子宫颈上皮内瘤变.pptx

子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变(CIN)(CIN)不可忽略宫颈癌前病变不可忽略宫颈癌前病变不可忽略宫颈癌前病变不可忽略宫颈癌前病变子宫颈上皮内瘤变1/51子宫颈上皮内瘤变2/51宫颈癌流行病学宫颈癌流行病学我国每年新增病例我国每年新增病例13.15万人，占世界万人，占世界总发病人数总发病人数1/3，每年约，每年约5万人死于宫颈万人死于宫颈癌癌我国我国40岁患者岁患者80年代占年代占6.0%。90年代年代升为升为21.3存在种族、民族间差异存在种族、民族间差异农业人口多于非农业人口，多来自经济农业人口多于非农业人口，多来自经济落后偏僻农村或缺水山区落后偏僻农村或缺水山区子宫颈上皮内瘤变3/51宫颈癌病因研究宫颈癌病因研究1977年年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在在HPV颗粒颗粒Zur Hausen(1982)提出提出HPV与宫颈癌发病相关假设与宫颈癌发病相关假设国内外学者就国内外学者就HPV感染与宫颈癌关系进行了大量研究。感染与宫颈癌关系进行了大量研究。1995年年IARC专题讨论会认为：专题讨论会认为：HPV感染是宫颈癌主要感染是宫颈癌主要病因。病因。WHO于宣告于宣告HPV是引发宫颈癌变首要原因是引发宫颈癌变首要原因子宫颈上皮内瘤变4/51HPVHPV与宫颈癌关系与宫颈癌关系“几乎全部宫颈癌患者病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌主要原因，也使宫颈癌成为当前人类全部癌症病变中唯一个病因明确癌症。”Professor Jan M.Walboomers 子宫颈上皮内瘤变5/51HPVHPV与子宫颈癌与子宫颈癌约约35种型别包括生殖道感染，种型别包括生殖道感染，20种与肿瘤相关种与肿瘤相关HPV分为低危型分为低危型HPV和高危型和高危型HPV低危型低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引发外生殖等，常引发外生殖器湿疣等良性病变器湿疣等良性病变高危险型高危险型HPV如如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫颈上等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasm，CIN）发生相关）发生相关 子宫颈上皮内瘤变6/51子宫颈上皮内瘤变7/51HPV HPV 感染人群分布感染人群分布HPV 感染率高低取决于人群年纪和性行为习惯感染率高低取决于人群年纪和性行为习惯HPV感染经过性生活传输，通常无症状感染经过性生活传输，通常无症状HPV感染十分常见，全世界妇女中每年约有感染十分常见，全世界妇女中每年约有420新新感染病例感染病例 年轻性活跃妇女年轻性活跃妇女HPV感染率最高，感染高峰年纪在感染率最高，感染高峰年纪在1828岁岁对于性行为活跃妇女，宫颈最少感染一个对于性行为活跃妇女，宫颈最少感染一个HPV终生累积终生累积概率可高达概率可高达60-70%子宫颈上皮内瘤变8/51HPV HPV 感染几个要素感染几个要素HPV HPV 感染能够表现为长久隐性感染。而且大多感染能够表现为长久隐性感染。而且大多数数3030岁前妇女会在感染岁前妇女会在感染HPV 9-15HPV 9-15个月后经过本个月后经过本身免疫把病毒去除掉身免疫把病毒去除掉而而连续感染连续感染HPVHPV高危型病毒高危型病毒妇女则其发生宫颈妇女则其发生宫颈上皮高度病变风险增加上皮高度病变风险增加250250倍倍连续感染连续感染HPVHPV高危型病毒高危型病毒是引致并维持是引致并维持CIN IIICIN III病变至癌变病变至癌变必要条件必要条件子宫颈上皮内瘤变9/51CINCIN是宫颈癌前病变是宫颈癌前病变子宫颈上皮内瘤变10/51宫颈癌病剪发展过程宫颈癌病剪发展过程HPV感染感染连续连续HPV感染感染细胞细胞分化分化 高度病变高度病变CIN癌症癌症免疫因子免疫因子其它致癌因子其它致癌因子辅助效应辅助效应子宫颈上皮内瘤变11/51正常子宫颈上皮组织学正常子宫颈上皮组织学宫颈阴道鳞状上皮宫颈阴道鳞状上皮-宫颈柱状上皮宫颈柱状上皮原始鳞柱交界部位（鳞柱交界）原始鳞柱交界部位（鳞柱交界）鳞状上皮（鳞状上皮（squamous epithelial cell）基底层基底层 中层中层 