机人数显著多于治疗组。因为对照组患儿用呼吸机人数显著多于治疗组。假如两组患儿治疗方案相同假如两组患儿治疗方案相同,预后可能也会不一样。在这预后可能也会不一样。在这种情况下种情况下,观察结果极难真实地反应药品疗效。这种工作观察结果极难真实地反应药品疗效。这种工作中失误并不少见中失误并不少见,应引发我们注意。应引发我们注意。小儿危重病例评分法第12页Glasgow 评分评分小儿危重病例评分法第13页意识状态病情判断意识状态病情判断n n1.1 意识清楚n n1.2 意识不清楚或障碍依轻重而分。小儿危重病例评分法第14页n n1 1 意识含糊或混浊定向轻微障碍，反应迟钝、冷淡，意识含糊或混浊定向轻微障碍，反应迟钝、冷淡，思维、语言不连贯，对各种刺激有反应，生理反射正常。思维、语言不连贯，对各种刺激有反应，生理反射正常。可伴有知觉障碍，如幻觉，错觉，或伴烦躁不安、惊慌、可伴有知觉障碍，如幻觉，错觉，或伴烦躁不安、惊慌、惊跳、颤动等精神运动兴奋症状，统称为澹妄。如有恐怖惊跳、颤动等精神运动兴奋症状，统称为澹妄。如有恐怖性视幻觉、暴行、愤恨或片段妄想，可称之为朦胧或梦样性视幻觉、暴行、愤恨或片段妄想，可称之为朦胧或梦样状态。状态。n n2 2 嗜睡出现较长时间睡眠状态，少动，对强刺激有反嗜睡出现较长时间睡眠状态，少动，对强刺激有反应，能被唤醒，并简单回答间题，但反应迟钝，且很快又应，能被唤醒，并简单回答间题，但反应迟钝，且很快又入睡。各种深浅反射仍存在。入睡。各种深浅反射仍存在。n n3 3 昏睡昏睡 连续深度嗜睡，难于唤醒，对强刺激反应短暂，连续深度嗜睡，难于唤醒，对强刺激反应短暂，或仅有痛苦表情。对大声呼唤只能简单回答或仅有痛苦表情。对大声呼唤只能简单回答“是是”或或“不不是是”。随意运动消失，防御反射尚存，有瞬目反射。随意运动消失，防御反射尚存，有瞬目反射。小儿危重病例评分法第15页n n4 4 昏迷昏迷 又分浅昏迷、中度昏迷又分浅昏迷、中度昏迷(又称昏迷又称昏迷)、深度昏迷。、深度昏迷。n n(1)(1)浅浅 昏昏 迷迷 呼之不应，随意运动消失或偶然轻微活动，呼之不应，随意运动消失或偶然轻微活动，生命征无显著改变，吞咽动作、角膜反射、瞳孔反射仍存生命征无显著改变，吞咽动作、角膜反射、瞳孔反射仍存在，对强疼痛刺激有轻微反应。在，对强疼痛刺激有轻微反应。n n(2)(2)昏昏 迷迷 对周围事物和各种刺激均无反应，生命征有改变，对周围事物和各种刺激均无反应，生命征有改变，角膜反射、瞳孔反射迟钝，肌张力下降，对强疼痛刺激无角膜反射、瞳孔反射迟钝，肌张力下降，对强疼痛刺激无反应，大小便储留或失禁。反应，大小便储留或失禁。n n(3)(3)深深 昏昏 迷迷 全身肌肉松弛，生命征紊乱，各种反射均全身肌肉松弛，生命征紊乱，各种反射均消失，瞳孔多扩大，大小便均失禁，强疼痛刺激不能引发消失，瞳孔多扩大，大小便均失禁，强疼痛刺激不能引发任何反应。深昏迷深入发展可形成可逆或不可逆昏迷，乃任何反应。深昏迷深入发展可形成可逆或不可逆昏迷，乃至脑死亡至脑死亡.n n但脑死亡在我国还未立法。但脑死亡在我国还未立法。小儿危重病例评分法第16页Glasgow 昏迷评分法昏迷评分法n n系依据患儿肢体运动、语言及睁眼诸反应来评分，系依据患儿肢体运动、语言及睁眼诸反应来评分，方便动态观察和统计成曲线。该评分法最初用于方便动态观察和统计成曲线。该评分法最初用于脑外伤昏迷评分，以后扩大到全部昏迷评分脑外伤昏迷评分，以后扩大到全部昏迷评分n n评评 分标分标 准准:15:15分分:正常。正常。n n低于低于7 7分分:昏迷。昏迷。n n低于低于3 3分分:脑死亡。脑死亡。n n13-1413-14分分:轻度昏迷，轻度昏迷，n n9-129-12分分:中度昏迷，中度昏迷，n n88分分:重度昏迷。重度昏迷。