柴胡加龙骨牡蛎汤治疗皮肤病举隅.pdf

新疆中医药94Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine治验集萃2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3柴胡加龙骨牡蛎汤治疗皮肤病举隅王建军（新疆生产建设兵团第六师医院，新疆五家渠8 3130 0）摘要：本文概述脏腑与六经辨证及辨方证三种方法相结合，应用张仲景伤寒论柴胡加龙骨牡蛎汤，治疗斑秃、荨麻疹、痤疮、激素依赖性皮炎等皮肤科常见病的经验，并举隅个案，阐明方证相应病机特点和应用经方治疗皮肤病的心得体会，对临床皮肤病辨证论治具有指导意义。关键词：柴胡加龙骨牡蛎汤；皮肤病；伤寒论；张仲景柴胡加龙骨牡蛎汤源自张仲景伤寒论第10 7条，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。方药组成有柴胡、黄芩、半夏、党参、桂枝、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、红枣。原文主治太阳病伤寒八九日，是属表证，治当发汗解表，却反而下之而误伤正气，以致邪入少阳半表半里，形成表里俱病、虚实夹杂之证。邪雍少阳，故见胸满不适，甚则呼吸不畅；少阳肝胆郁滞，气不布津，津凝成痰，日久化热，痰热扰乱心神，故见烦躁不安，甚至谱语；下之伤阳气，气化功能下降，水饮内生，冲气上逆，故惊惕恐慌。少阳枢机不利，气机郁结不畅，导致三焦气化失职，水道不通，故小便不利；少阳经气受阻，不通则痛而致“一身尽重，不可转侧”，可见肢体困重、沉重。根据审证求机原则，从上述证候分析推理可知，本证的基本病机为少阳气郁，三焦不畅,热扰心神，水饮上逆。根据柴胡加龙骨牡蛎汤证的基本病机及该方药物组成进行方义解析，方中柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣取小柴胡汤之意，功在和解少阳半表半里之邪；合大黄成大柴胡汤，以清解人里化热之邪；人参、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹寓安神定志丸之意，兼益气镇惊之功；桂枝平冲降逆，合茯苓成茯苓甘草汤，通阳利水，主治少阳气郁、热扰心神证,具有疏肝解郁、和解少阳、清解表里、通腑泄热、发表散寒、通阳利水、安神定志之功。辨方证的关键就是抓住：胸满、烦、惊、睡眠障碍，小便不利，身重难以转侧，腹诊胁部紧，脐下动悸等要点，使用柴胡加龙骨牡蛎汤。经过后世不断发展，广泛用于癫痫、抑郁症、失眠、脑卒中后遗症等，在皮肤病方面可用于斑秃、荨麻疹、痤疮、激素依赖性皮炎等。皮肤病虽在皮肤表面,却内连脏腑,并与情志变化，气血失和息息相关，治疗皮肤病当着眼整体,从调理五脏气血人手治疗,皮肤病中皮疹瘙痒，睡眠差等症状与“烦惊”相似，“烦”归为心烦、急躁、焦虑等症状，“惊”归为失眠、惊悸、皮肤敏感性增加等。故许多皮肤病的病机特点，与柴胡加龙骨牡蛎汤方证病机有一致的地方。1神经性皮炎并皮肤瘙痒症女性，54岁，2 0 2 2 年5月5日初诊，因颈、背、肘部皮疹伴瘙痒反复1年就诊。外院诊为“神经性皮炎”及“皮肤瘙痒症”，予抗组胺药物口服及糖皮质激素药膏外用,疗效不佳，反复发作，就诊时见颈、背、肘部起淡红色丘疹，部分融合，呈苔藓样变，伴瘙痒，正常皮肤亦感刺痒，频繁更衣，仍感不适，平时易紧张，焦虑烦躁，睡眠差，口干口苦，脉沉缓，舌体偏胖大、齿痕、苔黄腻，腹诊胁下紧，脐下动悸，中医诊断：1.