复杂性尿路感染的诊断与治疗.pptx

复杂性尿路感染诊疗与治疗复杂性尿路感染的诊断与治疗第1页流行病学流行病学n n发病率高发病率高发病率高发病率高1.51.5亿人亿人亿人亿人/60/60亿美元亿美元亿美元亿美元/年年年年/全球全球全球全球n n主要见于女性主要见于女性主要见于女性主要见于女性n n占院内感染占院内感染占院内感染占院内感染35-4535-45，院内，院内，院内，院内GG-菌血症首位原因菌血症首位原因菌血症首位原因菌血症首位原因n n糖尿病患者中发病率为糖尿病患者中发病率为糖尿病患者中发病率为糖尿病患者中发病率为9-219-21n n妊娠妇女中发病率为妊娠妇女中发病率为妊娠妇女中发病率为妊娠妇女中发病率为4-104-10复杂性尿路感染的诊断与治疗第2页尿路感染分类尿路感染分类n n感染部位：下尿路、上尿路感染部位：下尿路、上尿路感染部位：下尿路、上尿路感染部位：下尿路、上尿路n n发作形式发作形式发作形式发作形式n n初发或孤立发作初发或孤立发作初发或孤立发作初发或孤立发作n n再发性感染：每年发作再发性感染：每年发作再发性感染：每年发作再发性感染：每年发作33次或每六个月发作次或每六个月发作次或每六个月发作次或每六个月发作22次次次次n n复发：病原菌同前，多发生于停药后复发：病原菌同前，多发生于停药后复发：病原菌同前，多发生于停药后复发：病原菌同前，多发生于停药后2 2周之内周之内周之内周之内n n再感染：病原菌不一样，多发生于停药后再感染：病原菌不一样，多发生于停药后再感染：病原菌不一样，多发生于停药后再感染：病原菌不一样，多发生于停药后2 2周之周之周之周之外外外外n n病程：急性、慢性病程：急性、慢性病程：急性、慢性病程：急性、慢性n n基础疾患：单纯性、复杂性基础疾患：单纯性、复杂性基础疾患：单纯性、复杂性基础疾患：单纯性、复杂性n n无症状菌尿无症状菌尿无症状菌尿无症状菌尿复杂性尿路感染的诊断与治疗第3页复杂性尿路感染复杂性尿路感染与泌尿系统结构与泌尿系统结构与泌尿系统结构与泌尿系统结构功效异常或与患者免疫功效异常或与患者免疫功效异常或与患者免疫功效异常或与患者免疫情况情况情况情况合并症相关联尿路感染合并症相关联尿路感染合并症相关联尿路感染合并症相关联尿路感染感染控制和根除与复杂原因相关联感染控制和根除与复杂原因相关联感染控制和根除与复杂原因相关联感染控制和根除与复杂原因相关联是造成慢性肾盂肾炎根本原因是造成慢性肾盂肾炎根本原因是造成慢性肾盂肾炎根本原因是造成慢性肾盂肾炎根本原因复杂性尿路感染的诊断与治疗第4页感染相关原因感染相关原因n n宿主防御能力宿主防御能力n n病原微生物毒力和数量病原微生物毒力和数量n n免疫反应免疫反应复杂性尿路感染的诊断与治疗第5页尿路自然防御机制尿路自然防御机制n n尿流方向尿流方向尿流方向尿流方向n n低低低低pHpH值值值值n n高渗透压高渗透压高渗透压高渗透压n n高尿素氮浓度高尿素氮浓度高尿素氮浓度高尿素氮浓度n n高有机酸浓度高有机酸浓度高有机酸浓度高有机酸浓度n n前列腺分泌前列腺分泌前列腺分泌前列腺分泌n n抗黏附机制抗黏附机制抗黏附机制抗黏附机制-尿道黏液尿道黏液尿道黏液尿道黏液-Tamm-Hosfall-Tamm-Hosfall蛋白蛋白蛋白蛋白n n免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白n n吞噬作用吞噬作用吞噬作用吞噬作用复杂性尿路感染的诊断与治疗第6页尿路感染复杂原因尿路感染复杂原因梗阻或结构原因梗阻或结构原因梗阻或结构原因梗阻或结构原因功效异常功效异常功效异常功效异常n n泌尿道结石泌尿道结石泌尿道结石泌尿道结石n n肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤n n输尿管和泌尿道狭窄输尿管和泌尿道狭窄输尿管和泌尿道狭窄输尿管和泌尿道狭窄n n膀胱憩室、前列腺肥大膀胱憩室、前列腺肥大膀胱憩室、前列腺肥大膀胱憩室、前列腺肥大n n肾囊肿、肾下垂、海绵肾肾囊肿、肾下垂、海绵肾肾囊肿、肾下垂、海绵肾肾囊肿、肾下垂、海绵肾n n回肠导管和其它尿流改道术回肠导管和其它尿流改道术回肠导管和其它尿流改道术回肠导管和其它尿流改道术n n神经源性膀胱神经源性膀胱神经源性膀胱神经源性膀胱n n膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流复杂性尿路感染的诊断与治疗第7页尿路感染复杂原因尿路感染复杂原因异物异物异物异物其它其它其它其它n n留置导管留置导管留置导管留置导管n n输尿管支架输尿管支架输尿管支架输尿管支架n n肾盂造瘘肾盂造瘘肾盂造瘘肾盂造瘘n