小儿危重病例评分法第17页G las gow 昏昏 迷迷 评评 分分 法应用法应用睁睁眼眼 自发自发自发自发 4 4 声音刺激时声音刺激时 声音刺激时声音刺激时 3 3疼痛刺激时疼痛刺激时 疼痛刺激时疼痛刺激时 2 2刺激后无反应刺激后无反应 刺激后无反应刺激后无反应 1 1n n最最正正确确运运动动反反应应 自发自发 服从命令动作服从命令动作 6 6因局部疼痛而动因局部疼痛而动 因局部疼痛而动因局部疼痛而动 5 5因痛而屈曲回缩因痛而屈曲回缩 因痛而屈曲回缩因痛而屈曲回缩 4 4因疼痛而呈屈曲反应因疼痛而呈屈曲反应 因疼痛而呈屈曲反应因疼痛而呈屈曲反应 3 3因疼痛而呈伸展反应因疼痛而呈伸展反应 因疼痛而呈伸展反应因疼痛而呈伸展反应 2 2无运动反应无运动反应 无运动反应无运动反应 1 1n n最最正正确确语语言言反反应应 微笑，微笑，发发声声 能定向能定向说话说话5 5n n哭闹，可抚慰哭闹，可抚慰 不能定向不能定向 4 4n n连续哭闹，尖叫连续哭闹，尖叫 n n语言不妥语言不妥 3 3呻吟，不安呻吟，不安 n n语言难于了解语言难于了解 2 2无反无反应应 无反无反应应 1 1小儿危重病例评分法第18页小儿危重症识别和评定小儿危重症识别和评定钱素云小儿危重病例评分法第19页危重症危重症n n是指危及生命疾病状态，若不给予及时干预，患儿可能在短时间内死亡。不但在儿科急诊、门诊、病房，甚至在小区医院都有可能碰到危重患者，即使临床经验丰富高年资儿科医生对这类患者处理也如履薄冰。小儿危重病例评分法第20页n n一是因为危重症基础疾病千差万别、起病多隐匿、一是因为危重症基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险；另是因为小儿与成人不一样，多不进展较凶险；另是因为小儿与成人不一样，多不能准确表示不适，且器官功效贮备有限，病情进能准确表示不适，且器官功效贮备有限，病情进展更难以预料和控制，易引发医患矛盾。展更难以预料和控制，易引发医患矛盾。n n另外，对于危重患儿识别和危重程度评定关系到另外，对于危重患儿识别和危重程度评定关系到治疗策略、预后评价、疗效判定等很多方面。治疗策略、预后评价、疗效判定等很多方面。小儿危重病例评分法第21页一、危重症识别一、危重症识别n n识别危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克患者。识别危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克患者。因为心跳呼吸停因为心跳呼吸停顿原因不一样于成人，极少是突发事件，多为呼吸和循环功效进行性顿原因不一样于成人，极少是突发事件，多为呼吸和循环功效进行性恶化而终末结果。不论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终恶化而终末结果。不论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停顿，而此时心肺复共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停顿，而此时心肺复苏成功率低，预后很差。若临床医生能依据患者临床表现苏成功率低，预后很差。若临床医生能依据患者临床表现快速判断出快速判断出呼吸衰竭和休克呼吸衰竭和休克，并及时处理，通常能够预防心跳呼吸停顿发生，改，并及时处理，通常能够预防心跳呼吸停顿发生，改进患儿预后。进患儿预后。n n对于已出现严重意识障碍、器官功效衰竭、致命性心律失常、严重水对于已出现严重意识障碍、器官功效衰竭、致命性心律失常、严重水电解质紊乱患儿，其危重病情显著，相对轻易识别；电解质紊乱患儿，其危重病情显著，相对轻易识别；n n而对而对“潜在危重症潜在危重症”识别有一定难度，如呼吸功效不全识别有一定难度，如呼吸功效不全(潜在呼吸衰潜在呼吸衰竭竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急转直下，造成严重后果。内急转直下，造成严重后果。小儿危重病例评分法第22页1呼吸衰竭识别：呼吸衰竭识别：n n气道疾病、肺部疾病或神经肌肉疾患等均可引发气道疾病、肺部疾病或神经肌肉疾患等均可引发呼吸衰竭，其临床特点是呼吸衰竭，其临床特点是没有足够通气和氧合。没有足够通气和氧合。其诊疗强调血气分析，但若在基层医院或转运途其诊疗强调血气分析，但若在基层医院或转运途中动脉血气不易取得时，经过快速查体初步判断中动脉血气不易取得时，经过快速查体初步判断十分主要。正常自主呼吸为平静呼吸状态，呼吸十分主要。正常自主呼吸为平静呼吸状态，呼吸频率与年纪呈负相关，新生儿呼吸频率最快，可频率与年纪呈负相关，新生儿呼吸频率最快，可达达40406060次次minmin，年长儿童呼吸频率减慢，年长儿童呼吸频率减慢，1818岁岁时大约时大约1212次次minmin。