血脂异常基层合理用药指南.pdf

中华全科医师杂志 2021 年1 月第 20 卷第 1 期Chin J Gen Pract,January 2021,Vol.20,No.1血脂异常基层合理用药指南中华医学会中华医学会临床药学分会中华医学会杂志社中华医学会全科医学分会中华医学会 中华全科医师杂志 编辑委员会基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组通信作者：张幸国，浙江大学医学院附属第一医院药学部，杭州 310003，Email：；赵杰，郑州大学第一附属医院 450052，Email：【关键词】指南；血脂异常；药物Guideline for rational medication of dyslipidemias in primary careChinese Medical Association,Chinese Society of Clinical Pharmacy,Chinese Medical Journals PublishingHouse,Chinese Society of General Practice,Editorial Board of Chinese Journal of General Practitioners ofChinese Medical Association,Expert Group of Guidelines for Rational Medication in Primary Care InstitutionCorresponding author:Zhang Xingguo,Department of Pharmacy,the First Affiliated Hospital,ZhejiangUniversity School of Medicine,Hangzhou 310003,China,Email:;Zhao Jie,theFirst Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China,Email:一、疾病概述血 脂 异 常 通 常 指 血 浆 中 总 胆 固 醇（totalcholesterol，TC）和/或甘油三酯（triglycerid，TG）升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以血脂异常是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia），简称为高脂血症（hyperlipidemia）1。实际上高脂血症也泛指包括低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇（lowdensity lipoproteincholesterol，LDLC）升高、高密度脂蛋白胆固醇（highdensity lipoprotein cholesterol，HDLC）降低等在内的各种血脂异常。血脂异常是心脑血管疾病发病的危险因素，积极治疗血脂异常可降低冠心病、脑卒中事件的发生2。二、药物治疗原则血脂异常的临床诊断多以实验室检查结果为依据，根据临床血脂检测的基本项目 TC、TG、LDLC和HDLC的值分类35。其他血脂项目如血清载脂蛋白A（serumapolipoproteinA，ApoA）、血清载脂蛋白 B（serum apolipoprotein B，Apo B）和脂蛋白a lipoprotein a，Lp（a）的临床应用价值也日益受到关注。血脂异常的临床分类包括高胆固醇血症、高 TG血症、混合型高脂血症和低 HDLC血症，具体特点及临床用药选择见表1。不同种类与剂量的他汀类药物（简称他汀）降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDLC进一步降低幅度仅约6%，即“他汀疗效6%效应”2。对他汀不耐受或 LDLC水平不达标表1血脂异常的临床分类及药物治疗a分类高胆固醇血症高TG血症混合型高脂血症用药指征TC升高TG升高TC及TG同时升高推荐药物辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀非诺贝特辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、非诺贝特备选药物依折麦布单独或与他汀联用无他汀联合非诺贝特注：a对于HDLC3倍，应重复检测并定期复查，如仍持续3倍且无其他原因可供解释，需停用他汀。肌肉安全性：他汀所致肌损害主要包括肌痛、肌酶升高和横纹肌溶解。不建议常规监测 CK 水平，除非患者出现肌肉症状，如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴CK10倍正常值的水平，应停止他汀治疗。