“补”“清”法治疗老年瘙痒性皮肤病临证经验.pdf

59临证心得2023年7 月第2 卷第7 期基层中医药“补”“清”法治疗老年瘙痒性皮肤病临证经验张娟娟，朱明芳？摘要人口老龄化加剧，老年瘙痒性皮肤病患者的数量逐年增加。老年人因五脏功能渐衰，多有气血瘀滞、阴津不足之象，且合并多种基础疾病，所患皮肤病迁延难愈。根据老年皮肤病病因病机特点在治疗上将中医治法的“补”“清”法巧妙结合，运用补肾健脾、清热养阴、解毒活血法论治老年癌瘙痒性皮肤病，效果良好，丰富了中医药治疗老年瘙痒性皮肤病的经验。关键词补；清；老年皮肤病；瘙痒DOI10.20065/ki.btcm.20230149Clinical Experience of Tonifying and Clearing Therapiesfor Itching Skin Diseases in the ElderlyZHANG Juanjuan2,ZHU Mingfang(1.Department of Dermatology,Liuyang Hospital of Traditional Chinese Medicine,The SecondAffiliated Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Hunan Universityof Chinese Medicine,Liuyang 410300,China;2.Department of Dermatology,The SecondAffiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410005,China)AbstractWith the aging of the population,the elderly patients with itching skin diseasesare increasing year by year.Due to the gradual weakening of the zang-organ functions,the elderlygenerally present qi stagnation,blood stasis,and deficiency of yin and body fluid,which,combinedwith a variety of basic diseases,make the skin diseases refractory.According to the pathogenesischaracteristics of skin diseases in the elderly,tonifying and clearing therapies of traditional Chinesemedicine(TCM)can be combined to treat such diseases.The specific therapies include tonifyingkidney and invigorating spleen,clearing heat and nourishing yin,and removing toxin and activating基金项目：湖南省中医药领军人才培养项目（湘中医药【2 0 2 1】10 号）；湖南省高层次卫生人才“2 2 5”工程培养项目（湘卫函【2 0 18】445号）作者单位：1.湖南中医药大学附属第二中西医结合医院浏阳市中医医院皮肤科（湖南浏阳410 3 0 0）；2.