补肺清肺论治系统性硬化症相关间质性肺病经验.pdf

38风湿病与关节炎 2 0 2 3 年 8 月 第 1 2 卷第 8 期 Rheumatism and Arthritis August 2 0 2 3 Vol.1 2 No.8补肺清肺论治系统性硬化症相关间质性肺病经验王子华1，李纪高1，王荷珺1，李桓2，杜明瑞1，宋哲1，郭洪涛1指导：王济华1，冯福海1【摘要】总结王济华、冯福海两位教授运用补肺清肺法治疗系统性硬化症相关间质性肺病的经验。两位教授认为，系统性硬化症相关间质性肺病的证候特征是虚损病，累及肺脾肾三脏，以肺脏的亏损为主，多表现虚喘。发喘多认为气有余，气盛而为喘者，非肺气盛，实为肺中火盛。故在论治中应用苦寒之剂，泻肺中之火，真实用意是在补肺。【关键词】系统性硬化症相关间质性肺病；补肺清肺；名医经验；王济华；冯福海doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2023.08.009基金项目：河南省第二批中医药青苗人才培养项目（豫卫中医函2 0 2 1 1 6 号）；河南省中医药科学研究专项课题（2 0 2 1 JDZX2 0 9 6，2 0 2 2 JDZX0 4 7）作者单位：1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 4 5 0 0 0 0；2.河南中医药大学，河南 郑州 4 5 0 0 4 6通信作者：郭洪涛 河南省郑州市人民路 1 9 号，A8 6 7 5 0 0 1 2 王济华教授和冯福海教授均出身中医世家，是河南中医药大学第一附属医院风湿科创始人，河南省知名中医，对中医药防治风湿病有三十余年的诊疗经验，擅长治疗多种内科疑难杂症1，在长期临床治疗系统性硬化症（systemic sclero-sis,SSc）相 关 间 质 性 肺 病（interstitial lung dis-ease,ILD）实践中提出“补肺清肺”的学术观点。SSc 也称硬皮病，是一种局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的全身性结缔组织病，发病原因尚不明确，发病机制包括小血管病变、自身抗体的产生和成纤维细胞功能障碍等。SSc 常表现为皮肤增厚、指端溃疡、雷诺现象、关节挛缩等，并累及肺、肾、消化系统等其他器官和系统2。与其他结缔组织病相比，SSc患者发生ILD的比例更高，SSc-ILD 是导致 SSc 患者死亡的主要原因。8 0%的 SSc 死亡患者尸检证实有肺间质病变的病理表现3-4。两位教授认为，SSc-ILD 应归属于中医学“肺痹”范畴，始见于黄帝内经，认为皮痹不已，内舍于肺，发为肺痹。肺痹是按五脏分类的痹病，为五脏痹之一。肺痹病位主要在肺脏，可涉及皮肤，与肾、脾、肠等脏腑关系密切5-6。大多数医家认为，肺痹多由脾肾阳虚，肺气不足，肺失宣肃而成，故治疗多围绕补肺为基础。两位教授认为，临床中不能拘泥于补肺的常规思路，应灵活运用诸病源候论病气候中“肺主气，肺气有余，即喘咳上气”的原理，注重气郁化火，火极生毒，热毒蕴结为恶化的关键病机所在，故在补肺的基础上，泻肺中之火，补肺清肺合而为用。现将其补肺清肺论治 SSc-ILD 经验总结如下。1脾肾阳虚，肺气不足，肺失宣肃为 SSc-ILD 的基本病机SSc-ILD 常表现为胸闷、气喘，肺 CT 主要表现为小叶间隔及小叶内间质增厚、磨玻璃样密度影、网格样影及蜂窝征等。西医常用糖皮质激素、环磷酰胺和硫唑嘌呤治疗，虽有一定疗效，但多见不良反应。