MESI评分21分上肢严重损伤的保肢治疗1例.pdf

实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 37，No.2文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 9 9-0 3关键词：上肢严重损伤；保肢；皮瓣；修复重建doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.044由于高能量暴力导致的肢体严重创伤，常累及皮肤软组织、血管、神经、肌组织及骨质，严重影响肢体的功能。上肢严重创伤常导致肢体功能丧失，严重影响患者工作能力及生活质量。因此，对上肢损伤的患者，正确判定伤情及判断治疗方案，尽力保全肢体完整性及功能性，是临床医生需要认真解决的难题。而如何及时、准确地评估伤情，截肢或保肢，目前仍无明确标准。1 98 5年Gregory等提出肢体损伤综合征指数Mangled extremitysyndromeindex，M E S I，首次将肢体损伤进行量化分级，指出总评分 2 0 分即应行截肢术。2 0 1 8 年1 月，我科接诊一例上肢严重毁损伤患者，根据肢体损伤综合征指数（MESI）评分，该患者得出MESI评分为2 1 分，理应进行截肢手术，但综合考虑该患者年龄为30岁，并为上肢损伤，其功能及外观非常重要，术中探查患者正中神经连续性存在，保肢后功能可一定程度地恢复 3。因此，在经过详细的专科检查及分析后，制定了积极保肢治疗方案，治疗效果确切有效，患者经多次积极手术治疗及康复训练，上肢功能恢复较满意，可重返工作岗位，疗效满意，现报道如下。1病例资料患者男，30 岁，因重物压砸伤致左上肢及双足疼痛、出血、畸形、毁损8 h于2 0 1 8 年1 月1 8 日急诊收入我科。入院查体：体温36.0，脉搏98 次分，呼吸1 8 次分，血压8 3/57 mmHg。神志清楚，应答准确，查体欠合作。专科检查：左上肢末梢苍白，前臂自肘部至腕部可见大面积不规则开放性创口，皮肤软组织大面积脱套、缺损，创面严重毁损、污染，可见血管、神经、肌腱、肌肉组织撕脱外露，毁损严重，部分肌肉呈肉糜样改变，有大量砂石污染创面，尺桡骨断裂、移位，骨断端外露，前臂仅背侧残存少量皮肤。左手中指缺损，掌中部可见一纵行贯穿创口，拇、示、环、小指干癌，毛细血管反应消失(图 1,2)。收稿日期：2 0 2 2-1 2-1 9作者简介：左洁仪（1 990-），女，主治医师。299病案报告MESI评分2 1 分上肢严重损伤的保肢治疗1 例左洁仪，祝李霖，吴伟炽，黄东（广东省第二人民医院创伤骨科，广东广州51 0 0 0 0)2治疗方案2.1急诊处理及手术治疗患者入院时为创伤性失血性休克体征，入院后首先进行多通路积极补液、抗休克治疗，并完善术前检查、备血等处理。经初步判定病情，综合考虑伤情及患者年龄、意愿，拟行保肢治疗 4。麻醉成功后,先以生理盐水、稀释碘伏液反复交替冲洗创面，仔细清除创面附着砂石，常规碘伏消毒左上肢，铺无菌巾。术中彻底剪去伤口污染组织，修整残端，显微镜下探查见桡动脉于前臂近侧平面完全断裂，尺动脉于腕部平面完全断裂，左掌掌浅弓处血管毁损，标记以上血管断端。以线锯锯断桡骨两断端各约1.0 cm，复位骨折并维持。于桡骨外侧断端远近端分别置入1 枚斯氏针，安装外固定支架后拧紧，同法固定尺骨。显微镜下修剪桡动脉断端血管外膜后，以9/0普里灵线缝合桡动脉，同法探查吻合尺动脉及掌浅弓。松开止血带观察见左手远端较前红润。拉拢缝合左前臂伤口，间断缝合左手掌（图3）。术中出血约800mL，术中输注同型红细胞6 U,血浆6 0 0 mL，术后患者血压9 2/6 9 mmHg，脉搏9 8 次分，呼吸2 0 次分，安返病房。2.2复杂复合组织缺损创面的修复术后予积极抗感染、抗血管痉挛、抗血栓形成、制动、保温及积极对症支持治疗。观察见左上肢存活满意，但逐步出现前臂掌侧大面积皮肤软组织及肌肉组织坏死，予行积极清创、负压吸引、培养，行创面培养未见细菌生长（图4,5）。于伤后第3周将左前图1 术前外观图2 术前X线片图3保肢术后实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 37，No.2300臂外固定架拆除，更换为尺桡骨内固定。于术后第4周，左前臂掌侧软组织缺损面积约2 4cm10cm，肌肉及部分骨质外露，创面分泌物培养未见细菌、真菌生长（图6)。拟定对侧游离股前外侧皮瓣修复左前臂创面。修复方案：行左前臂伤口清创，切除创面硬化皮肤组织，修整创缘。