动火、受限空间、临时用电作业、高处作业许可证范本.docx

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动火、受限空间、临时用电作业、高处作业许可证动火作业许可证申请部门　申请人　动火级别特级动火□ 一级动火□ 二级动火□ 　　　动火地点　动火类别锯切□ 氧气乙炔切割□ 金属焊接□ 其他□ 作业内容　动火时间自年月日时分始至年月日时止动火人　监护人　动火分析采样时间采样点氧含量有毒气体含量检测人　　　　　涉及其它作业临时用电□ 高处□ 受限空间□ 危险辨识火灾□ 爆炸□ 触电□ 高处坠落□ 化学品灼伤□ 中毒□ 安全措施落实情况确认（涉及的安全措施请划 “√”）序号安全措施选项确认人 1 清除动火现场及周围的易燃物品　　 2 动火设备内部清理干净，水洗或惰性气体置换合格　 3 规范佩戴安全帽、防护眼镜等劳保用品　 4 现场配备灭火器或消防水桶　 5 电焊设备一二次线接线牢固、无松动，电线无接头、无绝缘破损　 6 乙炔瓶直立放置并安装回火防止器；氧气乙炔瓶间距＞5米，两瓶与明火间距＞10米；瓶体不得在烈日下暴晒；瓶体设置防倾倒措施　 7 移动电动工具绝缘完好、外壳无破损；移动线盘必须安装漏电保护装置　 8 临时电源线无接头、无绝缘破损，上端空气开关接线规范　 9 涉及高处动火作业的应规范佩戴安全带，并采取防火花飞溅措施　 10 其他安全措施补充：　初审签字：年月日复审签字：年月日终审签字：年月日完工验收当班班长签字　时间年月日时分注：作业许可证有效期（特级为8小时、一级为12小时，二级为120小时），二级动火次日作业前应重新对各项安全措施进行确认。进入受限空间作业许可证编号：申请部门　申请人　装置/单元名称　作业内容　作业负责人　作业人　监护人　作业时间年月日时分至年月日时分氧及有毒气体含量检测氧含量有毒气体含量检测时间检测人签名　　　　涉及其它作业临时用电□ 动火□ 危险辨识化学品灼伤□ 中毒□ 高处坠落□ 触电□ 火灾□ 爆炸□ 安全措施落实情况确认（涉及的安全措施请划 “√”）序号主要安全措施选项确认人 1 系统排空，纯水循环清洗　　 2 关闭所有进料阀门，并悬挂“严禁开启”警示牌，关闭对应控制柜总电源空气开关，并悬挂“严禁合闸”警示牌　 3 佩戴防毒面具、防护眼镜、耐酸碱手套、穿化学防护服和耐酸碱胶鞋等　 4 照明的电压不得大于36V，在潮湿环境内不得大于12V 　 5 使用超过安全电压的手持电动工具作业，线排应配备漏电保护器　 6 现场监护人员到位　 7 氧含量18%-21% 　 8 氟化氢MAC（最高容许浓度）值不超过2mg/m3 　 9 其他安全措施补充：　　申请部门意见（初审）　　签字：　年月日公司领导意见（终审）　　签字：　年月日完工验收当班班长签字　时间年月日时分临时用电作业许可证编号：申请部门　申请人　作业地点　作业内容　电源接入点　工作电压 220V□ 380V□ 接线人　电工证号　作业人　用电设备移动电动工具□ 电焊机□ 其他□ 作业时间年月日时分至年月日时分涉及其它作业动火□ 高处□ 受限空间□ 危险辨识触电□ 火灾□ 爆炸□ 化学品灼伤□ 中毒□ 高处坠落□ 安全措施落实情况确认（涉及的安全措施请划 “√”）序号主要安全措施选项确认人 1 安装临时线路人员持有电工作业操作证　　 2 移动线盘应使用护套线或电缆，配套设置漏电保护装置，并确保漏电保护的完好　 3 室外临时用配电箱必须设有防雨罩　 4 临时电源线选型合理，设一定的冗余，严禁随地拉接，架空高度应≥2.5米　 5 移动式电动工具绝缘良好、外观无明显破损　 6 作业人员规范佩戴相应劳动防护用品　 7 其他安全措施补充：　申请部门意见（初审）　　　签字：　年月日环安部意见（终审）　　　签字：　年月日完工验收　时间年月日时分当班班长签字高处作业许可证编号：申请部门　申请人　高处作业级别一级（2m≤h≤5m）□ 二级（5m＜h≤15m）□ 作业内容　作业地点　作业人　监护人　作业时间年月日时分至年月日时分涉及其它作业临时用电□ 动火□ 受限空间□ 危险辨识高处坠落□ 火灾□ 爆炸□ 触电□ 化学品灼伤□ 中毒□ 安全措施落实情况确认（涉及的安全措施请划 “√”）序号安全措施落实选项确认人 1 作业人员着装符合要求（严禁着背心、短裤、拖鞋）　　 2 规范佩戴安全帽　 3 安全带符合“高挂低用”原则　 4 携带工具袋，所有工具入袋　 5 脚手架、梯子、升降机无缺陷，使用时脚手架万向轮应锁紧、上下梯子应有专人扶梯，不得依靠升降机护栏　 6 涉及上下交叉作业的，中间应设置隔离措施　 7 在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上　 8 现场临时照明灯具使用安全电压　 9 其他安全措施补充：　申请部门意见（初审）　　　签字：　　年月日环安部意见（终审）　　　签字：　　年月日完工验收当班班长签字　时间年月日时分

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