湖南中医药大学第二附属医院皮肤科（湖南长沙410 0 0 5）通信作者：朱明芳，E-mail：2 6 7 158 58 q q.c o m60July,2023BasicTraMedicineVol.2,No.7blood,which demonstrate definite effects and enrich the experience in TCM treatment of itching skindiseases in the elderly.Keywordss tonifying;clearing;elderly skin disease;itching老年人发生的皮肤及皮肤附属器疾病统称为老年皮肤病【。目前人口老龄化已经是一种世界范围的现象，资料显示，我国已经达到深度老龄社会的中期水平，并且是未富先老【2 。截止至2019年，中国总人口中6 0 岁及以上人口占比达18.1%3 。这提示我们，皮肤科临床工作中将面临更多老年人的皮肤健康问题。作为中医皮肤科工作者，提升运用中医中药诊治老年性皮肤病的能力迫在眉睫。笔者临证中，合理选用“补”“清”二法结合治疗一些老年难治性的皮肤瘙痒性疾病，效果良好。老年瘙痒性皮肤病的认识1.1老年特应性皮炎以往临床中我们认为特应性皮炎（AtopicDermatitis，A D）多发于儿童，近年来，随着人口的老龄化，老年AD的病例逐渐增多，但目前老年AD并没有像儿童AD一样引起临床医师的广泛关注。老年AD的诊断比较困难，一方面，老年人的皮肤生理与年轻人不同，皮肤新陈代谢减慢、保湿力差，皮脂、汗液分泌减少，易干燥粗糙，皮肤屏障功能损害 41，易诱发皮肤瘙痒症、乏脂性湿疹等，与老年AD的表现重叠；另一方面，老年人常伴有其他基础疾病，如糖尿病、心脑血管疾病、胃肠功能乱等，也会伴随皮肤瘙痒。追问病史，既往婴幼、儿童期有AD病史及青少年期有反复发作的湿疹病史，老年AD的诊断会相对明了。成人期或老年期首次出现湿疹样皮损，且皮损不同于儿童常见的典型皮损及屈侧分布等特征，老年AD的诊断相对棘手。为此，中国特应性皮炎诊疗指南（2 0 2 0 版）已明确将老年AD（年龄6 0 岁）作为一个新的临床分期予以纳人5.6 。老年AD可以理解为：特发于老年人（年龄6 0 岁），基于3种发病模式，在湿疹样皮损的基础，出现瘙痒剧烈，具备“特应性”的病史和/或实验室检查的慢性皮肤炎症 5中医古籍中无老年AD的描述，中医把AD在成人期发病者归属于“浸淫疮”“血风疮”“四弯风”等范畴。该病典型症状皮肤瘙痒与外科证治全书中所描述的“遍身瘙痒，并无疥疮，搔之不止”相符。肾为先天之本，肾精化生阴血，脾为后天之本，气血生化之源，先天之精与后天之精相互滋养。年老之人五脏气血阴阳渐衰，脾肾功能减退，脾虚则气血生化无力，肾亏则阴精不足。老年人其根本已亏，阴血内亏，营血不足，阴虚则生内热，火性炎上，火热生风，风火相煸，充斥肌肤而生痒。用药应因人制宜，治病求于本，注重健脾补脾、益肾补肾、养血活血，使脾肾得健，阴血得生，肌肤得养。1.2老年女性外阴瘙痒老年女性外阴瘙痒以外阴瘙痒难忍为主要临床表现，长期反复搔抓、热水烫洗等刺激后可造成患者外阴局部皮肤粗糙、肥厚、表面泛白、皮革样变甚至萎缩。该病病因复杂，属中医“阴痒”“阴蚀”“阴疮”等范畴。隋巢元方诸病源候论云：“大虚劳损，肾气不足，故阴冷，汗液自泄，风邪乘之，则瘙痒。”明确指出阴部瘙痒与肾密切相关，肾气亏虚，正气不足，易兼感外邪，侵袭阴部。清吴塘温病条辨言：“至妇人阴挺、阴蚀、阴痒、阴菌等证，古有明文大抵多因于肝经郁结，湿热下注，浸淫而成。”指出肝经湿热下注可致阴部瘙痒。女子有经、带、胎、产的特殊生理期，清代陈庵胎产秘书日“阴门发痒者，乃产后脾胃不调，气血不和，宗气下陷，湿热下逼，阴中因而生虫。其痒者，乃虫食阴户也”，指出产后气血失调，脾胃运化不利，湿热内生，宗气下陷阴中，湿热滋生虫毒，可致女性外阴瘙痒。