围手术期处置组织修复和创伤愈合专家讲座.pptx

围手术期处理围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第1页页定义定义：从病人因需要手术治疗：从病人因需要手术治疗而入院到出院为止而入院到出院为止 (Dolands医学词典医学词典 1981.）从确定手术治疗起，到与从确定手术治疗起，到与 手术相关治疗结束手术相关治疗结束围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第2页页第一节第一节 手术前准备手术前准备一、术前预计一、术前预计 (一一)病情预计：病史、查体、辅助检验病情预计：病史、查体、辅助检验 (二二)病人耐受性预计病人耐受性预计 1.耐受力良好耐受力良好 普通准备即可普通准备即可 2.耐受力不良耐受力不良 特殊准备特殊准备,改进后方可改进后方可 (三三)手术时机、方案预计手术时机、方案预计 1.手术预案：麻醉、切口、术式、手术预案：麻醉、切口、术式、术中对策术中对策 2.手术时间：急诊、限期、择期手术时间：急诊、限期、择期围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第3页页 二、二、普通准备普通准备(一一)心理准备心理准备 1.病人方面病人方面(病人和家眷谈话病人和家眷谈话)2.医护人员方面医护人员方面 (二二)生理准备生理准备 1.适应性锻炼适应性锻炼（禁烟（禁烟、咳痰、咳痰、大小便）、大小便）2.配血与补液配血与补液(血型、输血前四项、乙肝等）血型、输血前四项、乙肝等）(糖、蛋白质、电解质、维生素糖、蛋白质、电解质、维生素）3.胃肠道准备（饮食与肠道准备：术前胃肠道准备（饮食与肠道准备：术前12h禁禁食、食、4h禁水、上胃管、必要时洗胃、灌肠）禁水、上胃管、必要时洗胃、灌肠）围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第4页页普通普通 术前一日应行清洁灌肠术前一日应行清洁灌肠 结直肠手术需行清洁灌肠结直肠手术需行清洁灌肠 术前术前23日每晚一次日每晚一次 手术当日晨起一次；手术当日晨起一次；术前术前3天开始口服肠道杀菌剂天开始口服肠道杀菌剂 （如氟哌酸每次（如氟哌酸每次0.2，每日，每日3次次 甲硝唑甲硝唑 0.2，每日，每日3次次)同时服用同时服用K类维生素类维生素围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第5页页4.预防性应用抗生素指征预防性应用抗生素指征 (1)包括感染病灶或切口靠近感染区手术；包括感染病灶或切口靠近感染区手术；(2)肠道手术；肠道手术；(3)癌肿手术和血管手术；癌肿手术和血管手术；(4)创伤并污染、清创时间长或难以彻底创伤并污染、清创时间长或难以彻底 清创者；清创者；(5)操作时间长大手术；操作时间长大手术；(6)营养不良、全身情况差、或接收激素营养不良、全身情况差、或接收激素 抗代谢药品治疗者需手术时；抗代谢药品治疗者需手术时；(7)需留置人造物品与脏器移植手术。需留置人造物品与脏器移植手术。围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第6页页 5.手术区皮肤准备（方法与范围）手术区皮肤准备（方法与范围）6.其它（镇静、麻醉前用药、遇发烧或妇其它（镇静、麻醉前用药、遇发烧或妇女经期应延缓手术）女经期应延缓手术）围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第7页页三、三、特殊准备特殊准备 (一一)营养不良与水电酸碱平衡紊乱营养不良与水电酸碱平衡紊乱 白蛋白白蛋白30g/L (二二)高血压高血压（要求要求 21.3/13.3 kPa，160/100mmHg)(三三)心脏病心脏病 (四四)肺部疾病肺部疾病 (五五)肝脏疾病肝脏疾病 (六六)肾脏疾病肾脏疾病 (七七)糖尿病糖尿病(八八)凝血障碍凝血障碍围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第8页页心脏病心脏病1纠正水电失衡纠正水电失衡2纠正贫血纠正贫血3纠正心律失常纠正心律失常4急性心梗：急性心梗：6月内不择期手术月内不择期手术5心衰心衰:控制控制4周后手术周后手术肺部疾病（呼吸功效不全）肺部疾病（呼吸功效不全）1应用支气管扩张剂应用支气管扩张剂2蒸汽雾化吸入蒸汽雾化吸入3控制急、慢性感染控制急、慢性感染4注意麻醉前给药注意麻醉前给药（阿托品等）（阿托品等）围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第9页页肝脏疾病肝脏疾病给予高糖、蛋白质给予高糖、蛋白质少许屡次给新鲜血少许屡次给新鲜血补充维生素（补充维生素（K类、类、B、C)营养不良、腹水、黄疸、急性肝炎不宜营养不良、腹水、黄疸、急性肝炎不宜择期手术择期手术肾脏疾病肾脏疾病功效重度损害者需透析后手术功效重度损害者需透析后手术围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第10页页糖尿病糖尿病术前术前23天改口服降糖药为注射胰岛素天改口服降糖药为注射胰岛素纠正水、电解质和酸中毒纠正水、电解质和酸中毒预防控、制感染预防控、制感染控制血糖控制血糖5.611.2 mmol/l、尿糖、尿糖+围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第11页页 第二节第二节 手术后处理手术后处理 一一.常规处理常规处理 1 术后医嘱术后医嘱 及时、准确、全方面及时、准确、全方面。（物品标签）（物品标签）2 监测监测 生命体征；出入量；中心静脉压生命体征；出入量；中心静脉压；心电心电监护等。监护等。3 物品准备物品准备 医疗物品；生活物品。医疗物品；生活物品。4 加强沟通加强沟通。围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第12页页 二、二、体位体位（依据不一样麻醉与手术选择）全麻未醒：平卧全麻未醒：平卧 蛛网膜下腔麻醉：平卧蛛网膜下腔麻醉：平卧12小时小时 硬膜外、局麻：依据术式及病情定硬膜外、局麻：依据术式及病情定 颈胸手术：高半坐位卧式颈胸手术：高半坐位卧式 腹部手术：低半坐位卧式腹部手术：低半坐位卧式 脊柱或臀部手术：俯或仰卧位脊柱或臀部手术：俯或仰卧位围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第13页页 三、三、饮食与补液饮食与补液 (一一)非腹部手术非腹部手术(麻醉、手术大小等决定麻醉、手术大小等决定)局麻、小手术：术后即可进食局麻、小手术：术后即可进食 蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻：蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻：3-6 h 全麻：清醒、无恶心呕吐后可进食全麻：清醒、无恶心呕吐后可进食 (二二)腹部手术腹部手术 胃肠手术待肛门排气后进流质胃肠手术待肛门排气后进流质 四、四、活动与起床活动与起床 围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第14页页 (一一)发烧发烧（升高正常升高正常 1度左右度左右,过高应考虑感染）过高应考虑感染）(二二)疼痛疼痛 (三三)腹胀腹胀 (四四)恶心呕吐恶心呕吐 (五五)呃逆呃逆 (六六)尿潴留尿潴留 (七七)神经外科病人神志、瞳孔、肢体功效改变神经外科病人神志、瞳孔、肢体功效改变五五、常见术后不适症状处理常见术后不适症状处理围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第15页页六、六、引流物处理引流物处理(一一)体腔引流物体腔引流物 1.胸腔引流物胸腔引流物 2.腹腔引流物腹腔引流物 (二二)空腔脏器引流物空腔脏器引流物 1.胃管胃管(3天左右天左右,肛门排气肛门排气)2.T管管 (14天左右天左右)3.尿管尿管 (三)脑、脊髓术后引流围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第16页页七、七、缝线拆除与切口愈合等级缝线拆除与切口愈合等级 缝线缝线拆除时间拆除时间 头、面、颈部、下腹部、会阴部头、面、颈部、下腹部、会阴部 67日日 胸部、上腹部、背部、臀部胸部、上腹部、背部、臀部 79日日 四肢四肢 1012日日 减张线减张线 14 日日围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第17页页 切口分类切口分类 清洁切口，用清洁切口，用“”代表代表 (甲状腺手甲状腺手术术)可能污染切口，用可能污染切口，用“”代表代表(胃手胃手术术)污染切口，用污染切口，用“”代表代表(阑尾穿孔阑尾穿孔)切口愈合等级切口愈合等级也有三级也有三级 甲级愈合，用甲级愈合，用“甲甲”字代表字代表 乙级愈合，用乙级愈合，用“乙乙”字代表字代表 