5.剂型和规格：片剂，10 mg/片、20 mg/片。6.用法和用量：口服。（1）高胆固醇血症患者：初始剂量1020 mg/次，晚间顿服。（2）心血管事件高危人群：推荐初始剂量 2040 mg/次，晚间顿服。调整剂量应间隔4周以上。（3）纯合子家族性高胆固醇血症患者：推荐40 mg/次，晚间顿服；或80 mg/d，分早晨20 mg、午间20 mg和晚间40 mg服用。表2血脂异常合并其他疾病时的药物选择及剂量推荐合并疾病ASCVD一级预防二级预防糖尿病CKD13期4期推荐药物辛伐他汀1020 mg阿托伐他汀1020 mg瑞舒伐他汀510 mg辛伐他汀2040 mg阿托伐他汀1040 mg瑞舒伐他汀520 mg辛伐他汀2040 mg阿托伐他汀1020 mg瑞舒伐他汀510 mg辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀备注根据危险分层确定血脂达标值，定期检测并调整给药剂量根据危险分层确定血脂达标值，定期检测并调整给药剂量建议选择中等强度他汀起始治疗无需调整剂量阿托伐他汀无需减量；辛伐他汀减量且慎用；瑞舒伐他汀禁用注：ASCVD动脉粥样硬化性血管疾病；CKD慢性肾脏疾病表3不同作用强度的他汀类药物种类及剂量13强度高强度a中等强度b低强度c药物及每日剂量阿托伐他汀4080 mg瑞舒伐他汀20 mg辛伐他汀2040 mg阿托伐他汀1020 mg瑞舒伐他汀510 mg普伐他汀40 mg洛伐他汀40 mg氟伐他汀80 mg匹伐他汀24 mg辛伐他汀10 mg普伐他汀1020 mg洛伐他汀20 mg氟伐他汀2040 mg匹伐他汀1 mg注：a每日剂量可降低 LDLC50%；b每日剂量可降低 LDLC30%50%；c每日剂量可降低LDLC30%30中华全科医师杂志 2021 年1 月第 20 卷第 1 期Chin J Gen Pract,January 2021,Vol.20,No.1（4）杂合子家族性高胆固醇血症的儿童（1017岁）：推荐初始剂量10 mg/d，晚间顿服。最大剂量为40 mg，应按个体化调整剂量。（5）肾功能不全患者：慢性肾脏疾病（CKD）13期者无需调整剂量，CKD 4期者减量，慎用。7.药物代谢动力学：辛伐他汀首过效应高，口服生物利用度约5%。吸收后肝内浓度高，经肝脏代谢。60%经胆汁从粪便排出，13%经尿排出。血药浓度达峰时间为1.32.4 h，半衰期为3.0 h。8.药物相互作用：与抗凝药同时使用可使凝血时间延长。考来替泊、考来烯胺可使辛伐他汀的生物利用度降低，故应在服用4 h后再服用辛伐他汀。与环孢素、红霉素、吉非贝齐、烟酸、胺碘酮、维拉帕米、地尔硫、夫西地酸、免疫抑制剂用时使用增加肌溶解或急性肾功能衰竭的风险，不建议联合应用；不建议与非诺贝特以外的贝特类药物联用，会增加横纹肌溶解风险。（二）阿托伐他汀1.药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。2.用药目的：用于高胆固醇血症、冠心病和脑卒中的防治。3.禁忌证：参考辛伐他汀。4.不良反应及处理：参考辛伐他汀。5.剂型和规格：片剂，10 mg/片、20 mg/片。6.用法和用量：口服。（1）原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症：初始剂量10 mg/次、1次/d。（2）杂合子型家族性高胆固醇血症：初始剂量10 mg/次、1次/d。逐步加量（间隔4周）至40 mg，如仍不满意，可将剂量增加至80 mg/次、1次/d或加用胆酸螯合剂。（3）纯合子型家族性高胆固醇血症：1080mg/次、1次/d。（4）预防性用于存在冠心病危险因素的患者：10 mg/次、1次/d。（5）阿托伐他汀在儿童（417岁）的经验治疗仅限于少数患有严重脂质紊乱如纯合子家族性高胆固醇血症的患者，起始剂量推荐10 mg/d，根据患者耐受性可增加至 80 mg/d，但缺乏长期安全性数据。（6）老年人无需调整剂量。（7）肾功能不全患者无需调整剂量。7.药物代谢动力学：口服后迅速吸收，不受食物影响；血药浓度达峰时间为12 h，血浆蛋白结合率98%。在肝脏代谢，原药及其代谢产物主要经胆管排泄，1.2 L/d）同用时，能增加阿托伐他汀的血浆浓度。（三）瑞舒伐他汀1.药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。2.用药目的：用于混合型血脂异常症、原发性高胆固醇血症、纯合子家族性高胆固醇血症的治疗。3.禁忌证：参考辛伐他汀。4.不良反应及处理：参考辛伐他汀。5.剂型和规格：（1）片剂：5 mg/片、10 mg/片、20 mg/片。（2）胶囊：5 mg/粒、10 mg/粒、20 mg/粒。6.用法和用量：口服。