不同剂量罗哌卡因复合舒芬太尼对硬膜外麻醉分娩产妇镇痛效果及对产后并发症影响.pdf

短篇论著622ClinJMedOffic,Jun,2023临床军医杂志2023年6 月第51卷第6 期不同剂量罗哌卡因复合舒芬太尼对硬膜外麻醉分娩产妇镇痛效果及对产后并发症影响彭杏，李双凤，薛祥庆，林凤颜，黄婷婉，陈，帅，贾立辉1.海口市妇幼保健院麻醉科，海南海口57 0 0 0 0;2.北部战区总医院医疗保障中心，辽宁沈阳110 0 16摘要目的探讨不同剂量罗哌卡因复合舒芬太尼对硬膜外麻醉分娩产妇的镇痛效果及对产后并发症的影响。方法选取自2 0 2 0 年1月至2 0 2 2 年5月于海口市妇幼保健院行硬膜外麻醉分娩的10 0 例产妇为研究对象。采用随机数字表法将产妇分为A组和B组，每组各50 例。A组采用0.1%罗哌卡因+0.5g/ml舒芬太尼麻醉方案。B组采用0.0 7 5%罗哌卡因+0.5g/ml舒芬太尼硬膜外麻醉方案。比较两组产妇产程、麻醉药物使用量、围术期体温、围术期血流动力学指标、围术期疼痛视觉模拟（VAS)评分、产后并发症发生情况，以及两组新生儿预后情况。结果两组产妇第一产程、第二产程、第三产程时间及舒芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P0.05）。B组产妇术中罗哌卡因用量低于A组，差异有统计学意义（P0.05）。B组产妇镇痛30 min、镇痛1h、胎儿娩出即刻、胎儿娩出后2 h体温均低于A组，差异有统计学意义（P0.05）。两组产妇镇痛后30 min、胎儿娩出即刻、胎儿娩出后2 h的心率比较，差异有统计学意义（P0.05）。两组产妇胎儿娩出即刻、胎儿娩出后2 h的收缩压比较，差异有统计学意义（P0.05）。A 组产妇并发症发生率为42.0 0%（2 1/50），与B组的34.0 0%（17/50）比较，差异无统计学意义（P0.05）。两组新生儿均无呼吸抑制发生。两组新生儿娩出后1、5、10min的Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P0.05）。结论0.0 7 5%或0.1%罗哌卡因复合0.5g/ml舒芬太尼硬膜外阻滞对硬膜外麻醉分娩产妇均具有显著的镇痛效果，且对母婴预后影响无差异，而0.0 7 5%罗哌卡因可在一定程度上降低产妇围术期体温变化及血流动力学变化。关键词硬膜外麻醉分娩；罗哌卡因；舒芬太尼；产后并发症中图分类号：R714.3doi:10.16680/j.1671-3826.2023.06.18文章编号：16 7 1-38 2 6(2 0 2 3)0 6-0 6 2 2-0 4分娩过程中剧烈、持续的疼痛感会消耗产妇体力，影响分娩及母婴预后。硬膜外阻滞麻醉通过硬膜外腔直接给药，阻滞感觉神经元信号传递，减少内源性儿茶酚胺释放，可有效降低分娩疼痛 1。硬膜外麻醉具有较强的弥散性及穿透性，维持时间长，可有效缓解产妇分娩疼痛及焦虑等不良情绪，降低产妇产后抑郁的风险，减少产妇分娩过程中的机体损伤 2-3。舒芬太尼是具有显著镇痛效果的药物 4。罗哌卡因的心脏毒性小，具有感觉、运动阻滞分离的特性，常与舒芬太尼复合进行硬膜外麻醉 5。麻醉药物会导致产妇发生尿潴留、瘙痒及恶心呕吐等并发症,确保麻醉镇痛效果的同时降低无痛分娩后并发症发生率是临床关注的重点。有研究报道，减少罗哌卡因应用浓度可进一步减少运动阻滞作用 6 。本研究旨在探讨不同剂量罗哌卡因复合舒芬太尼对硬膜外麻醉分娩产妇的镇痛效果及对产后并发症的影响。现报道如下1资资料与方法1.1一般资料选取自2 0 2 0 年1月至2 0 2 2 年5月于海基金项目：海南省卫生健康行业科研项目（2 0 A200083）第一作者：彭杏（19 8 8-），女，海南琼海人，主治医师通信作者：贾立辉，E-mail：137 8 135316 q q.c o m口市妇幼保健院行硬膜外麻醉分娩的10 0 例产妇为研究对象。纳人标准：产妇及胎儿各项指标检查正常，且为足月单胎妊娠；产妇认知正常,无精神类疾病；产妇及其家属均知情同意。排除标准：既往存在剖腹产或腹部手术史；合并泌尿系统疾病；硬膜外穿刺置管失败；对本研究使用药物过敏；合并有胎盘前置、高血压、糖尿病、贫血等。采用随机数字表法将产妇分为A组和B组,每组各50 例。