近年来出现的新兴药物有吗替麦考酚酯、吡非尼酮、B 细胞靶向药物和针对白细胞介素-6 的药物等3。中医学认为，SSc属“皮痹”范畴，ILD属“肺痹”范畴，属于虚损病，以肺脾肾三脏亏损为主。两位教授通过分析SSc-ILD的形成病机，认为脾肾阳虚，肺气不足，肺失宣肃为 SSc-ILD 的主要病机。肺主皮毛，SSc 皮肤的改变，也会反向影响肺脏功能。肺主气，司呼吸，主宣发肃降。肺阴阳气血失调，失其宣肃，则有呼吸异常、升降失衡、水液代谢失 名医经验 39 风湿病与关节炎 2 0 2 3 年 8 月 第 1 2 卷第 8 期 Rheumatism and Arthritis August 2 0 2 3 Vol.1 2 No.8调，致咳、痰、喘、肿等多种病证7。子病及母，肺脏受累，脾阳不振，表现为精神不振、乏力。脾阳虚常引致肾阳亦虚，出现脾肾两虚。肾为先天之本，藏先天精。肾阳虚，患者常表现为畏寒怕冷。肾的另一个功能是主纳气，肾脏功能受损，肾不纳气，则呼吸浅表、胸闷气喘。以上过程均可导致肺脏受损，正气亏虚，肺气不利，气机郁滞，津液不得布行，进而发生肺气不足，肺失宣肃，最后发为SSc-ILD。2肺气不足，气郁化火为恶化的关键SSc-ILD 一般具有发病缓、病程长、易反复的特征，两位教授认为，由于久病、失治误治或老年人基础疾病，常表现出正气亏虚、肺气不足。两位教授根据多年临床经验，观察到 SSc-ILD 患者大多具有面色少华、气短懒言、乏力纳差等表现。同时，由于患者情志不畅致使肝气郁滞而化火，火极生毒。医学入门 曰：“气郁则生湿，湿郁则成热。”因此，气机郁滞日久而成热。热与毒交炽，热毒蕴结。肝脉布胁而上注于肺，热毒循经犯肺，伤及肺气津液，致使气阴不足，正不胜邪而邪愈盛，形成恶性循环8。肺失宣降，正虚邪痹，可危及生命。因此，认为气郁化火是 SSc-ILD 恶化的关键环节，由此导致的热毒蕴结为恶化的关键病机所在。3补肺清肺论治3.1补肺论治冯福海教授认为，补肺的重点在于扶正补虚，尤应侧重补肺、脾、肾三脏，以肺为主，兼顾脾、肾，需根据患者的舌脉特点及体质状态综合判断并选择。肺脏方面常在补肺汤的基础上进行加减，黄芪、人参、太子参补益肺气，五味子收敛肺气，紫菀、桑白皮降气平喘，熟地黄滋肾填精，西洋参、南沙参、北沙参、玄参、麦冬、天冬等滋养肺阴。肾脏方面常在阳和汤的基础上进行加减，主要药物包括鹿角胶、熟地黄、肉桂、芥子、姜炭、补骨脂、炙麻黄、附子、淫羊藿、黄精、杜仲等，可益精助阳。冯福海教授常根据中医“五行相生”理论，通过培补脾土治疗肺脏亏虚，常用茯苓、白术、刺五加、生姜、大枣等补益脾气，顾培后天之本，从而培土生金，补益肺气。3.2清肺论治SSc-ILD常发为喘证。华佗云：“盛则为喘，减则为枯。”诸病源候论病气候 提出：“肺主气，肺气有余，即喘咳上气。”王济华教授认为，盛而为喘，不是肺气盛，喘为气有余，不是肺气有余。气盛当认作气衰，有余当认作不足。肺气盛又为有余，当清肃下行而不喘。以火入于肺，肺气衰竭或虚损发为喘证。所以说，这里的盛并不是肺气盛；肺中火盛有余，也不是肺气有余，是肺火有余。SSc-ILD 患者气机郁滞日久极易化热，致使热与毒相合，热毒蕴结；或者久病伤及气阴，导致阴虚内热，治宜滋阴清热。所以从清肺论治，实则是补肺，可在补肺的基础上，加用苦寒之剂清肺泻肺，或者滋阴之剂以养阴清热，方剂常用加减泻白散或沙参麦冬汤。4病案举例患者，女，6 4 岁，2 0 2 0 年 1 2 月 1 4 日初诊。以双手雷诺现象 3 0 年为主诉。患者 2 0 2 0 年 9 月行高分辨 CT 示两肺早期肺间质纤维化，呼吸科建议随访观察，半年后复查肺 CT。