n肾衰、肾移植肾衰、肾移植肾衰、肾移植肾衰、肾移植n n免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂n n各种药品耐药病原菌感染各种药品耐药病原菌感染各种药品耐药病原菌感染各种药品耐药病原菌感染n n医院内取得性感染医院内取得性感染医院内取得性感染医院内取得性感染n n合并前列腺感染合并前列腺感染合并前列腺感染合并前列腺感染n n老年人尿路感染老年人尿路感染老年人尿路感染老年人尿路感染n n糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠 n n无分泌状态无分泌状态无分泌状态无分泌状态复杂性尿路感染的诊断与治疗第8页无分泌状态无分泌状态非分泌型者：含有特异性大肠杆菌结合糖脂（非分泌型者：含有特异性大肠杆菌结合糖脂（非分泌型者：含有特异性大肠杆菌结合糖脂（非分泌型者：含有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipidglycolipid）n n指含有指含有指含有指含有A A、B B型血清，但其唾液和其它分泌液中不含有型血清，但其唾液和其它分泌液中不含有型血清，但其唾液和其它分泌液中不含有型血清，但其唾液和其它分泌液中不含有特殊特殊特殊特殊(A(A、B)B)物质人物质人物质人物质人复杂性尿路感染的诊断与治疗第9页老年人尿感危险原因老年人尿感危险原因n n尿失禁尿失禁尿失禁尿失禁n n膀胱膨出、前列腺肥大膀胱膨出、前列腺肥大膀胱膨出、前列腺肥大膀胱膨出、前列腺肥大n n膀胱残尿量增多膀胱残尿量增多膀胱残尿量增多膀胱残尿量增多n n尿流量减低尿流量减低尿流量减低尿流量减低n n泌尿科及妇科手术泌尿科及妇科手术泌尿科及妇科手术泌尿科及妇科手术n n雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多n n局部应用雌激素效果显著，局部应用雌激素效果显著，局部应用雌激素效果显著，局部应用雌激素效果显著，UTIUTI发生率自发生率自发生率自发生率自6 6次次次次/年下降年下降年下降年下降至至至至0.50.5次次次次/年年年年n尿路器械操作和手术机会增加尿路器械操作和手术机会增加尿路器械操作和手术机会增加尿路器械操作和手术机会增加Clin Infect Dis,30:152-6复杂性尿路感染的诊断与治疗第10页菌尿发生率菌尿发生率InfectMed1999,16:533-40InfectMed1999,16:533-40复杂性尿路感染的诊断与治疗第11页复杂性尿路感染的诊断与治疗第12页病原毒力原因病原毒力原因n n大肠杆菌毒力大肠杆菌毒力大肠杆菌毒力大肠杆菌毒力n n黏附尿路上皮细胞黏附尿路上皮细胞黏附尿路上皮细胞黏附尿路上皮细胞-菌毛（菌毛（菌毛（菌毛（I I型、型、型、型、P P型）型）型）型）n n溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白n n产脲酶菌：奇异变形杆菌产脲酶菌：奇异变形杆菌产脲酶菌：奇异变形杆菌产脲酶菌：奇异变形杆菌n n耐药菌株（耐药菌株（耐药菌株（耐药菌株（ESBLESBL、MRSAMRSA）、）、）、）、L L型菌株型菌株型菌株型菌株复杂性尿路感染的诊断与治疗第13页复杂性尿路感染的诊断与治疗第14页复杂性尿路感染的诊断与治疗第15页宿主免疫反应宿主免疫反应n n取得性免疫：取得性免疫：取得性免疫：取得性免疫：OO抗原抗体、抗原抗体、抗原抗体、抗原抗体、K K抗原抗体抗原抗体抗原抗体抗原抗体n nTamm-HorsfallTamm-Horsfall蛋白蛋白蛋白蛋白复杂性尿路感染的诊断与治疗第16页入侵路径入侵路径 上行路径：非常主要，绝大部分尿感有其所致上行路径：非常主要，绝大部分尿感有其所致上行路径：非常主要，绝大部分尿感有其所致上行路径：非常主要，绝大部分尿感有其所致 血源路径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多血源路径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多血源路径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多血源路径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌为葡萄球菌和白色念珠菌为葡萄球菌和白色念珠菌为葡萄球菌和白色念珠菌 淋巴路径：非主要路径淋巴路径：非主要路径淋巴路径：非主要路径淋巴路径：非主要路径复杂性尿路感染的诊断与治疗第17页病原学病原学n