当呼吸功效不全或呼吸衰竭时，。当呼吸功效不全或呼吸衰竭时，呼吸状态异常，表现为呼吸过快呼吸状态异常，表现为呼吸过快(气促气促)、过慢、过慢、无呼吸无呼吸(呼吸暂停呼吸暂停)或伴呼吸作功增加，同时有缺或伴呼吸作功增加，同时有缺氧表现。氧表现。小儿危重病例评分法第23页呼吸功效评定应包含：呼吸功效评定应包含：n n(1)(1)呼吸频率和节律：呼吸频率和节律：气促常是气促常是1 1岁内婴儿呼吸困难首发表岁内婴儿呼吸困难首发表现，气促不伴有其它呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引现，气促不伴有其它呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引发，如早期休克、一些先天性心脏病、先天代谢病、严重发，如早期休克、一些先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功效不全等。危重患儿出现慢而不规则呼吸腹泻和慢性肾功效不全等。危重患儿出现慢而不规则呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致。是临终表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致。n n(2)(2)呼吸作功：呼吸作功：作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见于有气道阻塞或肺部疾病患儿。点头呼吸、呻吟、吸气见于有气道阻塞或肺部疾病患儿。点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做功显著增加体征。呻吟是性喘息和呼气时间延长是呼吸做功显著增加体征。呻吟是因为不成熟会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致，可增加因为不成熟会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致，可增加气道压力气道压力 从而维持或增加功效残气量，出现呻吟说明患从而维持或增加功效残气量，出现呻吟说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，常见于肺水肿、肺不张或肺炎儿肺泡萎陷和肺容量不足，常见于肺水肿、肺不张或肺炎时。时。小儿危重病例评分法第24页呼吸功效评定应包含呼吸功效评定应包含n n(3)(3)肺通气量：肺通气量：经过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评定经过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评定潮气量和有效通气量。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传潮气量和有效通气量。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且轻易听到，而且应该双侧对称。气道阻塞、肺不张、导且轻易听到，而且应该双侧对称。气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引发胸廓膨胀减弱，通气量不足；气胸、胸腔积液等均可引发胸廓膨胀减弱，通气量不足；病变区域呼吸音强度和音调可出现改变。病变区域呼吸音强度和音调可出现改变。n n(4)(4)皮肤黏膜颜色：皮肤黏膜颜色：在温暖环境中，心肺功效正常儿童躯在温暖环境中，心肺功效正常儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或昏暗，呈红色。低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或昏暗，可出现花纹、手足或肢体发凉。可出现花纹、手足或肢体发凉。小儿危重病例评分法第25页2休克识别：休克识别：n n各种病因引发各种病因引发组织器官灌注不足组织器官灌注不足时即发生休克。