D-二聚体_白蛋白比值对重型创伤性脑损伤短期预后的预测价值.pdf

:./.颅脑损伤二聚体/白蛋白比值对重型创伤性脑损伤短期预后的预测价值孙家庆吴未盛斌高永月丁鹏飞 张珍李伟庄宗杭春华【摘要】目的 探究 二聚体/白蛋白比值()在重型创伤性脑损伤()患者短期预后评估中的价值 方法 回顾性分析 年 月 年 月在南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科收治的 例 患者的临床资料包括 二聚体白蛋白 反应蛋白等血清指标 根据随访出院后 个月内疾病转归分为生存组和死亡组使用格拉斯哥昏迷评分(评分)及马歇尔 分级评估患者的严重程度 采用多元 回归分析 患者短期不良预后的危险因素 使用 的 来分析 等入院时的指标对 患者短期死亡率的预测价值 结果 在收住入院的 例 患者中死亡 例病死率为.与生存组患者相比较死亡组患者具有更高的年龄、指标、二聚体以及更低的马歇尔 分级差异具有统计学意义(均 .)多因素 回归分析结果表明年龄(.)、(.)是 患者短期预后不良的独立危险因素而死亡风险较低的马歇尔 分级(、)是 的保护因素(.)显示、二聚体、血清白蛋白 分别为.、.、.但、年龄和马歇尔 分级三者联合的预测具有更高的效能(为.)结论 入院时高 是 患者短期死亡的独立危险因素具有较高的预测价值【关键词】脑损伤 二聚体/白蛋白比值 评分 危险因素 预后【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】()/.:/()().().().(.).(.).(.基金项目:国家自然科学基金青年项目()作者单位:南京徐州医科大学鼓楼临床学院神经外科(孙家庆吴未杭春华)南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科(盛斌高永月张珍李伟庄宗杭春华)南京医科大学鼓楼临床医学院神经外科(丁鹏飞杭春华)南京大学神经外科研究所(孙家庆吴未盛斌高永月丁鹏飞张珍李伟 庄宗杭春华)通信作者:杭春华临床神经外科杂志 年第 卷第 期.)(.)()(.).(.).:/创伤性脑损伤()是由头部的碰撞、撞击、颠簸或穿透性头部损伤而导致的外科常见急重症患者可呈现出从意识的改变到严重的昏迷甚至死亡的形式在全球范围内具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点尤其是重型创伤性脑损伤()发病后病情进展迅速且会引起一系列炎症反应和严重凝血功能障碍并常伴有严重的并发症是很多国家青壮年死亡和残疾的主要原因给全球公共卫生事业带来巨大挑战 因此对 患者病情进展及临床预后的研究意义重大 目前主要使用 评分和影像学检查等手段来评估病情的严重程度但对于 患者而言并不能准确快速地反映脑损伤的程度和病情进展情况 同时评估方法比较复杂因此寻找一种能简单有效评估 患者病情及预后的可靠指标显得尤为重要以便及早地调整用药和诊治策略大幅度降低患者的致残率提高患者的预后生存率及生存质量 此类患者入院时往往病情比较重病情变化显著而且影响 患者预后是由多种因素决定凭借单一的指标来评估预后有很大难度难以得出严谨的结论 尽管高水平的 二聚体或低白蛋白血症是影响 患者不良预后的独立危险因素但通过单个指标来预测 患者短期预后仍有一定的局限性 最近二聚体/白蛋白比值(/)在肝硬化、癌症静脉曲张等多种危重疾病的预后中均有相关报道 然而 在 中的短期预后价值尚未得到评估因此本研究回顾性分析 年 月 年 月南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科收治的 例 患者旨在探讨 对 患者短期预后的预测能力 现报告如下 资料与方法.一般资料 共纳入 例 患者其中男例女 例年龄 岁平均年龄(.)岁 根据疾病预后情况将患者分为两组其中生存组有 例男 例女 例平均年龄(.)岁死亡组有 例男 例女 例平均年龄(.)岁 致伤原因见表 纳入标准:()有明确的脑外伤史且经临床和影像学检查明确诊断为 患者()发生后 内入院()入院时完成血清 二聚体和白蛋白水平测量()临床资料完整 排除标准:()既往存在阿尔茨海默症、帕金森等神经系统进行性疾病()既往有颅脑损伤或颅内肿瘤病史者()伴有休克心、肝、肾等重要器官功能障碍()伴有血液系统疾病或感染性疾病者()死因与 无关()临床资料缺失 本研究已获得南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准并且患者家属已签订书面知情同意书.