保留肾单位手术在术后升期为pT3a期肾癌的诊治进展.pdf

现代泌尿外科杂志综述保留肾单位手术在术后升期为pT3a 期肾癌的诊治进展王柯若1,刘雅茹,李刚1（1.天津医科大学第二医院泌尿外科天津市泌尿外科研究所，天津30 0 2 11；2.天津医科大学第二医院急诊科，天津30 0 2 11)Diagnosis and treatment progress of nephron-sparing surgery in the treatment ofupstaging pT3a renal carcinomaWANG Keruo,LIU Yaru,LI Gang(1.Tianjin Institute of Urology,Department of Urology,The Second Hospital of Tianjin Medical Univer-sity,Tianjin 30021l;2.Emergency Department,The Second Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin300211,China)ABSTRACT:Nephron-sparing surgery(NSS)is the standard treatment method for T1 and some T2 stage renal cell carcinoma(RCC),but it is not recommended for T3 stage RCC.Due to the limited sensitivity and specificity of preoperative imaging,somecT1/2 upstaging to pT3a RCC patients also receive NSS.The efficacy of NSS versus radical nephrectomy for upstaging to T3aRCC remains highly controversial.This article summarizes the preoperative imaging diagnostic criteria of T3a RCC and riskfactors of upstaging to pT3a,and compares the efficacy and prognosis between NSS and radical nephrectomy for upstaging topT3a RCC.KEY WORDS:nephron-sparing surgery;renal cell carcinoma;risk factors;pathological staging;imaging;radical nephrectomy摘要：保留肾单位手术(NSS)是T1和部分T2期肾细胞(RCC)癌患者治疗的标准术式，但通常不推荐用于T3期肾细胞癌。由于术前影像学诊断肾细胞癌TNM分期的敏感性和特异性有限，所以部分cT1/2术后升期为pT3a期肾细胞癌的患者也接受了NSS治疗。NSS与根治性肾切除术治疗术后升期为 pT3a期肾细胞癌患者的疗效仍存在较大争议。本文主要总结了T3a 期肾细胞癌患者术前影像学诊断标准，术后病理分期升级为pT3a的危险因素，并比较了NSS与根治性肾切除术治疗术后升期为pT3a期肾细胞癌患者的疗效及预后差异。关键词：保留肾单位手术；肾细胞癌；危险因素；病理分期；影像学；根治性肾切除术中图分类号：R737.11近年来，由于影像学检查技术的发展和健康查体的普及，肾细胞癌（renal cell carcinoma,RCC)的检出率稳步增加。目前，T3a期RCC的临床分期主要依靠计算机断层扫描（computedtomography，CT)来判断肿瘤是否侵犯肾静脉（renal vein，RV）、肾段静脉、肾盂、肾盏、肾周脂肪（perinephricfat,PF）或肾窦脂肪（sinusfat,SF），但CT对于RV、PF及 SF侵犯检出的敏感性和特异性差异较大1，且随着对RCC临床和病理分期研究的深入,RCC患者术后病理升期为pT3a的现象愈发普遍，其升期概率为4.8%31.0%2。因而术前准确分期对于RCC手术方式的选择至关重要。保留肾单位手术（nephron-sparingsurgery，NSS)是局限性RCC的根治方法,其目的是完整切除原发肿瘤病灶的同时能最大程度保留正常肾单位功收稿日期：2 0 2 2-0 5-0 6修回日期：2 0 2 2-0 6-0 9通信作者：李刚，副主任医师。E-mail：7 9 7 9 8 0 s i n a.c o m作者简介：王柯若，硕士研究生在读。研究方向：泌尿系统肿瘤的病因学研究。E-mail:2023年8 月第2 8 卷第8 期文献标志码：Rhttp:/;zgmnwk.cug.top725D0I:10.3969/j.issn.1009-8291.2023.08.017能，减少术后并发症的发生。NSS的实施需要综合考虑肿瘤大小、解剖位置、肾周侵犯及患者的一般状况等诸多因素。目前T3a期RCC仍以根治性肾切除术（radical nephrectomy,RN)为首选治疗方案，对于部分符合适应证的患者可行NSS治疗。由于缺乏前瞻性随机对照试验,NSS 与RN治疗升期为 T3a期RCC患者的复发率及临床预后尚有争议。