WX-G-020-钢筋拉拔委托检测协议书.doc

锚栓/植筋检测委托协议书
委托编号： 单位工程编号： （WX-G-020）
委
托
单
位
填
写
委托单位

试件编号

工程名称及部位

委托人

规格及牌号

代表数量

区域质检站

工程所在区域

试
验
依
据
□《基坑土钉支护技术规程》 CECS 96:97
□《岩土锚杆(索)技术规程》 CECS 22:2005
□《建筑基坑土钉支护技术规程》JGJ120-99

试
验
项
目
□ 现场检测拉拔至钢筋强度标准值
□ 现场检测拉拔
至 KN
□ 现场检测抗拔
破坏荷载
其他依据
□
其他项目
□
相
关
信
息
试件编号: 龄期: 基材强度等级:
试验类型: 牌号及规格: 粘结剂名称类型：
代表数量： 检验形式：□ 模拟件 □ 工作件
钢筋栽植部位
钢筋种类及规格
植筋龄期
设计荷载

注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。
检
测
试
验
机
构
填
写

样品状态：
外观：□正常
□不正常

异常状态描述

数量：□符合
□不符合
见证试验
□：是 □：否
收样人

年 月 日
注：检测机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
检测试验机构：北京城建检测科技有限公司
联系电话：[phone]
通讯地址：北京市海淀区学院南路62号院
邮政编码： 100081
传真号码： [phone]
送样人：
需要报告时间：
联系电话：
报告发放形式：□自取 □送递
样品处理形式：□废料 □保留

注：本协议书一式二份，一份检测试验机构保留存档，一份委托单位保存并为领取报告的依据，本协议书不得涂改。

建筑锚栓/植筋）委托检测协议书（XY-A-0-20）
委托编号： 委托日期： □ 见证
委
托
单
位
填
写
委托单位及工程名称（单位工程编号）：
工程部位： 委托人：
试件编号: 龄期: 基材强度等级:
试验类型: 牌号及规格: 粘结剂名称类型：
代表数量： 检验形式：□ 模拟件 □ 工作件
来 样 方 式 □ 委托方送样检测 □ 委托现场检测 □ 委托抽样检测
费用支付方式：□ 现金 □ 支票 □ 计账 检测费用：
报 告 形 式 ：□ 仅最终检测报告 □ 阶段检测报告
检测项目： □ 现场检测拉拔至钢筋强度标准值
□ 现场检测拉拔至 KN
□ 现场检测抗拔破坏荷载
□ 其它：
其它要求：

检测依据：
□ 《混凝土用建筑锚栓技术规程》
□ 其它
检测单位填写
样品状态：□符合检测要求 □需要说明：
样品数量：□符合检测要求 □需要说明：
核 对 人： 收 样 人： 收样日期： 年 月 日
说
明
1、 委托单位应据实、完整填写清楚检测样品信息，对所提供的一切资料及样品代表性、真实性负责。
2、 检测单位对检测报告的真实性、准确性负责，并保证委托单位的机密信息和所有权。

3、
委托单位：
通讯地址：
联系电话：
传真号码：
邮政编码：

检测单位：北京城建检测科技有限公司
通讯地址：北京市海淀区学院南路62号
联系电话：62212958、62212959、62244880
传真号码： 62264298
邮政编码： 100081