现患者双手雷诺现象明显，手足寒冷，手面部皮肤硬化，偶感胸闷气喘，口干，鼻干，眼干，咳嗽咳痰，腹胀纳差，夜寐不安，大便干，小便频数。舌暗红，苔少，脉弦细。西医诊断：系统性硬化症；肺间质纤维化。中医诊断：皮痹（血虚寒凝证）；喘证（肺气虚耗证）。处方：黄芪 2 0 g、桂枝 1 0 g、当归 1 5 g、蜜麻黄 9 g、红景天 2 0 g、川芎 2 0 g、绞股蓝 1 5 g、鹿角霜 1 0 g、熟地黄 1 5 g、炒芥子 1 0 g、甘草 1 0 g、白芍2 0 g、地龙9 g、炒桃仁1 0 g、红花1 0 g。1 4 剂，每日 1 剂，水煎，分 2 次服用。服药 2 周后，患者自觉胸闷气喘等不适症状明显减轻，遂守原方，继服 2 个月。嘱其忌食辛辣，注意休息，调畅情志。2 0 2 1 年 3 月 1 5 日二诊，患者服药后胸闷气喘等不适好转，但咳嗽咳痰、纳差腹胀症状明显，舌淡红，苔微黄腻，脉弦细。处方：黄芪 1 5 g、桂枝1 0 g、细辛 3 g、醋五味子 1 0 g、当归 1 0 g、炒桃仁1 0 g、红花1 0 g、桔梗1 0 g、陈皮1 0 g、白芍1 0 g、川芎 1 0 g、白术 1 5 g、茯苓 1 5 g、党参 1 0 g、地龙9 g、炒芥子 6 g、通草 9 g、甘草 6 g、桑白皮 1 5 g、山药 1 5 g、乌梅 1 8 g、木瓜 1 8 g。1 4 剂，煎服方法同前。服药 1 个月后患者自觉咳嗽咳痰、纳差腹胀等不适症状明显减轻，遂守原方，继服 3 个月。2 0 2 1 年6 月2 1 日三诊，患者偶有气喘，以口干、40风湿病与关节炎 2 0 2 3 年 8 月 第 1 2 卷第 8 期 Rheumatism and Arthritis August 2 0 2 3 Vol.1 2 No.8鼻干、眼干为主要表现，盗汗，头晕，舌红，苔微黄腻，脉弦细。处方：玉竹 1 5 g、北沙参 1 5 g、麦冬 1 2 g、石斛 1 5 g、益母草 1 5 g、酒女贞子 1 5 g、墨旱莲1 5 g、覆盆子2 0 g、薏苡仁3 0 g、生地黄1 2 g。1 4 剂，煎服方法同前。患者服药1 个月后，自觉气喘、口干、鼻干、眼干等不适症状明显减轻，遂守原方，继服 3 个月。2 0 2 1 年 8 月 9 日微信随访，患者气喘较前明显好转，仍有口干、眼红干涩、颈部不适等症状，嘱患者守上方加乌梅 1 5 g、木瓜 1 5 g、钩藤 2 4 g、葛根 2 4 g、醋五味子 1 2 g。1 4 剂，煎服方法同前。2 0 2 1 年8 月2 5 日复诊，患者气喘、口干、鼻干、眼红、颈部不适等症状明显减轻，嘱患者可依照此方长期间断服用。按语：本案患者为老年女性，久病耗伤气血，津血亏虚，寒邪凝滞，血行不畅，化为瘀血停滞肺内，局部阻滞不通形成肺间质纤维化。肺虚气失所主，故有胸闷气喘，方中黄芪、红景天补肺益气；双手雷诺现象明显，手足寒冷，桂枝、鹿角霜温通经脉，助阳化气；经络不利尤与瘀血停滞密切相关，故首诊用方内含桃红四物汤（炒桃仁、红花、熟地黄、当归、川芎、白芍）养血活血和血，配合地龙活血化瘀通络，上药共用，使瘀血去、新血生、气机畅；用蜂蜜炮制的麻黄辛散发汗作用缓和，而润肺平喘作用增强；绞股蓝、炒芥子化痰止咳。诸药共用，以达补肺益气温阳、活血化瘀通络之功效。上方补肺益气，活血通络之效强，故二诊时可见胸闷气喘之症好转，但咳嗽咳痰、纳差腹胀症状明显，同时伴有舌苔微黄腻的热象，于上方基础去熟地黄，加通草、木瓜清热利湿；化湿伤阴，患者阴虚症状明显，加用乌梅养阴生津；细辛、五味子是冯福海教授常用的一组药对，两药合用，可温散风寒，敛肺止咳；患者腹胀纳差症状明显，考虑脾胃气虚，二诊方中含四君子汤加陈皮、山药祛痰益气健脾；桔梗宣肺化痰；桑白皮泻肺平喘。