外阴部有肝经、肾经等经络循行，经络、气血失调，肝肾阴血虚亏为本，风湿热毒蕴结为标，致外阴612023年7 月第2 卷第7 期基层中医药肌肤失于养，成本虚标实之证。2补、清治法浅析皮肤病易反复发作，病程较长，久治不愈，患者年高体弱，故治疗老年皮肤病时，要注重整体功能的调节，遵循补、清结合的治疗大法。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，治以补气扶正、补益五脏为主，重在补肾，以求根本，兼以清热，补、清结合老年人多气血阴阳不足，脏腑功能失调，补法的运用在于通过药物的补益，补气、血、阴、阳，尽可能使机体失衡状态回归稳态。气虚者，治以补脾益气的平补法；气郁者，治以疏肝理气的疏补法；阳虚者，治以补气温阳的温补法；阴虚者，治以补气滋阴的清补法；寒热错杂者，治以寒温并用的和补法。需要注意的是，补法非一日之功，精准辨证后忌反复更改治疗方案，需坚持时日才能见效，医患的沟通信任至关重要。清法即清泄宣通、清热化湿，运用有寒?泄热作用的方药及手段，使邪热外泄、里热清除的治疗方法，有泻火解毒?血之功。此处所言清法，重点探讨清泄宣通、清热化湿两方面，为老年皮肤病清法的运用提供参考。清泄宣通，清热与利尿、通腑相合，清热化湿，清热与利湿、燥湿相合，因势利导，给邪以出路。3老年皮肤病治疗常选用的“补”“清”方药举隅景岳全书大补元煎具有益气补血的功效，由人参、山药、熟地黄、当归、杜仲、山茱、枸杞子、炙甘草组成。方中熟地黄滋补肾阴，配当归以滋阴养血；枸杞子、山茱萸滋补肝肾，填精补血；杜仲补肝肾而温下元；人参、山药、甘草健脾益气，以益生化之源。临证中，根据患者体质选用药性偏?且具有益气养阴之效的西洋参或者药性平和的党参，亦或不温不?、补气生津的太子参。老年人气血衰减，气血不足，推动无力，易生瘀生滞，进而不能养肌肤。儒门事亲言：“内有瘀血则气为血阻，不得上升，水津固，不能随气上布，是以瘙痒。”故气血同调，才能更好地行瘀通滞，化解瘙痒。四妙勇安汤具有清热解毒、活血化瘀消痛的功效，由金银花、玄参、当归、甘草组成。方中金银花、玄参二者重用，共为君药，以清热解毒。金银花入心、肺、胃经，既芳香清透，解秽浊之邪、清气分邪热，又补益五脏，尤益肺、肾、胃；玄参滋肾水、息内热、养阴散结。当归人心、肝经，养血活血祛瘀、通利血脉，是为臣药。佐使药甘草能解百毒、健脾和中，生用一助金银花解毒，二合当归、玄参养阴生津，三则调和诸药。全方通补兼施，看似清热解毒消痈疽，实则调补五脏，正合老年人本虚标实病证。导赤散具有通畅三焦、宣通郁热之功效，方由木通、生地黄、生甘草、淡竹叶组成。君药木通归心、小肠、三焦经，性味苦寒，有通经、清心、通淋的作用。考虑到老年人的用药安全，临证时常以白茅根、芦根合用替代木通，白茅根性味甘寒，清热?血利尿，作用偏深能人血分，芦根性味亦甘寒，清热泻火、除烦、生津、利尿，作用偏浅气分，两者合用，宣畅三焦水道，令蓄积而成的郁热之邪从小水而解。臣药生地黄甘、苦，微寒，人心、肝、肾经，滋肾阴、清心?营，可防茅芦根通利过度而伤阴，且寓含泻南补北、滋水涵木之意。佐以生甘草加强泻火解毒之功，调和诸药顾护胃气。引经药淡竹叶甘、淡，寒，归心、胃、小肠经，清热泻火、通淋、除烦止渴。全方甘寒之品合用养阴生津，补清相合。诸病源候论风瘙痒候云：“风瘙痒者，是体虚受风，风人理，与血气相搏，而俱往来于皮肤之间，邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”故选具有益气固表功效的玉屏风散，方由黄芪、白术、防风组成。君药黄芪性味甘温，大补脾肺之气，益气固表；白术益气健脾和中，助黄芪以加强益气固表之功，两药合用使外邪难人侵佐药防风走表祛风邪，黄芪配防风，固表不留邪，防风伍黄芪，祛邪不伤正。