孕妇异常分娩临床治疗专家讲座.pptx

孕妇异常分娩临床治疗第1页学习目标掌握：1产力异常子宫收缩乏力病因、临床表现、对母儿影响、产程中处理。2产道异常骨产道异常临床表现和诊疗意义。3胎儿异常臀位、横位、连续性枕横位及枕后位临床表现和诊疗方法。熟悉：1子宫收缩过强对母儿影响、临床表现及处理。2异常分娩处理标准。了解：1软产道异常。2异常分娩可能发生并发症及防治方法。重点难点重点：子宫收缩乏力病因、产道异常诊疗意义。难点：臀位对母儿影响及处理。孕妇异常分娩临床治疗第2页正常分娩孕28周后 胎儿及从属物自母体经产道 顺利娩出孕妇异常分娩临床治疗第3页胎儿产道精神心理原因产力1.分娩四原因一、概述一、概述孕妇异常分娩临床治疗第4页 产力、产道、胎儿和精神原因决定分娩产力、产道、胎儿和精神原因决定分娩 任何一个或一个以上原因异常，以及四个原因间任何一个或一个以上原因异常，以及四个原因间相互不能适应，而造成分娩过程受阻，称为异常分娩相互不能适应，而造成分娩过程受阻，称为异常分娩或难产或难产2.异常分娩定义abnormal delivery dystocia孕妇异常分娩临床治疗第5页3.异常分娩分类分类分类产道产道产道产道异常异常异常异常产力产力异常异常胎儿胎儿胎儿胎儿异常异常异常异常孕妇异常分娩临床治疗第6页 子宫收缩节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常定义定义二、产力异常孕妇异常分娩临床治疗第7页产力异常产力异常收缩乏力收缩乏力收缩过强收缩过强协调性（协调性（低张性）低张性）不协调性（不协调性（高张性）高张性）原发性原发性继发性继发性协协 调调 性性不协调性不协调性急产（无阻力时）急产（无阻力时）病理缩复环（有阻力时）病理缩复环（有阻力时）强直性子宫收缩强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环分类分类孕妇异常分娩临床治疗第8页（一）宫缩乏力 uterine inertia孕妇异常分娩临床治疗第9页病因病因头盆不称头盆不称或胎位异常或胎位异常子宫子宫局部原因局部原因精神原因精神原因内分泌失调内分泌失调药品影响药品影响1.病因孕妇异常分娩临床治疗第10页强度不足间歇时间长节律不规律2.临床表现孕妇异常分娩临床治疗第11页协调性宫缩乏力含有正常特征，只是力量减弱节律性、对称性和极性收缩力弱，连续短，间歇长，不规律产程进展不如意孕妇异常分娩临床治疗第12页不协调性宫缩乏力已经失去了原有正常特征极性倒置，兴奋点不固定，节律不协调宫内压升高，但先露不下降、宫颈不扩张间歇期不完全放松孕妇异常分娩临床治疗第13页潜伏期潜伏期延长延长活跃期活跃期延长延长活跃期活跃期停滞停滞第二产程第二产程延长延长第二产程第二产程停滞停滞胎头下降胎头下降延缓延缓胎头下降停滞胎头下降停滞产程曲线异常产程曲线异常孕妇异常分娩临床治疗第14页013579宫颈扩张宫颈扩张 (cm)(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2先先 露露 下下 降降 程程 度度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加速期加速期最大加速期最大加速期减速期减速期第第二二产产程程产产 程程 曲曲 线线 图图孕妇异常分娩临床治疗第15页（1 1）潜伏期延长）潜伏期延长013579宫颈扩张宫颈扩张 (cm)(cm)2468 10 12 14 1616 18 20 22 24 26潜伏期超出16小时正常正常异常异常+孕妇异常分娩临床治疗第16页（2 2）活跃期延长）活跃期延长013579宫颈扩张宫颈扩张 (cm)(cm)2468 10 12 14 16 18 20 22 24 26活跃期超出活跃期超出8 8小时小时正常正常异常异常+孕妇异常分娩临床治疗第17页（3 3）活跃期停滞）活跃期停滞013579宫颈扩张宫颈扩张 (cm)(cm)2468 10 12 14 16 18 