围手术期患者血糖管理.pptx

围术期患者血糖管理围术期患者血糖管理围手术期患者血糖管理1/27研究现实状况研究现实状况围手术期患者血糖管理2/27研究现实状况研究现实状况Meneghini L F.Perioperative management of diabetes:translating evidence into practice J .Cleve Cli J M ed,76(Suppl 4):S53-59Yoo Hk,Serafin BL.Perioperative management of the diabetic patient J .Oral Maxillofacial Surg Clin North Am,18(2):255-260约约50%糖尿病患者一生中要接收最少糖尿病患者一生中要接收最少 1 次次外科手外科手术术；在接收外科手术治疗老年患者中约有；在接收外科手术治疗老年患者中约有 10%合合并有糖尿病，在接收如白内障、并有糖尿病，在接收如白内障、截肢、肾移植等手截肢、肾移植等手术患者中糖尿病患者比率更高。术患者中糖尿病患者比率更高。糖尿病患者围手术期并发症是非糖尿病患者糖尿病患者围手术期并发症是非糖尿病患者5倍倍左右、左右、死亡率是死亡率是1.5倍左右倍左右围手术期患者血糖管理3/27手术应激影响糖代谢手术应激影响糖代谢u手术应激使体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素、生长手术应激使体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素、生长激素等内分泌增加，抑制胰岛素分泌或拮抗胰岛素作用，产激素等内分泌增加，抑制胰岛素分泌或拮抗胰岛素作用，产生应激高血糖生应激高血糖u饥饿、精神担心、出血、缺氧、二氧化碳储留等加重应激饥饿、精神担心、出血、缺氧、二氧化碳储留等加重应激反应反应糖尿病患者尤其严重！糖尿病患者尤其严重！许曼音，糖尿病学.上海科学技术出版社,围手术期患者血糖管理4/27手术应激影响糖代谢手术应激影响糖代谢增加高血糖风险增加高血糖风险低血糖和血糖猛低血糖和血糖猛烈波动烈波动风险增加风险增加手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高合并糖尿病代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病患者，更轻易发生围术期高血糖围术期经常使用激素含糖营养液等，深入增加了高血糖风险长时间禁食和不恰当降糖治疗，也有引发患者低血糖和血糖猛烈波动可能围手术期患者血糖管理5/27麻醉加重糖代谢紊乱麻醉加重糖代谢紊乱即使非糖尿病患者，即使非糖尿病患者，麻醉也会诱发高血糖麻醉也会诱发高血糖麻醉时血糖水平开始显著上升麻醉时血糖水平开始显著上升麻醉后麻醉后2h、4h、6h可能高血糖可能高血糖手术结束后，血糖也会上升，连续手术结束后，血糖也会上升，连续12h血 糖 mmol/L围手术期患者血糖管理6/27l围手术期是一段特殊时期，手术应激、术中麻醉和术后营养支持治疗等，都轻易加重糖尿病或诱发高血糖l高血糖高血糖可能引发并发症：低血糖低血糖可造成严重后果：l房颤 心肌缺血l中风 癫痫发作 l肾脏损伤 意识障碍l感染 永久性脑损伤l伤口愈合能力下降 死亡 l预后不良l死亡风险增加血糖异常对手术预后影响血糖异常对手术预后影响Lazar Hr，McDonnell M，Chipkin SR，et al.The Society of Thoracic Surgeons pratice guideline series：Blood glucose management during adult cardiac surgery.Ann Thoracic Surg，87（2）：663-669.围手术期患者血糖管理7/27围手术期血糖异常危害多，需重视围手术期血糖异常危害多，需重视代谢紊乱急慢性并发症伤口愈合差增加手术复杂性/并发症增加感染风险住院时间延长，费用多，死亡率增加合理血糖监测和调控是围手术期管理主要组成部分！合理血糖监测和调控是围手术期管理主要组成部分！合理血糖监测和调控是围手术期管理主要组成部分！合理血糖监测和调控是围手术期管理主要组成部分！应该重视应该重视应该重视应该重视中华医学会麻醉学分会.围手术期血糖管理教授共识.临床麻醉学杂志，,32（1）：93-95.围手术期患者血糖管理8/27研究现实状况研究现实状况o美国内分泌学会公布美国内分泌学会公布 非急诊住院患者非急诊住院患者高血糖管理临床实践指南高血糖管理临床实践指南o中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会 围术期血糖管理教授共识围术期血糖管理教授共识The Endocrine Society.Management of Hypoglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.JCEM,.97(1)；16-38.中华医学会麻醉学分会.围手术期血糖管理教授共识.临床麻醉学杂志，,32（1）：93-95.