摄领疮,2.痒风。脏腑辨证为肝郁气滞，血虚风燥，燥湿互结,升降失常，心肾不交；六经辨证为少阳、阳明合病。治法：疏肝解郁，条畅三焦,养血疏风，温化湿邪。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加味,药用：柴胡40 g，黄芩2 0 g，法半夏2 0 g，党参2 0 g，茯苓2 0 g，桂枝30 g，肉桂15g，生龙骨2 0 g，生牡蛎2 0 g，磁石30 g，大黄10 g,红枣6 枚,炙甘草15g，赤芍2 0 g,荆芥10 g,防风10 g，葛根30 g。7 剂，日1剂，水煎7 0 0 mL,早中晚分作者简介：王建军（19 7 2），男，副主任医师，从事中医药防治内分泌疾病及消化系统疾病。Tel:[phone],E-mail：12 9 37 50 0 8 0 q q.c o m2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.33次饭后温服。药渣煮水晚上泡脚，嘱患者饮食清淡，忌油腻、辛辣及生冷食物，并停用所有西药。2022年5月13日复诊，服药后皮疹瘙痒诸症好转，精神好转，但身体无明显出汗，上方加麻黄15g，苍术15g，并嘱药水泡脚，至出汗为度。2 0 2 2 年5月2 0日复诊，服药7 剂，淡红色皮疹消退，未诉瘙痒，正常皮肤刺痒感消失，基本痊愈，但睡眠仍欠佳。上方7剂巩固。1月后随访，病情稳定无反复。讨论神经性皮炎并皮肤瘙痒症慢性多属血虚风燥，本例脏腑气血辨证为：皮肤丘疹,部分融合呈苔藓样变，脉沉缓，舌体偏胖大，苔黄腻属湿蕴肌肤。皮肤感刺痒,换衣服都不舒服，睡眠差，属血虚风燥，血热生风。六经辨证：易紧张，焦虑烦躁，睡眠差，口苦乃少阳证；口干，烦躁，苔黄乃阳明病，舌体胖大、齿痕、苔腻,太阴病,夹湿阻。综合考虑为少阳、阳明、太阴合病。方证辨证：皮疹瘙痒，正常皮肤亦有刺痒感，频繁更衣，仍感不适，睡眠差等症状与“烦惊”相似，“烦”归为心烦、急躁、焦虑等症状，“惊”归为失眠、惊悸、皮肤敏感性增加等，符合柴胡加龙骨牡蛎汤，方证“胸满烦惊，一身尽重，不可转侧”。腹诊,胁下紧,脐下动悸,乃使用柴胡加龙骨牡蛎汤的特殊腹诊2 。故综合以上辨证选用柴胡加龙骨牡蛎汤为主方,并在原方基础上加赤芍、荆芥、麻黄、防风以养血疏风止痒;加苍术、茯苓化湿。因铅丹有毒，更以重镇安神之磁石。2痤疮并高胆红素血症患者女性，2 3岁，2 0 2 2 年6 月8 日初诊，痤疮病史3年，目前面、胸、背部见多数暗红色炎性丘疹,部分结节，伴色素沉着，发现单纯高胆红素血症3月，伴口干口苦、寐不佳、多梦、心悸、心烦、焦虑，大便偏干不畅，脉弦细，舌质淡、苔薄白腻，腹诊胁下紧，脐下动悸,巩膜轻度黄染，肝功中总胆红素36 mol/L,肝功酶正常，肝胆脾胰B超正常，中医诊断：1.肺风粉刺,2.黄疽。治法：疏肝解郁，调畅三焦，温化寒湿，活血解毒。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加味,药用：柴胡40g，黄芩2 0 g，法半夏2 0 g，党参2 0 g，茯苓2 0 g，桂枝30g，生龙骨2 0 g，生牡蛎2 0 g，磁石30 g，大黄10 g，红枣6 枚，茵陈30 g，子10 g，赤芍2 0 g。3剂，日1剂，水煎700mL，早中晚分3次饭后温服。药渣煮水晚上泡脚，嘱患者饮食清淡，忌油腻、辛辣及生冷食物。