1、锚栓/植筋检测委托协议书委托编号： 单位工程编号： （WX-G-020）委托单位填写委托单位试件编号工程名称及部位委托人规格及牌号代表数量区域质检站工程所在区域试验依据基坑土钉支护技术规程 CECS 96:97岩土锚杆(索)技术规程 CECS 22:2005 建筑基坑土钉支护技术规程JGJ120-99 试验项目 现场检测拉拔至钢筋强度标准值 现场检测拉拔至 KN 现场检测抗拔破坏荷载 其他依据其他项目相关信息试件编号: 龄期: 基材强度等级: 试验类型: 牌号及规格: 粘结剂名称类型： 代表数量： 检验形式： 模拟件 工作件 钢筋栽植部位钢筋种类及规格植筋龄期设计荷载注：委托方对所提供的一切资
2、料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。检测试验机构填写样品状态：外观：正常不正常异常状态描述数量：符合 不符合见证试验：是 ：否收样人年 月 日注：检测机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京城建检测科技有限公司联系电话：010-62212959通讯地址：北京市海淀区学院南路62号院邮政编码： 100081传真号码： 010-62264316送样人：需要报告时间：联系电话：报告发放形式：自取 送递样品处理形式：废料 保留注：本协议书一式二份，一份检测试验机构保留存档，一份委托单位保存并为领取报告的依据，本协议书不得涂改。建筑锚栓/植筋）委托检测协议书（XY-
3、A-0-20）委托编号： 委托日期： 见证委托单位填写委托单位及工程名称（单位工程编号）： 工程部位： 委托人： 试件编号: 龄期: 基材强度等级: 试验类型: 牌号及规格: 粘结剂名称类型： 代表数量： 检验形式： 模拟件 工作件 来 样 方 式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测费用支付方式： 现金 支票 计账 检测费用： 报 告 形 式 ： 仅最终检测报告 阶段检测报告检测项目： 现场检测拉拔至钢筋强度标准值 现场检测拉拔至 KN 现场检测抗拔破坏荷载 其它： 其它要求：检测依据： 混凝土用建筑锚栓技术规程 其它 检测单位填写样品状态：符合检测要求 需要说明： 样品数量：符合检测要求 需要说明： 核 对 人： 收 样 人： 收样日期： 年 月 日 说明1、 委托单位应据实、完整填写清楚检测样品信息，对所提供的一切资料及样品代表性、真实性负责。2、 检测单位对检测报告的真实性、准确性负责，并保证委托单位的机密信息和所有权。3、委托单位： 通讯地址： 联系电话： 传真号码： 邮政编码： 检测单位：北京城建检测科技有限公司通讯地址：北京市海淀区学院南路62号联系电话：62212958、62212959、62244880传真号码： 62264298 邮政编码： 100081
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