病因诊断错误的急性肢体缺血12例分析.pdf

病因诊断错误的急性肢体缺血 例分析李 谈，张 杨，宋盛晗，张望德作者单位：北京，首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科作者简介：李谈，硕士研究生，副主任医师。主要从事血管外科方向研究通讯作者：张望德，：摘要 目的 探讨不同病因急性肢体缺血的临床特点及误诊原因。方法 对 年 月 年 月收治的病因诊断错误的急性肢体缺血 例的临床资料进行回顾性分析。结果 例因急性肢体缺血就诊，均存在我院门急诊及首诊医院病因诊断错误。首诊均诊断为急性肢体动脉栓塞。误诊时间 。拟急诊行肢体动脉探查 导管取栓术。经相关检查等诊断腘动脉瘤合并血栓形成 例，上肢动脉瘤血栓形成 例，主动脉夹层 例，髂股动脉夹层 例。术前及术中修正手术方案，保肢成功。结论 对于急性肢体缺血诊治需要加强对病因诊断的认知。重视病史、临床查体及术前影像学检查结果判读是减少其误诊误治的关键。关键词 急性肢体缺血；病因诊断；腘动脉瘤；血栓形成；动脉夹层；误诊；动脉栓塞；血管造影中国图书资料分类号 文献标志码 文章编号（），；泛大西洋介入学会联盟（）将急性肢体缺血定义为肢体血液灌注突然减少，并对肢体存活造成潜在威胁。急性肢体缺血是血管外科常见急症，但临床上对其病因诊断仍存在误诊情况，导致治疗方案选择不当，从而造成治疗效果不佳或术中改变手术计划等情况。年 月 年 月我院共收治急性肢体缺血 例，病因诊断错误 例，现报告如下。临床资料 一般资料本组男 例，女 例；年龄 岁，平均 岁。例中有房颤病史 例，陈旧性心肌梗死病史 例，脊髓灰质炎后遗症 例。首诊时行彩色多普勒超声检查 例，血管造影（）检查 例，肢体多普勒节段测压 例。临床表现 例起病急骤，急性病容，表现为典型的肢体“”症状（无脉、疼痛、苍白、皮温降低、感觉异常和运动障碍），位于双下肢 例，右上肢 例，左下肢 例，右下肢 例。对侧肢体皮温、肤色正常，远端动脉搏动均可触及。缺血程度采用 分级评估：级 例，级 例。临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23 误诊情况本组均存在我院门急诊及首诊医院误诊经历。例首诊均诊断为急性肢体动脉栓塞，拟急诊行肢体动脉探查 导管取栓术。误诊时间 。确诊经过）术中确诊 例。例查体见双下肢散在花斑，缺血明显，彩色多普勒超声提示双髂动脉血流缓慢，结合房颤病史，诊断为腹主动脉骑跨栓；急诊行双股动脉切开探查取栓，术中见双股动脉外膜下暗红色螺旋状管壁血肿，术中行腹主动脉超声检查，但因肠气影响图像质量不佳；探查腹主动脉约 直径管壁受累，改行主动脉内膜破膜远端内膜固定，开放后远端血流恢复；术后追问病史，诉发病当日一过性背部疼痛，自行缓解未予注意，复查 显示 型夹层，确诊为主动脉夹层；术后随访 年，主动脉夹层稳定无进展，双下肢供血正常。例有房颤病史，表现为典型突发右下肢凉麻痛，发病前存在自行车握把碰撞腹股沟区史，因程度较轻，接诊医生未予重视；彩色多普勒超声检查仅提示右髂动脉血流中断，局部麻醉下行股动脉探查取栓，术中见髂外动脉至股总动脉孤立性夹层，真腔受压狭小，少量血栓形成，确诊为髂股动脉夹层；行夹层破膜术股动脉内膜固定，吻合后下肢血运恢复，动脉周围组织未探到血肿及损伤表现。例行导管溶栓术，复查 发现左侧腘动脉瘤，置入 覆膜支架隔绝动脉瘤，重建动脉血流。例行右肱动脉取栓 导管受阻，向近端探查发现腋动脉瘤血栓形成，改行动脉瘤切除，自体大隐静脉重建腋动脉，恢复上肢血运。）术前检查确诊 例。