A组中,年龄(2 7.9 33.05）岁；孕周（38.510.2 7）周；体质量（6 6.9 2 8.2 4）kg；宫颈开口（2.0 0 0.6 1）cm；美国麻醉师协会分级I级2 8 例，级2 2 例；美国纽约心脏疾病协会分级I级2 6 例，级24例。B组中，年龄（2 8.0 6 3.14）岁；孕周（38.6 0 0.49）周；体质量（6 7.0 8 10.2 5）kg；宫颈开口（2.10 0.53）c m；美国麻醉师协会分级I级2 4例，级2 6 例；美国纽约心脏疾病协会分级I级30 例，级2 0 例。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。1.2研究方法A组采用0.1%罗哌卡因+0.5g/ml舒芬太尼麻醉方案。B组采用0.0 7 5%罗哌卡因+0.5g/ml舒芬太尼硬膜外麻醉方案。开通静态通路，准备好抢救物品，于腰椎L2L3或腰椎L3L4进行穿刺,并置管4cm。给予利多卡因、肾上腺素混合液3ml,5min后若无全脊麻症623ClinJMedOffieJun,20232023年6 月第51卷第6 期临床军医杂志状，给予分娩镇痛药10 ml。连接全自动输液泵，设置起始速率8 ml/h。镇痛15min后评估产妇的麻醉平面，每隔1h评估1次。此过程中若出现明显疼痛，则追加药物（每次5ml）。每30 min测定鼓膜1次。分娩过程中密切关注产妇状态，警惕胎心率过快、畏寒、寒战等征象出现。1.3观察指标1.3.1主要观察指标（1）围术期疼痛。采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，V A S）7 评估分娩镇痛30min、宫颈口10 cm时、胎儿娩出即刻、胎儿娩出后2 h产妇的疼痛程度。VAS总分10 分，得分越高表示产妇的疼痛程度越强烈。（2）并发症。观察并记录两组产妇术后并发症（皮肤瘙痒、严重肌力减退、恶心呕吐、尿潴留、低血压、发热）的发生情况，1.3.2次要观察指标（1）记录两组产妇分娩第一产程、第二产程、第三产程时间，以及罗哌卡因、舒芬太尼用量。(2）检测并记录镇痛前、镇痛30 min、镇痛1h、胎儿娩出即刻、胎儿娩出后2 h产妇的体温。（3）检测记录镇痛前、镇痛后30 min、胎儿娩出即刻、胎儿娩出后2 h产妇的血流动力学指标，包括收缩压、心率。（4）记录两组新生儿是否发生呼吸抑制，以及娩出后1、5、10 min 的阿氏（Apgar)评分 8)Apgar评分总分为0 10 分，从新生儿肌张力、脉搏、肤色、呼吸、对刺激的反应方面评估其健康状况，4 7 分为轻度室息，评分 4分为重度室息1.4统计学方法采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数标准差（xs）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用x检验。检验水准=0.05。以P0.05）。B组产妇术中罗哌卡因用量低于A组,差异有统计学意义（P0.05）。B组产妇镇痛30 min、镇痛1h、胎儿娩出即刻、胎儿娩出后2 h体温均低于A组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。表1两组产程、麻醉药物使用量比较（xs)组别第一产程/min第二产程/min第三产程/min罗哌卡因用量/mg舒芬太尼用量/mgA组475.02 110.8756.01 14.2813.05 1.9195.33 11.8036.00 6.24B组470.05 103.0552.02 10.1514.02 3.0586.05 13.2437.50 4.26值0.2311.6101.9063.7001.404P值0.8170.1110.0600.0010.164表2两组围术期体温比较（xs)组别镇痛前镇痛30 min镇痛1h胎儿娩出即刻胎儿娩出后2 hA组36.50 0.1836.94 0.28 37.01 0.2037.60 0.1537.02 0.08 B组36.52 0.1336.50 0.1436.62 0.1337.35 0.0936.92 0.15值0.6379.93911.56110.1064.159P值0.5260.0010.0010.0010.001注：与本组镇痛前比较，P0.05）。两组产妇镇痛后30 min、胎儿娩出即刻、胎儿娩出后2 h的心率比较，差异有统计学意义（P0.05）。两组产妇胎儿娩出即刻、胎儿娩出后2 h的收缩压比较,差异有统计学意义（P0.05)。