起始剂量为 5 mg/次、1次/d。（1）对需要更强效地降低LDLC的患者初始剂量可考虑 10 mg/次、1 次/d。如有必要，可在治疗4周后调整剂量。一日最大剂量为20 mg。（2）在儿童有限应用中未见异常，但长期安全性未确立。（3）年龄65岁的老年人、甲状腺功能低下患者应注意肌酶的升高，降低起始剂量，调整剂量时应慎重。（4）肾功能不全患者：CKD 13期者无需调整剂量，CKD 4期者禁用。7.药物代谢动力学：与食物同服可降低瑞舒伐他汀峰浓度 20%，但对药时曲线下面积无明显影响。口服后35 h达到血药浓度峰值，主要分布于肝脏中，大多数药物以原型经粪便排泄，少量代谢后经粪便排出，体内清除半衰期约19 h。8.药物相互作用：瑞舒伐他汀不经细胞色素P450 3A4（CYP3A4）酶系代谢，因此与经过该酶系代谢的药物无显著相互作用。与吉非贝齐合用，可使吉非贝齐血药浓度增加120%，不建议联合应用。与避孕药合用，会增加避孕药血药浓度。瑞舒伐他汀禁用于同时接受环孢素治疗的患者。（四）非诺贝特1.药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。2.用药目的：用于高脂血症，尤其是高 TG 血 31中华全科医师杂志 2021 年1 月第 20 卷第 1 期Chin J Gen Pract,January 2021,Vol.20,No.1症、混合型高脂血症的治疗。3.禁忌证：肝肾功能不全者、胆囊疾病史、胆石症、原发性胆汁性肝硬化、不明原因的肝功能持续异常、哺乳期妇女及儿童。4.不良反应及处理：常见腹部不适、腹泻、便秘、乏力、头痛、性欲丧失、阳萎、眩晕、失眠、肌炎、肌痛、肌无力、肌病，偶见横纹肌溶解；有使胆石增加的趋势，如发生可停药，必要时对症治疗。5.剂型和规格：片剂，0.1 g/片；胶囊，0.1 g/粒、0.2 g/粒；分散片，0.1 g/片。6.用法和用量：口服，0.1 g/次、3次/d，维持量0.1 g/次、13次/d，用餐时服。妊娠期妇女应用时应权衡利弊。老年人如有肾功能不全需适当减少剂量。7.药物代谢动力学：口服吸收迅速，生物利用度餐后可达 80%。服药后 7 h 左右血药浓度达峰值，吸收后在肝脏、肾脏、肠道中分布多，其次在肺、心、肾上腺、睾丸、脾和皮肤内有少量分布。在肝及肾内代谢，经肾脏排出。8.药物相互作用：与口服抗凝剂联用可使抗凝作用增强，应根据凝血功能检测结果调整抗凝剂用量。与免疫抑制剂联用时应使用最小有效剂量，并监测肾功能。胆酸结合剂会与同时服用的药物结合，因此，应当至少在服用胆酸结合剂前1 h或后46 h再服用非诺贝特，以避免影响非诺贝特的吸收。（五）依折麦布1.药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。2.用药目的：用于原发性高胆固醇血症、纯合子家族性高胆固醇血症的治疗。3.禁忌证：活动性肝病、不明原因的血清转氨酶持续升高的患者及妊娠期妇女禁用。4.不良反应及处理：服药过程中如转氨酶增高达3倍正常值上限，或CK显著增高或有肌炎发生时，应立即停药。5.剂型和规格：片剂，10 mg/片。6.用法和用量：口服。（1）成人：10 mg/次、1次/d。可单独服用或与他汀联合应用，可在一日内任何时间服用，可空腹或与食物同时服用。（2）儿童和青少年人群（1018岁）对依折麦布的吸收和代谢与成人相近，按照成人量服药。尚无10岁儿童的用药资料。（3）尚无妊娠期及哺乳期妇女的临床用药资料，慎用。（4）老年患者无需调整剂量。（5）肾功能减退时应减少剂量。7.药物代谢动力学：口服迅速吸收，食物对吸收无明显影响。412 h达到血药浓度峰值，半衰期为 22 h。主要在小肠和肝脏代谢，78%经粪便排出，11%经肾脏排泄。8.药物相互作用：临床前研究表明本品无诱导细胞色素P450药物代谢酶的作用。未发现依折麦布与已知的可被细胞色素 P450 1A2、2D6、2C8、2C9、3A4或转N乙酰酶代谢的药物之间有临床意义的药物代谢动力学相互作用。基层医疗卫生机构合理用药指南 编写专家组：组长：阚全程赵杰迟春花副组长：张幸国张晓坚郭玉金秘书长：梁淑红杨思成员（按姓氏拼音排序）：巴桑拉姆（西藏自治区人民医院）；曹力（南昌大学第一附属医院）；陈步星（北京中医药大学东直门医院）；陈孝（中山大学附属第一医院）；陈亚红（北京大学第三医院）；陈英（广西壮族自治区人民医院）；迟春花（北京大学医学部）；杜光（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；杜智敏（哈尔滨医科大学附属第二医院）；方晴霞（浙江省人民医院）；冯玫（山西白求恩医院）；高申（海军军医大学第一附属医院）；葛卫红（南京大学医学院附属鼓楼医院）；龚志成（中南大学湘雅医院）；郭代红（解放军总医院）；郭瑞臣（山东大学齐鲁医院）；郭玉金（济 宁市第一人民医院）；侯锐钢（山西医科大学第 