丙级愈合，用丙级愈合，用“丙丙”字代表字代表，围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第18页页 第三节第三节 手术后并发症防治手术后并发症防治 一、切口并发症一、切口并发症(原因、诊疗、防治原因、诊疗、防治)(一一)切口感染切口感染原因：消毒不严，血肿形成，异物原因：消毒不严，血肿形成，异物 局部血供不良，抵抗力弱局部血供不良，抵抗力弱诊疗：诊疗：3-4日后，切口疼痛加重，体温高日后，切口疼痛加重，体温高 局部红肿热痛，白细胞高局部红肿热痛，白细胞高防治：严格无菌技术，严格止血，防治：严格无菌技术，严格止血，加强围手术期处理加强围手术期处理 围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第19页页 (二二)切口裂开切口裂开 原因：营养不良，切口缝合缺点原因：营养不良，切口缝合缺点 腹内压突然增高腹内压突然增高诊疗：一周左右诊疗：一周左右,腹部突然用力时切口痛和腹部突然用力时切口痛和 突然松开突然松开,肠或网膜膨出肠或网膜膨出,流淡红血水流淡红血水防治防治:减张缝合减张缝合,无张力缝合无张力缝合,解除腹胀解除腹胀 咳嗽时平卧咳嗽时平卧,腹部加压包扎腹部加压包扎 围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第20页页 二、二、手术后出血手术后出血 原因原因:止血不彻底止血不彻底,创面渗血创面渗血,痉挛小动脉端痉挛小动脉端 舒张舒张,结扎线脱落结扎线脱落 诊疗诊疗:引流管血引流管血100ml/h,切开敷料渗湿切开敷料渗湿 出血表现。出血表现。B超、腹穿。超、腹穿。神经外科病人术后意识、瞳孔、肢体神经外科病人术后意识、瞳孔、肢体 功效改变，及时功效改变，及时CT复查。复查。治疗治疗:再次手术止血再次手术止血 围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第21页页 三、三、术后感染术后感染(一一)肺部感染与肺不张肺部感染与肺不张原因原因:大手术后呼吸受限大手术后呼吸受限,吸烟吸烟,老年老年 急慢性呼吸道感染急慢性呼吸道感染诊疗诊疗:发烧发烧,呼吸心率快呼吸心率快,肺部罗音肺部罗音,X线线 检验异常检验异常,白细胞增高白细胞增高防治防治:练习深呼吸，术后防止限制呼吸练习深呼吸，术后防止限制呼吸 固定，勉励咳嗽，降低气管内分泌固定，勉励咳嗽，降低气管内分泌 围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第22页页（二）（二）腹腔脓肿和腹膜炎腹腔脓肿和腹膜炎原因：清洗不彻底、引流不畅、残余感染、抵原因：清洗不彻底、引流不畅、残余感染、抵抗力低等。抗力低等。表现：发烧、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。表现：发烧、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。诊疗：病史、体征、诊疗：病史、体征、B超、超、CT。处理：处理：B超、超、CT定位后穿刺置管引流；必要时定位后穿刺置管引流；必要时开腹引流；应用抗菌素。开腹引流；应用抗菌素。（三）（三）尿路感染尿路感染 原因：尿潴留原因：尿潴留 诊疗：（膀胱炎，急性肾盂肾炎）诊疗：（膀胱炎，急性肾盂肾炎）防治：预防尿潴留，合理应用抗生素防治：预防尿潴留，合理应用抗生素围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第23页页（四）（四）真菌感染真菌感染 长久应用广谱抗菌素所致长久应用广谱抗菌素所致 五、五、急性胃扩张急性胃扩张 六、六、下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 七、七、其它其它 围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第24页页组织修复与创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第25页页 一、定义：一、定义：组织修复或创伤愈合是指外伤或其它疾病过组织修复或创伤愈合是指外伤或其它疾病过程造成组织损伤或缺损（如伤口、创面等）程造成组织损伤或缺损（如伤口、创面等）后，局部组织经过增生或再生方式来进行修后，局部组织经过增生或再生方式来进行修补一系列病理生理过程。补一系列病理生理过程。