特种设备注销申请表-示范.doc

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特种设备注销申请表（样表）
编号：001
产权单位
×××物业管理有限公司
联 系 人
李××
联系电话
×××
使用单位
×××物业管理有限公司
联 系 人
×××
联系电话
×××
设备使用地点
××小区×号楼×单元
设备名称
电梯
设备型号
乘客电梯
设备注册代码
3010-110108-200310-00××
注销原因：

设备更新。

申请单位负责人签字： 年 月 日（盖章）

安全监察部门意见：

办理人员签字：
年 月 日（盖章）

备注：

注：
1、此表可复印，每台设备填写两份，申请单位、安全监察部门各存一份；
2、设备申请注销的同时须将设备注册登记卡或使用登记证交回原登记机关。
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