n病原菌多样：多为较耐药大肠杆菌、变形杆病原菌多样：多为较耐药大肠杆菌、变形杆病原菌多样：多为较耐药大肠杆菌、变形杆病原菌多样：多为较耐药大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌等菌、肠球菌等菌、肠球菌等菌、肠球菌等n n受各种原因影响：受各种原因影响：受各种原因影响：受各种原因影响：初发、复发、男性、孕妇、院初发、复发、男性、孕妇、院初发、复发、男性、孕妇、院初发、复发、男性、孕妇、院内感染等内感染等内感染等内感染等n n混合感染混合感染混合感染混合感染 和真菌感染有较高发病率和真菌感染有较高发病率和真菌感染有较高发病率和真菌感染有较高发病率复杂性尿路感染的诊断与治疗第18页n n表表33尿路感染病原菌尿路感染病原菌(%)(%)病原菌病原菌病原菌病原菌非复非复非复非复杂杂杂杂性尿感性尿感性尿感性尿感复复复复杂杂杂杂性尿感性尿感性尿感性尿感G G-病原菌病原菌病原菌病原菌 大大大大肠肠肠肠杆菌杆菌杆菌杆菌 奇异奇异奇异奇异变变变变形杆菌形杆菌形杆菌形杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属枸枸枸枸橼橼橼橼酸杆菌酸杆菌酸杆菌酸杆菌肠肠肠肠杆菌杆菌杆菌杆菌铜绿铜绿铜绿铜绿假假假假单孢单孢单孢单孢菌菌菌菌其它其它其它其它70-9570-951-21-21-21-21111111121-5421-541-101-101-171-175 52-102-102-192-196-206-20G G病原菌病原菌病原菌病原菌 凝固凝固凝固凝固酶酶酶酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌肠肠肠肠球菌球菌球菌球菌B B族族族族链链链链球菌球菌球菌球菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌其它其它其它其它5-205-20或更多或更多或更多或更多1-21-21111111-41-41-231-231-41-41-21-22 2Nicolle LE et al.Infect Dis Clin North Am.1997,11:647-67复杂性尿路感染的诊断与治疗第19页单纯性膀胱炎病原学单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38复杂性尿路感染的诊断与治疗第20页单纯性肾盂肾炎病原学单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659复杂性尿路感染的诊断与治疗第21页复杂性尿感病原学复杂性尿感病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659复杂性尿路感染的诊断与治疗第22页院内尿感病原学院内尿感病原学复杂性尿路感染的诊断与治疗第23页导尿管相关尿感病原学导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659复杂性尿路感染的诊断与治疗第24页复杂性尿路感染的诊断与治疗第25页复杂性尿路感染的诊断与治疗第26页复杂性尿感临床表现和诊疗标准复杂性尿感临床表现和诊疗标准分类分类分类分类标准标准标准标准临床临床临床临床n n试验室试验室急性膀胱急性膀胱急性膀胱急性膀胱炎炎炎炎n n尿急、尿频、尿痛、尿急、尿频、尿痛、排尿困难、耻骨上疼排尿困难、耻骨上疼痛复杂原因痛复杂原因10WBC/mm10WBC/mm3 310104 4cfu/mlcfu/ml急性肾盂急性肾盂急性肾盂急性肾盂肾炎肾炎肾炎肾炎n n发烧、寒战、腰痛、发烧、寒战、腰痛、有有/无尿路刺激症复无尿路刺激症复杂原因杂原因10WBC/mm10WBC/mm3 310104 4cfu/mlcfu/ml复杂性尿路感染的诊断与治疗第27页试验室诊疗试验室诊疗n n脓尿脓尿脓尿脓尿n n白细胞计数：白细胞计数：白细胞计数：白细胞计数：WBC5/HPWBC5/HP，WBC10/mmWBC10/mm3 3n n白细胞酯酶白细胞酯酶白细胞酯酶白细胞酯酶：敏感性：敏感性：敏感性：敏感性75759696，特异性，特异性，特异性，特异性94949898n n亚硝酸盐试验亚硝酸盐试验亚硝酸盐试验亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。：高度特异性，但敏感性较差。：高度特异性，但敏感性较差。：高度特异性，但敏感性较差。