本文主要综述了T3a期RCC的术前影像学诊断标准和升期危险因素,并比较了NSS与RN治疗升期为pT3a期RCC患者的疗效差异。1T3a期RCC患者的影像学诊断方法由于RCC多为偶发癌，多数病例缺少腰腹部疼痛、血尿、腹部肿块等典型症状，因而其确诊主要依靠影像学检查方法，包括泌尿系彩超、CT、磁共振成像（m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g，M RI）等。最新的TNM分期系统对T3a期RCC的定义包括肿瘤侵及肾段静脉分支或RV，或侵犯肾盂肾盏，或侵犯PF726和/或SF,但未超过肾周筋膜3。1.1超声诊断T3a期RCC超声具有无创、便宜、便于区分肿物囊实性等优点，也是临床上最常用的RCC初诊方法，但其对RCC分期诊断的敏感性和特异性较差。1.2MRI诊断T3a期RCCMRI具有无电离辐射且能精确显示肾脏肿瘤组织学特征的优点，对瘤内出血、明确复杂囊性肿物性质等的诊断价值较高。典型肾癌MRI表现为肾内圆形、椭圆形或不规则肿块，T1WI多表现为低信号，T2WI多表现为稍高信号或高信号，肿瘤较大时亦可出现瘤内信号不均影。MRI诊断静脉内癌栓的敏感性和特异性较高，由于血液流空效应，MRI平扫即可显示RV或下腔静脉血液流空现象消失、增宽、血管内出现与肿瘤强度一致的信号影等癌栓表现。由于肾血管和集合系统、PF、肾皮质、肾髓质在T1WI上分别为低、高、高、低信号影，因而其能清晰显示肾及肾周间隙的组织结构，能清晰显示肿瘤侵犯PF、SF及集合系统等。MRI对于T3a期肾癌诊断价值较高，然而由于价格昂贵、造影剂过敏、检查时间长等原因，其常被作为CT检查不能明确肿物性质后的补充检查1。1.3CT诊断T3a期RCC目前,临床上RCC的确诊和分期主要依靠肾脏平扫联合三期增强CT检查，其对RCC大小、数目、分期的确定都具有较高的准确性。SF侵犯的主要影像表现为肿瘤边缘与SF之间边界不清或形态不规则，和/或SF内有强化的肿瘤组织;PF侵犯的定义为肿瘤边缘与PF之间边界不清或形态不规则，和/或PF内有强化的肿瘤组织；RV侵犯的定义是增强扫描可见RV及其分支的肾段静脉腔内充盈缺损，T3a的形态学征象也包括肾周筋膜增厚、肾周血管不对称、肾周结节等1.5。研究表明CT预测T3a期RCC的敏感性为59%8 8%，特异性为7 1%9 3%1.6 。RENARD等6 的研究显示CT鉴别PF、SF和RV侵犯的敏感度分别为77%、8 6%和8 6%，特异度分别为7 2%、8 8%和97%,其预测PF侵犯的准确性较差。CT对T3a期RCC诊断的准确性随着肿瘤体积的增大而提高，然而约2/3 的T3a期RCC直径 7 cm,因此cT1期RCC术后升期为pT3期无法避免7。已有文献表明，4.8%31.0%的cT1期RCC术后升期为pT3期2.8 。经CT诊断的RCC患者经手术治疗后还需病理学确诊,以判断肿瘤是否浸润脂肪或静脉。病理显示肿瘤与脂肪或脂肪内的疏松结缔组织直接接触，脂肪脉管内皮细胞受累时，就存在脂肪侵犯9 ，静脉有瘤栓时提示静脉侵犯，肿瘤侵犯肾盏肾孟也属于J Mod Urol,Vol.28 No.8 Aug.2023pT3a分期。2 NSS 与 RN治疗 pT3a期RCC2.1TNM分期对RCC手术方式选择的影响术前TNM分期对于RCC患者手术方式的选择至关重要，2 0 2 1年EAU指南将NSS作为T1期RCC的首选治疗方法。NSS同样适用于部分技术可行的T2期RCC患者，,如双侧肾肿瘤、孤立肾、术前肾功能差等10 1。T3期RCC目前仍以RN作为标准治疗方案，2 0 2 1年NCCN指南对具有手术适应证且技术可行的部分T3期患者推荐行NSS。射频消融和冷冻消融是小肾细胞癌（small renal cell carcinoma，sRCC)的2 种常见治疗方案，短期随访结果显示，NSS 治疗pT3a 期 sRCC效果较好111。2.2NSS与RN治疗pT3a期RCC的疗效比较多项研究表明,NSS与 RN治疗术后病理升期的 RCC患者短期内疗效相似E8.12。H A M IL T O N等13 的研究结果显示，与RN相比，NSS不会增加RCC患者术后复发或升期为pT3a的风险。DENG等141进行的一项meta分析纳入了14152 例T3a期RCC患者，结果显示NSS与RN相比，手术时间、患者术中失血量、术后并发症发生率、总生存期（overall survival,OS）、无复发生存期（recurrence-free survival,RFS）及癌症特异性生存期（cancer-specific survival,CSS)差异均无统计学意义，NSS术后的患者肾功能恢复好，但切缘阳性率更高。SHVERO等15比较了pT3a期患者行NSS与RN的预后差异,共纳134例pT3a期RCC患者，结果示48 例接受NSS和8 6 例接受RN治疗的患者预后相似,手术方式不是预测复发和转移的危险因素，表明特定情况下NSS也可以考虑用于T3a期RCC。ZH U 等16 重新定义了T3a期RCC的分类，其中肿瘤侵犯假包膜，形态规则且直接与PF接触的患者预后较好，可行NSS治疗并清除肿瘤表面脂肪组织,提示 NSS治疗 T3a期RCC患者应常规清除肿瘤表面脂肪组织。肿瘤不规则突入PF或PF内有肿瘤结节的患者预后较差，应行RN。针对cT1术后升期为pT3a期的RCC患者，目前唯一的国际多中心研究纳人了2 7 3例患者，明确了手术方式并不是无转移生存期（metastases-free survival，MFS)和CSS的独立预测因子，2 种术式治疗效果差异无统计学意义17 。