显微镜下于左肘前部探及肱动脉，继续向尺侧远端探查见左尺动脉及伴行静脉并标记。以右髂前上棘与右骨外侧缘连线中点为中心，术前多普勒定位股前外侧动脉皮肤穿支点。根据左前臂创面缺损情况设计穿支皮瓣。由外侧逐层切开皮肤、皮下，于深筋膜层由外向内侧仔细锐性剥离，分别于皮瓣远近端术前定位处探见血管穿支并予保护，切开深筋膜，自远侧穿支向近侧分离肌肉，仔细游离血管蒂，探查见两支穿支于旋股外侧动脉降支处汇合，血管夹分别夹闭血管蒂远端动静脉，分别缝扎近端后离断血管（图7-9)。术者分为两组，一组关闭供区，一组移植皮瓣。关闭供区组：右大腿创面充分止血后，逐层缝合深筋膜、浅筋膜、皮肤，因创口张力较大，予取左腹股沟皮片植皮。移植皮瓣组：先于显微镜下削薄皮瓣并止血，修剪血管蒂外膜，将皮瓣覆盖于受区后，可见对位良好，以5/0普里灵线剪断缝合伤口，在显微镜下将已标记动静脉分别游离适当长度，于合适位置分别将尺动静脉剪开，见动脉喷血好，用血管夹进行夹闭尺动静脉吻合口两断端，用9/0 无损伤缝合丝线分别将皮瓣动、静脉与尺动脉及伴行静脉侧端吻合，松开血管夹，见皮瓣缓慢转红润，毛细血管反应良好(图10）。术后常规三抗、制动、保温及对症治疗，皮瓣成活，伤口愈合良好。后续指导患者进行患肢功能训练,辅助康复理疗（图1 1-1 3）。3结果术后随访至2 0 2 1 年6 月，经积极康复训练，患肢功能部分恢复，肘关节屈伸活动基本恢复，腕关节屈曲部分受限，上肢能完成屈伸、搬抬物品、端碗等活动，对保肢效果满意，但因前臂神经损伤及肌腱、肌肉缺损、丢失较重，手部感觉、活动恢复仍欠理想。4讨论该患者为多发伤，治疗难度大，对主管医生的专业复杂病救治能力要求高，现就其技术治疗难点小结如下：(1)患者为急诊多发伤，合并创伤性失血性休克，挽救生命和保肢治疗难以兼得 5；(2)患肢不全离断，为开放性Gustilo IIC 型损伤、肢体大血管损伤，需行血管吻合或血管移植进行保肢治疗 6;(3)肢体软组织损伤中，部分组织毁损不成形，合并开放性骨折，后期若出现骨感染，治疗难度极大 7 ；(4)患肢皮肤软组织合并肌肉损伤重，需行复合组织瓣游离移植修复，同时供区血管条件挑战大。1985年Gregory等提出肢体损伤综合征指数(mangled extremity syndrome index,MESI),指出总评分 2 0 分即应行截肢术8 。中国开放性骨折诊断与治疗指南(2 0 1 9版)对损伤肢体严重程度评分(mangled extremity severity score,MESS)指出,评分 7 分能够保肢，7 分建议截肢 9。此例中，患者MESI评分为2 1 分，MESS评分为8 分，均有明确截肢指征。但考虑患者年仅30 岁，且为上肢损伤，经补液、输血后生命体征较平稳，患者有强烈保肢意图4术后创面坏死图5培养后创面24图6 更换内固定后图7，8 皮瓣设计及切取图9 皮瓣血运良好图1 0 皮瓣修复图1 1 术后1.5年外观图1 2,1 3术后1.5年随访功能恢复情况实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，N o.2愿，故先试行保肢治疗。术中探查患者正中神经连续性存在，保肢后功能可一定程度恢复。因此，在经过详细的专科检查及分析后，制定了积极保肢治疗方案：(1)先行左上肢伤口清创，血管、神经、肌腱探查吻接，血管桥接移植，尺桡骨外固定支架固定术，掌骨骨折复位克氏针内固定术，重建肢体进行初步保肢；(2)积极处理左前臂多发坏死创面，控制好创面感染，将尺桡骨外固定更换为内固定为后期皮瓣修复创面提供空间；(3)创面分泌物培养未见细菌、真菌生长。行对侧游离股前外侧削薄皮瓣修复左前臂创面，术中使用侧端吻合血管，减少因端端吻合影响肢体血供。最终，经过多次手术治疗，实现了保肢与修复重建。综上所述，对肢体严重损伤患者，面对保肢与截肢的选择，首先应遵循生命第一的原则。对于上肢严重损伤的保肢治疗可以更积极，综合应用显微外科、内外固定技术，更大程度挽救肢体功能，为患肢功能恢复提供条件。参考文献：1黄飞，周嵘，赖爱宁，等.前臂毁损伤保肢治疗的临床选择 J.中华手外科杂志，2 0 1 6，3 2（4)：2 8 9-2 9 0.2战杰，吴锦生，孙鹏，等.严重肢体损伤保肢与截肢的治疗选择J.中国骨与关节杂志，2 0 1 5，4（1 2)：9 3 5-9 4 0.