n n尿细菌学检验尿细菌学检验尿细菌学检验尿细菌学检验 镜检未离心标本镜检未离心标本镜检未离心标本镜检未离心标本5cfu/HP5cfu/HP相当于培养相当于培养相当于培养相当于培养10105 5cfu/mlcfu/ml 尿培养：尿培养：尿培养：尿培养：膀胱穿刺液定量培养阳性膀胱穿刺液定量培养阳性膀胱穿刺液定量培养阳性膀胱穿刺液定量培养阳性清洁中段尿：菌落计数清洁中段尿：菌落计数清洁中段尿：菌落计数清洁中段尿：菌落计数 10104 4cfu/mlcfu/ml导尿管尿液：菌落计数导尿管尿液：菌落计数导尿管尿液：菌落计数导尿管尿液：菌落计数10102 2cfu/mlcfu/ml 高渗培养、衣原体、支原体培养高渗培养、衣原体、支原体培养高渗培养、衣原体、支原体培养高渗培养、衣原体、支原体培养 分子生物学诊疗技术分子生物学诊疗技术分子生物学诊疗技术分子生物学诊疗技术 血培养：急性肾盂肾炎时约血培养：急性肾盂肾炎时约血培养：急性肾盂肾炎时约血培养：急性肾盂肾炎时约15152020阳性阳性阳性阳性复杂性尿路感染的诊断与治疗第28页定位诊疗定位诊疗n n症状、体征症状、体征症状、体征症状、体征n n输尿管尿定量培养：最为可靠输尿管尿定量培养：最为可靠输尿管尿定量培养：最为可靠输尿管尿定量培养：最为可靠n n膀胱冲洗：以往最为惯用膀胱冲洗：以往最为惯用膀胱冲洗：以往最为惯用膀胱冲洗：以往最为惯用n n血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想异性均不理想异性均不理想异性均不理想n n抗体包裹细菌（抗体包裹细菌（抗体包裹细菌（抗体包裹细菌（ACBACB）：敏感性）：敏感性）：敏感性）：敏感性8888、特异性、特异性、特异性、特异性7676n n肾浓缩功效测定：慢性肾盂肾炎时减低肾浓缩功效测定：慢性肾盂肾炎时减低肾浓缩功效测定：慢性肾盂肾炎时减低肾浓缩功效测定：慢性肾盂肾炎时减低n n尿酶（尿酶（尿酶（尿酶（LDHLDH同功酶、同功酶、同功酶、同功酶、AKPAKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及 2 2微球蛋白测定微球蛋白测定微球蛋白测定微球蛋白测定n nC C反应蛋白测定反应蛋白测定反应蛋白测定反应蛋白测定n n治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应复杂性尿路感染的诊断与治疗第29页影像学诊疗影像学诊疗n nX X线腹部平片线腹部平片线腹部平片线腹部平片n nX X线静脉肾盂造影线静脉肾盂造影线静脉肾盂造影线静脉肾盂造影n n排泄性尿路造影排泄性尿路造影排泄性尿路造影排泄性尿路造影n n超声波检验超声波检验超声波检验超声波检验n nCTCT检验检验检验检验n n同位素检验同位素检验同位素检验同位素检验复杂性尿路感染的诊断与治疗第30页膀胱输尿管返流分级膀胱输尿管返流分级复杂性尿路感染的诊断与治疗第31页复杂性和非复杂性尿路感染区分复杂性和非复杂性尿路感染区分复杂性尿路感染的诊断与治疗第32页治疗标准治疗标准n n尽可能去除复杂原因尽可能去除复杂原因尽可能去除复杂原因尽可能去除复杂原因n n治疗前留尿培养或尿涂片染色，依据尿涂片革兰染色结果予经验治疗治疗前留尿培养或尿涂片染色，依据尿涂片革兰染色结果予经验治疗治疗前留尿培养或尿涂片染色，依据尿涂片革兰染色结果予经验治疗治疗前留尿培养或尿涂片染色，依据尿涂片革兰染色结果予经验治疗n n轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，克拉维酸，克拉维酸，克拉维酸，SMZcoSMZco；n n重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时联合氨基糖苷类必要时联合氨基糖苷类必要时联合氨基糖苷类必要时联合氨基糖苷类n n依据药敏结果调整抗菌药品依据药敏结果调整抗菌药品依据药敏结果调整抗菌药品依据药敏结果调整抗菌药品n n疗程疗程疗程疗程14142121天天天天n n对无法去除复杂原因患者，感染控制后可给予长久小剂量抗菌药品控对无法去除复杂原因患者，感染控制后可给予长久小剂量抗菌药品控对无法去除复杂原因患者，感染控制后可给予长久小剂量抗菌药品控对无法去除复杂原因患者，感染控制后可给予长久小剂量抗菌药品控制性治疗制性治疗制性治疗制性治疗复杂性尿路感染的诊断与治疗第33页随访复杂性尿路感染的诊断与治疗第34页抗菌药品治疗抗菌药品治疗n