方法 收集患者的临床资料包括性别、年龄、体质量指数()、入院血清学检查、入院 临床数据包含患者入院时的 评分、马歇尔 分级(高死亡风险为、)、致伤原因 短期预后不良定义为患者脑外伤后随访 个月内发生死亡 定义为 评分 分且伤后昏迷在 以上 或在伤后 内意识情况恶化再次昏迷 以上者 伴有明显神经系统阳性体征 体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变.统计学分析采用 .软件进行统计学分析计量资料以均数 标准差()、中位数或四分位数表示组间比较采用 检验或 检验 计数资料使用 检验或 精确检验进行组间比较 曲线用于分析 对 患者短期不良预后预测的价值 以 .认为差异具有统计学意义 结 果.临床及实验室检测基线指标比较患者的临床特征包括年龄、性别、致伤因素、既往病史(高血压、糖尿病)、临床入院状况、血清 二聚体和白蛋白水平以及 后 个月的随访结局 单因素分析结果显示死亡组的患者在入院时的年龄、二聚体均显著高于生存组(均 .)血清白 .蛋白水平显著降低(.)见表 表 患者临床及实验室检测基线指标比较生存组()死亡组()/值 值性别(男/女)/.年龄.致伤原因交通事故(.)(.)高空坠落(.)(.)外部打击(.)(.)其他(.)(.).高血压.糖尿病 分级.(.).(.).(.).(.).二聚体/()().白蛋白/.反应蛋白/.()().注:反应蛋白与白蛋白比值计数资料组间比较的检验值为 检验的 值正态分布计量资料的组间比较的检验值为 检验不符合正态分布的计量资料的组间比较的检验值为 检验.在 患者预后中的预测价值分析 曲线结果显示入院时 比值预测患者死亡风险的 为.二聚体预测患者死亡风险的 为.血清白蛋白预测死亡风险的 为.、马歇尔 分级和年龄联合的 为.可观察到 对 患者预后的预测效能显著高于单独的 二聚体和血清白蛋白而 且 联 合 马 歇 尔 分 级、年 龄 对 患者预测效能比单独 更高 见表 和图 表 入院时、二聚体、血清白蛋白、与年龄和马歇尔 分级联合对 患者预后的预测效能敏感度特异度.(.).二聚体.(.).血清白蛋白.(.).联合.(.).注:为曲线下面积联合为、年龄、马歇尔 分级图 各项指标预测重型创伤性脑损伤的预后不良的 曲线.影响患者创伤性脑损伤预后的多因素 分析 多因素回归分析显示年龄(.)、(.)与 患者不良预后相关是患者不良结局的独立危险因素 而死亡风险较低的马歇尔 分级(、)是 的保护因素(.)见表 临床神经外科杂志 年第 卷第 期表 患者不良预后的多因素 回归分析 值 值年龄.死亡风险较低的马歇尔 分级(、级).讨 论近些年来全球创伤性脑损伤人数逐年增加尽管当前很多学者对创伤性脑损伤这一复杂的生理病理学发病机制已有深刻了解但由于缺乏对创伤性脑损伤患者及时有效的干预管理措施导致创伤性脑损伤患者的救治与康复情况不太理想死亡率比较高生存者中也有不同程度的神经功能障碍严重影响其生活质量 所以本研究着重讨论了 对 患者短期预后的评估价值 结果显示与生存组相比死亡组入院时的 显著增加经 分析、年龄与 患者短期不良预后独立相关 的升高与 患者预后的关联涉及多种机制目前尚不清楚现研究结果表明可能与 二聚体的增加和血清白蛋白的减少有关系 等通过 回归分析发现 二聚体升高是 患者不良预后的独立危险因素 最近报道了 在肿瘤、新冠肺炎等疾病的预后评估中具有重要价值 提示高水平 二聚体与疾病的严重程度正相关 二聚体水平反映了纤维蛋白的降解程度并与凝血、纤溶、炎症存在密切的关联在血液处于高凝状态时其水平会升高而这种高凝状态又会促进微血栓的形成造成血脑屏障功能的破坏以及神经元损伤从而加重脑外伤后继发性脑损伤 并且 患者凝血功能障碍越严重颅内发生继发性出血和外伤性脑梗死的可能性就越大 患者预后也就越差 另外患者入院时 二聚体水平越高出现迟发性出血的风险越高而在本研究中入院时 二聚体水平死亡组明显高于生存组差异具有统计学意义(.)表明高表达的 二聚体往往在 患者不良预后中扮演着重要角色是临床转归的独立生物学标志物与此前研究结果一致 分析其原因可能是当患者发生严重的创伤性脑损伤时组织损伤和代谢紊乱等会导致脑组织释放可溶性组织因子()激活外源性凝血通路最终诱导纤溶功能亢进血清 二聚体表达增加 虽然 二聚体升高与 患者不良结局独立相关但往往检测到 二聚体水平升高时才启动抗凝治疗可能会错过最佳治疗时机无法逆转已造成的神经功能障碍因此临床需要联合一种早期较为灵敏的指标来综合评估 患者的预后研究发现创伤性脑损伤后血清白蛋白会显著降低于第 天时血清白蛋白水平会降至最低此时对 患者短期预后的预测价值也最大 患者入院时发生低蛋白血症可能由多种机制引起包括炎症反应、氧化应激、机体高代谢状态等 其具体机制虽然尚未明确但白蛋白水平下降越显著意味着全身炎症反应越严重这也有可能是低白蛋白血症患者预后不良的原因之一 这一系列事实与本研究结果一致即本研究显示死亡组 患者入院时的血清白蛋白水平显著低于生存组差异具有统计学意义(.)