但仍有少量研究显示，相比于RN治疗,接受 NSS治疗的 cT1升期为 pT3a患者术后复发率高且生存率较低18-19 。RN是cT3a患者的标准术式，但NSS能否用于cT3a期患者呢？最新研究结果表明肾窦区脂肪侵犯http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top现代泌尿外科杂志的pT3a期RCC患者接受机器人辅助下NSS能够实现局部肿瘤控制2 0 。尽管尚未有前瞻性研究证实NSS在cT3a期RCC中的疗效，未来在机器人手术时代,对具有技术可行性的cT3a期RCC行NSS治疗是完全合理的。3升期为 pT3a期RCC患者的预后及影响因素有多项研究表明，与未升期RCC相比，升期为pT3a 的RCC患者预后较差。LEE等11的研究结果表明,cT1升期为pT3期患者的RFS、C SS及OS与未升期相比均较差。LAI等2 1 比较了55例cT1升期为pT3a期与37 4例未升期RCC患者的肿瘤学结局的差异，结果表明升期患者生存率低且复发率高。多项对T3a期RCC患者肿瘤侵犯模式与预后相关性的研究结果表明,PF及RV侵犯的T3a期RCC患者复发风险较高，多处侵犯的患者预后较差13.2 。SHAH等2 3 评估了T3a期透明细胞肾细胞癌患者RN术后肿瘤侵犯模式与预后的关系,结果表明SF、PF及RV单一侵犯预后类似，多处侵犯患者预后较差，具有指导T3a期RCC患者危险因素分层的意义。一项评估pT3a期RCC患者肿瘤侵犯模式与转移及CSS相关性的结果显示,PF侵犯侵袭性最强，集合系统肾孟、肾盏侵犯预后最好，多处侵犯患者预后较差2 4。多项研究评估了影响RCC患者肿瘤升期及其预后的因素，显示其与肿瘤直径、术前临床分期、高Fuhrman分级及伴有肉瘤样分化等因素有关8.17 。研究表明肿瘤直径是预测T3a期RCC患者预后的重要因素，与疾病特异性生存期显著相关,肿瘤直径每增加1cm，全因死亡率增加约8%，CSS降低约14%25-26。LEE等11 认为cT1升期为pT3的危险因素与患者年龄、肿瘤直径和肿物位置相关。HAMILTON等13 研究结果表明cT1/T2术后升期为pT3a的RCC患者的危险因素与术前临床分期相关，术前临床分期越高，术后肿瘤升期、复发危险性越高且临床预后越差。在患者术前，医生可以使用预测因子来确定患者的升级风险并预测预后，从而使医生能够做出更明智的治疗决策。医生可为高风险升期患者提供更积极的治疗，例如手术时常规去除肾周脂肪、NSS时离肿瘤边界更远、推荐RN等。4总结与展望对于目前的T3a肾癌分期系统，仍存在较多争议,需进一步完善。RCC术后病理升期的问题不容忽视，临床上已经提出多种因素预测术后升期的可能2023年8 月第2 8 卷第8 期http:/;zgmnwk.cug.top727性。未来仍需建立升期预测模型提高预测的准确性和可操作性，还可通过细化肿瘤升期后的组织学类型进一步扩展和研究，以明确各个因素对组织类型的敏感性及特异度。术后升期患者伴切缘阳性增加了肿瘤复发的风险，尤其是伴有不良病理特征者，但切缘阳性患者临床预后的重要性取决于原发肿瘤的恶性程度，强调对于切缘阳性的高风险患者进行严格的随访监测可以促进早发现及更有效的复发治疗。综上所述，虽然多数研究结果显示NSS和RN治疗T3a期RCC患者预后差异无统计学意义，但并不支持将NSS的手术指征扩大到T3a期RCC患者，因为多数研究限定的研究对象为cT1术后升期为pT3a期的患者，而且均为回顾性研究，证据等级不高2 7 。NSS对于治疗直径 7 cm且单一侵犯SF或盆腔集合系统的pT3a期RCC效果最佳。大部分NSS治疗cT1术后升期为pT3a的RCC患者术后无需再行RN，但对这部分病例仍需密切随访，肿瘤直径大、病理分级较高或伴有肉瘤样分化的患者，是重点随访对象。参考文献：1J SOKHI HK,MOK WY,PATEL U.Stage T3a renal cell carcino-ma:staging accuracy of CT for sinus fat,perinephric fat or renalveininvasionJI.BrJRadiol,2015,88(1045):20140504.2 GHANIE A,FORMICA MK,WANG D,et al.Pathological up-staging of clinical T1 renal cell carcinoma:an analysis of 115 835patients from National Cancer Data Base,2004-2013J.Int UrolNephrol,2018,50(2):237-245.3J DELAHUNT B,EBLE JN,SAMARATUNGA H,et al.Stagingof renal cell carcinoma:current progress and potential advancesJJ.Pathology,2021,53(1):120-128.4J LINXWEILERJ,KORBEL C,MULLER A,et al.Experi-mentalimaging in orthotopic renal cell carcinoma xenograft models:comparative