20 22 24 26正常正常异常异常活跃期内活跃期内2H2H宫口宫口不扩张不扩张孕妇异常分娩临床治疗第18页（4 4）第二产程延长）第二产程延长013579宫颈扩张宫颈扩张 (cm)(cm)2468 10 12 14 16 18 20 22 24 26正常正常异常异常第二产程第二产程超出超出2 2小时小时孕妇异常分娩临床治疗第19页013579宫颈扩张宫颈扩张 (cm)(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先先 露露 下下 降降 程程 度度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加速期加速期最大加速期最大加速期减速期减速期第第二二产产程程（5 5）第二产程停滞）第二产程停滞孕妇异常分娩临床治疗第20页013579宫颈扩张宫颈扩张 (cm)(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先先 露露 下下 降降 程程 度度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加速期加速期最大加速期最大加速期减速期减速期第第二二产产程程（6 6）胎头下降迟缓）胎头下降迟缓孕妇异常分娩临床治疗第21页013579宫颈扩张宫颈扩张 (cm)(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先先 露露 下下 降降 程程 度度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加速期加速期最大加速期最大加速期减速期减速期第第二二产产程程（7 7）胎胎头头下下降降停停滞滞孕妇异常分娩临床治疗第22页总产程超出24小时滞产孕妇异常分娩临床治疗第23页总结一下！潜伏期延长(16h)活跃期延长(8h)第二产程延长(2/1h)规律宫缩-宫口 宫口3cm开全 宫口开全-胎儿娩出 开3cm 进入活跃期后 第二产程达1h 宫口不再扩张 胎头下降无进展 达2小时 活跃期停滞 第二产程停滞v滞产:总产程超出24小时孕妇异常分娩临床治疗第24页精神疲惫、全身乏力产后排尿困难产后出血、产褥感染病率增加3.对母儿影响胎儿窘迫新生儿颅内出血、吸入性肺炎孕妇异常分娩临床治疗第25页加强孕期保健，防止不良原因加强产前教育，解除思想顾虑（导乐分娩）分娩前多进食、多休息及时排空直肠、膀胱防止使用镇静药品4.预防孕妇异常分娩临床治疗第26页5.处理协调性处理标准寻找原因，判断能否经阴道分娩不一样产程阶段，处理标准不一样孕妇异常分娩临床治疗第27页协调性宫缩乏力1、第一产程（1）普通处理（2）加强宫缩1）针刺穴位2）人工破膜 目标：了解有没有脐带、宫缩间期破膜、了解羊水性状，宫颈Bishop评分预计引产效果 3分引产难以成功；46分成功率50%；79分成功率80%；9分成功率100%。孕妇异常分娩临床治疗第28页3）缩宫素使用2.5U/500ml浓度，8滴/分钟开始逐步调整到有效宫缩确保不造成过强宫缩和胎儿窘迫 注意事项 A.仅用于协调性宫缩乏力，无显著头盆不称，无胎儿宫内窘迫；B.专员守侯，观察宫缩、胎心、BP，如BP、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用；C.缩宫素有抗利尿作用，警觉水中毒。孕妇异常分娩临床治疗第29页4）前列腺素应用 A.用药方法：口服、静脉滴注、阴道后穹隆或直肠给药；B.副反应：宫缩过强、恶心、呕吐、头痛、心率加紧、视力含糊。孕妇异常分娩临床治疗第30页5）地西泮应用 地西泮10mg静脉缓推，适合用于宫颈扩张迟缓、宫颈水肿，同时加用缩宫素效果更加好。2、第二产程：助产3、第三产程：预防产后出血，预防感染 孕妇异常分娩临床治疗第31页不协调性处理标准变不协调为协调，然后加强宫缩恢复正常节律性及极性强镇静剂应用必要时剖宫产孕妇异常分娩临床治疗第32页（二）宫缩过强协调性不协调性孕妇异常分娩临床治疗第33页收缩强度或频率增加收缩强度或频率增加1.1.