见表3。表3两组产妇围术期血流动力学指标比较（xs)心率/次minl收缩压/mmHg组别镇痛前镇痛后30 min胎儿娩出即刻胎儿娩出后2 h镇痛前镇痛后30 min胎儿娩出即刻胎儿娩出后2 hA组85.01 4.9787.04 3.11091.01 3.52079.65 3.680136.19 7.50118.00 7.230105.69 10.200119.45 5.240B组84.30 6.5085.30 5.0288.69 6.23083.60 9.40137.05 8.22116.41 6.280112.05 5.34 130.65 10.76值0.6142.0832.2932.7670.5471.1743.9066.617P值0.5410.0400.0240.0070.5860.2430.0010.001注：与本组镇痛前比较，p0.05）。见表4。表4两组产妇围术期VAS评分比较（xs，评分/分）组别镇痛后30 min宫颈口10 cm时胎儿娩出即刻胎儿出后2 hA组2.20 0.813.10 0.6503.37 0.58 2.04 0.37B组2.40 0.623.32 0.793.40 0.52 01.90 0.380t值1.3861.5210.2721.867P值0.1690.1320.7860.065注：与本组镇痛后30 min比较，p0.05）。2.6两组新生儿预后情况比较两组新生儿均无呼吸抑制发生。两组新生儿娩出后1、5、10 min的Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P0.05）。见表5。表5两组新生儿Apgar评分比较（xs,评分/分）组别娩出后1min出后5min娩出后10 minA组9.70 0.469.37 0.309.49 0.38B组9.65 0.329.30 0.249.51 0.42值0.6311.2880.250P值0.5300.2010.8033讨论硬膜外阻滞麻醉分娩可避免剖宫产危害，同时减轻分娩疼痛，局部麻醉药量仅为剖宫产的1/5 1/10 9 ,且不会影响产后出血量、产程时间及新生儿的身体状况 10 。术中麻醉药物使用方案对镇痛效果以及母婴预后影响较大，临床常用的硬膜外阻滞麻醉药物包括局部麻醉药或协同阿片类药物 1-12 。本研究中，两组产妇围术期各时间点VAS评分、产程时间及舒芬太尼用药量比较，差异均无统计学意义（P0.05）,说明两种方案的镇痛效果相当,且低浓度剂量罗哌卡因不会影响产程时长；随着产程的进行，产妇体温会出现持续升高的现象，分析原因为硬膜外拮抗导致机体冷热觉及排汗功能减弱，机体散热功能降低，出现体温升高 13-14;B组产妇镇痛30 min、镇痛1h、胎儿娩出即刻、胎儿娩出后2 h体温均低于A组，提示低浓度罗哌卡因可改善产妇的体温波动，与卢园园等 15 研究结果一致,分析原因为低浓度的麻醉药物对机体散热功能干预较小，产妇体温维持情况较好 16-17 ；此外,B组产妇在胎儿娩出即刻、胎儿出后2 h的心率与收缩压波动幅度均小于A组，提示低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼可一定程度降低对机体血流动力学的影响。罗青妍等 18 研究报道，不同浓度的罗哌卡因（0.15%、0.10%）联合舒芬太尼对硬膜外分娩产妇的镇痛效果相当，而联合舒芬太尼麻醉会增加产妇皮肤瘙痒的发生率。分析原因为阿片受体药物会增加皮肤瘙痒、尿潴留、新生儿呼吸抑制等不良事件的发生风险。本研究严格控制麻醉药物的使用量，密切观察产妇围术期的生理状况，以便及时发现、处理并发症,在给予纳洛酮静脉注射后,产妇瘙痒症状得到有效缓解。两组产妇并发症发生率及新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P0.05），提示不同剂量（小剂量）罗哌卡因复合舒芬太尼对硬膜外麻醉分娩产妇产后并发症及新生儿预后的影响并无显著差异。张洁等 19 研究报道，0.075%罗哌卡因+0.5g/ml舒芬太尼方案产妇尿潴留的发生率为2 1.0 5%，高于本研究结果，这可能与本研究样本量较少或不同机体对麻醉药物的耐受性存在差异有关。本研究因条件限制，未对硬膜外麻醉分娩产妇应用小剂量罗哌卡因复合不同浓度舒芬太尼的临床效果进行进一步的对比分析,且体温、血压差异对结果产生的影响需要进一步的长期跟踪研究。