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【评论】新辅助化疗后延迟手术影响结直肠癌腹膜转移患者的生存：一项BIG-RENAPE网络多中心研究评论者：李绍堂（温州医科大学附属第一医院结直肠外 科，浙 江 温 州，325000；E-mail：）DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2023.03.015中图分类号:R735.3文献标志码:A文献来源 DUMONT F,KEPENEKIAN V,DE FRANCOV,et al.Delaying surgery after neoadjuvant chemotherapyaffects survival in patients with colorectal peritoneal metasta-ses:a BIG-RENAPE network multicentric studyJ.Annalsof surgical oncology,2023,30(6):3549-3559.背景：结直肠癌（colorectal cancer，CRC）腹膜转移（peritoneal metastases，PM）患者的多模式治疗包括围手术期化疗（chemotherapy，CT）+完全切除，其与延长生存期相关。治疗延迟对肿瘤的影响尚不清楚。目的：本研究旨在评估延迟手术和化疗对生存的影响。方法：回顾性分析法国BIG-RENAPE网络数据库中接受至少一个周期新辅助化疗+一个周期辅助化疗+完全细胞减灭（complete cytoreductive，CC0-1）手术的结直肠癌同时性腹膜转移患者的医疗记录。使用Contal、O Quigley和限制性三次样条法探讨新辅助化疗结束至手术、手术至辅助化疗和不进行全身化疗的总间隔的最佳间隔时间截点。结果：2007年至2019年，共纳入227例患者。中位随访45.7个月后，患者的中位总生存期（overall survival，OS）和无进展生存期（progression-free survival，PFS）分别为47.6个月和10.9个月。术前最佳间隔时间截点为42 d，术后无最佳间隔时间截点，不进行CT的总间隔的最佳间隔时间截点为102d。在多因素分析中，年龄、生物制剂使用、高腹膜癌指数、原发性T4分期或N2分期和延迟手术超过42 d（中位OS：63个月 vs.32.9个月；P=0.032）均与较差的OS显著相关。术前延迟手术也与PFS显著相关，但仅在单因素分析中出现。结论：在接受完全切除+围手术期化疗的患者中，新辅助化疗结束至细胞减灭手术（cytoreductive surgery，CRS）的间隔时间超过6周与较差的OS独立相关。【评论评论】结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球第三大最常诊断的恶性肿瘤和第二大癌症死亡原因，但其治疗选择仍然有限1-2。据国际癌症研究机构报道，2018 年全球共诊断 180 万例 CRC3。肝、肺、腹膜是CRC常见的转移部位4-5。Quere等6研究发现，10%的CRC患者存在腹膜转移（peritonealmetastases，PM）。研究表明，结直肠癌腹膜转移患者的总生存（overall survival，OS）率低于无结直肠癌腹膜转移患者7-8。如果CRC PM患者不手术切除，预 后 通 常 较 差，5 年 OS 率 为 59。在PRODIGE 7 前瞻性随机研究中，细胞减灭手术（cytoreductive surgery，CRS）结合术前和术后的全身化疗（chemotherapy，CT）提高了患者的长期生存率10，5年OS为39，5年中位OS为41个月。然而，从新辅助化疗结束至CRS的最佳间隔时间，以及从CRS至辅助化疗的间隔时间尚未确定11。在当前的实践中，CRS安排在完成新辅助化疗后的45周5，术后412周开始辅助化疗。上述化疗的顺序和时间是根据临床医师的经验制定的，缺乏高级别的证据支持。该研究首次探讨术前新辅助化疗与手术的最佳间隔时间，这一直是许多肿瘤外科医师关注的热点问题。该研究结果表明，在完成新辅助化疗后42 d进行CRS可以显著提高患者的OS率和PFS率。进一步的多因素分析也显示，术前间隔时间为42d对延长患者的OS的益处仍然显著。中位随访45.7个月后，结果显示延迟手术超过42 d与较差的OS显著相关（中位OS：63个月vs.32.9个月；P=0.032），术前间隔时间短于42 d可使结直肠癌腹膜转移患者的死亡风险降低63。这可能是由于抗癌药物对肿瘤重量的影响通常是延迟的，但大多数情况下，肿瘤细胞在停止化疗几天后将再次呈指数增长5。该研究结果提示新辅助化疗结束后应尽快手术，因为PM的预后取决于疾病的程度。此外，该研究表明，术后至开始辅助化疗的间隔时间长短与患者的OS不相关。该研究是一项回顾性研究，存在一定的局限性。首先，该研究缺乏有关患者身体状况、营养状况、治疗延迟原因的信息，可能导致最佳间隔时间的判断出现偏差。其次，该研究未纳入术后出现严重并发症和无法接受辅助化疗的患者，仅分析能够接受化疗的患者的生存率，而没有分析意向接受治疗的患者的生存率，这可能会对研究结果产生一定的影响。