时即发生休克。依据血压，可分为代偿性休克和失代偿性休克。依据血压，可分为代偿性休克和失代偿性休克。n n代偿性休克时，即使患儿已经有组织器官灌注不代偿性休克时，即使患儿已经有组织器官灌注不良体征，但血压尚可维持基本正常；失代偿性休良体征，但血压尚可维持基本正常；失代偿性休克时出现低血压。识别休克关键是发觉早期代偿克时出现低血压。识别休克关键是发觉早期代偿性休克患者并及时处理。性休克患者并及时处理。小儿危重病例评分法第26页循环功效评定包含：循环功效评定包含：n n(1)(1)心率：心率：输出量受心率影响较每搏输出量大，心输出量受心率影响较每搏输出量大，心输出量在一定程度上随心率增加而增加。不明原输出量在一定程度上随心率增加而增加。不明原因心率增快是早期休克表现之一。危重患儿发生因心率增快是早期休克表现之一。危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停顿。心动过缓通常预示心跳呼吸即将停顿。n n(2)(2)血压：血压：血压取决于心输出量和体循环血管阻力。血压取决于心输出量和体循环血管阻力。当心输出量降低时，机体经过增加心率和心肌收当心输出量降低时，机体经过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量，代偿性血管收缩可维持缩力维持正常心输出量，代偿性血管收缩可维持血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，就会血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，就会出现低血压。小儿代偿功效较强，在疾病早期多出现低血压。小儿代偿功效较强，在疾病早期多不出现血压下降，所以低血压是出现较晚、且提不出现血压下降，所以低血压是出现较晚、且提醒休克失代偿体征。醒休克失代偿体征。小儿危重病例评分法第27页循环功效评定包含循环功效评定包含n n(3)(3)体循环灌注：体循环灌注：因心动过速缺乏特异性，而低血压是休因心动过速缺乏特异性，而低血压是休克晚期表现，故评定外周脉搏强弱、器官灌注及功效情况克晚期表现，故评定外周脉搏强弱、器官灌注及功效情况尤为主要。应同时触摸中央动脉和外周动脉，二者搏动强尤为主要。应同时触摸中央动脉和外周动脉，二者搏动强弱存在差异是心输出量降低早期体征弱存在差异是心输出量降低早期体征(排除因严寒所致外排除因严寒所致外周血管收缩周血管收缩)。当心输出量降低时，收缩压和舒张压之差。当心输出量降低时，收缩压和舒张压之差变窄，使脉搏纤细，最终消失，中央动脉搏动消失是临终变窄，使脉搏纤细，最终消失，中央动脉搏动消失是临终体征，应按心跳停顿处理。体征，应按心跳停顿处理。n n皮肤灌注降低皮肤灌注降低也是休克早期体征。当心输出量降低时，皮也是休克早期体征。当心输出量降低时，皮肤从外周开始变凉，向近端扩展，皮肤花纹、苍白、毛细肤从外周开始变凉，向近端扩展，皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青紫提醒严重血管收缩，皮肤血管再充盈时间延长和外周青紫提醒严重血管收缩，皮肤灌注差。灌注差。小儿危重病例评分法第28页循环功效评定包含循环功效评定包含n n脑低灌注脑低灌注临床表现取决于缺血程度和连续时间。临床表现取决于缺血程度和连续时间。2 2个月以上婴儿若不个月以上婴儿若不能识别或注视父母，是早期大脑皮层灌注不足或脑功效不全表现。能识别或注视父母，是早期大脑皮层灌注不足或脑功效不全表现。n n小儿意识状态从正常到减退可分小儿意识状态从正常到减退可分AVPUAVPU四级：四级：n n清醒清醒(alert)(alert)；n n对声音有反应对声音有反应(responsive to voice)(responsive to voice)；n n对疼痛有反应对疼痛有反应(responsive to painful)(responsive to painful)；n n无反应无反应(unresponsive)(unresponsive)。n n连续脑灌注不足时患儿可由烦躁、嗜睡发展为昏迷、肌张力减退等。连续脑灌注不足时患儿可由烦躁、嗜睡发展为昏迷、肌张力减退等。