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跨甲瓣供区处理1 0 例200临床论著文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 0 0-0 2（扬州大学临床医学院江苏省苏北人民医院手足外科，江苏扬州2 2 50 0 1)摘要：目的探讨路甲瓣切取术后供区遗留创面更好的处理方法。方法采用第2 趾侧方邻趾皮瓣覆盖路甲瓣切取后甲床下外露趾骨，其余部位予以植皮，解决甲床下方趾骨植皮容易坏死的问题，同时降低手术风险。结果临床处理甲瓣切取后创面1 0 例，创面均一期愈合，且耐磨，不妨碍行走。外观良好，供区损伤较小。结论该术式为甲瓣切取术后遗留创面处理提供安全可靠的修复方法。关键词：足趾；外科皮瓣；移植；路甲瓣供区doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.013Experience in management of the donor site of wraparound flapWU Fan,LIU Hongjun,ZHANG Naichen,et al(Department of Hand and Foot Surgery,School of Clinical Medicine,Yangzhou University,Subei Peoples Hospital,Yangzhou,Jiangsu,225001,China)Abstract:Objective To explore a better way to deal with the wounds left in the donor area after the greattoe wrap around flap was cut.Methods The second toe side adjacent toe flap was used to cover the exposedtoe bone under the nail bed,and the rest of the area skin grafting was used to solve the problem of highprobability necrosis of the skin grafting on the toe bone under the nail bed,and at the same time to reducethe risk of operation.Results The wounds of 10 cases were treated in clinical.The wounds healed in onestage and were wear-resistant.Good appearance,less damage were obtained in the donor site.ConclusionThis operation can provide a safe and reliable method for the treatment of the residual wound after the greattoe wrap around flap is translated.Key words:Toe;Surgical flap;Transplantation;Donor site of the nail flap手指皮肤脱套伤或II、I I 度缺损以甲瓣移植效果较好 1，修复指外形逼真，感觉良好，血运稳定。但趾作为足部的负重结构，切取后供区创面的修复仍存在问题，例如趾需缩短，供区保留趾皮肤及植皮容易坏死 2 ,且植皮不耐磨，行走功能会受到一定的影响 3 。因此我们结合患者需求及临床经验采用第2 趾邻趾皮瓣+植皮的方法处理跨甲瓣供区，收到满意疗效，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料本组共1 0 例，男3 例，女7 例；年龄2 8 55岁，平均42 岁。均因机器挤轧、绞断伤致拇指皮肤脱套或拇指缺损，切取甲瓣修复。采用第2 趾侧方邻趾刘宏君为本文通讯作者收稿日期：2 0 2 2-0 4-2 4作者简介：吴凡（1 9 9 7-），男，硕士研究生在读。实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2吴凡，刘宏君，张乃臣，张文忠，王天亮，袁超群，陆一鸣皮瓣覆盖甲瓣切取后甲床下外露趾骨，其余部位予以植皮的方法治疗。1.2手术方法患者臂丛神经阻滞麻醉生效后平卧于手术台，上下肢术区常规消毒铺巾。术中清除坏死组织后末节指骨外露，止血后生理盐水冲洗，于虎口处解剖出拇指主要动脉、尺侧固有神经及指背静脉后创面予生理盐水纱布包扎。依照拇指创面大小设计甲瓣，皮瓣蒂部位于第1 趾蹼切口并向近侧延长，解剖出趾背静脉和第1 跖背动脉、排侧的趾底动脉，其中第1跖背动脉较纤细，切断并结扎主干外动脉分支及静脉属支；跨甲瓣背侧甲床下分离保留趾骨骨膜，跖侧骨膜外保留少许脂肪，甲瓣游离后双极电凝止血，见甲瓣血运良好后切断并结扎血管。趾供区甲床下方骨外露区于第2 趾与跨趾相对缘侧方切取邻指皮瓣，不携带趾动脉，于跖背及远近端切开，侧留为蒂部，长宽比例1：2,在腱周膜表面分离，实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2保证腱周膜完整性以利于皮瓣成活。皮瓣自侧方翻向背侧后覆盖趾甲板下方骨外露区，跨甲瓣其余供区及第2 趾侧方供区取小腿全中厚皮片游离植皮，留尾线打包加压包扎，植皮供区油纱布覆盖，无菌敷料包扎。将游离的甲瓣移植至拇指，皮瓣与创缘间断缝合，自前臂内侧切取长约4cm静脉移植修复第1 跖背动脉与桡动脉深支，排侧的趾底动脉与拇主要动脉吻合，甲瓣静脉与手背静脉端端吻合，拇指尺侧指固有神经与趾神经接合，血管吻合通血后见姆甲瓣血循环良好，冲洗清洁伤口，无菌敷料包扎。