协调性宫缩过强协调性宫缩过强孕妇异常分娩临床治疗第34页处理1、急产史，住院待产2、停顿一切刺激3、预防颅内出血4、抗生素抗感染孕妇异常分娩临床治疗第35页子宫强直性收缩 分娩梗阻、宫缩剂、胎盘早剥子宫痉挛性狭窄环 宫缩剂、担心、疲劳、粗暴处置等2.2.不协调性宫缩过强不协调性宫缩过强孕妇异常分娩临床治疗第36页强直性收缩烦躁不安、连续性腹痛烦躁不安、连续性腹痛拒按、胎位触不清、胎心听不见拒按、胎位触不清、胎心听不见病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象孕妇异常分娩临床治疗第37页处理1、确诊后及时应用宫缩抑制剂2、梗阻原因时：马上剖宫产3、胎死宫内：乙醚麻醉后，剖宫产孕妇异常分娩临床治疗第38页子宫下段挛缩环子宫下段挛缩环子宫下段挛缩环子宫下段挛缩环 嵌顿胎儿颈部及下肢，嵌顿胎儿颈部及下肢，嵌顿胎儿颈部及下肢，嵌顿胎儿颈部及下肢，妨碍产程进展妨碍产程进展妨碍产程进展妨碍产程进展挛缩环挛缩环挛缩环痉挛性狭窄环孕妇异常分娩临床治疗第39页处理v查找原因，及时纠正v停顿产科操作，停用缩宫素v无胎儿窘迫，解痉镇静剂v终止妊娠选择孕妇异常分娩临床治疗第40页定义产道任何形态或径线异常均可使胎儿娩出受阻，称为产道异常临床上以骨产道异常多见三、产道异常三、产道异常孕妇异常分娩临床治疗第41页（一）骨产道异常骨盆径线过短或形态异常能够是一条或多条径线，一个或多个平面难产首要原因，也是造成头盆不称、胎位异常最常见原因孕妇异常分娩临床治疗第42页1.狭窄骨盆分类入口平面狭窄 中骨盆及出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆孕妇异常分娩临床治疗第43页入口平面狭窄骶耻外径骶耻外径(cm)(cm)入口前后径入口前后径(cm)(cm)I I级，临界性狭窄级，临界性狭窄181810.010.0IIII级级相对性狭窄相对性狭窄轻度轻度中度中度重度重度17.517.517.017.016.516.59.59.59.09.08.58.5IIIIII级，绝对性狭窄级，绝对性狭窄16.016.08.08.0contracted pelvic inlet 孕妇异常分娩临床治疗第44页单纯扁平骨盆 骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常孕妇异常分娩临床治疗第45页佝偻病性扁平骨盆 因患佝偻病使骨骼软化，致骨盆变形，因重力作用骶岬被压向前方，使骨盆前后径缩短髂骨外展造成髂棘间径大于髂嵴间径孕妇异常分娩临床治疗第46页中骨盆及出口平面狭窄中骨盆及出口平面狭窄坐骨棘间径坐骨棘间径(cm)(cm)坐骨结节间径坐骨结节间径(cm)(cm)I I级，临界性狭窄级，临界性狭窄10.010.07.57.5IIII级，级，相对性狭窄相对性狭窄轻度轻度中度中度重度重度9.59.59.09.08.58.57.07.06.56.56.06.0IIIIII级，绝对性狭窄级，绝对性狭窄8.08.05.55.5孕妇异常分娩临床治疗第47页漏斗骨盆 骨盆入口各径线值正常，两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗 特点是中骨盆及骨盆出口平面均显著狭窄，常见于男型骨盆 孕妇异常分娩临床治疗第48页横径狭窄骨盆 三个平面横径均缩短，前后径略长，呈纵椭圆形孕妇异常分娩临床治疗第49页骨盆三个平面狭窄 均小骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm以上孕妇异常分娩临床治疗第50页畸形骨盆 外形失去正常形态和对称性孕妇异常分娩临床治疗第51页2.