n依据细菌药敏结果进行针对性治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗*肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、SMZcoSMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、广谱青霉素类、头孢菌素、广谱青霉素类、头孢菌素、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能氨曲南、氨基糖苷类、泰能氨曲南、氨基糖苷类、泰能氨曲南、氨基糖苷类、泰能*绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌:内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类*肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌:氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因n n耐药菌治疗耐药菌治疗耐药菌治疗耐药菌治疗ESBLESBL 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂、第四代头孢菌素、碳青霉烯类酶抑制剂、第四代头孢菌素、碳青霉烯类酶抑制剂、第四代头孢菌素、碳青霉烯类酶抑制剂、第四代头孢菌素、碳青霉烯类n nMSSMSS耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素n nMRSMRS万古霉素、利福平、磷霉素、万古霉素、利福平、磷霉素、万古霉素、利福平、磷霉素、万古霉素、利福平、磷霉素、复杂性尿路感染的诊断与治疗第35页复杂性尿感口服用药复杂性尿感口服用药复杂性尿感口服用药复杂性尿感口服用药n n药药品品剂量剂量剂量剂量(mg)(mg)间隔间隔间隔间隔n n提议提议氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星TMP-SMZTMP-SMZ头孢泊肟酯头孢泊肟酯头孢泊肟酯头孢泊肟酯头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟 氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 500500250-500250-500200-300200-300160/800160/800200200400400 500500 q12hq12hq24hq24hq12hq12hq12hq12hq12hq12hq24hq24h q8hq8hn n推荐经验用药，但推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺不要用于孕妇，哺乳妇女或乳妇女或18y18y患者患者 n n尽管未经认可，已尽管未经认可，已广泛用于孕妇广泛用于孕妇n n资料较少资料较少n n资料较少，可能在资料较少，可能在腐生葡萄球菌感染腐生葡萄球菌感染时候效果不佳时候效果不佳 n n仅用于已知敏感致仅用于已知敏感致病菌，或与广谱对病菌，或与广谱对肠球菌有效抗生素肠球菌有效抗生素一起使用一起使用复杂性尿路感染的诊断与治疗第36页复杂性尿感肠外用药复杂性尿感肠外用药n n药品药品剂量剂量剂量剂量(mg)(mg)间隔间隔间隔间隔头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟*氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类*环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星庆大霉素（庆大霉素（庆大霉素（庆大霉素（氨苄西林）氨苄西林）氨苄西林）氨苄西林）氨苄西林（氨苄西林（氨苄西林（氨苄西林（+庆大霉素）庆大霉素）庆大霉素）庆大霉素）TMP-SMZ*TMP-SMZ*氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸派拉西林派拉西林派拉西林派拉西林-他佐巴坦他佐巴坦他佐巴坦他佐巴坦亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁西司他丁西司他丁n n1000-1000-n n1000-1000-n n n n200-400200-400n n250-500250-500n n200-400200-400n n3-5mg/kg3-5mg/kgn n1mg/kg1mg/kgn n10001000n n160/800160/800n