n n尿量是反应肾功效良好指标，正常平均每小时尿量尿量是反应肾功效良好指标，正常平均每小时尿量12 ml12 mlkgkg，每小，每小时时lmllmlkgkg常是肾灌注差或低血容量表现。但父母通常难以准确预计常是肾灌注差或低血容量表现。但父母通常难以准确预计患儿近期尿量，在休克早期评定中不十分有用。院内患者置入导尿管患儿近期尿量，在休克早期评定中不十分有用。院内患者置入导尿管后能够准确而连续地测量尿量。后能够准确而连续地测量尿量。小儿危重病例评分法第29页二、快速心肺功效评定流程二、快速心肺功效评定流程n n医生在接诊时，按照儿童生命支持培训课程所推荐快速评医生在接诊时，按照儿童生命支持培训课程所推荐快速评定方法心可在定方法心可在30 S30 S内区分出潜在或已经存在呼吸衰竭、休内区分出潜在或已经存在呼吸衰竭、休克和将要发生心跳呼吸停顿。辅助检验有利于确定生理紊克和将要发生心跳呼吸停顿。辅助检验有利于确定生理紊乱严重程度，但最初评定时不需要。乱严重程度，但最初评定时不需要。n n总体评定：指在接触患儿数秒钟内，完成对危重或外伤患总体评定：指在接触患儿数秒钟内，完成对危重或外伤患儿最初视觉和听觉评定。主要对患儿做出外观、呼吸和循儿最初视觉和听觉评定。主要对患儿做出外观、呼吸和循环状态最初判断。环状态最初判断。n n外观包含：孩子看上去外观包含：孩子看上去“好好”或或“不好不好”，能否交流，可，能否交流，可抚慰性，意识水平，体位，肌张力，是否有与年纪相当反抚慰性，意识水平，体位，肌张力，是否有与年纪相当反应性。应性。n n呼吸评定：有没有呼吸作功增加、呼吸减弱或消失、异常呼吸评定：有没有呼吸作功增加、呼吸减弱或消失、异常声音等。循环状态评定包含：有没有皮肤颜色异常或出血。声音等。循环状态评定包含：有没有皮肤颜色异常或出血。小儿危重病例评分法第30页2初级评定：初级评定：n n按照按照ABCDEABCDE次序，快速评定心、肺、神经系统功效以及次序，快速评定心、肺、神经系统功效以及生命体征和经皮氧饱和度。生命体征和经皮氧饱和度。n nA(airway)A(airway)气道：判断是否清洁、通畅；气道：判断是否清洁、通畅；n nB(breathing)B(breathing)呼吸：检验呼吸频率、节律、呼吸费劲程度、呼吸：检验呼吸频率、节律、呼吸费劲程度、气体进入情况、皮肤颜色和血氧饱和度；气体进入情况、皮肤颜色和血氧饱和度；n nC(circulation)C(circulation)循环：需同时评定心血管功效和终末器官灌循环：需同时评定心血管功效和终末器官灌注情况；注情况；n nD(disability)D(disability)脑功效：使用脑功效：使用AVPUAVPU儿童反应量表或儿童反应量表或GlasgowGlasgow昏迷评分表，结合瞳孔对光反射，评定患儿意识水平；昏迷评分表，结合瞳孔对光反射，评定患儿意识水平；n nE(exposure)E(exposure)暴露：去除衣服仔细观察有没有外伤，触摸暴露：去除衣服仔细观察有没有外伤，触摸肢体，测体温。肢体，测体温。小儿危重病例评分法第31页初级评定完成后，需分辨出威胁生命情初级评定完成后，需分辨出威胁生命情况况n n如：气道完全或严重梗阻；呼吸停顿，呼吸显著如：气道完全或严重梗阻；呼吸停顿，呼吸显著费劲或呼吸减慢；不能触及脉搏，灌注差，低血费劲或呼吸减慢；不能触及脉搏，灌注差，低血压，心动过缓；意识障碍，无反应；严重低体温，压，心动过缓；意识障碍，无反应；严重低体温，大出血，感染性休克时出现淤斑或紫癜，急腹症大出血，感染性休克时出现淤斑或紫癜，急腹症伴腹胀等，并快速采取对应治疗办法。伴腹胀等，并快速采取对应治疗办法。小儿危重病例评分法第32页3二级评定：二级评定：n n按照助记词按照助记词sAMPLEsAMPLE次序问询病史，进行全方面查体。次序问询病史，进行全方面查体。