在今后的研究中，笔者会进一步完善研究方案，增加样本量，延长跟踪随访时间，进一步完善结果。综上所述，0.0 7 5%或0.1%罗哌卡因复合0.5g/ml舒芬太尼硬膜外阻滞对硬膜外麻醉分娩产妇均具有显著的镇痛效果,且对母婴预后影响无差异，而0.0 7 5%罗哌卡因可在一定程度上降低产妇围术期体温变化及血流动力学变化。参考文献：1陈秀兰，梁亚贵，翁迪贵.腰硬联合麻醉及连续硬膜外麻醉在顺产经产妇无痛分娩的应用 J.福建医科大学学报,2 0 2 1,55(4):343-345.2Parise DC,Gilman C,Petrlli MA,et al.Childbirth pain and post-partum depression:does labor epidural analgesia decrease thisriskJ.J Pain Res,2021,14:1925-1933.3王智慧，陈文殊，李宇，等。硬膜外阻滞分娩镇痛下第二产程时长对新生儿结局的影响 J.现代妇产科进展，2 0 17,2 6（3)：219-221,224.4汪胜友，史景发，谢雷，等.不同浓度纳布啡联合舒芬太尼和罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛效果比较 J.上海医学,2 0 2 1,44(10):754-759.5刘超，陶中龙.小剂量盐酸罗哌卡因联合舒芬太尼用于剖宫产手术的临床研究 J.中国临床药理学杂志,2 0 2 1,37（2)：111-114.上接第6 2 4页）.628ClinJMedOffic,VNo.6,Jun,2023临床军医杂志2023年6 月第51卷第6 期824-830.5秦一磊，华东平，洪丽君.2 型糖尿病合并高尿酸血症患者三酰甘油葡萄糖指数和C肽及脂代谢变化及意义 J.中国医师进修杂志,2 0 2 3,46(3)：2 15-2 2 0.6Santos HO,Earnest CP,Tinsley GM,et al.Small dense low-densitylipoprotein-cholesterol(sdLDL-C):analysis,effects on cardiovas-cular endpoints and dietary strategies J.Prog Cardiovasc Dis,2020,63(4):503-509.7付春娟,孙丽娟，顾颖.2 型糖尿病患者血清SAA、2 5(O H)D 3表达变化及其与血脂代谢和炎症因子的关联性 J.临床和实验医学杂志,2 0 2 1,2 0（2 1）：2 2 8 5-2 2 8 9.8中华医学会糖尿病学分会.中国2 型糖尿病防治指南（2 0 2 0 年版）J.中华糖尿病杂志，2 0 2 1,13（4）315-40 9.9许天泽，蔡晶，赵晓棋，等.绝经早晚期雌激素替代疗法对动脉粥样硬化的疗效评价 J.东南大学学报（医学版）,2 0 2 1，40(3):399-404.10田骆冰，房辉，张雅中，等.绝经后女性2 型糖尿病患者2 5-羟维生素D与下肢动脉粥样硬化疾病的关系 J.中华糖尿病杂志,2 0 2 0,12(8):6 19-6 2 3.11王云燕.糖化血红蛋白联合血清C肽检验在糖尿病诊断中的应用价值 J.中国现代药物应用，2 0 2 2,16（4）：12 3-12 5.12范世珍，周新荣，于波海.血清小而密低密度脂蛋白胆固醇与2型糖尿病患者胰岛素抵抗的相关性分析 J.中国实验诊断学,2 0 2 0,2 4(1):42-45.13 计许位，张园园，高敬华，等。急性脑梗死患者血清sdLDL-C与PTX-3水平与颈动脉粥样硬化斑块性质的关系 J.中风6吴健春，宁贤友.罗哌卡因单用或与舒芬太尼联用对产妇硬膜外分娩镇痛效果及产后早期痛觉过敏的影响 J.川北医学院学报,2 0 2 1,36(7):9 10-9 13.7Jensen MP,Chen C,Brugger AM.Interpretation of visual analogscale ratings and change scores:a reanalysis of two clinical trials ofpostoperative painJ.J Pain,2003,4(7):407-414.8陈吉，李奎.低Apgar评分新生儿预后与脐血血气pH值之间的关系 J.