围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第26页页 二、创伤愈合基本病理生理过程：二、创伤愈合基本病理生理过程：（一）（一）炎症反应期炎症反应期 发生于伤后即刻至发生于伤后即刻至48小时小时 受创组织水肿、变性、坏死、溶解、消除等。受创组织水肿、变性、坏死、溶解、消除等。机体释放各种因子调控炎症反应，影响后期肉机体释放各种因子调控炎症反应，影响后期肉 芽、胶原形成，为后期修复打基础。芽、胶原形成，为后期修复打基础。围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第27页页 （二）（二）肉芽组织增生期肉芽组织增生期 伤后第伤后第3天开始天开始 炎症反应消退，组织修复细胞增生，创面出现炎症反应消退，组织修复细胞增生，创面出现 肉芽组织和表皮细胞增生移行。肉芽组织和表皮细胞增生移行。肉芽组织填充创面，成纤维细胞增生，为再上肉芽组织填充创面，成纤维细胞增生，为再上皮化，瘢痕形成创造条件。皮化，瘢痕形成创造条件。围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第28页页 （三）瘢痕形成期（三）瘢痕形成期 软组织创伤修复最终止局之一。软组织创伤修复最终止局之一。缺损少、对合好、无感染创面、伤后缺损少、对合好、无感染创面、伤后23周完周完 成修复（愈合）。瘢痕划线样，对功效无影响。成修复（愈合）。瘢痕划线样，对功效无影响。缺损大、对合差、有感染创面需缺损大、对合差、有感染创面需45周或更长时间周或更长时间 才形成瘢痕，瘢痕范围广，可能对功效产生影响。才形成瘢痕，瘢痕范围广，可能对功效产生影响。围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第29页页 三、创伤愈合基本类型：三、创伤愈合基本类型：（一）（一）一期愈合（直接愈合）一期愈合（直接愈合）发生于组织缺损少，创缘整齐，无感染，经过发生于组织缺损少，创缘整齐，无感染，经过 缝合或粘合手术切口。缝合或粘合手术切口。伤后一周，胶原纤维可跨过伤口，将伤口连接伤后一周，胶原纤维可跨过伤口，将伤口连接 （为何术后一周拆线）（为何术后一周拆线）线状瘢痕线状瘢痕围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第30页页 （二）二期愈合（间接愈合）（二）二期愈合（间接愈合）伤口边缘分离，创面未能严密对合开放性伤口边缘分离，创面未能严密对合开放性 伤口所经历愈合过程。伤口所经历愈合过程。肉芽组织填充肉芽组织填充新生上皮覆盖。愈合需新生上皮覆盖。愈合需 45周或更长。周或更长。围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第31页页围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第32页页围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第33页页围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第34页页（三）痂下愈合（三）痂下愈合 特殊条件下伤口修复愈合方式。特殊条件下伤口修复愈合方式。伤口表面体液、血液、坏死脱落物干后形成硬伤口表面体液、血液、坏死脱落物干后形成硬 痂下二期愈合，较无痂创面愈合慢。痂下二期愈合，较无痂创面愈合慢。保护创面保护创面 硬痂两面性硬痂两面性 妨碍引流妨碍引流-诱发感染诱发感染-延迟愈合延迟愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第35页页 四、影响伤口愈口主要原因：四、影响伤口愈口主要原因：（一）（一）全身原因全身原因 年纪原因年纪原因 低血容量休克或严重贫血、低蛋白血症低血容量休克或严重贫血、低蛋白血症 全身疾病、糖尿病、动脉粥样硬化全身疾病、糖尿病、动脉粥样硬化 细胞毒性药品和放射治疗细胞毒性药品和放射治疗 类固醇抗炎药品类固醇抗炎药品 神经内分泌和免疫反应神经内分泌和免疫反应围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第36页页（二）（二）局部原因局部原因 伤道内异物伤道内异物 伤口内坏死、失活组织和凝血块伤口内坏死、失活组织和凝血块 局部感染局部感染 血肿和死腔血肿和死腔 局部血液供给障碍局部血液供给障碍 局部固定不良局部固定不良 局部用药局部用药 创面局部外环境创面局部外环境围手术期处置组织修复和创伤愈合围手术期处置组织修复和创伤愈合第第37页页