【评论】预测同时性结直肠癌肝转移切除术后的有限生存：原发灶优先与同步切除策略的倾向性评分匹配比较.pdf

4VAN GESTEL Y R,DE HINGH I H,VAN HERK-SUKELM P,et al.Patterns of metachronous metastases after curative treat-ment of colorectal cancerJ.Cancer epidemiology,2014,38(4):448-454.5VAN DER GEEST L G,LAM-BOER J,KOOPMAN M,etal.Nationwide trends in incidence,treatment and survival ofcolorectal cancer patients with synchronous metastasesJ.Clini-cal&experimental metastasis,2015,32(5):457-465.6QUERE P,FACY O,MANFREDI S,et al.Epidemiology,man-agement,andsurvivalofperitonealcarcinomatosisfromcolorectal cancer:a population-based studyJ.Diseases of thecolon and rectum,2015,58(8):743-752.7FRANKO J,SHI Q,MEYERS J P,et al.Prognosis of pa-tients with peritoneal metastatic colorectal cancer given system-ic therapy:an analysis of individual patient data from prospec-tive randomised trials from the Analysis and Research in Can-cers of the Digestive System(ARCAD)databaseJ.The Lan-cet.Oncology,2016,17(12):1709-1719.8PENG S Y,LI Y J,HUANG M J,et al.Metabolomics re-veals that CAF-derived lipids promote colorectal cancer perito-neal metastasis by enhancing membrane fluidityJ.Internation-al journal of biological sciences,2022,18(5):1912-1932.9FRANKO J,SHI Q,GOLDMAN C D,et al.Treatment ofcolorectal peritoneal carcinomatosis with systemic chemothera-py:a pooled analysis of north central cancer treatment groupphase trials N9741 and N9841J.Journal of clinical oncolo-gy,2012,30(3):263-267.10 QUENET F,ELIAS D M,ROCA L,et al.Cytoreductive surgeryplus hyperthermic Intraperitoneal chemotherapy versus cytoreduc-tive surgery alone for colorectal peritoneal metastases(PRODIGE7):a multicentre,randomised,open-label,phase trialJ.The Lan-cet.Oncology,2021,22(2):256-66.11 CHEN Q C,MAO R,ZHAO J J,et al.From the completionof neoadjuvant chemotherapy to surgery for colorectal cancerliver metastasis:what is the optimal timing?J.Cancer medi-cine,2020,9(21):7849-7862.收稿日期：2023-04-28本文引用信息:李绍堂(评论).新辅助化疗后延迟手术影响结直肠癌腹膜转移患者的生存:一项BIG-RENAPE网络多中心研究J.结直肠肛门外科,2023,29(3):285-286.【评论】预测同时性结直肠癌肝转移切除术后的有限生存：原发灶优先与同步切除策略的倾向性评分匹配比较评论者：崔铭毓（吉林大学第二医院胃肠内科及消化 内 镜 中 心，吉 林 长 春，130021；E-mail：）；马志明（吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科，吉林长春，130021；E-mail：）DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2023.03.016中图分类号:R735.3文献标志码:A文献来源ADDEO P,FOGUENNE M,GUERRA M,et al.Predictinglimitedsurvivalafterresectionofsynchronouscolorectal liver metastases:a propensity score matched com-parison between the primary first and the simultaneous strat-egyJ.Journal of gastrointestinal surgery,2023,27(6):1141-1151.背景：同时性结直肠癌肝转移（synchronous colorectal livermetastasis，CRLM）的最佳外科手术方法尚不清楚。