文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 3 0 1-0 2游离腓骨瓣带肌瓣、皮瓣桥式修复胫骨大段骨缺损1 例祁多宝，何如祥，李姣，井万龄，司康乐，刘海，张维博，张国，刘成河，姚玉霞（兰州手足外科医院手外三科，甘肃兰州7 3 0 0 3 0)关键词：胫骨缺损；游离腓骨瓣；肌瓣；皮瓣；显微修复doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.0451病例资料患者男，2 5 岁，左胫骨骨折术后感染伴骨外露2个月入院。专科检查：左小腿近端皮肤软组织缺损，面积约2 3.0 cmX18.0cm，胫骨近端及骨折外露，外露长度约1 1.0 cm，骨皮质发暗，骨硬化坏死，外固定架固定，胫骨骨折端周围可见脓性分泌物，外围创面肉芽组织生长新鲜，膝关节僵硬，被动屈伸2 0 左右，主动屈伸功能障碍。给予拆除外固定支架，3%双氧水、生理盐水及稀释碘伏顺序冲洗伤口，修整皮缘，彻底清除骨折端已硬化坏死骨质，修整胫骨远近缺损端，适当扩髓。根据左小腿创面大小做一样布，于右小腿外侧以腓骨长轴外侧缘为轴线，排骨小头以下1 3.0 cm收稿日期：2 0 2 2-0 9-1 4作者简介：祁多宝（1 9 8 6-），男，主治医师。3013赵军，曾昕明，朱爱剑，等.显微外科急诊修复重建上肢局部严重损伤 J.实用手外科杂志，2 0 1 7 3 1（2）：1 6 6-1 6 8.4唐烽明，侯世科，樊毫军，等.8 1 例肢体严重开放伤创伤性截肢的手术适应证回顾性分析 J.中国急救复苏与灾害医学杂志，2015,10(5):438-443.5 GustiloR,MendozaR,Williams D.Problems in the managementof type II(severe)open fractures a new cl-assification of type III open fractures J.The Journalof Trauma:Injury,Infection,and Critical Care,1984,24(8):742-746.6詹翼，唐际存，王锐英，等.Flow-through嵌合ALTP急诊修复四肢Gusti11oIIC型损伤J.中华显微外科杂志，2 0 2 0,4 3（1)：51-55.7 Grant-freemantle MC,Ryan EJ,Flynn SO,et al.The effecti-veness of negative pressure wound therapy versus con-ventional dressing in the treatment of open fractures:a systematic review and Meta-analysis Jl.Journal ofOrthopaedic Trauma,2020,34(5):223-230.8 Jedlicka N,Summers NJ,Murdoch MM.Overview of conceptsand treatments in open fracturesJJ.clinics in PodiatricMedicine and Surgery,2012,29(2):280-290.9中华医学会骨科学分会创伤骨科学组，中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组，中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专业委员会，中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会.中国开放性骨折诊断与治疗指南（2 0 1 9 版）J.中华创伤骨科杂志，2 0 1 9，1 1)：9 2 1-9 2 8.病案报告排动脉较粗穿出点为中心设计皮瓣，面积：1 2.0 cm7.0cm。先切开皮瓣外侧缘皮肤，逐层分离皮下组织，显露腓动脉穿支，保护好进入皮瓣的穿支血管，保留一支进入腓肠肌外侧头的穿支血管，并确定肌瓣的切取面积，沿血管向近侧游离至动脉主干，确定腓骨截骨长度为1 4.0 cm，保护好进入腓骨滋养血管，游离主干血管，线锯截断腓骨，结扎切断排动脉主干远端，游离近侧血管蒂至所需长度，切开皮瓣内侧缘皮肤，两侧汇合，根据创面死腔大小游离穿支切取肌瓣，于深筋膜层由远及近掀起皮瓣，游离肌瓣，确保两穿支血管进入皮瓣及肌瓣内，除血管蒂相连外皮瓣、肌瓣及腓骨瓣游离。放开止血带，观察皮瓣血运良好,腓骨瓣表面渗血活跃，结扎切断近侧血管蒂，右小腿皮瓣供区缝合肌肉断端，伤口直接分层缝合，中间不能直接缝合部分行游离刃厚皮片移植覆盖，无菌包扎。