表层（未角化、层角化层）表层（未角化、层角化层）柱状上皮（柱状上皮（columnar epithelial cell）子宫颈上皮内瘤变12/51子宫颈鳞柱交界部子宫颈鳞柱交界部 (squamo-columnar junction)新生儿期、幼儿期、新生儿期、幼儿期、青春生育期、老年期青春生育期、老年期移行带移行带 (transformation zone)子宫颈上皮内瘤变13/51子宫颈上皮内瘤变14/51原始鳞柱交界部位与移行带原始鳞柱交界部位与移行带（squamo-columnar junctionsquamo-columnar junction and transformation zone and transformation zone)出生时出生时 生育期生育期 老年期老年期子宫颈上皮内瘤变15/51子宫颈上皮内瘤变16/51正常宫颈上皮正常宫颈上皮 鳞柱交界部鳞柱交界部(squamo-columnar junction)(squamo-columnar junction)子宫颈上皮内瘤变17/51子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变(CIN)宫颈原位癌（宫颈原位癌（cervical carcinoma in situ）宫颈浸润癌（宫颈浸润癌（invasive cervical carcinoma）子宫颈上皮内瘤变18/51CINCIN病理特点病理特点宫颈上皮细胞部分或大部分被不一样程度异宫颈上皮细胞部分或大部分被不一样程度异型细胞代替型细胞代替异型细胞由基底膜以上向表面延伸异型细胞由基底膜以上向表面延伸细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多细胞极向紊乱至消失细胞极向紊乱至消失子宫颈上皮内瘤变19/51 *细胞异型性轻；细胞异型性轻；*异常增殖细胞位于异常增殖细胞位于 上皮层下上皮层下 l3；*中、表层细胞正常。中、表层细胞正常。轻度不经典增生轻度不经典增生（CIN 级）级）子宫颈上皮内瘤变20/51中度不经典增生中度不经典增生（CIN CIN 级）级）中度不经典增生中度不经典增生（CIN 级）：级）：*细胞异型性显著；细胞异型性显著；*异常增殖细胞限于上异常增殖细胞限于上皮层下皮层下23，未累及，未累及表层；表层；*基底膜完整基底膜完整 子宫颈上皮内瘤变21/51*细胞异型性显著；细胞异型性显著；*异常增殖细胞扩展异常增殖细胞扩展 至上皮层至上皮层23以上以上 或可达全层；或可达全层；*基底膜完整基底膜完整重度不经典增生重度不经典增生（CIN 级）级）子宫颈上皮内瘤变22/51宫颈原位癌（宫颈原位癌（CIN CIN 级）级）(cervical carcinoma in situ)cervical carcinoma in situ)区分于早期浸润癌区分于早期浸润癌:原位癌只限于上皮内，基底膜完整。原位癌只限于上皮内，基底膜完整。区分于重度不经典增生：区分于重度不经典增生：细胞异型性较重度不经典增生严重。细胞异型性较重度不经典增生严重。原位癌常与不经典增生、早期浸润癌原位癌常与不经典增生、早期浸润癌 或浸润癌同时存在或浸润癌同时存在子宫颈上皮内瘤变23/51转归可逆性及进展性轻度消退可能性大于中、重度；重度发展为癌可能性多于轻、中度转常率级:13.5%级:10%级:9.8%转癌率级:0.97%级:4.2%级:23.7%子宫颈上皮内瘤变24/51宫颈癌有那么可怕吗？宫颈癌有那么可怕吗？当前唯一病因明确癌症当前唯一病因明确癌症能够早期发觉和预防能够早期发觉和预防有望被彻底毁灭癌症有望被彻底毁灭癌症一个感染性疾病，是能够预防、治疗、治一个感染性疾病，是能够预防、治疗、治愈，关键在于早期预防和消除愈，关键在于早期预防和消除HPVHPV感染感染 子宫颈上皮内瘤变25/51宫颈病变检验宫颈病变检验宫颈病变检验宫颈病变检验子宫颈上皮内瘤变26/51宫颈病变检验方法宫颈病变检验方法妇科检验和肉眼观察法妇科检验和肉眼观察法细胞学检验细胞学检验HPVHPV检测检测阴道镜检验阴道镜检验 锥切锥切LEEPLEEPPET PET 组织病理学检验是最终确诊唯一依据组织病理学检验是最终确诊唯一依据子宫颈上皮内瘤变27/51妇科检验妇科检验对宫颈情况进行最直观了解，必不可对宫颈情况进行最直观了解，必不可少少糜烂情况、是否有肥大增生糜烂情况、是否有肥大增生质地怎样质地怎样是否存在接触性出血是否存在接触性出血子宫颈上皮内瘤变28/51肉眼观察肉眼观察35%冰醋酸染色冰醋酸染色45%碘液染色碘液染色假阳性和假阴性率都较高假阳性和假阴性率都较高,可靠性较低可靠性较低子宫颈上皮内瘤变29/51细胞学检验分类细胞学检验分类1954年年,提出提出“巴氏五级分类法巴氏五级分类法”1967年年Richart提出宫颈上皮内瘤变（提出宫颈上皮内瘤变（CIN）1988年年,WHO提议使用描述性汇报（提议使用描述性汇报（TBS）与）与CIN 一致汇报系统。