evaluation of high-resolution 3D ultrasonography,in-vivo micro-CT and 9.4T MRIJJ.Sci Rep,2017,7(1):14249.5J BRADLEY AJ,MACDONALD L,WHITESIDE S,et al.Accura-cy of preoperative CT T staging of renal cell carcinoma:whichfeatures predict advanced stageJ.Clin Radiol,2015,70(8):822-829.6 RENARD AS,NEDELCU C,PAISANT A,et al.Is multidetec-tor CT-scan able to detect T3a renal tumor before surgeryLJJ.ScandJUrol,2019,53(5):350-355.7 GOMEZ PEREZ L,BUDIA ALBA A,PONTONES MORENOJL,et al.Evaluation of pT3a stage in the current classification forrenal cancerJJ.Actas Urol Esp,2006,30(3):287-294.8 JEONG SH,KIM JK,PARK J,et al.Pathological T3a upstagingof clinical Tl renal cell carcinoma:outcomes according to surgicaltechnique and predictors of upstaging JJ.PLoS One,2016,1l728(11):e0166183.9J DELAHUNT B,SRIGLEY JR,MONTIRONI R,et al.Advancesin renal neoplasia:recommendations from the 2012 InternationalSociety of Urological Pathology Consensus Conference J.Urology,2014,83(5):969-974.1oJ RINOTT MIZRAHI G,FREIFELD Y,KLEIN I,et al.Compari-son of partial and radical laparascopic nephrectomy:perioperativeand oncologic outcomes for clinical T2 renal cell carcinomaJJ.JEndourol,2018,32(10):950-954.11J LEE H,LEE M,LEE SE,et al.Outcomes of pathologic stageT3a renal cell carcinoma up-staged from small renal tumor:em-phasis on partial nephrectomy J.BMC Cancer,2018,18(1):427.12J OMALLEY RL,HAYN MH,BREWER KA,et al.Cancer con-trol of partial nephrectomy for high-risk localized renal cell carci-noma:population-based and single-institutional analysis J.WorldJUrol,2015,33(11):1807-1814.13 HAMILTON ZA,CAPITANIO U,PRUTHI D,et al.Risk fac-tors for upstaging,recurrence,and mortality in clinical T12 re-nal cell carcinoma patients upstaged to pT3a disease:an interna-tional analysis utilizing the 8th edition of the tumor-node-metas-tasis staging criteriaJJ.Urology,2020,138:60-68.14J DENG H,FAN Y,YUAN F,et al.Partial nephrectomy providesequivalent oncologic outcomes and better renal function preserva-tion than radical nephrectomy for pathological T3a renal cell car-cinoma:a meta-analysisJJ.Int Braz J Urol,2021,47(1):46-60.15J SHVERO A,NATIV O,ABU-GHANEM Y,et al.Oncologicoutcomes of partial nephrectomy for stage T3a renal cell cancerJJ.ClinGenitourin Cancer,2018,16(3):e613-e617.16J ZHU D,CAO J,ZHI C,et al.Prognostic