中国妇产科临床杂志，2 0 18,19(6）：52 1-52 4.9Fernandez-Campos FJ,Escriva D,Palanca JM,et al.Womens a-cute anxiety variations before and after epidural anesthesia forchildbirthJ.J Psychosom Obstet Gynaecol,2017,38（2):152-158.10常永健，熊、敏.硬膜外阻滞麻醉技术应用于无痛分安全有效 J.基因组学与应用生物学,2 0 17,36（4：1418-142 1.11马马丽，李彩娟，冯善武.0.15%罗哌卡因硬膜外给药用于分娩镇痛中爆发痛的治疗效果 J.临床麻醉学杂志,2 0 17,33(2):148-151.12毛书辉，张望平.右美托咪定或舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛的比较 J.中国新药与临床杂志,2 0 17,36（12)：736-739.与神经疾病杂志,2 0 19,36(8）：7 0 4-7 0 7.14刘晓洁，梅涛，麻红艳，等.单纯2 型糖尿病患者颈动脉粥样硬化斑块形成及其稳定性影响因素分析 J.吉林大学学报（医学版）,2 0 18,44（2）：350-355.15 戴雨濛，张薇薇，张伟，等.老年2 型糖尿病患者颈动脉粥样硬化与斑块形成的相关危险因素 J.临床与病理杂志，2020,40(1):96-101.16 Huang Y,Wang Y,Liu C,et al.C-peptide,glycaemic control,anddiabetic complications in type 2 diabetes mellitus:a real-worldstudyJ.Diabetes Metab Res Rev,2022,38(4):3514.17闵媛婷，吴华，杨婕，等.患者血清中国sdLDL-C、h s-CRP、MMP-3与颈动脉粥样硬化程度的相关性 J.广东医学，2022,43(4):477-481.18程广杰，苑平，吴芬.miR-152、CH IT 1、SA A 在2 型糖尿病微血管并发症患者中的表达及临床意义 J.检验医学与临床,2 0 2 2,19(19):2 6 6 4-2 6 6 6,2 6 7 1.19张冰冰，董齐，伊然，等.血清淀粉样蛋白A与糖尿病合并认知损害的相关性研究进展 J.中国临床神经科学，2022,30(6):700-706,712.20王冲，李月红，王贵松.血清淀粉样蛋白A与冠心病合并糖尿病患者高密度脂蛋白胆固醇外流能力的相关性 J.中国动脉硬化杂志，2 0 2 1,2 9（5）：417-42 2.21王冲，李豪，赵勇，等.围手术期使用抗生素对伴高脂血症或糖尿病的牙周炎大鼠颈动脉壁及血清白介素6 影响的研究 J.中华口腔医学杂志，2 0 2 1,56（6）：557-56 4.（收稿日期：2 0 2 3-0 4-18；本文编辑：谷谷媛）13 范杞森，林建国，肖晓山.硬膜外麻醉分娩镇痛产时发热的研究进展 J.现代妇产科进展,2 0 2 0,2 9(8）：6 32-6 33,6 37.14顾晓霞，高梦洁，丁波.椎管内分娩镇痛产时发热影响因素和干预对策的文献综述 J.东南大学学报（医学版）,2 0 2 1，40(6):865-868.15卢园园，毛卫亮，夏瑞强，等.不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛对发热的影响 J.中华麻醉学杂志，2018,38(9):1042-1044.16陶磊，王肖肖，周玲，等.经阴分娩产妇硬膜外镇痛中高低浓度罗哌卡因与常量舒芬太尼联合应用效果观察 J.山东医药,2 0 2 0,6 0(18)：7 1-7 4.17吴畏，孙鹏飞，范东梅，等.纳布啡复合罗哌卡因连续硬膜外阻滞用于分娩镇痛的效果 J.临床麻醉学杂志，2 0 2 0，36(11):1086-1090.18罗青妍，焦静，黄绍强，等.0.15%罗哌卡因与0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的比较 J.临床麻醉学杂志,2 0 2 0,36(8)：7 8 4-7 8 8.19张洁，李爱媛.罗哌卡因及舒芬太尼不同硬膜外分娩镇痛方案对产后尿潴留的影响 J.中国现代医学杂志,2 0 17,27(10):76-79.（收稿日期：2 0 2 2-10-18；本文编辑：谷媛）