狭窄骨盆临床表现入口平面狭窄表现 中骨盆平面狭窄表现出口平面狭窄表现孕妇异常分娩临床治疗第52页胎头衔接收阻临界性狭窄：以后不均倾势入盆绝对性狭窄：发生梗阻性难产入口平面狭窄表现孕妇异常分娩临床治疗第53页胎头能正常衔接胎头受阻于中骨盆：出现连续性枕横位或枕后位中骨盆平面狭窄表现孕妇异常分娩临床治疗第54页常与中骨盆平面狭窄同时存在单纯出口平面狭窄者，第一产程进展顺利，第二产程停滞，继发宫缩乏力出口平面狭窄表现孕妇异常分娩临床治疗第55页3.狭窄骨盆诊疗病史：佝偻病、结核、外伤、难产等 全身检验：身高、体型、步态、畸形等产科检验：胎位、头盆关系骨盆测量：孕妇异常分娩临床治疗第56页头盆相当程度孕妇异常分娩临床治疗第57页单位值：cm平均值最高最低值临界值骶耻间径20.523.51818.5髂棘间径25.229.420.5髂嵴间径28.432.424坐骨结节间径10118骨盆外测量孕妇异常分娩临床治疗第58页4.骨盆轴及骨盆倾斜度与分娩骨盆倾斜度过大影响衔接和胎头下降入口平面入口平面耻骨联合耻骨联合出口平面出口平面坐骨棘水平坐骨棘水平 60孕妇异常分娩临床治疗第59页对母儿影响1、对产妇影响产程延长感染子宫破裂2、对胎儿影响胎膜早破、脐带脱垂胎儿窘迫，颅内出血产伤孕妇异常分娩临床治疗第60页5.狭窄骨盆分娩时处理试产阴道助产剖宫产孕妇异常分娩临床治疗第61页 首先明确狭窄骨盆类型和程度，了解胎方位、胎儿大小、胎心率、产力强弱、宫颈扩张程度、胎先露下降程度，并结合产妇年纪、产次、既往分娩史等进行综合判断，选择合理分娩方式5.狭窄骨盆分娩时处理孕妇异常分娩临床治疗第62页 （一）骨盆入口平面狭窄处理v显著头盆不称：剖宫产。v轻度头盆不称：试产2 24 4小时。（1 1）产妇体位纠正（2 2）静脉点滴缩宫素孕妇异常分娩临床治疗第63页不均性孕妇异常分娩临床治疗第64页 （二）中骨盆及出口平面狭窄处理：v中骨盆狭窄易形成连续性枕后位、枕横位v胎头双顶径在坐骨棘以下-阴道助产v胎头双顶径未达坐骨棘、胎儿窘迫-剖宫产 （三）出口狭窄不应试产v坐骨结节间径和后矢状径之和大于15cm15cm，可经阴分娩孕妇异常分娩临床治疗第65页出口横径和后矢状径关系孕妇异常分娩临床治疗第66页 （四）三个平面都狭窄：胎儿不大，胎位正常，头盆相当，宫缩好能够试产胎儿大，显著头盆不称，尽早剖宫产 （五）畸形骨盆：严重：剖宫产孕妇异常分娩临床治疗第67页（二）软产道异常外阴异常阴道异常宫颈异常孕妇异常分娩临床治疗第68页会阴坚韧：多见初产妇尤以高龄产妇外阴水肿外阴瘢痕及炎症外阴异常孕妇异常分娩临床治疗第69页阴道闭锁先天性阴道纵横膈阴道肿瘤及肿瘤阴道炎症阴道异常孕妇异常分娩临床治疗第70页宫颈坚韧、弹性差、不扩张宫颈水肿子宫肿瘤子宫畸形宫颈异常孕妇异常分娩临床治疗第71页四、胎位异常Abnormal Presentation and Position孕妇异常分娩临床治疗第72页讨论复习：胎产式：胎先露：胎方位：纵臀6种：LSA LST LSPRSA RST RSP 最常见（二）臀位难产孕妇异常分娩临床治疗第73页最常见一个异常胎位发生率：占分娩总数3%4%特点：娩出困难、脐带脱垂、围产儿死亡率（二）臀位难产孕妇异常分娩临床治疗第74页原因v1.胎儿在宫内活动范围过大v2.胎儿在宫内活动范围受限v3.胎头衔接收阻孕妇异常分娩临床治疗第75页分类完全臀先露(混合臀先露)单臀先露(腿直臀先露)不完全臀先露 较常见 最常见孕妇异常分娩临床治疗第76页诊疗1、腹部检验：望:纵产式触:宫底:头:圆而硬、浮球感 两侧:背:平坦饱满；四肢：易变形 耻联上:臀:软而宽、不规则听:胎心在脐上左（或右）最清楚（衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最显著）孕妇异常分娩临床治疗第77页2 2、肛门检验及阴道检验：胎臀、下肢（足）、外生殖器、肛门孕妇异常分娩临床治疗第78页 判别:手足：臀面：肛门与两坐骨结节连在一条直线上。颜面：口与两颧骨突出点呈三形。