围手术期患者血糖管理9/27围围术术期期血血糖糖管管理理标标准准l识别围术期血糖异常高危人群识别围术期血糖异常高危人群l合理血糖控制目标合理血糖控制目标 Part 2Part 1Part 3l实施安全有效血糖管理实施安全有效血糖管理围手术期患者血糖管理10/27围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病高血糖和应激性高血糖两类；高血糖和应激性高血糖两类；单纯因为应激造成血糖显著增高者往往提醒手术应激很单纯因为应激造成血糖显著增高者往往提醒手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。识别高危人群识别高危人群围手术期患者血糖管理11/27血糖控制目标血糖控制目标 推荐围术期血糖控制在推荐围术期血糖控制在7.8mmol/L-10.0mmol/L，不提议控制过严。正常饮食患者控制餐前血糖 7.8mmol/L，餐后血糖 10.0mmol/L.术后术后ICU住院时间住院时间3d危重患者危重患者，推荐血糖目标8.4mmol/L.围手术期患者血糖管理12/27 依据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功效，依据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功效，建立围术期血糖控制个体化目标建立围术期血糖控制个体化目标。p整形手术对伤口愈合要求高，血糖目标降低至6.0mmol/L-8.0mmol/L有利于降低术后伤口感染；p脑血管疾病患者对低血糖耐受差，血糖目标值可适当放宽至 12mmol/L；p高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖患者，血糖目标值也可适当放宽，标准上血糖最高不宜超出13.9mmol/L.血糖控制目标血糖控制目标围手术期患者血糖管理13/27术前术前术前评定术前评定术前评定术前评定术前准备术前准备术前准备术前准备术中术中监测与控制监测与控制监测与控制监测与控制术后术后术后早期管理术后早期管理术后早期管理术后早期管理营养支持期管理营养支持期管理营养支持期管理营养支持期管理出院前准备出院前准备出院前准备出院前准备安全有效血糖管理安全有效血糖管理围手术期患者血糖管理14/27术前血糖管理术前血糖管理评定评定 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 HAb1c 水平水平年纪年纪 45 岁或岁或 体重指数体重指数 BMI 25 Kg/m2同时合并高血压、同时合并高血压、高血脂、高血脂、心血管疾病、心血管疾病、糖尿病家族史等高危糖尿病家族史等高危原因，原因，行心脏外科、行心脏外科、神经外科、神经外科、骨科、骨科、创伤外科、创伤外科、器官移植器官移植等高危手术者，等高危手术者，推荐术前筛查推荐术前筛查 HAb1c围手术期患者血糖管理15/27 HAb1c 6.5 即可诊疗糖尿病；即可诊疗糖尿病；既往已经有明确糖尿病病史患者，既往已经有明确糖尿病病史患者，HAb1c 7 提醒血糖提醒血糖控制满意，围手术期风险较小；控制满意，围手术期风险较小；HAb1c8.5 者提议考虑推迟择期手术者提议考虑推迟择期手术单纯应激性高血糖者单纯应激性高血糖者 HAb1c正常正常注意贫血、注意贫血、近期输血等原因可能干扰近期输血等原因可能干扰 HAb1c测量准确性测量准确性围手术期患者血糖管理16/27术前血糖管理术前血糖管理评定评定糖尿病患者糖尿病患者术前应了解糖尿病类型、术前应了解糖尿病类型、病程、病程、当前治疗方案、当前治疗方案、低血糖发作情况，低血糖发作情况，尤其是尤其是有没有糖尿病并发症；有没有糖尿病并发症；合并糖尿病酮症酸中毒、合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合症是非急诊手术禁忌高渗综合症是非急诊手术禁忌病程长糖尿病患者可能并发冠心病等心脑血管疾病，病程长糖尿病患者可能并发冠心病等心脑血管疾病，且心肌缺血症状往往不且心肌缺血症状往往不经典、经典、轻易漏诊，轻易漏诊，应引发警觉。应引发警觉。手术类型与围术期高血糖风险相关手术类型与围术期高血糖风险相关手术越大、手术越大、应激越强，应激越强，血糖增高越显著。与区域麻醉比较，血糖增高越显著。与区域麻醉比较，全身麻醉尤其全身麻醉尤其是吸入性麻醉药刺激血糖升高作用更显著，是吸入性麻醉药刺激血糖升高作用更显著，但当前并没有证据证实糖尿病患但当前并没有证据证实糖尿病患者必须首选区域麻醉者必须首选区域麻醉围手术期患者血糖管理17/27术前血糖管理术前血糖管理准备准备胰岛素是围术期唯一安全降糖药品。胰岛素是围术期唯一安全降糖药品。术前应将原有降糖方术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，案过渡至胰岛素，并依据禁食情况减去控制餐后血糖胰岛素剂并依据禁食情况减去控制餐后血糖胰岛素剂量。量。糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。u磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖,术前应停用最少 24 小时；u二甲双胍有引发乳酸酸中毒风险，肾功效不全者术前停用2448小时；u术前住院时间超出3天患者可在入院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖，术前调整到适合剂量。