这表明血清白蛋白不仅可以反映 患者早期病情严重程度而且还与患者短期预后密切相关 本研究 曲线分析表明血清白蛋白预测 患者 个月内死亡的 为.由此可见单独血清白蛋白的预测效能不是特别高可能与 患者脑组织损伤比较严重有关导致机体内环境发生复杂的变化使血清白蛋白发挥作用受限 患者的预后往往由多因素决定仅凭单个指标还是难以准确地评估 患者的预后因此想要提高对 患者病情以及预后评估的准确性需要将多种指标纳入预测模型既往研究中高 二聚体或低白蛋白血症往往预示着 患者的不良结局 但 在创伤性脑损伤患者的预后评估中尚未见相关报道其临床意义尚不清楚 本研究显示死亡组入院时 显著高于生存组这一结果提示死亡组的 患者发病早期 水平会明显升高 分析其原因可能为重型脑损伤时脑细胞损伤和凝血功能障碍过程的进展最终致使血清白蛋白水平下降和 二聚体表达增高 本研究进一步用 分析结果显示 二聚体评估 患者短期预后的 为.稍高于血清白蛋白(.)的预测能力并且前两者的比值 的 为.表明 对 患者的短期预后预测能力准确性更高可能是因为 作为一个比值指标比单个指标更加稳定全面这也说明了死亡组的 患者血液中的 二聚体和血清白蛋白稳态失衡越严重 并且研究发现入院时、年龄和马歇尔 分级均可影响 患者预后所以本研究尝试用三者联合来预测 患者的短期预后结果分析显示联合后的 高达 .高于单独的 因此可将、年龄和马歇尔 分级联合应用作为评估 患者的预后模型提高预测价值 此外在本研究中发现经过多因素 分析显示两组患者 评分比较差异无统计学意义(.)而张健等、李军根等的研究表明入院时 评分是影响 预后的独立危险因素与本研究的结果不一致可能是由于患者年龄偏大和病情偏重导致入院时的 评分并不适合作为 病情程度的衡量指标和早期预后的预测指标本研究存在一定的局限性本研究为单中心回顾性研究病例数量有限而且缺乏外部的验证可能存在一定的偏倚其次本研究的随访时间为 个月这是一个相对较短的随访研究 对患者的远期预后是否也有预测价值需进一步探究最后一些临床资料缺失的患者被排除在外可能会影响结果的精确性 因此未来需要大样本、多中心进行长期的随访研究进一步去验证综上所述影响 患者短期预后的因素众多本研究结果首次证明了 对 患者的短期预后的关系 与 患者的严重程度相关 值越高提示病情越严重死亡风险越大在 患者短期预后的评估中具有重要价值 医生可以通过联合患者年龄和马歇尔 分级来更加准确和及时地评估 患者的病情和短期预后利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考 文 献 .:.():.():.():.():.罗孝全孙谋唐辉.磁敏感加权血管成像联合 检测评估创伤性脑损伤后远期预后恢复的价值研究.中国医学装备():.?.():.:.():.王沁龚黎明郑惠.乳酸、二聚体与重症颅脑损伤预后的相关性.浙江创伤外科():.潘晓飞何建青王玉海.血清白蛋白水平与重型创伤性脑损伤患者预后相关性的 分析.中华创伤杂志():.():.:.():.:.():.():.():.:.():.:.()():.():./.():.():.谢志杰程军吴建跃.创伤性颅脑损伤与凝血病相关性分析.浙江创伤外科():.王秀丽周泽平.二聚体临床应用的研究进展.国际输血及血液学杂志():.董妍王蒙蒙孙兆瑞等.二聚体肌酸激酶同工酶联合 在中重度创伤性脑损伤预后中的价值.中国急救医学():.():.帅俊坤吴金玉陈军等.创伤性颅脑损伤后发生进展性出血性损伤的危险因素分析.临床神经外科杂志():.(下转第 页)临床神经外科杂志 年第 卷第 期 .():.():.():.():.():.():.:.():.():.():.():.():.:.():.():.:.():.:.():.():.():.():.:.():.(收稿 修回)(上接第 页).()():.():.()():.蒋文胡小义李鹏飞等.早期血清白蛋白水平对重型颅脑损伤术后患者预后的预测价值.中华老年多器官疾病杂志():.():.:.():.:.():.:.():.():.张健张永惠曲成斌等.早期、/及其联合其他因素在预测重度创伤性颅脑损伤早期预后的研究.转化医学杂志():.李军根陆士奇肖接承等.血清 反应蛋白/前白蛋白比值对重型颅脑外伤患者预后的预测价值.中国急救医学():.(收稿 修回).