鼻咽癌患者急诊行下咽部异物钳取术的麻醉管理1例.pdf

四川医学 年 月第 卷(第 期).:./.鼻咽癌患者急诊行下咽部异物钳取术的麻醉管理 例唐苗苗陈 琳陈 婵郑剑桥(四川大学华西医院麻醉科四川 成都)临床资料患者女 岁因“鼻咽癌放化疗后 年发现咽部异物 ”于我院急诊科就诊 前患者无明显诱因出现咽部异物感伴进食困难家属检查其口腔后取出一大小约 不规则死骨样异物(见图 )症状缓解不明显于当地医院行电子鼻咽喉镜检查见:鼻 口咽腔交界区异物考虑内源性死骨 因异物较大、嵌压明显、钳取失败故转上级医院治疗 现患者以“鼻咽癌放化疗后下咽部异物”收入我院耳鼻咽喉头颈外科拟急诊行下咽部异物钳取术 既往高血压病史 年脑梗死后继发性癫痫病史 年均服药控制 年前于当地医院行“剖宫产术”年前因反复鼻咽腔大出血于当地医院行“右侧颈动脉介入栓塞术”(具体不详)实验室检查无特殊颈部薄层 示:鼻咽癌治疗后颅底及颈椎骨质破坏喉咽腔(约梨状窝区)见不规则高密度灶长径约 喉咽壁、会厌、双侧杓状会厌襞肿胀局部喉咽腔狭窄周围软组织肿胀伴渗出口咽壁增厚(见图 )患者平车推入手术室急性病容意识清楚高枕卧位储氧袋鼻导管吸氧呼吸稍急促安置监护:呼吸频率 次/窦性心律心率 次/无创血压/专科查体:张口受限张口度约一横指颈椎活动及头后仰严重受限甲颏距离小于(见图 )将患者转移至手术床头下垫薄枕肩部稍垫高头稍后仰颈部尽量延展经面罩吸入纯氧 /经外周静脉通道给予盐酸戊乙奎醚 使用 利多卡因 及 丁卡因 经喉麻管行咽喉部表面麻醉静脉泵注右美托咪定 /()维持浅镇静 待上述药物充分起效 四川大学华西医院临床新技术基金(编号:医临新 号)通信作者:./(/).():.().():.():.():.().():./.():.傅泽宇刘向前任虹.肝窦内皮细胞在肝窦阻塞综合征中的作用:聚焦潜在的治疗方法.中国组织化学与细胞化学杂志():.():.杨思刘德良谭玉勇等.去纤苷治疗土三七致肝窦阻塞综合征 例.中国肝脏病杂志(电子版)():.(收稿时间:)四川医学 年 月第 卷(第 期).后在患者意识清楚、自主呼吸顺畅的情况下使用外径 的电子支气管镜经口进入喉咽腔在声门与食道开口之间(约梨状隐窝平面)见一巨大碎骨片嵌顿长径约 喉咽壁、会厌、双侧杓状会厌襞肿胀明显局部喉咽腔狭窄周围软组织肿胀伴渗出(见图)患者配合良好通过支气管镜注药口向气管内喷洒 丁卡因 后顺利将支气管镜经声门送入患者气道内见声门下气管、支气管黏膜充血、水肿明显 麻醉医师借助电子支气管镜引导尝试送入一 号加强型气管导管但导管于声门口卡住多次调整角度与力度后仍无法顺利送入气管内 此时患者因气道部分梗阻出现轻微烦躁及低氧血症在 内逐渐下降至 立即停止操作退出支气管镜充分吸引患者咽喉部分泌物予面罩吸氧安抚患者情绪 后患者 恢复至 第 次电子支气管镜引导下气管内插管失败 与外科医生讨论后换用质地较硬、外径较小的 号普通型气管导管行第 次插管尝试 充分面罩吸氧后再次经口置入电子支气管镜并顺利通过声门进入气管内 在沿着支气管镜置入气管导管的过程中再次于声门入口处遭遇阻力经调整角度与用力方向后仍无法将气管导管顺利送入气管内患者 再次下降遂立即放弃继续插管、退出支气管镜 在退镜过程中观察到患者声门处已有少量血性分泌物积聚、组织水肿较前明显加重(见图 )跟外科医生沟通后决定不再继续尝试气管插管直接行局部麻醉下气管切开术 遂充分吸引口咽腔分泌物后予面罩吸氧患者意识清醒、生命体征平稳:呼吸频率 次/心率次/无创血压/后外科医生成功建立有创气道连接螺纹管与麻醉机确认呼气末二氧化碳曲线及患者潮气量后固定气切导管静脉注射麻醉诱导药:丙泊酚 苯磺顺阿曲库铵 舒芬太尼 吸入七氟烷并持续静脉泵注瑞芬太尼维持麻醉手术开始外科医生首先使用支撑喉镜尝试置入患者口腔失败后换用小儿硬质气管镜因角度问题也无法建立手术视野尝试使用成人可视喉镜置入口腔仍然失败最后换用儿童可视喉镜才勉强置入患者口腔 可视喉镜下见:会厌肿胀明显、声门无法窥及环后区、梨状窝处一骨性异物部分阻挡声门周围黏膜破损大量假膜形成 尝试使用血管钳和麻醉插管钳经右侧口角进入口咽腔钳取异物均因角度问题而失败后换用耳鼻喉探针将异物从梨状窝内刨出最终使用上颌窦抓钳将异物成功钳取出来(见图 )充分吸引分泌物后经口安置胃管手术顺利结束共历时 麻醉停药后约 患者意识逐渐转醒自主呼吸逐渐恢复静脉给予肌松拮抗剂数分钟后患者呼吸频率达 次/潮气量约 吸空气可维持手术室内观察 后送入麻醉后复苏室继续观察 无异常后将患者安全送回病房 术后 患者出院术后半年电话随访无特殊气管造瘘口愈合良好注:.