n10001000n n15001500n n32003200n n33753375n n250-500250-500q24hq24hq12hq12h q12hq12hq24hq24hq12hq12hq24hq24hq8hq8hq6hq6hq12hq12hq8-12hq8-12hq6hq6hq8hq8hq6-8hq6-8hq6-8hq6-8h 复杂性尿路感染的诊断与治疗第37页复杂性尿路感染预防复杂性尿路感染预防n n药品药品剂量剂量剂量剂量(mg)(mg)给药次数给药次数给药次数给药次数n n连续预防连续预防n nTMP-SMZTMP-SMZn nTMP-SMZTMP-SMZn nTMPTMPn n呋喃妥因呋喃妥因n n头孢克罗头孢克罗n n头孢氨苄头孢氨苄n n诺氟沙星诺氟沙星n n（其它喹诺（其它喹诺酮类也有效）酮类也有效）40/20040/20040/20040/2001001005or1005or100250250125or250125or250200200 n n n n天天一次天天一次n n每七天每七天3 3次次n n天天一次天天一次n n天天一次天天一次n n天天一次天天一次n n天天一次天天一次n n天天一次天天一次 性交后预防性交后预防性交后预防性交后预防TMP-SMZTMP-SMZTMP-SMZTMP-SMZ呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星 氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星 40/20040/20080/40080/40050or10050or100250250125125200200100100-复杂性尿路感染的诊断与治疗第38页n n复杂性尿感口服用药复杂性尿感口服用药n n药品药品剂剂剂剂量量量量(mg)(mg)间间间间隔隔隔隔n n提议提议氟氟氟氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类 环环环环丙沙星丙沙星丙沙星丙沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星TMP-SMZTMP-SMZ头孢泊肟酯头孢泊肟酯头孢泊肟酯头孢泊肟酯头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林500500250-500250-500200-300200-300160/800160/800200200400400500500q12hq12hq24hq24hq12hq12hq12hq12hq12hq12hq24hq24hq8hq8hn n推荐经验用药，但推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺不要用于孕妇，哺乳妇女或乳妇女或18y100100万万万万n n院内院内院内院内GNBGNB败血症首位原因败血症首位原因败血症首位原因败血症首位原因n n预防预防预防预防n n预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷一直处于膀胱水平之下集尿贷一直处于膀胱水平之下集尿贷一直处于膀胱水平之下集尿贷一直处于膀胱水平之下n n预防菌尿并发症：抗生素效果有限预防菌尿并发症：抗生素效果有限预防菌尿并发症：抗生素效果有限预防菌尿并发症：抗生素效果有限n n预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿 聚维酮碘滴聚维酮碘滴聚维酮碘滴聚维酮碘滴注、耻骨上导尿注、耻骨上导尿注、耻骨上导尿注、耻骨上导尿n n部分短程导尿患者（比如肾移植、泌尿科、妇产科手部分短程导尿患者（比如肾移植、泌尿科、妇产科手部分短程导尿患者（比如肾移植、泌尿科、妇产科手部分短程导尿患者（比如肾移植、泌尿科、妇产科手术或相关异物手术）全身预防应用抗生素可能有效术或相关异物手术）全身预防应用抗生素可能有效术或相关异物手术）全身预防应用抗生素可能有效术或相关异物手术）全身预防应用抗生素可能有效n n长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限Infct Dis Clin Pract 1995,4:446复杂性尿路感染的诊断与治疗第45页导尿管相关尿感导尿管相关尿感n n治疗治疗n n无症状菌尿普通不用抗菌药品治疗无症状菌尿普通不用抗菌药品治疗无症状菌尿普通不用抗菌药品治疗无症状菌尿普通不用抗菌药品治疗n