围手术期患者的血糖管理学习课件.ppt

,.,*,*,糖尿病患者,围手术期护理,围手术期血糖管理,.,糖尿病与手术,50的糖尿病患者毕生要接受1次外科手术,5的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10,有调查表明：急诊和择期手术病人23合并糖尿病,糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高,.,代谢平衡,合成代谢,分解代谢,胰岛素,胰高血糖素,儿茶酚胺,皮质醇,生长激素,血糖,减少,升高,打破平衡,手术对血糖控制的影响,.,手术对糖尿病的影响,1,手术创伤应急状态升糖激素 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子,肝糖产生、GLU运用,血糖,.,手术对糖尿病的影响,2,正常人每天需,100,125,g,外源性葡萄糖,围手术期禁食或没有及时补,充,GL,U,导致,蛋白质、脂肪分解,升糖激素、细胞因子等刺激,脂肪分解,糖尿病酮症倾向,.,手术对糖尿病的影响,3,应激、失血、麻醉及术后用药可使本来处在边缘状态的心肾功能失代偿,死亡率增长,.,手术对糖尿病的影响4,中大型手术的术前规定禁食并时间长,手术前对血糖的严格控制规定,麻醉导致对低血糖反应性减少,胰岛素剂量未及时调整,低血糖发生增长,.,麻醉药物对血糖的影响,乙醚可引起高血糖、胰岛素抵御以及升高血中乳酸和酮体水平。,硫喷妥钠急性升高血糖的作用。,吸入式麻醉药影响小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。,大剂量利多卡因可以出现低血糖。,.,糖尿病对手术的影响1,增长患者围手术期的死亡率：,病程长、平时血糖控制不佳、老年患者合并心脑肾等多种慢性并发症,手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等,糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍,.,糖尿病对手术的影响2,增长术后感染机会：,糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均减少,抗菌能力减弱,局部血循环差,血糖高自身是细菌繁殖的培养基,.,糖尿病对手术的影响3,增长术后伤口愈合的难度：,糖代谢异常带来蛋白质分解增长,胶原合成减少,.,围手术期风险评估,空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L,年龄：老年(65岁),病程5年合并心脑血管疾病及糖尿病肾病,手术时间90min和全麻醉,合并上述危险原因越多，术中、术后的代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。,.,围手术期的血糖管理,血糖控制目的分层：,一般控制：FBG 或PMBG：6-8 mmol/L；,2 hPBG 或不能进食时随机血糖：8-10 mmol/L。,宽松控制：FBG 或 PMBG：8-10 mmoL/L；,2 hPBG 或不能进食时随机血糖：8-12 mmol/L，,特殊状况可放宽至 13.9 mmol/L。,严格控制：FBG 或 PMBG：4.4-6.0 mmol/L；,2 hPBG 或不能进食时随机血糖：6-8 mmol/L。,.,围手术期的血糖管理,一般大中小手术：术前 HbA1C10 mmol/L，或随机血糖 13.9 mmoL/L，或 HbA1c 水平 9，则推迟非急诊手术。,合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁手术。,.,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感 染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖有关,并发症的筛查：理解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,.,围手术期降糖方案的调整,1.治疗方案不变,单纯饮食或口服降糖药血糖控制好,(FBS8mmol/L，HbA1c7.2%）；,无明显并发症；,手术时间不不小于 1 小时、局麻、不需禁食。,.,围手术期降糖方案的调整,2.,改用胰岛素降糖,1 型糖尿病；,正在使用胰岛素治疗的 2 型糖尿病；,血糖控制不良；,需禁食；,手术超过 1 小时；,椎管内麻醉或全麻；,中大型手术；,需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,。,.,单纯饮食控制手术日处理,仅需在手术过程中严密观测，个别在手术中或手术后恶,化的病人，需临时使用胰岛素。详细为：,在 5 GS 500 ml 内加入 RI 68 U 静滴，每4小时测血糖一次，以调整胰岛素用量。,对肥胖病人、老年病人、瘦弱病人要区别看待，2小时内血糖无明显改善者，RI用量可加倍。,.,口服降糖药的2型DM,手术日处理,小型手术：,指半小时至1小时 左右完毕的手术，或术后进食不受影响的短期手术,服用短效口服药者：,手术当日停服一次，晚餐前再给,服用长期有效口服药：,停药一天，次日再服,服用双胍类药：,停药，以防术后引起乳酸酸中毒,大型手术：,指,2h以上,的手术，如截肢、骨折内固定手术等,原则：,停用一切口服药，换用胰岛素,目前主张：,在治疗中可选择性使用两个系统：,Separate-line system,G-I-K infusion system,.,用胰岛素治疗者,手术日处理,手术最佳安排在早上进行，以缩短空腹时间,小型手术时，上午一次胰岛素可停用，晚餐前给上午,23胰岛素剂量；大中型手术时，停用皮下注射胰岛,素，改用GIK混合液静脉滴注法可防止低血糖及血,糖过大波动,胰岛素用量可根据病情、手术时间长短及最终一次胰岛素剂量调整,大中型手术的患者，手术当日应禁食，测FBG及生化等，术中至少每2小时监测血糖一次,.,术中葡萄糖需要量,基础代谢率增长，摄食局限性，消耗增长，糖尿病急性并发症的危险性增长；,术中葡萄糖成人每分钟 2-4mg/kg 体重，小朋友每分钟5mg/kg体重。,.,术中胰岛素需要量,一般状况每克葡萄糖需要胰岛0.3-0.4u,患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等状况下合适增长胰岛素量。