二医院）；胡欣（北京医院）；黄品芳（福建医科大学附属第一医院）；菅凌燕（中国医科大学附属盛京医院）；姜玲（安徽省立医院）；阚全程（郑州大学第一附属医院）；李焕德（中南大学湘雅二医院）；李丽（海南医学院第一附属医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘皋林（上海市第一人民医院）；刘景丰（福建医科大学 孟超肝胆医院）；刘丽宏（首都医科大学附属北京朝阳医院）；刘世霆（南方医科大学南方医院）；刘小玲（内蒙古自治区人民医院）；卢海儒（青海省人民医院）；卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院）；吕迁洲（复旦大学附属中山医院）；梅丹（北京协和医院）；缪丽燕（苏州大学附属第一医院）；齐晓勇（河北省人民医院）；史玲（上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心）；宋金春（武汉大学人民医院）；隋忠国（青岛大学附属医院）；孙洲亮（厦门大学附属第一医院）；童荣生（四川省人民医院）；王建华（新疆医科大学第一附属医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；文爱东（空军军医大学西京医院）；文友民（宁夏医科大学总医院）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；武新安（兰州大学第一医院）；夏培元（陆军军医大学第一附属医院）；胥婕（北京大学第三医院）；杨华（复旦大学附属中山医院）；杨宏昕（内蒙古自 32中华全科医师杂志 2021 年1 月第 20 卷第 1 期Chin J Gen Pract,January 2021,Vol.20,No.1治区人民医院）；杨婉花（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；于倩（吉林大学中日联谊医院）；张健（上海交通大学医学院附属新华医院）；张鉴（山东省立医院）；张抗怀（西安交通大学第二附属医院）；张抒扬（北京协和医院）；张伟（河南省人民医院）；张晓坚（郑州大学第一附属医院）；张幸国（浙江大学医学院附属第一医院）；张永军（石河子大学医学院第一附属医院）；张玉（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；张志清（河北医科大学第二医院）；张志仁（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）；赵杰（郑州大学第一附属医院）；赵庆春（北部战区总医院）；赵青威（浙江大学医学院附属第一医院）；郑志昌（贵阳医学院附属医院）；周云曙（中华医学会临床药学分会）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心）；左笑丛（中南大学湘雅三医院）心血管系统疾病合理用药指南编写组成员（按姓氏拼音排序）：陈步星（北京中医药大学东直门医院）；陈英（广西壮族自治区人民医院）；杜光（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；弓小雪（济宁市第一人民医院）；郭瑞臣（山东大学齐鲁医院）；郭玉金（济宁市第一人民医院）；李焕德（中南大学湘雅二医院）；李丽（海南医学院第一附属医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘世霆（南方医科大学南方医院）；刘晓燕（山东大学齐鲁医院）；卢海儒（青海省人民医院）；卢晓阳（浙江大学医学院附属第一医院）；齐晓勇（河北省人民医院）；隋忠国（青岛大学附属医院）；王婧（河北省人民医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；文爱东（解放军空军军医大学）；吴惠珍（河北省人民医院）；夏培元（第三军医大学第一附属医院）；杨华（复旦大学附属中山医院）；杨思（浙江大学医学院附属第一医院）；张抗怀（西安交通大学第二附属医院西北医院）；张幸国（浙江大学医学院附属第一医院）；赵青威（浙江大学医学院附属第一医院）；郑志昌（贵阳医学院附属医院）本指南执笔专家：郭玉金审校专家：张幸国利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.血脂异常基层诊疗指南(2019年)J.中华全科医师杂 志,2019,18(5):406416.DOI:10.3760/cma.j.issn.16717368.2019.05.003.Chinese Medical 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