全方补中有疏，补而不滞，补中寓散，益气扶正固本，正合老年人本虚病证。4验案举隅4.1病例1：补益气血、清润宣通治老年AD邹某，男，8 2 岁，退休，久居本地。2 0 2 1年5月2 7 日初诊于浏阳市中医医院皮肤科门诊。主62July，2 0 2 3BasicTracMedicineVol.2,No.7诉：全身皮疹瘙痒3 年余。现病史：患者及家属诉3 年余前无明显诱因出现全身多处皮肤瘙痒，在当地诊所予以中药内服外用，无好转，喜用热水烫洗来缓解瘙痒，自行不间断地短时间内口服泼尼松片治疗，好转后停药，停药后不久即复发，反复发作。刻下症：全身多处大片状红色皮疹，瘙痒难忍。寐差，夜尿频，5 6 次/晚。时有气短，长叹为舒，无胸闷气促。口干，无口苦。食纳尚可，大便易干结。既往有高血压病史，血压控制尚可；前列腺增生病史，服药控制欠佳；否认糖尿病病史。追问病史，诉青年时期，曾患湿疹10余年，后愈；否认药物过敏史。皮肤科查体情况：全身皮肤偏干燥，腰背部、四肢伸侧片状暗红色斑丘疹，部分融合成块状，大量抓痕、血痴。舌暗红，苔薄中后根部稍黄，脉。辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞计数升高明显，血清总IgE水平2 8 2 IU/mL（正常上限10 0 IU/mL）。中医诊断：血风疮（血虚风燥）西医诊断：AD（老年期）辨证论治：患者年老体虚久病，气血不足，血虚生风化燥，肌肤失养，卫阳不固，外邪侵袭，内外邪相合郁滞肌肤，不得疏泄，因而致痒。治宜益气养血固表，清泄宣通止痒。予以大补元煎、玉屏风散合四妙勇安汤、导赤散加减治疗，处方组成：熟地黄15g，生地黄15g，山药10 g，太子参15g，当归6 g，杜仲10 g，山英肉10 g，枸杞10 g，金银花10 g，连翘10 g，玄参15g，黄芪15g，白术10g，防风10 g，淡竹叶6 g，白茅根15g，芦根15g，肉蓉15g，合欢皮15g，首乌藤15g，炙甘草6 g。服法：7 剂，水煎服，1剂/d，每日上、下午分2 次温服。盐酸左西替利嗪片1片次，1次/晚，口服。哈西奈德溶液适量外用，2 次/日。并告知患者所患疾病为慢性病，非几日即愈，应均衡营养，同时行心理疏导，瞩其科学护肤，避免用热水烫洗及碱性洗护产品沐浴，加强皮肤保湿。2021年6 月4日二诊：患者诉瘙痒较前减轻。舌暗红，苔薄黄，左脉沉弱，右脉。守上方易太子参为西洋参8 g，继进14剂，服法如前，继续观察。随访病情控制稳定，未再有大发作，嘱患者少沐浴，以清水洗净即可，注意忌口及谨慎服用激素类药物。按：本例AD反复发作3 年余，且年届八旬，正气必虚，阳气渐衰，阴血不足，无力养肌肤，发为本病。出现全身皮肤干燥、口干、便干，血虚化燥生风而痒。肾气亏虚，夜尿频，肾水不能上济心火，心火偏亢，“诸痛痒疮，皆属于心”，皮肤出现多处红色丘疹伴瘙痒，夜寐差。处以玉屏风散固正气，御外邪，大补元煎补益气血扶助正气，四妙勇安汤清热解毒、养阴活血，导赤散清心利尿，使邪有出路，扶正与祛邪兼顾，并加肉蓉既温阳益精又兼通便之效，合欢皮与太子参相配以益气养阴，解郁安神，首乌藤养血安神、通络解毒。一诊时配合西药治疗，运用中西医结合的治疗手段以增效。二诊时患者临床症状得到缓解，左脉沉弱提示正气不足，守方再进，以西洋参增补气养阴之力。对于年老体弱、病程久的患者，不耐攻伐，既要解决主要症状，又宜用药温和，顾护脾胃，缓缓图治。4.2病例2：补益脏腑、清热化湿治老年女性外阴瘙痒症李某，女，6 5岁，无业。2 0 2 0 年12 月2 7 日初诊于湖南中医药大学第二附属医院皮肤科。主诉：外阴皮肤瘙痒1年余。现病史：患者诉1年余前无明显诱因出现外阴大阴唇处皮肤瘙痒，局部皮肤干燥起屑。