,.,术中胰岛素使用措施,目的：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间,措施：,生理盐水加胰岛素,葡,萄糖液加胰岛素,葡萄糖,-,钾,-,胰岛素溶液双通道,：,生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量,胰岛素泵,.,葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10）,短效胰岛素 INS:GS=0.3u0.4u:1g,GS:INS=24g:1u,氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）,注：,1.该配方规定：术前空腹血糖在8mmol/L如下，若手术日FBG,14mmol/l，则先用NSRIKCl配合,2.12小时测血糖一次，根据血糖调整胰岛素用量。,.,GIK静脉滴注法的优缺陷,长处：,术中滴注葡萄糖可以克制脂肪和蛋白质分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。,输入适量氯化钾可防止低血糖诱发的心律失常,缺陷：,血糖调整相对困难。,.,术中血糖控制*血糖监测,大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖,中手术患者术中应每2小时监测一次毛细血管,血糖,血糖控制目的：6.1-10.0 mmol/L,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础!,.,术后治疗护理,目的：良好的术后愈合、无并发症发生,措施：（一）良好的代谢控制,（二）防止感染,.,良好的代谢控制规定,空腹血糖控制在6.09.0mmol/L,餐后血糖控制在7.011.1mmol/L，无低血糖发生，无急性并发症发生,.,到达良好代谢控制的护理措施,及时、严格的代谢监测合适的能量供应,有效的疼痛控制：因疼痛会导致对抗激素分泌增长，使血糖升高，因而应当采用合适措施减轻术后疼痛,.,及时、严格的代谢监测,小型手术患者：,监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质,大型手术患者：,监测血糖（每24小时监测一次）,监测尿糖，尿酮体（术后当日约每24小时监测一次，后来逐渐减少监测次数）,每日或隔日：监测电解质，肝肾功能，血气分析，,心电监护,.,合适的能量供应,术后不能进食者,继续用GIK混合液治疗，每日提供150200g葡萄糖，糖与RI的比例为35g:1U，并定期监测血糖。,必要时予以肠外营养：脂肪乳、氨基酸等,维持水、电解质平衡。,.,降糖药物的使用：,停用GIK治疗，改用皮下注射常规胰岛素，三餐前各一次，剂量参照静滴时每日总量,术前使用口服降糖药者，RI逐渐减量，不要立即停用，当RI总量,低于20U且血糖水平很好时，可恢复原口服降糖药的治疗。,饮食护理：,病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划。,在原健康饮食的基础上，合适增长蛋白质及碳水化合物的摄入，,约增长1015。,合适的能量供应,术后能进食者,.,术后感染的防治,空气流通、清洁；,限制探视，防止交叉感染；,鼓励自行排尿，尽量防止导尿；,床单清洁，定期翻身等,呼吸、消化、泌尿系感染机会增长，伤口感染不易愈合，,及时予以足量有效的抗生素,.,糖尿病术后并发症的防治,心血管并发症 1/3糖尿病合并心血管疾病，体现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神 经病变并存，手术耐受力差,术前评估：与否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可疑,术前予以冠脉扩张药物,术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测,.,感染：,术后感染率7-11，程度重，难以控制，易感菌多为葡萄球 菌和/或格兰氏阴性杆菌，常合并厌氧菌感染,缩短备皮与手术间期,尽量不用导尿管,术中防止过度牵拉，不用电刀减少组织损伤,术前1天可开始防止性予以足量广谱抗生素,发生感染应进行细菌培养，予以针对性抗生素，合并厌氧菌感 染时加用甲硝唑,抗炎应足量、时间够长,糖尿病术后并发症的防治,.,.,低血糖分类及诊断原则,严重低血糖,1,需要旁人协助，常故意识障碍，纠正后神经系 统症状明显改 善或消失,2,血糖,3.9mmol/L,有低血糖症状,症状性低血糖,3,血糖,3.9mmol/L,无低血糖症状,无症状性低血糖,诊断原则：非糖尿病患者,血糖2.8mmol/L;接受药物治疗的糖尿病患者血糖3.9mmol/L,中华医学会糖尿病学分会，中国 2 型糖尿病防治指南，.,.,血糖低于,3.9mmol/L,予以患者15克碳水化合物,15,分钟,后再次监测血糖,低血糖纠正,1,小时后,，再次监测血糖,低血糖发生后，告知医师,记录低血糖事件,院内低血糖简易诊断流程（15法则）,Franz M,ed.A Core Curriculum for Diabetes Education:Diabetes Management Therapies.4th ed.Chicago,IL:American Association of Diabetes Educators;.,DM-Williams,PI.Watts,and SJ.Appel.Detecting and treating hypoglycemia in patients with diabetes.Nursing,.,约含15克CHO的食物：,3-4片葡萄糖片,1勺果酱,1勺糖溶于少许水,1勺蜂蜜溶于少许水,120-180毫升果汁,5-7块硬糖,.,酮症酸中毒或高渗昏迷：,术前血糖控制差，术前未发现糖尿病而贸然手术，给,予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素，围手术期未及时补充葡萄,糖，手术应激未及时增长胰岛素用量,术前血糖尽量控制在13.9mmol/L,手术复杂、时间长应选择GIK方案,及时监测酮体和渗透压,酮症酸中毒及高渗昏迷,.,小 结,糖尿病手术风险大,术前评估最重要,血糖控制个体化,勤查血糖很必要,术中术后要补糖,不要忘了胰岛素,感染用药需对症,拆线时间可推后,.,.,