n治疗对象：有感染临床症状或怀疑和必定合并菌血治疗对象：有感染临床症状或怀疑和必定合并菌血治疗对象：有感染临床症状或怀疑和必定合并菌血治疗对象：有感染临床症状或怀疑和必定合并菌血症者症者症者症者n n治疗首选拔除或更换留置时间超出治疗首选拔除或更换留置时间超出治疗首选拔除或更换留置时间超出治疗首选拔除或更换留置时间超出2 2 2 2周导尿管周导尿管周导尿管周导尿管n n依据细菌培养及药敏结果选取抗生素依据细菌培养及药敏结果选取抗生素依据细菌培养及药敏结果选取抗生素依据细菌培养及药敏结果选取抗生素n n经验治疗方案同复杂性尿路感染经验治疗方案同复杂性尿路感染经验治疗方案同复杂性尿路感染经验治疗方案同复杂性尿路感染n n念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时给予两性霉素啶，必要时给予两性霉素啶，必要时给予两性霉素啶，必要时给予两性霉素B B B Bn n静脉继以口服总疗程静脉继以口服总疗程静脉继以口服总疗程静脉继以口服总疗程14141414天天天天Infct Dis Clin Pract 1995,4:446复杂性尿路感染的诊断与治疗第46页糖尿病患者尿感易患原因糖尿病患者尿感易患原因n n尿感加重糖尿病患者肾功效减退尿感加重糖尿病患者肾功效减退尿感加重糖尿病患者肾功效减退尿感加重糖尿病患者肾功效减退 n n尿感在糖尿病患者中发病率为尿感在糖尿病患者中发病率为尿感在糖尿病患者中发病率为尿感在糖尿病患者中发病率为9%-20%9%-20%9%-20%9%-20%，是常人，是常人，是常人，是常人2-32-32-32-3倍倍倍倍n n因为糖尿病植物神经病变引发尿潴留和膀胱输尿管返流以及血管病因为糖尿病植物神经病变引发尿潴留和膀胱输尿管返流以及血管病因为糖尿病植物神经病变引发尿潴留和膀胱输尿管返流以及血管病因为糖尿病植物神经病变引发尿潴留和膀胱输尿管返流以及血管病变引发血供障碍，使肾组织对感染易感性增高。变引发血供障碍，使肾组织对感染易感性增高。变引发血供障碍，使肾组织对感染易感性增高。变引发血供障碍，使肾组织对感染易感性增高。n n高糖尿液、尿道粘膜抗菌能力低下有利于细菌繁殖和移行高糖尿液、尿道粘膜抗菌能力低下有利于细菌繁殖和移行高糖尿液、尿道粘膜抗菌能力低下有利于细菌繁殖和移行高糖尿液、尿道粘膜抗菌能力低下有利于细菌繁殖和移行n n无症状菌尿发生率较高（无症状菌尿发生率较高（无症状菌尿发生率较高（无症状菌尿发生率较高（20-30%20-30%20-30%20-30%）n n轻易发生霉菌感染轻易发生霉菌感染轻易发生霉菌感染轻易发生霉菌感染n n轻易同时发生双侧肾盂肾炎肾炎轻易同时发生双侧肾盂肾炎肾炎轻易同时发生双侧肾盂肾炎肾炎轻易同时发生双侧肾盂肾炎肾炎n n轻易并发肾周脓肿、肾乳头坏死，气肿性肾盂肾炎等严重并发症轻易并发肾周脓肿、肾乳头坏死，气肿性肾盂肾炎等严重并发症轻易并发肾周脓肿、肾乳头坏死，气肿性肾盂肾炎等严重并发症轻易并发肾周脓肿、肾乳头坏死，气肿性肾盂肾炎等严重并发症复杂性尿路感染的诊断与治疗第47页糖尿病患者尿感防治糖尿病患者尿感防治n n主动控制血糖、血脂和高血压，降低糖尿病并发症产生主动控制血糖、血脂和高血压，降低糖尿病并发症产生主动控制血糖、血脂和高血压，降低糖尿病并发症产生主动控制血糖、血脂和高血压，降低糖尿病并发症产生n n定时做尿检和尿培养，主动治疗无症状性菌尿定时做尿检和尿培养，主动治疗无症状性菌尿定时做尿检和尿培养，主动治疗无症状性菌尿定时做尿检和尿培养，主动治疗无症状性菌尿n n急性发作期抗生素选择与其它非糖尿病患者一样，但提急性发作期抗生素选择与其它非糖尿病患者一样，但提急性发作期抗生素选择与其它非糖尿病患者一样，但提急性发作期抗生素选择与其它非糖尿病患者一样，但提议用足议用足议用足议用足14141414天疗程天疗程天疗程天疗程n n假如复发，疗程应延长至假如复发，疗程应延长至假如复发，疗程应延长至假如复发，疗程应延长至6 6 6 6周，并作形态学检验同时要周，并作形态学检验同时要周，并作形态学检验同时要周，并作形态学检验同时要考虑到混合感染和霉菌感染可能考虑到混合感染和霉菌感染可能考虑到混合感染和霉菌感染可能考虑到混合感染和霉菌感染可能 复杂性尿路感染的诊断与治疗第48页孕妇尿感易患原因孕妇尿感易患原因n n在妊娠早期，孕酮分泌增加使肾盂、肾盏、输尿管张力减在妊娠早期，孕酮分泌增加使肾盂、肾盏、输尿管张力减在妊娠早期，孕酮分泌增加使肾盂、肾盏、输尿管张力减在妊娠早期，孕酮分泌增加使肾盂、肾盏、输尿管张力减退退退退n n妊娠后期，扩大子宫压迫输尿管妊娠后期，扩大子宫压迫输尿管妊娠后期，扩大子宫压迫输尿管妊娠后期，扩大子宫压迫输尿管(尤其是右侧输尿管尤其是右侧输尿管尤其是右侧输尿管尤其是右侧输尿管)可使可使可使可使尿液排泄不畅、滞留孕妇尿液中营养成份增加，有利于细尿液排泄不畅、滞留孕妇尿液中营养成份增加，有利于细尿液排泄不畅、滞留孕妇尿液中营养成份增加，有利于细尿液排泄不畅、滞留孕妇尿液中营养成份增加，有利于细菌生长；菌生长；菌生长；菌生长；n n分娩时膀胱受压、受伤；剖腹产术后排尿困难和导尿管使分娩时膀胱受压、受伤；剖腹产术后排尿困难和导尿管使分娩时膀胱受压、受伤；剖腹产术后排尿困难和导尿管使分娩时膀胱受压、受伤；剖腹产术后排尿困难和导尿管使用，更增加了细菌上行性感染机会。