2022年6 月12 日二诊，服3剂后，暗红色丘疹明显消退，面部色素沉着明显变淡，继续7 剂。2022年6 月2 2 日三诊：复查胆红素已基本正常，新疆中医药Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine暗红色丘疹及结节基本消失，面部痘印改善明显，患者对治疗较为满意，未再服药。1月后电话随访无反复。讨论中医治疗寻常型痤疮多从清肺、解毒、散结、祛湿治疗3,色素沉着从瘀血论治，而高胆红素血证可从肝胆入手，按血中寒湿或湿热熏蒸论治。本例脏腑气血辨证：口苦,不佳，多梦,心悸，心烦，焦虑，脉弦细，腹诊胁下紧，证属肝郁气滞，脉弦细，舌质淡、苔薄白腻，证属寒湿阻滞。六经辨证：口苦、不佳、多梦、心悸、心烦、脉弦乃少阳证；口干、身黄、烦躁乃阳明病，综合考虑为少阳、阳明合病。方证辨证：患者痫不佳，多梦、心悸、心烦、焦虑、大便不畅，脉弦细，腹诊胁下紧，脐下动悸符合柴胡加龙骨牡蛎汤方证。故综合辨证予柴胡加龙骨牡蛎汤，方中柴胡疏肝理气，半夏、黄芩清肺解毒，龙骨、牡蛎、磁石可软坚散结，又镇静安神治烦惊，桂枝、茯苓、赤芍、大黄活血化瘀消斑,大黄、茵陈、子清利肝胆湿热。重用桂枝及肉桂加强温化寒湿,活血解毒的作用。3玫瑰痤疮并激素依赖性皮炎患者女性，43岁，2 0 2 2 年5月11日初诊。因面部红斑烘热，反复发作1年就诊，外院诊为“玫瑰痤疮”,反复外用“他克莫司软膏”及“布地奈德乳膏”，口服“氯雷他定片”及“复方甘草酸苷”“西替利嗪片”等多种药物2 月，效果欠佳，诉整个面部阵发性皮肤烘红，鼻翼及两颊皮肤红斑、斑丘疹，毛细血管扩张，面部色泽暗沉，扪之热感，皮肤极为敏感，稍遇热或烦燥即不适，日晒后加重，伴失眠、咽干、咽部异物感、口干、多饮、烦躁、阵发性胸闷气短，脚?，脉弦细，舌苔薄黄腻，腹诊胁部紧张，剑下动悸。中医诊断：酒糟鼻，治法：疏肝解郁，调畅三焦，温化痰饮。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加味，药用：柴胡40 g，黄芩20g，法半夏2 0 g，党参2 0 g，茯苓2 0 g，桂枝30 g，肉桂15g，生龙骨2 0 g，生牡蛎2 0 g，熳磁石30 g，大黄5g，红枣6 枚，厚朴2 0 g，苏子2 0 g，僵蚕5g，蝉衣5g，姜黄5g，丹皮10 g，赤芍10 g。7 剂，日1剂，水煎7 0 0 mL,早中晚分3次饭后温服。药渣煮水晚上泡脚，瞩患者饮食清淡，忌油腻、辛辣及生冷食物，并停用“他克莫司软膏”及“布地奈德乳膏”等所有西药。2022年5月18 日二诊，7 剂后大便通畅，面部烘热、咽干、烦躁及失眠均有改善，上方去厚朴、苏子、姜黄，加当归6 g，川芎6 g，防风3g，羌活3g，赤苟加至20g，甘草加至2 0 g。上方加减服用八周，面部皮肤烘95新疆中医药96Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine热潮红消失，鼻翼及两颊皮肤红斑，斑丘疹，毛细血管扩张消失，面部色泽转正常，皮肤特别敏感状况明显好转，遇热及日晒后无不适。讨论面部玫瑰痤疮是神经血管功能紊乱，皮肤屏障功能受损，皮肤炎症等原因所导致的。面部皮肤反复使用糖皮质激素,抑制表皮细胞的增殖与分化，导致角质层细胞的减少及功能异常，破坏了表皮通透性屏障及降低了角质层含水量，从而出现一连串的炎症性反应。同时,皮肤屏障功能受损可活化一些炎性细胞因子，进一步诱发并加重皮肤的炎性反应。