家属从患者口腔所取出的死骨样异物.颈部薄层 查见喉咽腔不规则高密度异物(白色箭头所示为异物).手术取出的下咽部异物.患者张口度约一横指图 患者情况注:.插管前电子支气管镜所见下咽部异物(白色箭头所示为异物).两次插管失败后电子支气管镜所见咽部水肿加重伴出血(白色箭头所示为异物).异物嵌顿于右侧梨状隐窝及勺状软骨后方并向前推挤右侧勺状软骨部分阻塞声门(白色箭头所示为异物白色星号所示为右侧勺状软骨)图 电子支气管镜所见异物及气道情况 讨 论咽喉部异物是耳鼻喉科最常见的急症之一 咽喉部异物大多位于口咽部、舌根部、扁桃体周围可通过压舌板或间接喉镜观察并用异物钳夹取少数异物位于喉咽部、会厌谷、梨状隐窝附近位置较深、与周围组织结构嵌压紧密需使用电子纤维喉镜或直接喉镜等设备才能观察清楚并使用细长可弯曲的异物钳等专用设备进行异物钳取 然而该患者的异物却有特殊之处 首先该患者的异物类型十分罕见为鼻咽癌四川医学 年 月第 卷(第 期).侵犯颅底致溶骨性骨质破坏后所掉落的碎骨片我国鼻咽癌的发病率居世界首位由于鼻咽毗邻颅底及鼻咽癌浸润性生长的特性病变易破坏颅底骨质文献报道其发生率约为颅底骨质破坏多呈溶骨性破坏其部位和范围与鼻咽癌原发灶部位和侵犯方向、程度有关然而骨片脱落形成下咽部异物的病例尚未见报道 其次该患者的异物位置十分刁钻异物大部分嵌顿于右侧梨状隐窝及勺状软骨后方并向前推挤右侧勺状软骨致其部分阻塞声门导致气管导管送入受阻(见图 )异物位置较深且嵌顿较紧导致常规的异物钳取器械如:咽喉部异物钳、胃镜异物钳、电子鼻咽喉镜异物钳、纤维支气管镜异物钳等因长度不够或者抓力不足而难以成功钳取 最关键的是该患者的异物同时合并了鼻咽癌放化疗后张口受限、颈椎活动受限、咽喉部组织增厚变窄、粘膜僵硬易出血等复杂情况不仅导致传统的通气插管设备及咽部异物钳取设备如:面罩、喉罩、可视喉镜、硬质喷射喉镜、胃镜等置入困难而且增加了异物钳取过程中的出血、误吸、窒息等风险虽然该患者的异物类型罕见、钳取困难、操作风险高但是回顾分析其麻醉手术过程有以下两点值得反思与改进 第一该患者应邀请多学科(耳鼻咽喉头颈外科、消化内科、呼吸内科、麻醉科)讨论决定其最佳麻醉手术方式慎重建立有创气道 笔者认为综合考虑该患者病情应首先于手术室内备好紧急气管切开装置及可实施抢救的人员、药品及设备后逐个尝试局部表面麻醉下电子鼻咽喉镜、胃镜、纤维支气管镜或电子软镜钳取异物的手术方式若均失败则再尝试局部表面麻醉纤维支气管镜或电子软镜引导下经口气管内插管后全身麻醉下异物掏取术若仍失败可尝试局部表面麻醉结合静脉全身麻醉下声门上喷射通气下异物钳取术若喷射喉镜置入困难或异物位置恰好部分阻挡喷射喉镜尖端影响通气和(或)异物暴露万不得已的情况下才会考虑行局部麻醉下气管切开术因为气管切开不仅创伤大、并发症多且严重最重要的是即便已行气管切开全身麻醉由于术野暴露困难和可使用的手术器械的局限性该患者的异物掏取过程仍困难重重、损伤较大 第二该患者在局部表面麻醉下经电子软镜引导经口行气管内插管反复失败主要有以下几个方面的原因 操作者对该患者的气道评估欠完善忽略了喉咽腔因异物阻塞而狭窄、梗阻的可能性操作者技术不熟、经验欠缺故在两次插管失败后过早地放弃了进一步的调整与尝试 其实已有文献报道:非异物患者在经口行清醒支气管镜引导下气管插管时也有约的送管失败率其原因多为支气管镜和(或)气管导管位置和(或)型号不当引起其中右侧勺状软骨及软骨间组织的阻挡作用为其主要发生机制除了传统的盲调角度以外或许可以采用经口或经鼻另外放置一根支气管镜来实现对气管导管声门上角度调整的可视化引导以提高其成功率减少咽喉部损伤综上针对鼻咽癌放化疗后行下咽部异物钳取术患者的围术期麻醉管理首先要充分意识到其可能存在的风险及困难并全面仔细地进行术前气道评估进行完善的术前准备组织经验丰富、技术熟练的人员参与必要时组织多学科讨论研究决定其最优麻醉手术方式尽可能避免气管切开尽全力减轻患者围术期损伤优化患者预后参考文献:.():.谢佳淼梁碧玲吴沛宏等.螺旋 与 评价鼻咽癌颅底侵犯.癌症():.田培林.鼻咽癌颅底骨破坏的 诊断.临床放射学杂志():.():.:.():.().():.():.(收稿时间:)