2结果本组术后随访1 0 例，随访时间1 2 年。跨趾跖侧及背侧创面均一期愈合，3 周后可下床活动。趾跖侧皮肤感觉正常，两点辨别觉在7 1 0 mm，6 个月后背侧感觉部分恢复，两点辨别觉9 1 2 mm。典型病例：患者女，44岁，左手因挤轧伤疼痛流血，功能障碍1 h入院。入院查体：左拇指自大鱼际处皮肤软组织完全脱套，拇指指间关节开放性脱位；急诊摄片示：左拇指远节指骨离断。于急诊行局麻下左手清创缝合+撕脱伤修复+反取植皮术+拇指指间关节融合术，一周后采用跨甲瓣行左手拇指再造术。第2 趾侧方邻趾皮瓣覆盖甲瓣切取后甲床下外露趾骨。术后创面一期愈合，随访2年，拇指外形良好，感觉及运动功能良好，跨趾耐磨，行走、跑步、弹跳均无明显差别，无疼痛不适(图 1-1 0)。2013讨论3.1既往的处理方法周礼荣等 1 设计了甲瓣联合带指神经血管蒂岛状皮瓣移位再造拇指，该方法能减轻足部的损伤，但会引起中指尺侧或环指桡侧的固有神经损伤，从而引起中指感觉减退，增加手部瘢痕并影响美观，且增加手术次数和难度；于嘉仲等 4-5 首次提出并实施跨甲瓣联合第2 趾皮瓣修复手指脱套伤；王东等6 设计的第2 跖背动脉逆行岛状皮瓣用于解决甲瓣切取后的创面问题，但该方法使得者失去第2 足趾，减少地力量；古汉南等7 设计腓动脉穿支皮瓣修复供区组织缺损，但却存在移植取材相对不易，且需要再次吻合血管的缺点；潘跃等 8 提出运用封闭式负压引流技术(VSD)联合全厚皮片植皮术修复甲瓣手术供区，但却会引起趾肌腱及趾骨的裸露，组织基床条件较差，易行成贴骨瘢痕，植皮仍然存在愈合时间长、耐磨差、色素沉着、瘢痕挛缩等不足。但该术式存在的缺点是在切取甲瓣时选用第1 趾足底固有动脉为吻合动脉，造成血管蒂太短，同时足背植皮区不耐磨、不耐压，而且术中需切断趾伸肌腱，可能会影响第2 趾的伸趾功能 9-1 0 。董建锋等 1 也曾使用甲瓣修复手指脱套伤，且效果良好，其认为切取甲瓣时应减少趾骨膜与腱周组织的损伤，以保证成活率。3.2本术式的优点既往有许多针对姆甲瓣术后供区缺损修复的方法，但不免会出现因多次手术以及截取游离皮瓣而图1，2 左拇指脱套伤创面、甲瓣切取及修复图3 邻趾皮瓣覆盖甲瓣供区区图4邻趾皮瓣断蒂图5断蒂后跨趾跖侧图6-8 术后随访2 年拇指掌、背侧外观及对指功能恢复情况图9,1 0 术后随访2 年趾跖、背侧外观（下转第2 50 页）实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，Vo l 3 7，No.2250Plast Reconstr Surg,2011,128(3):723-737.4 Urbaniak JR,Evans JP,Bright DS.Microvascular manage-ment of ring avulsion injuriesJ.J Hand Surg Am,1981,6(1):25-30.5 Urbaniak JR,Roth JH,Nunley JA,et al.The results of re-plantation after amputation of a single fingerJJ.J BoneJoint Surg Am,1985,67(4):611-619.6 Nakanishi A,Kawamura K,Omokawa S,et al.Predictors ofhand dexterity after single-digit 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。我院采取的手术方法，在皮瓣的选取上，能够较好地避免以上缺陷，并且具有以下优点：(1)骨外露区得到覆盖，趾骨区不易坏死；(2)外形较好，不臃肿；(3)手术创伤小，操作较简便，对于供区功能影响小。综上，采用第2 趾侧方邻趾皮瓣覆盖跨甲瓣切取后甲床下外露趾骨，其余部位采用植皮的方法不仅能较好地恢复跨趾的外形、感觉及运动功能，同时也能较好地修复跨甲瓣供区的皮肤损伤。并且也为临床应用提供了一个较好的方法。参考文献：1周礼荣，蔡仁祥，王伟，等.甲皮瓣与带指神经血管蒂岛状皮瓣联合移植再造拇指 J.中华显微外科杂志，2 0 0 1,2 4(3）：16 5-16 6.2顾玉东.足趾移植的回顾与展望 J.中华显微外科杂志,2 0 0 0,2 3(1):10-11.3朱盛修,张伯勋，卢世壁，等.跨趾甲皮瓣切取后存留跨趾端胫侧皮肤和创面植皮坏死原因探讨 J.显微医学杂志，198 5,8(4)：207-208.4 Yu ZJ.Thumb reconstruction with free big toe skin-nailflap and bones,joints,and tendons of the second toeJl.ChinMed J,1985,98(8):863-866.5周礼荣，丁任，蔡仁祥，等.手外伤组织缺损的修复与再造 J.中华显微外科杂志，2 0 0 0,2 3（4)：2 99-3 0 0.6王东，凌彤，谭成祥.第二趾背动脉逆行岛状皮瓣修复跨甲瓣切取后的创面 J.中华手外科杂志，2 0 0 0,16（1）：40-42.7古汉南，张子清，古小玲，等.跨甲瓣移植术后腓动脉穿支皮瓣修复供区组织缺损 J.中华显微外科杂志，2 0 14,3 7（1)：14-16.8潘跃，胡继超，王西迅，等.封闭式负压引流技术联合全厚皮片植皮术修复足甲瓣手术供区 J.中国骨伤，2 0 11,2 4(5)：418-420.9】林浩，张玉峰，丛海波，等.趾与第二足趾并趾修复甲瓣切取后的创面 J.中华显微外科杂志，2 0 0 2，3 51)：7 2-7 310郭淑女，古汉南，陈瑶，等.甲瓣重建拇手指功能的进展 J.山西医药杂志，2 0 17,46（1)：3 9-41.11董建峰，王建国，吴强，等.甲瓣在手指皮肤脱套伤中的应用J.实用手外科杂志，2 0 0 3,2 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