未来还需要对新辅助化疗结束与手术之间的最佳间隔时间进行多中心随机对照试验，以进一步明确。参考文献1KEUM N,GIOVANNUCCI E.Global burden of colorectal can-cer:emerging trends,risk factors and prevention strategiesJ.Nature reviews Gastroenterology&hepatology,2019,16(12):713-732.2GUINNEY J,DIENSTMANN R,WANG X,et al.The consen-sus molecular subtypes of colorectal cancerJ.Nature medi-cine,2015,21(12):1350-1356.3BRAY F,FERLAY J,SOERJOMATARAM I,et al.Global can-cer statistics 2018:GLOBOCAN estimates of incidence andmortality worldwide for 36 cancers in 185 countriesJ.CA:acancer journal for clinicians,2018,68(6):394-424.海外采风论坛结直肠肛门外科 2023年6月 第29卷 第3期Journal of Colorectal&Anal Surgery Vol.29 No.3 Jun.20232854VAN GESTEL Y R,DE HINGH I H,VAN HERK-SUKELM P,et al.Patterns of metachronous metastases after curative treat-ment of colorectal cancerJ.Cancer epidemiology,2014,38(4):448-454.5VAN DER GEEST L G,LAM-BOER J,KOOPMAN M,etal.Nationwide trends in incidence,treatment and survival ofcolorectal cancer patients with synchronous metastasesJ.Clini-cal&experimental metastasis,2015,32(5):457-465.6QUERE P,FACY O,MANFREDI S,et al.Epidemiology,man-agement,andsurvivalofperitonealcarcinomatosisfromcolorectal cancer:a population-based studyJ.Diseases of thecolon and rectum,2015,58(8):743-752.7FRANKO J,SHI Q,MEYERS J P,et al.Prognosis of pa-tients with peritoneal metastatic colorectal cancer given system-ic therapy:an analysis of individual patient data from prospec-tive randomised trials from the Analysis and Research in Can-cers of the Digestive System(ARCAD)databaseJ.The Lan-cet.Oncology,2016,17(12):1709-1719.8PENG S Y,LI Y J,HUANG M J,et al.Metabolomics re-veals that CAF-derived lipids promote colorectal cancer perito-neal metastasis by enhancing membrane fluidityJ.Internation-al journal of biological sciences,2022,18(5):1912-1932.9FRANKO J,SHI Q,GOLDMAN C D,et al.Treatment ofcolorectal peritoneal carcinomatosis with systemic chemothera-py:a pooled analysis of north central cancer treatment groupphase trials N9741 and N9841J.Journal of clinical oncolo-gy,2012,30(3):263-267.10 QUENET F,ELIAS D M,ROCA L,et al.Cytoreductive surgeryplus hyperthermic Intraperitoneal chemotherapy versus cytoreduc-tive surgery alone for colorectal peritoneal metastases(PRODIGE7):a multicentre,randomised,open-label,phase trialJ.The Lan-cet.Oncology,2021,22(2):256-66.11 CHEN Q C,MAO R,ZHAO J J,et al.From the completionof neoadjuvant chemotherapy to surgery for colorectal cancerliver metastasis:what is the optimal timing?J.Cancer medi-cine,2020,9(21):7849-7862.