常自行热水坐浴，浴后痒感减轻，但反复刺激后局部皮肤变粗糙，未系统治疗。刻下症：外阴皮肤瘙痒、干燥、增厚、粗糙，可见散在抓痕及血痴，容易乏力，口苦，夜寐差，易醒，食欲欠佳，渡黄，大便偏干。否认高血压、糖尿病病史。孕5产3。平素体质较差，易感冒，腰酸，不耐久站，休息欠佳时头晕明显。专科检查：外阴皮肤稍萎缩，双侧大阴唇皮肤弹性差，皮肤粗糙肥厚，颜色泛白，少许白色皮屑附着，未见明显皮疹。阴道尚通畅，无异常分泌物，无明显异味。舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。辅助检查：血常规、肝功能、肾功能、血糖正常，抗SSA抗体、抗SSB抗体阴性。白带常规未见明显异常。子宫附件B超提示：老年性子宫，余附件未见明显异常。中医诊断：阴痒（气血亏虚夹湿热西医诊断：老年女阴瘙痒症63责任编辑：肖婷2023年7 月第2 卷第7 期基层中医药辨证论治：患者年逾六旬，阴血亏耗，肝肾亏损，正气不足，无力御邪，湿热之邪侵袭阴位发为本病。治宜补益气血填精，清利湿热止痒。予以大补元煎、玉屏风散合四妙勇安汤加减治疗，处方组成：熟地黄15g，生地黄3 0 g，山药10 g，太子参15g，当归6 g，杜仲10 g，山萸肉10 g，枸杞10 g，金银花10 g，连翘10 g，玄参15g，黄芪15g，白术10 g，防风10 g，蛇床子6 g，仙鹤草15g，鸡血藤15g，炙甘草6 g。服法：7 剂，1剂/d。第一、二煎水煎，分2 次温服；第三煎加苦参3 0 g，水煎后，待水温适宜时坐浴15min。2021年1月4日二诊：患者诉上诊药后瘙痒明显减轻，局部皮肤粗糙好转，夜间瘙痒仍较明显，腰酸、口苦稍有减轻。舌红，苔薄黄，脉。继续予一诊治疗方案治疗，加首乌藤3 0 g。煎服法同前。根据症状，随症加减继续治疗2 个月，瘙痒已不明显，予保湿剂涂患处，1次/d，双侧大阴唇皮肤弹性恢复尚可。随访3 个月中未有瘙痒复发，感冒发作次数明显减少。按：该患者为老年女性，早已过黄帝内经所云“任脉虚，太冲脉衰少”的七七之龄，气血本虚。经历多次孕产后伤精气耗阴血，致体质偏弱，加之年老阴衰，阴虚火旺，阴液无力养皮肤，故见患处皮肤干燥、瘙痒、口苦。胃液及肠道无以滋养，故食欲欠佳、小便黄、大便干燥。阴虚内扰神明，故见寐差、易醒。体弱则滕理疏易受外邪侵袭，加之年老脾气渐弱，脾胃运化失健，内生痰湿，湿性趋下，易袭阴位，湿郁久化热，滋生虫毒，终致阴痒。一诊时予大补元煎调补气血，玉屏风散顾护正气，四妙勇安汤清热解毒、活血通络，加入杀虫止痒的蛇床子与杜仲相配，为专治阴痒的经验药对，仙鹤草解毒补虚，治阴痒带下，鸡血藤养血活血通络。更以苦参外洗加强清热燥湿、祛风杀虫之力。二诊时患者夜间瘙痒明显，考虑阴血不足且病久夹瘀，加以首乌藤养血安神通络。调治2 月余，体质增强，诸症均明显改善，临床治愈。综上所述，选用补、清二法结合治疗老年瘙痒性皮肤病，补中有清，寓清于补，扶正与祛邪兼顾，标本兼治，能有效改善症状，提高老年皮肤瘙痒患者的生活质量。参考文献1施靖娟，吴闽枫，王宏伟.常见老年皮肤病与心理健康J皮肤科学通报，2 0 2 1，3 8（2）：171-175+8.2杨燕绥，秦晨，李超凡“十四五”期间提升老龄人口医养服务路径的思考J行政管理改革，2 0 2 1（1）：11-17.3国家统计局.中华人民共和国2 0 19年国民经济和社会发展统计公报J，中国统计，2 0 2 0（3）：8-22.4王学民.老年皮肤的特点及其护理【J】.实用老年医学，2 0 0 4，18（6）：2 8 3-2 8 6.5吕婷，王宏伟.老年特应性皮炎的认识和管理J】中国皮肤性病学杂志，2 0 19，3 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