例于首诊医院诊断为下肢动脉栓塞，至我院拟行 导管取栓术，术前 发现腘动脉瘤（右侧 例，左侧 例）血栓形成。例于当地医院已行 检查，仍诊断为动脉栓塞，至我院术前阅片发现右侧腘动脉瘤。例门诊经多普勒节段测压诊断为下肢动脉栓塞，术前查体发现右侧腘动脉瘤。上述 例行取栓 动脉瘤切除 人工血管转流术。另 例行右侧肱动脉取栓后 年复发，行 检查发现腋动脉瘤伴附壁血栓，行动脉取栓 腋动脉瘤切除重建。讨论 急性肢体缺血起病急骤，病情发展快，需要及时诊断并尽早重建血流，如果治疗方式不当或时间延误，可导致严重后果。急性下肢缺血每年发病率 万 万，截肢率为，病死率为。该病主要病因为动脉栓塞和动脉硬化血栓形成；除此之外，尚需警惕的是动脉夹层以及肢体动脉瘤血栓形成。不同病因导致的急性肢体缺血临床表现类似，但临床治疗方案的选择却并不相同。在急诊状态下，该病病因诊断错误有可能导致严重后果。临床特点及鉴别诊断肢体动脉栓塞通常是因心脏或近端大血管病变产生的栓子脱落后，随血流至动脉远端，阻塞肢体动脉血流导致该动脉供应的组织发生急性缺血，出现肢体发凉、麻木、疼痛等症状。心脏来源的栓子导致的急性肢体缺血占 ，冠心病并发房颤导致的栓子脱落最常见。非心源性栓子主要来源于腹主动脉或髂动脉壁脱落的动脉硬化斑块和血栓，多见于近端动脉瘤样病变，而非动脉瘤样病变导致的 远 端 动 脉 栓 塞 发 病 率 较 低，文 献 报 道 为。临床医师接诊具有典型临床表现的急性肢体缺血患者时，确定栓子的来源尤为重要。患者如有条件应尽可能行 检查，可以进一步明确诊断，并同时了解近远端动脉情况。确诊动脉栓塞后，急诊手术难度不大，大多数可以在局部麻醉下进行。目前，此类疾病常用的手术方案包括 导管取栓术、机械吸栓术及导管溶栓术，以上手术方案均已比较成熟，可以根据患者缺血程度、发病时间及耐受度等进行选择。本组 例动脉夹层误诊为肢体动脉栓塞，均有房颤病史，同时彩色多普勒超声检查未发现夹层征象而易导致误诊。动脉夹层形成时动脉内膜撕裂，血液经内膜破口流入动脉中层，形成真假腔，假腔压力增高压迫真腔，造成远端动脉血流减少，从而引起缺血。文献报道，主动脉夹层合并下肢缺血表现为类似下肢动脉栓塞征象而导致误诊。动脉夹层病因复杂，常见的有高血压、动脉硬化、外伤、遗传因素等，其中高血压是最重要因素，也是主动脉夹层患者最常见症状。的患者在主动脉夹层发病时会表现为剧烈的胸背部撕裂样疼痛，从胸骨后或胸背部向远端放射，疼痛起始部位常提示动脉内膜撕裂位置；常烦躁不安，大汗淋漓，有濒死感；行增强 或主动脉 可以安全、简单、准确地诊断动脉夹层，并明确内膜破口位置。该病治疗方法与动脉栓塞完全不同，需要更专业的团队和设备，根据破口位置和累及范围选择人工血管主动脉置换以及腔内介入治疗。本组 例因误诊而未充分术前准备，只能根据患者情况行姑息性手术治疗，优先重建远端临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23血运。本组 例误诊为外周动脉瘤。通过追溯栓子来源、查体局部包块以及影像学检查结果，大多数外周动脉瘤导致的肢体缺血可与动脉栓塞鉴别。腘动脉瘤在外周动脉瘤中最常见，其最常见的病因为动脉粥样硬化，也可由创伤、梅毒、肌纤维发育不良等引起。本组 例上肢动脉瘤均存在脊髓灰质炎后遗症，考虑长期利用患侧腋窝架拐承重，导致动脉反复挤压形成动脉瘤。在临床表现方面，约 的动脉瘤患者能察觉到包块，包块可以呈搏动性，也可以因瘤腔内血栓形成无明显搏动。腘动脉与腘静脉及胫神经连接紧密，当瘤体逐渐增大时可压迫腘静脉，造成静脉回流障碍，小腿水肿，甚至静脉内血栓形成；瘤体进一步增大压迫胫神经，可以造成小腿疼痛及运动障碍。