二诊后患者自觉咳嗽咳痰、纳差腹胀等不适症状明显减轻。三诊时患者主要表现为阴虚内热，可专注于滋阴清热生津。沙参、麦冬清养肺阴；玉竹养阴生津；石斛养阴清热；二至丸（女贞子、墨旱莲）滋养肾阴，亦有改善肾阴虚所致的盗汗；联合益母草、覆盆子缓解肾阴亏虚所致的头晕症状；患者仍有舌苔微黄腻的表现，提示有湿热夹杂，用生薏苡仁利水渗湿；但应防化湿伤阴，加生地黄护阴。三诊之后患者肺气虚耗的表现缓解，继续滋阴清热生津；同时可根据症状灵活加减，患者颈部酸困不适，加用葛根解肌，给邪以出路9。5小结黄帝内经之后，各家医籍对肺痹论述内容不多，理论上无特殊建树。肺痹致病虽与“风、寒、湿”邪密切相关，但更与“痰”“瘀”密不可分1 0。现代有医家认为，“毒”是肺痹发生的重要病理过程，故疾病起病隐匿，变化多端，迁延难愈1 1。王济华教授和冯福海教授补肺清肺论治SSc-ILD 是在传统辨证论治基础上的新补充，为中医药诊治 SSc-ILD 的可行性及有效性提供了理论依据。两位教授认为，本病早期本虚标实，应在祛除外邪的同时，补肺以益气扶正，标本兼顾，清肺泻肺以祛肺热之标，同时切记肺痹本虚。而肺热更伤肺津，病衰当顾正气，补肺益气，或益气养阴，需随证而施。病变后期邪少虚多，治宜急顾正气，只需补肺益肾；严重者肺肾欲竭，阳气将散，还当急救回阳，以复生机。临床中可以通过中医四诊合参，西医学检查手段获取患者的全面信息，根据其脾肾阳虚，肺气不足，肺失宣肃的基本病机，结合整体状态的判断，补肺清肺论治，辨证立法施药。紧抓肺虚的主证主线，根据主证确定主要方药，依据兼证灵活加减药物，以期对 SSc-ILD 患者达到理想的治疗效果。参考文献1 张二中,张淑君.冯福海教授治疗痹证经验总结 J.中医研究,2 0 0 8,2 1（2）:5 9-6 2.2 汪胡燕,聂柳燕,薛静.系统性硬化症相关抑郁状态的临床研究进展J.中国实用内科杂志,2 0 2 1,4 1（1 2）:1 0 7 3-1 0 7 7.3 鲁静浩,周行,刘超凡,等.系统性硬皮病相关间质性肺病的药物治疗进展J.复旦学报（医学版）,2 0 1 8,4 5（5）:7 4 0-7 4 7.4 ELHAI M,AVOUAC J,WALKER UA.A gender gap in primary and secondary heart dysfunctions in system-（下转第 7 0 页）70风湿病与关节炎 2 0 2 3 年 8 月 第 1 2 卷第 8 期 Rheumatism and Arthritis August 2 0 2 3 Vol.1 2 No.8tends replicative lifespan of human cellsJ.Aging Cell,2 0 0 6,5（5）:4 2 3-4 3 6.3 3 SARETZKI G,MURPHY MP,VON ZGLINICKI T.MitoQ counteracts telomere shortening and elongates lifespan of fifibroblasts under mild oxidative stressJ.Aging Cell,2 0 0 3,2（2）:1 4 1-1 4 3.3 4 CALVANI 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