西医治疗激素依赖性皮炎无特效药物。中医脏腑气血辨证：患者整个面部阵发性皮肤烘红，扪之热感，遇热即不适属冲气上逆。日晒加重，失眠、咽干、口干、多饮、烦躁属上热，脚?属下寒，咽干、咽部异物感，舌苔薄黄腻属痰饮阻滞，故综合为肝郁气滞，上热下寒，痰饮阻滞，升降失常。六经辨证：口苦、失眠、心悸、心烦、脉弦乃少阳证；整个面部阵发性皮肤烘红，扪之热感，遇热或烦躁即不适，日晒加重，口干、多饮、烦躁，舌苔薄黄腻乃阳明病，综合考虑为少阳、阳明合病。方证辨证：患者烦躁，阵发性胸闷、气短、失眠，脉弦细，腹诊胁下紧，脐下动悸符合柴胡加龙骨牡蛎汤方证。故予柴胡加龙骨牡蛎汤方，配合半夏、厚朴、苏子理气化痰，疏理气机,重用桂枝及肉桂平冲降逆,加赤芍、当归、川芎、姜黄、丹皮养血活血消斑，僵蚕、蝉衣、防风、羌活疏散风邪，升清降浊总结3例起效的关键，在于两个方面，一是发挥中医整体观念的优势，中医学的整体观就是把人体全身看做是一个有机的整体。彼此密切联系，不可分割。中医辨证论治上绝不能以局部代替整体。否则往往治疗无效，应从整体观出发进行综合思辨，得出恰当的证。治疗不但整体得以改善，而且局部的病变亦能好转。3例的局部病变为皮肤且多有火热表现，而整体则多涉及肝胆脾肾，表现为寒热错杂、上热下寒的复杂证候,如果不能通盘考虑,难免2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3顾此失彼,轻的其病不解，重的伤人正气，相反从整体出发4,则能准确把握病机,病情迅速得解。二是同时使用脏腑气血辨证、六经辨证施治与辨方证三种方法，脏腑气血辩证是当前教材的通行方法，总结了前人的经验，为诊疗提供了大的方向。六经辨证施治则是以八纲辨证为核心，涵盖了脏腑经络，所以是比较全面的治疗方法，提供了正确治疗方向，就是抓住少阳证半表半里，表里俱病、虚实夹杂之证，以疏肝健脾、温化水饮、调畅三焦为治法，这是大的治法，可选择的方子较多，但选何方，用何药呢？辨准方证才是治疗有效的关键。伤寒论第317条说“病皆与方相应者，乃服之”，足见并辨准方证的重要性。经方家胡希恕提出使用方证相对法，具体辨方证则是在六经辨证施治的基础上辨证的尖端回，伤寒家刘渡舟也认为方证“乃是伤寒论的核心，也是打开大门的一把钥匙”。辨方证的关键就是抓住：胸满，烦，惊,睡眠障碍，小便不利，身重难以转侧，腹诊胁部紧,脐下动悸等要点，使用柴胡加龙骨牡蛎汤。在临床中如何使用本方的临床应用文献中有多种方法，各有千秋，本人同时使用脏腑气血辨证、六经辨证施治与辨方证三种方法，正确辨识使用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗皮肤病。参考文献：1】赵炳南,张志礼.简明中医皮肤病学M北京：中国展望出版社，1983:238.2】王琦.中医腹诊研究与临床M.北京：中国中医药出版社,2 0 12：146.3黄煌.经方10 0 首M.南京：江苏科学技术出版社，2 0 0 5：12 3.4区欧阳卫权伤寒论六经辨证与方证新探一经方辨治皮肤病新法M.北京：中国中医药出版社,2 0 13：46.5欧阳卫权伤寒论六经辨证与方证新探-经方辨治皮肤病新法M.北京：中国中医药出版社，2 0 13：306冯世伦.中医临床家胡希恕M北京：中国中医药出版社,2 0 0 1：181-182.7】王庆国.刘渡舟医论医话10 0 则M北京：人民卫生出版社,2 0 13：42.(收稿日期：2 0 2 3-0 4-0 6)