收稿日期：2023-04-28本文引用信息:李绍堂(评论).新辅助化疗后延迟手术影响结直肠癌腹膜转移患者的生存:一项BIG-RENAPE网络多中心研究J.结直肠肛门外科,2023,29(3):285-286.【评论】预测同时性结直肠癌肝转移切除术后的有限生存：原发灶优先与同步切除策略的倾向性评分匹配比较评论者：崔铭毓（吉林大学第二医院胃肠内科及消化 内 镜 中 心，吉 林 长 春，130021；E-mail：）；马志明（吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科，吉林长春，130021；E-mail：）DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2023.03.016中图分类号:R735.3文献标志码:A文献来源ADDEO P,FOGUENNE M,GUERRA M,et al.Predictinglimitedsurvivalafterresectionofsynchronouscolorectal liver metastases:a propensity score matched com-parison between the primary first and the simultaneous strat-egyJ.Journal of gastrointestinal surgery,2023,27(6):1141-1151.背景：同时性结直肠癌肝转移（synchronous colorectal livermetastasis，CRLM）的最佳外科手术方法尚不清楚。在这里，我们旨在通过比较原发灶优先（primary-first，PF）和同步切除（simultaneous resection，SR）来确定与有限的生存率相关的预后因素。方法：回顾性分析2011年1月1日至2021年12月31日期间接受切除术的217例同时性结直肠肝转移患者的临床资料。患者133例（61.2%），SRS患者84例（38.8%）。采用倾向性评分匹配分析（propensity score matching，PSM）对两组患者进行匹配，并进行Cox比例风险回归模型分析以确定影响总生存期（overall survival，OS）的预后因素。结果：经PSM后，两组共纳入71例患者进行比较。与PF组相比，SR组手术时间更长【（324104）min vs.（250101）min；P0.0001】，两组输血率（33.3%vs.28.1%；P=0.57）和并发症发生率（35.9%vs.27.2%；P=0.34）相似。PF患者与SR患者的中位OS（48.2个月 vs.45.9个月）和5年OS率（44%vs.30%）相当。多因素Cox比例风险回归模型分析发现，手术切除前CEA 水平升高（HR=2.38；95%CI：1.204.70；P=0.01），左半结肠肿瘤（HR=0.34；95%CI：0.170.68；P=0.002），以及辅助治疗（HR=0.43；95%CI：0.220.83；P=0.01）均是 OS的独立预后因素。结论：对于切除术后生存率有限的患者，在同时性结直肠肝转移、右半结肠肿瘤、术前持续高CEA水平及缺乏辅助治疗的情况下，所使用的手术方法（PFvs.SR）不影响患者短期和长期的生存结果。【评论评论】2020年全球癌症统计数据显示，结直肠癌新发病例超过190万例，死亡病例约100万例，是全球第三大常见的癌症和第二大癌症死亡原因1。约30%的结直肠癌患者在病程中发生结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastasis，CRLM）2。其中，同时性结直肠肝转移占15%20%3。与异时性结直肠肝转移相比，同时性结直肠肝转移预后通常较差。结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一，其中肝切除术一直是以治愈为目的的治疗结直肠癌肝转移的“金标准”，文献报道肝切除术后同时性结直肠癌肝转移患者的5年生存率为27%73%4，但是结直肠癌肝转移的最佳手术方式仍存在争议5-6。目前认为，MDT模式可以为结直肠癌肝转移的诊疗提供帮助7，临床医师可以结合MDT意见制定治疗决策，比如直接手术干预。然而，部分同时性结直肠癌肝转移初始处于不可切除的疾病状态，需要进行术前辅助治疗或转化治疗，以延长患者的长期生存期8。崔铭毓等:【评论】预测同时性结直肠癌肝转移切除术后的有限生存:原发灶优先与同步切除策略的倾向性评分匹配比较286