动脉瘤内血栓不断增厚，可以造成瘤体部分或完全阻塞，引起远端肢体缺血。突发瘤腔内血栓形成或栓子脱落导致的临床症状高度类似于动脉栓塞，常导致病因诊断错误。如果按照动脉栓塞诊断行动脉取栓术，除取栓难以成功外，尚可造成动脉破裂等严重后果。本组外周动脉瘤 例行开放手术，仅 例因处于介入条件下而行血管腔内修复。开放性手术一直被认为是腘动脉瘤修复的首选方案，重建材料可以选择自体大隐静脉或人工血管。血管腔内修复相较于开放手术，移植物闭塞及再干预率更高，具有创伤小、手术时间短、麻醉风险小等优点。误诊原因在急性肢体缺血患者中，术前动脉栓塞的正确诊断率约为，另外有 的患者术前无法明确诊断。该病误诊原因：）不同病因导致的急性肢体缺血临床表现及体征类似，易混淆。）临床医师对该病的致病原因认识不足，诊断思维局限，尤其对于发现可疑栓子来源的患者，存在倾向于动脉栓塞诊断的情况。）病史追溯不清，过度依赖医技检查结果，未全面认真查体。）急诊不具备 检查条件，以及接诊医师阅片不规范导致疏漏。防范误诊措施）临床医师应加强对急性肢体缺血的认识，接诊该类患者时需要考虑到各种致病因素，包括动脉夹层、动脉瘤血栓形成、动脉损伤及各种原因导致的动脉内血栓形成。）对于倾向于诊断动脉栓塞患者，尽可能追溯动脉近端的栓子来源。明确存在的栓子来源对于诊断肢体动脉栓塞尤为重要。）彩色多普勒超声检查虽然便捷、经济，但对于动脉夹层及动脉瘤内血栓形成，非常依赖于操作者的经验以及设备的参数。以往认为动脉造影是诊断该病最准确的影像学检查方法，但其存在有创、操作复杂、对于闭塞段动脉情况显示不清等局限性。增强 尤其是动脉 三维重建技术的广泛应用能够大幅提高诊断的准确率。不仅能够反映流入道及流出道情况，还能同时显示动脉壁结构的变化，对病因诊断及治疗方案的选择提供最有效地帮助。综上，不同病因导致的急性肢体缺血临床表现相似，极易导致病因诊断错误。因此，及早准确诊断病因对该病治疗方案的制订有重大意义。参考文献，（），（）：，：，（）：王深明，李梓伦 应重视急性下肢缺血的诊断和治疗 中国血管外科杂志（电子版），（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：戎天华，刘永民，朱俊明，等 急性 型主动脉夹层合并下肢缺血的诊疗 首都医科大学学报，（）：，临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：（收稿时间：修回时间：）（责任编辑：苏晓娜）（上接 页）李光庭，叶莹莹，唐开奖 医用臭氧关节腔注射治疗类风湿关节炎膝关节疼痛的疗效观察 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），（）：张宇虹，李文伦 高频超声引导下穿刺硬化剂治疗腘窝囊肿 中国超声诊断杂志，（）：石啸双，姜爱平 温针灸膝后五穴治疗腘窝囊肿 例 中国针灸，（）：，（）：，（）：，：，：，（），（）：，（），（）：，（）：，：，（）：（），（）：韩芃，彭娇，冀肖健，等 膝关节镜下滑膜切除术治疗难治性膝关节炎及合并腘窝囊肿 例分析 中华内科杂志，（）：，（）：刘军，甄平，周胜虎，等 类风湿关节炎行关节置换术围手术期管理的研究进展 中国骨伤，（）：王增增，徐婷，吴敏 类风湿关节炎合并腘窝囊肿的临床分析 临床荟萃，（）：，：，（）：（收稿时间：修回时间：）（责任编辑：王金立，张翔）临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23