3、B超检验孕妇异常分娩临床治疗第79页分娩机制以骶右前位为例v1、胎臀娩出衔接：以粗隆间径于骨盆入口右斜径，骶骨位于右前方内旋转：前髋向前旋转45度,转至耻骨联合后方，粗隆间径与骨盆出口前后径一致，骶骨朝向骨盆右侧双髋娩出：后髋先从会阴前缘娩出,前髋从耻骨弓下娩出，双腿双足娩出胎体复位（外旋转），骶骨朝向右前方孕妇异常分娩临床治疗第80页v2、胎肩娩出 v衔接：（胎体外旋转同时）双肩径衔接于骨盆入口右斜径v内旋转：前肩向前旋转45度，转至耻骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致v双肩娩出：后肩及后上肢从会阴前缘娩出,前肩及前上肢从耻骨弓下娩出v（双肩复位（外旋转），骶骨朝向右前方）孕妇异常分娩临床治疗第81页v3、胎头娩出:v衔接：胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径（下降俯屈）v内旋转：枕骨向前旋转45度，转至耻骨联合后方，矢状缝与骨盆出口前后径一致v胎头娩出：枕骨（下凹）以耻骨弓为支点，继续俯屈，使颏,面及额部相继自会阴前缘娩出,枕部自耻骨弓下娩出孕妇异常分娩临床治疗第82页 孕妇异常分娩临床治疗第83页对母儿影响对产妇影响:宫缩乏力、产后出血、产褥感染、软产道损伤，甚至子宫破裂对围生儿影响：胎膜早破脐带脱垂胎儿窘迫新生儿窒息、损伤、死亡孕妇异常分娩临床治疗第84页妊娠期处理30周以前，多能自然转成头位3032周，胸膝卧位、激光照射或艾灸3234周，可行外倒转术孕妇异常分娩临床治疗第85页分娩期处理选择性剖宫产：适于有难产史、骨盆狭窄、高龄初产、足先露、胎儿体重大于3500克阴道分娩：自然分娩、臀位助产及臀位牵引臀位助产关键在于：堵孕妇异常分娩临床治疗第86页附：臀位助产术v一、娩出臀与下肢v1.单臀先露v助产时无须堵阴道口，而立足于“扶”手法，即当臀部暴露于阴道口时，可行会阴切开，助产者双手扶持逐步娩出胎臀，躯干及下肢，随胎体娩出，扶持点逐步上移，使胎儿保持下肢伸直姿势孕妇异常分娩临床治疗第87页v2.完全臀先露v当自然娩出至脐部时候，双手握住胎儿髋关节，拇指放在骶部，其余四指握持髋部，保持胎儿背部向上方向，使胎儿成俯卧姿势，双肩径在骨盆入口斜径或横径一致，当肩胛下角露出后，将胎背转向母体侧方，娩出胎肩孕妇异常分娩临床治疗第88页 二、娩出上肢与胎肩 1.滑脱法 2.旋转胎体法孕妇异常分娩临床治疗第89页三、胎头助产孕妇异常分娩临床治疗第90页第三产程防产后出血：缩宫素软产道裂伤：缝合防产褥感染：抗生素孕妇异常分娩临床治疗第91页1.异常分娩诊治关键点产前早发觉诱因中晚期早处理胎位异常及胎儿畸形对产程进展迟缓及受阻，应及时发觉异常情况重视病因学诊疗孕妇异常分娩临床治疗第92页2.异常分娩治疗关键点除非绝对禁忌，标准上给予阴道试产必要时产钳、胎吸助产孕妇异常分娩临床治疗第93页3.可能经阴道分娩处理潜伏期延长：首选治疗性休息，应用镇静剂活跃期延长及停滞：人工破膜，配合缩宫素滴注，试产24小时第二产程延长：高度警觉头盆不称孕妇异常分娩临床治疗第94页4.难以经阴道分娩处理产程中高直位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产显著头盆不称、肩先露应择期行剖宫产术病理性缩复环，马上抑制宫缩，尽早剖宫产孕妇异常分娩临床治疗第95页潜伏期延长潜伏期延长胎头下降延胎头下降延缓、停滞缓、停滞宫颈扩张宫颈扩张宫缩乏力宫缩乏力(无显著头盆不称无显著头盆不称)不协调性不协调性协调性协调性人工破膜缩宫素人工破膜缩宫素有进展有进展无进展无进展连续性枕连续性枕横横(后后)位位徒手转胎位徒手转胎位为枕前位为枕前位阴道助产术阴道助产术经阴道经阴道自然分娩自然分娩强镇静剂强镇静剂无效伴无效伴胎儿窘迫胎儿窘迫剖宫术剖宫术骨盆显著狭窄胎位异常骨盆显著狭窄胎位异常(肩肩先露、足先露、高直后位、前先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位不均倾位、颏后位)巨大胎儿、联体胎儿、胎巨大胎儿、联体胎儿、胎儿窘迫儿窘迫（SS2 2，宫口未开，宫口未开全）全）先兆先兆 子宫破裂子宫破裂 5.异常分娩处理示意图孕妇异常分娩临床治疗第96页