u无需禁食水短小局麻手术可保留口服降糖药围手术期患者血糖管理18/27术前血糖管理术前血糖管理准备准备入院前长久胰岛素治疗者，入院前长久胰岛素治疗者，需将控制基础血糖中长久有效胰需将控制基础血糖中长久有效胰岛素改为短效胰岛素皮下注射岛素改为短效胰岛素皮下注射u长时间大手术、术后无法恢复进食糖尿病患者，手术日换用短效胰岛素连续静脉泵注控制血糖；u短小门诊手术者，手术当日可保留中长久有效胰岛素，剂量不变或降低1/31/2，停用餐前短效胰岛素。防止术前无须要长时间禁食防止术前无须要长时间禁食u糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行；u禁食期间注意血糖监测，必要时输注含糖液体；u因为术前精神担心应激，手术患者发生低血糖风险低于普通住院患者。围手术期患者血糖管理19/27术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症危险性增加危险性增加术中葡萄糖成人：术中葡萄糖成人：2-4mg/kg/min，儿童：，儿童：5mg/kg/min大中型手术，术中输注大中型手术，术中输注10%GS100-125ml/h相当于相当于60kg患者需要提供患者需要提供GS 7.214.4g/h术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量通常糖（通常糖（）：胰岛）：胰岛 素（素（）34：1百分比加用胰岛百分比加用胰岛素中和素中和围手术期患者血糖管理20/27液体准备液体准备葡萄糖-胰岛素-氯化钾（GIK）静滴G：葡萄糖溶液（5%或10%）I：短效胰岛素GS：INS=24g：1uK：氯化钾（1.5g/1000ml）需要术前空腹血糖在8.0mmol/L；p 血糖6-11mmol/L10%GS500ml+10%KCL7.5ml+RI 15u/hp血糖11mmol/L:RI 20up血糖6mmol/L:RI 10uGIK静脉滴注优点静脉滴注优点术中静滴葡萄糖可抑制脂术中静滴葡萄糖可抑制脂肪和蛋白质分解，预防低血肪和蛋白质分解，预防低血糖和酮症酸中毒发生糖和酮症酸中毒发生胰岛素皮下注射吸收不稳胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期太短，定，静脉推入半衰期太短，连续静滴即安全又可调整剂连续静滴即安全又可调整剂量量输入适量氯化钾可预防低输入适量氯化钾可预防低血糖诱发心律失常血糖诱发心律失常围手术期患者血糖管理21/27术中血糖监测频率术中血糖监测频率术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发觉，应1-2h监测一次；危重患者、大手术或连续静脉输注胰岛素患者，应每0.5-1h监测体外循环手术中，降温、复温期间血糖波动大，应每15min监测；血糖3.9mmol/L，每5-15min监测，直至恢复病情稳定门诊手术患者，手术时间2h时，在入院和离院前分 别监测围手术期患者血糖管理22/27术后早期管理术后早期管理.术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注，是血糖波动高危时期，也是血糖管理主要时期。.术中连续静脉滴注或微量泵泵入胰岛素者，提议术后继续使用小时以上；使用机械通气或应用血管活性药品ICU 患者轻易出现血糖波动，胰岛素应微量泵泵入。.病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。依据过渡前用量推算皮下胰岛素剂量。主动预防术后恶心呕吐，尽早恢复正常食，依据进食情况逐步增加餐前短效胰岛素剂量。围手术期患者血糖管理23/27出院前准备出院前准备1.长久胰岛素治疗患者在出院前12天恢复原有方案。2.饮食正常规律、器官功效稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功效稳定后加用，而且不早于术后48小时。3.对于围术期新发觉糖尿病患者以及调整了治疗方案患者，应进行出院前宣传教育，安排内分泌科随诊。4.门诊手术术后监测直至排除低血糖风险后方可离院。皮下注射速效胰岛素 1.5小时内、常规胰岛素34小时内有发生低血糖危险。5.离院途中应随身携带含糖饮料。6.常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后围手术期患者血糖管理24/27血糖管理关键点血糖管理关键点维持血糖稳定围手术期患者血糖管理25/27小结围手术期血糖管理对于降低血糖异常相关并发症、促进患者术后快速康复、改进手术患者预后含有主要意义。术前筛查糖化血红蛋白有利于识别围术期高血糖相关不良事件高危人群。“合理、合理、有效、有效、安全安全”是血糖管理宗旨是血糖管理宗旨血糖目标值定7.8mmol/L-10.0mmol/L兼顾了血糖管理有效性和安全性，较为合理。血糖 10.0mmol/L 即可开启胰岛素治疗短效胰岛素连续静脉滴注或泵注便于及时调整剂量，降低血糖波动，是高危患者围术期血糖控制首选方案。严密监测血糖，个体化管理，方可实现围术期平稳过渡。围手术期患者血糖管理26/27围手术期患者血糖管理27/27