在这里，我们旨在通过比较原发灶优先（primary-first，PF）和同步切除（simultaneous resection，SR）来确定与有限的生存率相关的预后因素。方法：回顾性分析2011年1月1日至2021年12月31日期间接受切除术的217例同时性结直肠肝转移患者的临床资料。患者133例（61.2%），SRS患者84例（38.8%）。采用倾向性评分匹配分析（propensity score matching，PSM）对两组患者进行匹配，并进行Cox比例风险回归模型分析以确定影响总生存期（overall survival，OS）的预后因素。结果：经PSM后，两组共纳入71例患者进行比较。与PF组相比，SR组手术时间更长【（324104）min vs.（250101）min；P0.0001】，两组输血率（33.3%vs.28.1%；P=0.57）和并发症发生率（35.9%vs.27.2%；P=0.34）相似。PF患者与SR患者的中位OS（48.2个月 vs.45.9个月）和5年OS率（44%vs.30%）相当。多因素Cox比例风险回归模型分析发现，手术切除前CEA 水平升高（HR=2.38；95%CI：1.204.70；P=0.01），左半结肠肿瘤（HR=0.34；95%CI：0.170.68；P=0.002），以及辅助治疗（HR=0.43；95%CI：0.220.83；P=0.01）均是 OS的独立预后因素。结论：对于切除术后生存率有限的患者，在同时性结直肠肝转移、右半结肠肿瘤、术前持续高CEA水平及缺乏辅助治疗的情况下，所使用的手术方法（PFvs.SR）不影响患者短期和长期的生存结果。【评论评论】2020年全球癌症统计数据显示，结直肠癌新发病例超过190万例，死亡病例约100万例，是全球第三大常见的癌症和第二大癌症死亡原因1。约30%的结直肠癌患者在病程中发生结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastasis，CRLM）2。其中，同时性结直肠肝转移占15%20%3。与异时性结直肠肝转移相比，同时性结直肠肝转移预后通常较差。结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一，其中肝切除术一直是以治愈为目的的治疗结直肠癌肝转移的“金标准”，文献报道肝切除术后同时性结直肠癌肝转移患者的5年生存率为27%73%4，但是结直肠癌肝转移的最佳手术方式仍存在争议5-6。目前认为，MDT模式可以为结直肠癌肝转移的诊疗提供帮助7，临床医师可以结合MDT意见制定治疗决策，比如直接手术干预。然而，部分同时性结直肠癌肝转移初始处于不可切除的疾病状态，需要进行术前辅助治疗或转化治疗，以延长患者的长期生存期8。崔铭毓等:【评论】预测同时性结直肠癌肝转移切除术后的有限生存:原发灶优先与同步切除策略的倾向性评分匹配比较286结直肠癌肝转移的手术策略包括同步切除（simultaneous resection，SR）和分期切除（staged resection）。依据优先级顺序，分期切除又可分为原发灶优先（primary-first，PF）与肝优先（liver-first，LF）这2种。分期切除被认为是同时性结直肠癌肝转移的经典术式9。一项基于加拿大人群的队列研究10对 1 168 例同时性结直肠癌肝转移患者进行分析，其中 SR 组 442 例（38%），分期切除组 776 例（62%），结果显示与分期切除组相比，SR组的中位住院时间较短（8 d vs.11 d，P0.001），但术后90 d死亡率较高（6%vs.1%，P0.001），接受化疗率较低（76%vs.91%，P20分）【17.1%（21/123）vs.29.7%（38/128）；OR=0.47（95%CI，0.260.87）；P=0.02】和医疗并发症（如，呼吸系统并发症）较少【15.4%（19/123）vs.27.3%（35/128）；OR=0.48（95%CI，0.260.89）；P=0.02】。术后4周，与基线相比，两组6 min步行距离比较差异无统计意义【预康复组与标准护理组之间的平均差异为15.6 m（95%CI，1.432.6；P=0.07）】。与标准护理组相比，术后期间功能状态的次要参数总体上对预康复组有利。结论：这项PREHAB试验表明，与标准治疗组相比，在结直肠癌手术前进行多模式预康复计划可减少术后严重并发症和医疗并发症，改善术后恢复。【评论评论】择期手术存在术后并发症发生率高的问题，总并发症发生率可高达25%1。结直肠癌在人群中的发病率高峰年龄在70岁左右，其中很大一部分患者存在术前功能状态差的情况，这部分患者的术后并发症发生率也相对较高。对于这类患者需要联合护理、麻醉、康复、营养等多学科进行充分的术前预康复。术前预康复是在术前准备阶段，通过体育锻炼、营养调整、心理支持等综合干预措施，改善患者的身体状态和心理状态，旨在降低手术风险和术后并发症的发生率，加快康复进程，提高治疗的成功率。最新的美国结直肠外科学会加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指 南 推荐，对于患有多种合并症或严重功能失调的患者，可考虑在结直肠癌择期手术前进行多模式预康复2。然而，既往多数研究的检验效能不足，存在样本量较小、设计异质性的问题，导致支持术前预康复的数据有限，目前指南推荐强度仅为“中等质量证据的弱推荐”2。该研究是迄今为止样本量最大的关于结直肠癌手术多模式预康复的随机临床试验，为结直肠手术的预康复临床应用提供了更为有力的证据。在这项分析251例中老年患者（大于60岁）的多中心国际随机临床试验中，预康复组的严重并发症发生率（CCI 评分20 分被认为具有临床意义）下降了约50%，医疗并发症发生率也有所下降，这与既往研究的结果类似3-4。受COVID-19肺炎疫情的影响，该研究未能按计划纳入原定的样本量，这是其遗憾之处。然而，该研究现有的数据足以支持预康复可减少非转移性结直肠癌患者择期手术术后并发症。目前美国结直肠外科学会ERAS指南认为，接受开放手术的基础功能状态较差的患者可能从预康复中获益陈致奋:【评论】多模式预康复对减少结直肠癌术后并发症和改善患者功能状态的影响：PREHAB随机临床试验288