一致汇报系统。1988年年12月，美国国立癌症研究所月，美国国立癌症研究所(NCI)在在Bethesda召开会议，提出宫颈阴道细胞学召开会议，提出宫颈阴道细胞学TBS分类依据，分类依据，1991年对年对 TBS 进行修订进行修订年年4 4月和月和9 9月重新评定、修改、完善，月重新评定、修改、完善，当前应用当前应用TBSTBS描述性分类描述性分类子宫颈上皮内瘤变30/51细胞学检验细胞学检验巴氏涂片巴氏涂片1943年由年由Papanicolaou提出提出取材：在鳞柱交界处（移行带）取材：在鳞柱交界处（移行带）巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌发病率降低了巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌发病率降低了70 90。巴氏涂片不足：受多原因影响（取材方法、涂片巴氏涂片不足：受多原因影响（取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等），造成假阴性出制作、染色技巧、阅片水平等），造成假阴性出现，假阴性率约现，假阴性率约151540%40%。子宫颈上皮内瘤变31/51超薄液基细胞学检验超薄液基细胞学检验制片技术改进制片技术改进-薄层液基细胞学薄层液基细胞学 （Liquid-Based monolayersLiquid-Based monolayers）（1 1）搜集更多细胞、全部放入保留液）搜集更多细胞、全部放入保留液（2 2）防止损失、防止干燥变形）防止损失、防止干燥变形（3 3）程序化处理，去除血液、粘液等）程序化处理，去除血液、粘液等（4 4）精密滤过、均匀薄片、清楚易读）精密滤过、均匀薄片、清楚易读子宫颈上皮内瘤变32/51TBSTBS分期（分期（）鳞状细胞鳞状细胞4 4级分类：级分类：不经典鳞状细胞（不经典鳞状细胞（ASC）意义不明不经典鳞状细胞（意义不明不经典鳞状细胞（ASCUS）不除外上皮内高度病变不经典细胞（不除外上皮内高度病变不经典细胞（ASC-H）鳞状上皮内病变鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变（低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（鳞状细胞癌（SCC）子宫颈上皮内瘤变33/51细胞学检验细胞学检验:TBS:TBS分期分期取消不明确意义不经典腺细胞取消不明确意义不经典腺细胞 (AGUS(AGUS）分为：分为：不经典腺细胞（不经典腺细胞（AGC）倾向于肿瘤不经典腺细胞倾向于肿瘤不经典腺细胞（AGC-favor neoplasia，AGC-fn）颈管原位腺癌（颈管原位腺癌（CIS）腺癌腺癌子宫颈上皮内瘤变34/51宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术：宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术：是确诊是确诊 CIN和宫颈癌最可靠和不可缺乏方法和宫颈癌最可靠和不可缺乏方法在宫颈鳞柱交界处在宫颈鳞柱交界处 3、6、9、12点四处取点四处取活检活检或在碘试验不着色区、荧光素检验异常处或在碘试验不着色区、荧光素检验异常处阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察可疑阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察可疑癌变部位取多处组织癌变部位取多处组织子宫颈上皮内瘤变35/51宫颈环状电挖术（宫颈环状电挖术（LEEPLEEP）及移型带大环状切除术（及移型带大环状切除术（LLETZLLETZ）LEEP是一个高频电刀；是一个高频电刀；用于用于CIN及早期浸润癌诊疗及治疗。及早期浸润癌诊疗及治疗。适应症：适应症：不满意阴道镜检验；不满意阴道镜检验；颈管诊刮术阳性；颈管诊刮术阳性；细胞学和颈管活检不一致；细胞学和颈管活检不一致；重度非经典增生及原位癌重度非经典增生及原位癌(CIN)。