用，更增加了细菌上行性感染机会。用，更增加了细菌上行性感染机会。用，更增加了细菌上行性感染机会。n n孕妇年纪越大，妊娠次数越多，这种危险性越大孕妇年纪越大，妊娠次数越多，这种危险性越大孕妇年纪越大，妊娠次数越多，这种危险性越大孕妇年纪越大，妊娠次数越多，这种危险性越大。n n症状易被忽略症状易被忽略症状易被忽略症状易被忽略 复杂性尿路感染的诊断与治疗第49页孕期尿感危害孕期尿感危害n n流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、呼吸窘迫综合流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、呼吸窘迫综合流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、呼吸窘迫综合流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、呼吸窘迫综合症、先天性畸形并增加胎儿死亡危险性。症、先天性畸形并增加胎儿死亡危险性。症、先天性畸形并增加胎儿死亡危险性。症、先天性畸形并增加胎儿死亡危险性。n n孕期菌尿与妊娠高血压、贫血等有一定联络。孕期菌尿与妊娠高血压、贫血等有一定联络。孕期菌尿与妊娠高血压、贫血等有一定联络。孕期菌尿与妊娠高血压、贫血等有一定联络。n n由菌尿引发急性肾盂肾炎会引发感染性休克、急由菌尿引发急性肾盂肾炎会引发感染性休克、急由菌尿引发急性肾盂肾炎会引发感染性休克、急由菌尿引发急性肾盂肾炎会引发感染性休克、急性肾功效减退甚至肾功效衰竭。性肾功效减退甚至肾功效衰竭。性肾功效减退甚至肾功效衰竭。性肾功效减退甚至肾功效衰竭。复杂性尿路感染的诊断与治疗第50页孕期菌尿治疗孕期菌尿治疗n n产前必须作清洁中段尿细菌培养，以了解有没有菌尿。产前必须作清洁中段尿细菌培养，以了解有没有菌尿。n n孕妇要养成多饮水、勤排尿习惯，经常注意阴部清洁。孕妇要养成多饮水、勤排尿习惯，经常注意阴部清洁。n n选取质地柔软、透气纯棉布料内裤，经常改变卧位姿势，选取质地柔软、透气纯棉布料内裤，经常改变卧位姿势，以降低扩大子宫对输尿管压迫。以降低扩大子宫对输尿管压迫。n n妊娠期性交后要排尿，并可预防性服用一剂抗生素。妊娠期性交后要排尿，并可预防性服用一剂抗生素。n n一旦发觉菌尿，不论有没有症状，都必须用有效抗生素一旦发觉菌尿，不论有没有症状，都必须用有效抗生素治疗。治疗。n n抗生素选择不但要有良好杀菌、抑菌作用，还要对肾脏抗生素选择不但要有良好杀菌、抑菌作用，还要对肾脏毒性小，尤其主要是对胎儿无不良反应。毒性小，尤其主要是对胎儿无不良反应。n n假如在怀孕期间重复出现菌尿提议每晚假如在怀孕期间重复出现菌尿提议每晚50mg50mg呋喃坦丁呋喃坦丁直至分娩直至分娩复杂性尿路感染的诊断与治疗第51页男性尿感男性尿感n n5050岁以下罕见，尤其是年纪岁以下罕见，尤其是年纪岁以下罕见，尤其是年纪岁以下罕见，尤其是年纪4040岁患者罹患尿路感染，岁患者罹患尿路感染，岁患者罹患尿路感染，岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或细菌常累及前列腺或细菌常累及前列腺或细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列和肾脏，且男性尿路感染常与前列和肾脏，且男性尿路感染常与前列和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退相关，所腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退相关，所腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退相关，所腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退相关，所以男性尿路感染普通视为复杂性尿路感染以男性尿路感染普通