significance of the sub-classification of stage pT3a renal tumors by perinephric and sinusfat invasionJJ.Oncol Lett,2020,19(3):1721-1726.17J CAPITANIO U,STEWART G,KLATTE T,et al.Does an un-expected final pathology of pT3a renal carcinoma underminecancer control in clinically TiNoMO patients who were initiallytreated with nephron sparing surgery JJ.J Urol,2016,195(4):e707.18 SHAH PH,MOREIRA DM,PATEL VR,et al.Partial Nephrec-J Mod Urol,Vol.28 No.8 Aug.2023tomy is associated with higher risk of relapse compared with rad-ical nephrectomy for clinical stage T1 renal cell carcinoma patho-logically up staged to T3aLJJ.J Urol,2017,198(2):289-296.19 YOSHIDA T,OHE C,TSUZUKI T,et al.Clinical impact of seg-mental renal vein invasion on recurrence in patients with clinicalT1 renal cell carcinoma undergoing partial nephrectomyJJ.Int JClinOncol,2020,25(3):464-471.20J BERTOLO R,GARISTO J,SAGALOVICH D,et al.Achievingtumour control when suspecting sinus fat involvement during ro-bot-assisted partial nephrectomy:step-by-step J.BJU Int,2019,123(3).548-556.21J LAI GS,LI JR,WANG SS,et al.Survival analysis of pathologicalT3a upstaging in clinical T1 renal cell carcinomaLJJ.In Vivo,2020,34(2)：7 99-8 0 5.22 CHEVINSKY M,IMNADZE M,SANKIN A,et al.Pathologicalstage T3a significantly increases disease recurrence across alltumor sizes in renal cell carcinomaJ.J Urol,2015,194(2):310-315.23 SHAH PH,LYON TD,LOHSE CM,et al.Prognostic evaluationof perinephric fat,renal sinus fat,and renal vein invasion for pa-tients with pathological stage T3a clear-cell renal cell carcinomaJJ.BJU Int,2019,123(2):270-276.24 FLOOD TA,HOGAN K,LAVALLEE LT,et al.Evaluation ofindividual and cumulative sites of extrarenal tumor invasion inpT3a clear cell renal cell carcinomaJJ.Urol Oncol,2020,38(2):42.e13-42.e18.25J LAM JS,KLATTE T,PATARD JJ,et al.Prognostic relevanceof tumour size in T3a renal cell carcinoma:a multicentre experi-enceLJJ.EurUrol,2007,52(1):155-162.26J LI L,SHI L,ZHANG J,FAN Y et al.The critical impact oftumor size in predicting cancer special survival for T3aMoMo re-nal cell carcinoma:a proposal of an alternative T3aNOMo stageJJ.CancerMed,2021,10(2):605-614.27中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.肾部分切除术安全共识.现代泌尿外科杂志，2020,(6):474-481.（编辑郭楚君）http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top