n nS(signs and symptoms)S(signs and symptoms)疾病发生时症状和体征；疾病发生时症状和体征；n nA A过敏史；过敏史；n nM(medications)M(medications)用药史；用药史；n nP(past medical history)P(past medical history)过去史过去史(包含有没有严重基础疾病，包含有没有严重基础疾病，外科手术史以及预防接种史等外科手术史以及预防接种史等)；n nL(1ast meal)L(1ast meal)前一次进食情况前一次进食情况(进食时间和性质进食时间和性质)；n nE(event)E(event)场景场景(包含疾病或损伤发生时场景，出事地点危险包含疾病或损伤发生时场景，出事地点危险性，从发病到开始评定期间所给予治疗等性，从发病到开始评定期间所给予治疗等)。n n二级评定目标是尽可能寻找引发心、肺和神经功效障碍病二级评定目标是尽可能寻找引发心、肺和神经功效障碍病因。因。小儿危重病例评分法第33页4三级评定：三级评定：n n条件允许时，尽早进行试验室、影像学等相关检条件允许时，尽早进行试验室、影像学等相关检验以及必要监护，以帮助确定诊疗和疾病严重程验以及必要监护，以帮助确定诊疗和疾病严重程度。度。小儿危重病例评分法第34页5生理状态分级：生理状态分级：n n在快速评定基础上，可将患儿生理状态分为四级：在快速评定基础上，可将患儿生理状态分为四级：n n稳定；稳定；n n潜在呼吸衰竭或休克；潜在呼吸衰竭或休克；n n呼吸衰竭或休克；呼吸衰竭或休克；n n心肺衰竭。心肺衰竭。快速心肺功效评定完成后，得出评定结论，并做快速心肺功效评定完成后，得出评定结论，并做对应处理，之后需重复再评定，了解病情发展和对应处理，之后需重复再评定，了解病情发展和对治疗反应，方便随时调整改疗办法。对治疗反应，方便随时调整改疗办法。小儿危重病例评分法第35页三、儿科早期预警评分三、儿科早期预警评分n n传统模式初步评定仅是对生理指标进行客观描述，主要凭传统模式初步评定仅是对生理指标进行客观描述，主要凭临床经验和临床经验和“直觉直觉”进行初步进行初步“轻重轻重”等级划分，评价水等级划分，评价水平平“粗放粗放”，对患儿病情判断缺乏量化。为此，国外学者，对患儿病情判断缺乏量化。为此，国外学者提出早期预警评分提出早期预警评分(EWS)(EWS)作为危重症识别工具。在成人，作为危重症识别工具。在成人，EWSEWS是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分，近年国外已推出改良版评分，近年国外已推出改良版EWSEWS。国内成人急诊医学领。国内成人急诊医学领域也已经有应用。域也已经有应用。n n儿科早期预警评分儿科早期预警评分(PEWS)(PEWS)出现较晚，研究欠深入，国内儿出现较晚，研究欠深入，国内儿科还未见应用报道。尽管如此，科还未见应用报道。尽管如此，PEWSPEWS还是含有简便易行还是含有简便易行且突出客观资料数字化优势，有辽阔临床研究空间。且突出客观资料数字化优势，有辽阔临床研究空间。小儿危重病例评分法第36页四、住院患儿危重程度评定四、住院患儿危重程度评定n n在住院患儿危重程度评定方面，国内外均已进行在住院患儿危重程度评定方面，国内外均已进行深入研究，制订了各种危重程度评定量表，在此深入研究，制订了各种危重程度评定量表，在此不能一一列举与比较。值得一提是，不能一一列举与比较。值得一提是，19951995年中华年中华急诊医学会儿科学组和中华医学会儿科学分会急急诊医学会儿科学组和中华医学会儿科学分会急诊学组公布了危重病例评分法诊学组公布了危重病例评分法(草案草案)引发广泛关引发广泛关注。新评分方案指标客观、简便，符合特点。该注。新评分方案指标客观、简便，符合特点。该评分法主要用于判断患儿病情轻重，分值越低，评分法主要用于判断患儿病情轻重，分值越低，病情越重，屡次评分能动态评定病情改变，当前病情越重，屡次评分能动态评定病情改变，当前已在国内儿科已在国内儿科ICUICU广泛应用。然而，该评分法还广泛应用。然而，该评分法还有待改进，如对神经系统疾患危重程度评定不敏有待改进，如对神经系统疾患危重程度评定不敏感等。感等。小儿危重病例评分法第37页n n总之，应熟练掌握对危重患者早期识别方法，加总之，应熟练掌握对危重患者早期识别方法，加强对危重病例回顾总结，使医生强对危重病例回顾总结，使医生“理性理性”掌握危掌握危重预警信号，结合科学规范评定流程，增强医生重预警信号，结合科学规范评定流程，增强医生在纷繁复杂临床环境中识别潜在危重症能力。在纷繁复杂临床环境中识别潜在危重症能力。小儿危重病例评分法第38页谢谢谢谢小儿危重病例评分法第39页