此种方法含有热损伤性质，应切除范围较病灶大，此种方法含有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌诊疗。方不影响早期浸润癌诊疗。子宫颈上皮内瘤变36/51宫颈锥形切除术：宫颈锥形切除术：宫颈细胞学检验屡次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术宫颈细胞学检验屡次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时；为阴性时；细胞学检验与阴道镜检验或颈管诊刮术结果不符；细胞学检验与阴道镜检验或颈管诊刮术结果不符；活检诊疗为宫颈原位癌或微灶间质浸润癌，但不能完全活检诊疗为宫颈原位癌或微灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润癌；除外浸润癌；高级别高级别CIN病变超出阴道镜检验范围，延伸到颈管内；病变超出阴道镜检验范围，延伸到颈管内；临床怀疑早期腺癌，细胞学检验阴性，阴道镜检验未发临床怀疑早期腺癌，细胞学检验阴性，阴道镜检验未发觉显著异常。觉显著异常。子宫颈上皮内瘤变37/51正电子发射型计算机断层显像正电子发射型计算机断层显像（PETPET）其原理是将人体代谢所必需物质标识上短寿命放射其原理是将人体代谢所必需物质标识上短寿命放射性核素（如性核素（如18F）制成显像剂（氟代脱氧葡萄糖，）制成显像剂（氟代脱氧葡萄糖，FDG）注入人体后进行扫描成像；）注入人体后进行扫描成像；绝大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，静脉注射后会在绝大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，静脉注射后会在恶性肿瘤细胞内积聚起来，当前恶性肿瘤细胞内积聚起来，当前PET检验检验85是用于是用于肿瘤检验；肿瘤检验；优点：灵敏度高、特异性高优点：灵敏度高、特异性高、全身显像、全身显像、安全性好、安全性好。子宫颈上皮内瘤变38/51宫颈病变及宫颈癌筛查全部有性活动或年纪超出18岁妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学涂片检验，当连续三次或三次以上检验均取得满意且正常结果，则可由医生决定对低度危险者降低检验次数 ACOG，1995子宫颈上皮内瘤变39/51细胞学细胞学阴道镜阴道镜组织学组织学坚持三阶梯诊疗程序坚持三阶梯诊疗程序子宫颈上皮内瘤变40/51子宫颈上皮内瘤变41/51子宫颈上皮内瘤变42/51子宫颈上皮内瘤变43/51判别诊疗判别诊疗子宫颈炎子宫颈炎粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤子宫颈癌子宫颈癌子宫颈湿疣子宫颈湿疣子宫颈上皮内瘤变44/51CINCIN治疗治疗子宫颈上皮内瘤变45/51治疗标准依据CIN级别，参考HPV检测结果，明确诊疗目标，使治疗规范化依据病人年纪、婚育情况、病变程度、范围级别及症状、随诊及技术条件、病人意愿等综合考虑，做到治疗个体化子宫颈上皮内瘤变46/51CIN 级级 按炎症治疗，必要时活检。对按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或合并湿疣或HPV16/18型型DNA阳性者，或阳性者，或精神担心者可进行物理治疗或手术治疗精神担心者可进行物理治疗或手术治疗子宫颈上皮内瘤变47/51CIN 级按炎症治疗，采取物理治疗：级按炎症治疗，采取物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术宫颈锥切术 子宫颈上皮内瘤变48/51CIN IIICIN 级级 以手术为主，年轻有生育要求以手术为主，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后亲密定时随访。者可行宫颈锥切，术后亲密定时随访。无生育要求者可行全子宫切除术无生育要求者可行全子宫切除术治疗后治疗后每每36月随访一次。月随访一次。子宫颈上皮内瘤变49/51宫颈病变宫颈病变细胞学细胞学阴道镜检验阴道镜检验 组织活检组织活检 颈管诊刮颈管诊刮 HPV检测检测（-）CIN ICIN IICIN III定时复查定时复查物理治疗物理治疗LEEP锥切（锥切（CKC）或全子宫切除）或全子宫切除子宫颈上皮内瘤变50/51扼住扼住CINCIN脖子脖子子宫颈上皮内瘤变51/51